TULBURRILE DE STATIC

PELVIN

La realizarea staticii genitale

normale concur:
- mijloace de suspensie lamele
conjunctive sacro-recto-genito-pubiene
(lig.rotunde, lig.sacrate, lig. utero-ovariene)
- sistemul de susinere planeul
pelviperitoneal reprezentat de muchii
ridictori anali .

Retrodeviaiile uterine sunt ntlnite la aprox. 20%

din femei
- Cele congenitale se pot asocia cu hipoplazia
uterin
- Cele dobndite apar dup traumatismul obstetrical.

Retrodeviaiile fixe apar n urma unor:

- complicaii infecioase postpartum i postabortum,
- a unei patologii tumorale sau
- a endometriozei.
Corecia chirurgical a retroversiei uterine este
indicat n cadrul unor intervenii cu indicaii complexe
(sindroame algice pelvine, prolapsuri ale nuliparelor etc).

Prolapsul genital este o anomalie de

static ce se caracterizeaz prin coborrea
n axul vaginului a pereilor vaginali i a
uterului cu exteriorizarea lor prin orificiul
vulvar.
n patogenia prolapsului sunt reunii
mai muli factori:
- constituional
- traumatismul obstetrical
- carena estrogenic n climacteriu.

Simptomatologia
- poate lipsi,
- se poate limita doar la senzaia de
apsare sau traciune n pelvis, sau
- poate fi reprezentat de semne
funcionale de vecintate (tulburri de
miciune, de defecaie).

Examenul clinic evideniaz:

- beana vulvar
- cistocelul
- uretrocelul
- rectocelul
- prolapsul utero-vaginal cu 3 grade.
- I orificiul extern al colului coboar pn n
planul spinelor sciatice
- II colul se exteriorizeaz la vulv
- III colul depete fanta vulvar ( prolaps
total cnd pereii vaginali sunt complet ptozai prin orificiul
vulvar, n interiorul tumorii aflndu-se uterul).

Profilaxia prolapsului genital poate fi

realizat prin:
- adoptarea unei conduite corecte
la natere
- excluderea unor circumstane
favorizante : tuse cronic, constipaie .

Tratamentul chirurgical
Reprezint singura metod
curativ a prolapsului .
Pentru alegerea procedeului se
are n vedere:
- vrsta femeii,
- necesitatea de a procrea,
-dorina conservrii funciei sexuale,
-alte eventuale leziuni asociate,
-starea biologic a femeii,
-tipul prolapsului.

n general este preferat calea vaginal:

colporafie anterioar cu colpoperineorafie
posterioar la femeia n plin activitate sexual
- operaia de la Manchester n prolapsul de grd I
sau la asocierea elongaiei hipertrofice a colului
uterin
- histerectomia total pe cale vaginal n
prolapsurile de grd III la femeile ce au depit
perioada de procreare
- colpocleizis la femei n vrst.

INCONTINENA URINAR DE EFORT

Definiie; consideraii fiziologice .

I.U.E. este o pierdere involuntar de urin,
neprecedat de nevoia de a urina, care survine n
condiiile creterii intempestive a presiunii intraabdominale.
Pierderea de urin este redus doar la cteva
picturi i este concomitent cu efortul. Este controlat
imediat de ctre bolnav prin contracia voluntar a
sfincterului striat.
Urina, produs n mod continuu de ctre rinichi, se
acumuleaz n vezica urinar de unde se evacueaz
periodic. Actul micional este controlat voluntar, necesitnd
contracia reflex a detrusorului vezical concomitent cu
relaxarea voluntar a sfincterului striat al uretrei.

Pentru meninerea continenei vezicale

presiunea din interiorul uretrei trebuie s fie
constant, superioar presiunii n interiorul vezicii
urinare.
n momentul miciunii se produce inversarea
acestui gradient presional.
Incontinena vezical apare cnd presiunea
vezical o depete pe cea din colul vezical.
La femeie orice anomalie de depozitare,
secundar creterii presiunii reziduale sau scderii
presiunii colului vezical, determin incontinen
urinar.

Diagnosticul pozitiv al IUE

Se stabilete pe baza simptomatologiei
descrise de pacinent.
Unicul simptom al IUE este reprezentat de
pierderile involuntare de urin, de obicei reduse
cantitativ, care apar concomitent cu efortul, care
nu sunt precedate de nevoia de a urina i sunt
imediat controlate de pacient prin contracia
voluntar a sfincterului striat.

Au fost definite 3 grade de IUE:

- gradul I (forma uoar) pierderile
involuntare de urin apar numai la
eforturi mari
(tuse, strnut) ;
- gradul II incontinena apare la un efort
moderat (mers, schimbarea poziiei din
clinostatism n ortostatism, creteri ale presiunii
intraabdominale chiar n clinostatism)
- gradul III (forma sever) incontinena
este aproape continu cnd femeia este n
picioare, sau la orice schimbare de poziie.

Examenul clinic are drept obiective:

- identificarea pacientelor la care tratamentul chirurgical este sortit
eecului datorit preexistenei unei presiuni crescute n detrusor sau a
unei disfuncii uretrale (alte entiti clinice ce se pot afla la originea
patologiei micionale (ex: vezica neurogen);
- diagnosticul unor afeciuni cronice care afecteaz starea general a
femeii i pot contraindica tratamentul chirurgical;
depistarea unor entiti clinice care antreneaz la creteri repetate i
importante ale presiunii intraabdominale asociate cu tusea cronic,
constipaia;
- diagnosticarea prolapsului genital asociat cu IUE (3/4 din femeile cu
IUE) i evaluarea troficitii mucoasei genitale;
- identificarea IUE mascate (latente) de prolapsul genital care poate
deveni manifest clinic dup corecia chirurgical a prolapsului;
- stabilirea gradului incontinenei pentru a decide asupra procedeului
terapeutic adecvat.

Diagnosticul diferenial al IUE se face cu:

-Afeciuni neurologice n care exist atonie vezical i incontinen
prin prea plin
- Incontinena din fistulele uretero-vezico-vaginale: istoricul, caracterul
continuu al pierderilor urinare i examenul clinic stabilesc diagnosticul
- Miciunile imperioase din inflamaiile cilor urinare joase: uretrite,
cistite, trigonite.
- Instabilitatea detrusorului (vezica neurogen), cnd pierderea de
urin succede nevoii imperioase de a urina, pierderea de urin este
important, pacienta nereuind s stopeze emisia urinii odat
declanat.
- Ureter ectopic, malformaie congenital n care implantarea
ureterului se face n vagin sau uretr, manifestndu-se prin asocierea
incontinenei urinare permanente fr efort cu miciuni normale
- Diverticul uretral, afeciune congenital care poate determina
retenie de urin i evacuarea ntre miciuni
- Afeciuni vezicale, excluse de cisto-uretro-scopie
- Enurezisul, manifestat prin pierderi de urin spontane n timpul
somnului.

Tratamentul:
Tratamentul medical se adreseaz formelor
uoare sau bolnavelor la care tratamentul
chirurgical este contraindicat.
Administrarea local de estrogeni
mbuntete nchiderea uretral, ca i
integritatea mucoasei. Crete i numrul
receptorilor la nivelul uretrei.
Administrarea de substane mimetice se
pare c determin o cretere a presiunii
intrauretrale mbuntind mecanismul de
nchidere vezical.

Gimnastica musculaturii perineale prin

contracia i relaxarea succesiv a acesteia,
ntreruperea jetului de urin n plin miciune,
poate mbuntii formele uoare de incontinen.
La persoanele n vrst la care se asociaz
i un grad de prolaps genital se pot folosi pesare
pentru ridicarea i suportul colului vezical i al
uretrei.
Stimularea electric este o form pasiv de
reeducare al crei mecanism de aciune este
controversat fiind reprezentat de scderea
contractilitii detrusorului sau creterea rezistenei
uretrale.

Tratamentul chirurgical:
Este tratament de elecie al IUE.
Obiectivul tratamentului chirurgical al
IUE este ridicarea vezicii i uretrei
proximale la nivelul poziiei anatomice
iniiale , n incinta manometric
abdominal.
Rata succesului tratamentului
chirurgical este de 60 - 85% n condiiile
unei selectri corecte a pacientelor i a unei
tehnici corespunztoare.

Alte metode de tratament utilizate :

- Sfincterul artificial este o alternativ pentru tratamentul
disfunciilor sfincteriene intrinseci.
Injectrile periuretrale n scopul crearii unei cptueli
submucoase pentru a crete rezistena uretral. Substana
trebuie s aib un volum suficient pentru a cptui uretra,
s fie uor de injecat, s rmn la locul injectrii o
perioad nedefinit i s nu fie duntoare n cazul n care
migreaz.
Se injecteaz sub anestezie local sau general:
- politetrafluoretilen (teflon),
- colagen sau mai nou
- grsime.