Grigorie Victor - Gheorghe

Incontinenta urinara

de efort la femeie

In memoria parintilor mei Autorul

Dr. Grigorie Victor Gheorghe medic primar doctor in stiintele medicale

Incontinenta urinara

de efort la femeie

PARTE A GENERAL A

CAPITOLUL I INTRODUCERE

DEFINItIE, ISTORIC, INCIDENTA, CLASIFICARI

Incontinent urinara de efort este pierderea involuntara de urina in timpul efortului fizic cauzata de modificarea -brusca a presiunii intraabdominale. Societatea internafionala a contenfiei defineste incontinenta urinara - ca o condijie in care pierderea involuntary a urinei prin uretra constituie problema de ordin social si de igiena si care poate fi obiectivizata. [8], [1] Invaliditatea afecfiunii constain pierderea involuntary a urinei, iar gradul de handicap are implicafii asupra calitSfii viefii personale i sociale. Pierderea urinei se poate produce pe cale uretrala sau pe cale anormalS. Pe baza acestui criteriu se distinge incontinent uretrala si extrauretrala. Incontinenta extrauretrala determinata de malformafii ale aparatului uro-genital cu deschiderea ectopics a ureterului in vagin, uretra, uter. O alta cauza a incontinenfei extrauretrale este datorata deschiderii fistulei uretro-vezico-vaginale. [8] Incontinent uretrala cuprinde incontinent urinara de efort si incontinent de micjiune imperioasa numita i urgent micjionala. Incontinent urinara de efort este produsa de stranut, tuse, ras prin creterea presinunii intraabdominale.[149], [150], Mai nou se accepta mecanismul fiziopatologic prin care incontinent urinara de efort este data de disfuncfia sfincteriana prin hipermobilitate cervico-uretrala si insuficient uretrala. [8] Dei este frecventa la primire, multiplare, menopauza, femei in varsta, este intalnita i la femei tinere i la nulipare. Incontinent Pr'n urgent micfionaia se datorete instabilitafii vezicale.[2] Este o pierdere involuntara de urina asociata cu o dorint puternica de micfiune, de evacuare vezicala. Are cauze multiple psihogene, neurologice, senzoriale, motorii, cauze, locale din patologie vezicale, cistita simpia, tumori vezicale, etc. [2], [4]

Indicarea celor doua forme de incontinent urinara determina incontinent urinara mixta. Desi 'statistic incontinenfa urinara de efort pura se intalnete in 26%, incontinent mixta se intalnesste intr-un procent mult mai mare de 55%-60%.

Incontinenta urinara la femeie constituie o problems de sanatate publica desi este o afecfiune benigna din punct de vedere psihologic, social familial, incontinen(a devine o infirmitate reala. La femei este mai grava si mai frecventa fiind accentuata de predispozifia anatomica (uretra scurta, etc.) precum i de evenimentele fiziologice care intervin in via|a ei(nastere, fluctuafii hormonale legate de ciclul menstrual, menopauza). [148]

Incontinenta de efort este variabila 5-6% dintre toate femeile adulte, 20% dintre femeile cu suferinfa genitala, pierderi mici involuntare de urina ce nu necesita interventii intalnim la 80% dintre femei. [150], [151]

Majoritatea autorilor sunt de acord ca frecventa incontinenfei urinare la populatia feminina variaza intre 30-40% din care 20-25% manifests incontinenta urinara de efort. Un studiu pe un lot de 2911 femei arata ca 37% sunt incontinente, 10% trebuie sa poarte garnituri de protectfe si 11% sunt jenate de incontinenta chiar in practicarea unui sport de intrefinere fizica. [3], [89], [90] Dupa atai autori prevalenfa incontinenfei urinare are variajii mult mai mari osciland intre 10% si 58,4%.[3] Se susfine cu certitudine faptul c3 prevalenfa create cu varsta in mod liniar. De asemenea problemele de natura epidemiologica - de ex. Aprecierea gravita}ii pierderilor^urinare in raport cu consumul mijloacelor de protecfie contra pierderilorurinare este deosebit de importanta, deoarece in unele fan cum ar fi Norvegia, acestea se procura sub prescriptie medicaia rambursata de asigurarile sociale.

Frecvenfa aparitiei episoadelor de incontinenta este un parametru de studiu epidemiologic la fel de important, studii recente arata ca la o populatie feminina cu varste diferite procentul de pierderi urinare zilnice, saptamanale sau lunare se gaste in procent de 12,5% din femei jenate zilnic de episoade de incontinenta care le limiteaza activitatea. [90]

Importanta cantitativa a pierderilor de urina este inca un criteriu de evaluare. Studiile lui Jolley, 1998 [95] confirms crejterea prevalenfei in raport cu varsta i analizeaza gradul de gravitate al simptomului: pierderi neglijabile, pierderi care necesita schimbarea dessoului 6%, purtarea garniturilor de protectie contra umiditatii 7,5%. Se considera ca numai 13,5% din cazuri prezinta pierderi urinare semnificative. Tipul de KncontinentS constatat statistic cel mai frecvent este incontinenta de urina la efort, un caz din trei fiind incontinenta mixta prin asociere cu ureenta mictionala.

Impactul psiho-social a fost pufin studiat dci se cunosc tipuri de I comportament asociate afectiunii,anxios,depresiv,etc.

Istoricul tratamentului chirurgical in incontinenta urinara de efort incepe cu plicatura Kelly, 1914 [100] si apoi a continuat cu mare succes de operatia M M.K.descrisa in 1949, [121] urmeaza apoi tehnica descrisa de Burch in anul 1961. [27] Tehnica suspend&rii cu ace a colului a fost prima data descrisfl de Armand Pereyra in 1959. [139] Acelai autor revine tmpreunfl cu Lebhertz in anul 1967 [140] introduced conceptul de deschidere a spajiulu retropubian in vagin. Stamey, 1973 [176] dezvoltfi de cateva ori noi concepte legate de suspensia cu ace a colului vezical. Conceptul controlului cistoscopic permite o plasare corecta a suturilor la nivelul colului vezical si vizualizarca inchidcrii accstuia sub tensiunea creata de ancorarea fibrclor (Giittcs si Longhlin - 1987).[70]

lncontinenta extraureterala. Printre anomaliile congenitale ale aparatului urinar diagnosticte dc pediatru, se afla dcschiderea ectopica a uretcrului. Afectiunea mai frecventa la fetite si de obicei insotita de rinichi dublu. poate prczcnta un orificlu ureteral care sc dcschide fie in vagin, fic in uretra, sau in utcr, poatc si langa meatul ureteral normal. Pentru deschidcrea ectopica a uretcrului. este caracteristica o simptomatologie manifestata prin incontincnta urinora insotita dc mictiuna normala. O cale anormala pentru incontinenta urinara o mai constiluie fistula urinara, complica|ie dupa chirurgia ginecologica, pelvina si radiotcrapie complicatiilc obstctricale si cancerele pelvine pot fi cauza unor asemenea fistule.

Incontinenta uretrala Cuprinde incontinen|a uretrala de stres, denumita incontinenta urinar de efort (I.U.E) si incontinen|a prin mictiune imperioasa si urgenta mic|ionala. (U I). In ultimii, ani acumularea de cunostinte noi ca si amelioararea intelegerii mecanismelor responsabile de incontinenta a condus la clasificarea incontinentei uretrale in cele doua categorii deja enuntate.

Incontineta urinara de efort, este produsa frecvent de tuse, stranut sau in timpul rasului. Modern se accepta ca mecanismul fiziopatologic consta intr-o disfunctie sfincteriana si cuprinde elementul de hipermobilitale cervico-uretralfl ca si elementul de insufficienta sfincteriana uretrala. Observata frecvent la primipare insa in special la multipare, la menpoauza ca si la femeile in varsta a mai fost semnalata la fete tinere si la nulipare.

Incontinenta prin urgenta mictionala sau mic|iune imperioasi (U.I) se datoreste instabilita|ii vezicale. Este o pierdere involuntara de urina asociata cu o dorinta puternica de micfiune, de evaluare vezicala. Are un mecanism fiziopatologic mai complex, instabilitatea sau hiperreflexia vezicala avand cauze multiple: psihogene, neurologice senzoriale sau motorii, dar cauze locale din patologia vezicala, cistita intersitiala, tumori vezicale. [23], [24], [49], [50]. Desi frecventa cu un mecanism mai putin cunoscuta este instabilitatea vezicala denumita idiopatica. [133],[l-4] In clasificatia moderna a incontinentei este inserata extstenta incontinentei urinare intricate denumita si incontinenta mixta.

Pentru practician nu este surprinzator sa constate ca incontinenta urinara de efort pura se intalneste in 26,7% din cazuri, in timp ce incontinenja mixta, incontinenta de efort (l.U.E) asociata cu incontinenta prin vezica instabila sau hiperreflexa sau cu mictiune imperioasa (U.I) se intalneste mult mai frecventa. Dupa Diokno si col., 1972, [531 incontinenta mixta are un procent de 55,5%.

Incontinenta urinara prin "prea plin"este o forma core se produce in cazurile de retcntie urinara cu distcnsie vezicala. |I71|. [3] Globul vezical, retentia de urina cu distensie la femci desi este foarte rar de intalnit, totusi trebuie exclus ca o cauza a incontincntci. Cauzele mai rare dar cunoscutc sc enumera astfel, cauze neurologice, factori farmacologici, anestezia peridulala si rahidiana. ganglioplegicele, stimulante alfa si beia adrenergice, tumori pelviene, chirurgia pclvisului, Un caz cu totul exceptional, este zona zoster cu localizare pc dcrmatomerele sacrate, insotita de eruptic zostcriana pe mucoasa vezicala, rctcn|ie completa de urina si incontinenta prin prea plin la femcic

Incontinenta urinara dc origine vezicala

Este un termen propus prima data dc Hodgkinson C.P in 1970 (84], prin care descria un tip de incontinenta urinara in raport cu o contractie "neinhibata" a muschiului vezical.

Dificultatile de interpretare a accstei tulburari functionale au determinat existenta multor termeni sinonimi ca: vezica instabila incontinenta prin mictiune imperioasa (urgency incontinence), vezica spastica, vezica hiperreflexa, disinergia vezicala, vezica neinhibata.

Instabilitatea motorie.

Controlul neurologic al mic|iunii are un mecanism reflex si unul voluntar. Instabilitatea contrac{iei detrusorului, respectiv instabilitatea ; micfionala rezulta dintr-o tulburare a controlului neurologic.

Hiperreflexia poate fi considerata constitutionala, fie ca persista, fie ca reaparitie a reflexului mictional neconditionat, din copilarie. Hiperreflexia sau contractiile neinhibate ale detrusorului pot fi si dobfindite. ca rezultat al afectiunilor cerebrate, motorii si vom gasi in accidcnte traumatice cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori. boala Parkinson [30], [31].

Instabilitatea senzoriala cuprinde instabilitatea emotionala si instabilitatea psihogena. In instabilitatea senzoriala dorinta mictionala declansata de contactul cu apa prin vaz, auz sau txpuneit la rcic Aict tip if IwitfciHlttc covcspundc unui reflex cu proiectie corticala din zona parietala si frontala. Instabilitatea emotionala manifestata cu incontinenta urinara prin mictumi nccontrolate, are originea in structurile limbice cu rol in functiile instinctive si emotionale. Astfel, in situatii paroxistice de spaima, durere excesiva, manic se poate manifesta o incontinenta urinara.

[189], [190], [193] Tot o incontinenta sensoriala se poate produce datontA unor fobii determinate de learnt micfiunii In situajii stanjenitoarc. sau poate fi ttociatl cu patologia \esical.Y infectii unnarc. cistitA interstitialA. tumori vezicale. Instabilitatea vesical* idiopalicA este eel mai pulin cunoscutA $i in xhimb cea mai tree vent A care prezintA un intcres crescut pentru urologi Esie cert ci in instabilitatea vezicalA idiopoticA lipse$te o tulburare care sA ifecteze controlul neurologic al miqiunii. DouA ipoteze sunt mai plauzibile. Pnnia susftne ci instabilitatea veacall se datorete tulburArii de cootracliUutc a detrusorului, secundarA unci denervAri tunciionalc sau anaiomice. Autori ca Brading $i Turner*Waevick, 1975 [187] prin cerectAri experimental la animal, au gfcsit modificAri ale proprietAjilor contractile ale muchiului \ezical sec un dare alterArii ganglionilor intramural i: fie o alterare functional A a inerv aiiei. datoratA ischemiei aa cum se produce in obstruc|ii cervicale. Cu alte cuvinte, la femeile cu instabilitatc vezicalA existA modificAri histologice i functional ale detrusorului ca in ea/ul obstruejiei cervicale. A doua ipotezA recunontc activarea prematurA a

retlexului micfional Aceasta are la bazA constatarea clinicA despre frecvenja crescutA a intricArii incontinentei de origine vezicalA cu cea de origine uretrala. In cazul incompetcnjci colului vesical deschis, cAderea, migrare unnei in urctra pmximalA. ar putea fi la originea unci contractu ve/icale neinhibate Pe baza criteriilor sugerate de Societatea

(nternafionalft de studiu a incontinenjtelor urinarc am adoptat criteriile care clasificA incontinent de efort in trei grope, dupA cum unnea/A;

gradul 1' pierderi inconstante de urinA sau la etbrturi mari;

gradul 2: pierderi urinare la etbrturi mcdii (tuse, strAnut);

gradul 3: pierderi permanente.

Clasificnrea incontincntei de urinA (I.U.E)

DupA Raz S : [152), [ 153)

DupA Blaivas: [20]

Tip 0 - I.U.E. neobiectivizata. Colul si uretra deschise in efort

Tip I - Col vezical si uretra deschise si coborate < 2 cm in efort, cu/fara cistocel minim,

Tip II A - Col vczical; I uretra dcschise coborate> 2 cm in timpul efortului cu citoscel prezent;

Tip II B - Col si uretra sub simfiza in repaus. In efort cobaard/ nu coboara deloc;

Tip III B - Colul si uretra sunt dcschise in repaus tn absenta contractiei detrusorului

Oupft McGuire:*l24+

Tip 0 - Nu existft incontinenta;

Tip I - Incontinenta la efort, hipcrmobilitate cu lltril sau citoscel J\CU> 20 cm H20 tn pzifie de repaus;

Tip II - Incontinenta, hipermobilitate marcata cu totatia descendenta si orizontala a uretrei la hipertensiune abdominala P.C.U. > 20cm H2O in pozitie de repaus

Tip - Colul vezical mult coborat sau P.C.U. < 20 CM h2o, P.C.U. = Presiunea de inchidere ureterala

CAPITOLUL II

SUPORTUL ANATOMIC 1 FIZIOLOGIA CONTEJIEI URINARE

In domeniul anatomiei pelvisului feminin s-au adaugat cuno?tin(e noi care imbunStSfesc infelegerea mecanismelor continenjei urinare i contribuie la realizarea unor interventii chirurgicale corespunzStoare. Anatomia actuals a cSpStat un caracter de noutate datoritS posibilit5{iIor oferite de imagistica modernS: tomodensitometria in secjiune axialS, transversa, analiza in toate cele trei dimensiuni ale spafiului efectuatS cu rezonanjS magnetica nuclear3. cat i tehnica de opacifiere a organelor, reprezinta cele trei mijloace moderne care au condus la cunoaterea mai precisa a staticii organelor pelviene i patologiei sale.[85], [3]

Arhitectura pelviperinealS joacS un rol important, primordial in mecanismele de contenfie urinarS prin gradul marcant de stabilitate a aparatului genito-urinar care in diferite condipi patologice poate fi tulburatS. Stabilitatea aparatului urinar inferior la femeie depinde de o serie de mijloace de fixare i de planeul pelvin. Aparatul urinar inferior la femeie i mijloacele sale de fixare se descriu in continuare elementele comune intim unite sunt reprezentate de fascia pelvianS, peretele vaginal i planeul pelvian. Fascia pelvianS are o structure complexS cu un rol deosebit de important in statica organelor pelviene prin inserpile osoase i musculare condensSrile lor tendinoase i ligamentare.

Fascia pelvianS visceralS i parietalS acoperS lateral muchii obturatori, fasciculele anterointerne (pubo-coccygiene) a mu$chilor ridicStori anali limitand lateral spa|iul Retzius. Fascia pelvinS devine visceralS, se acoleazS la peretele anterior bazinului ajungand la nivel vezico-uretral unde se ingroae i se divide in 2 foife: anterioarS i posterioarS. Foi(a anterioarS urcS peste vezica urinarS i se reflects pe seroasa care trateazS vezica i fascia ombilico-prevezicalS fixand astfel in sus i inainte vezica urinarS. Foija posterioarS rSmane in contact cu peretele anterior al vaginului in partea sa superioarS trece in spatele colului vezical i uretrei. Structura sa variazS in plan vezica uretral in func^ie de zona i inSljime: in spatele bazei vezicale fascia este finS iar de la nivelul colului vezical se ingroae ca i in jurul uretrei proximale. [3], [85] Prin studii recente de rezonanfS magnetics nuclearS s-a stabilit existenfa unor variafiuni in funcpe de varstS. 1. arcul tendinos

2.

M. ridicator anal

3.

uretra

4.

M. obturator

5.

vezica urinara

Figura nr.2.1 Ridicatorii anali i fascia endopelvina (M.Alexandrescu, 1998)

La fetele tinere se distinge fr& dificultate fascia pelvina de fesuturile vaginale iar varsta apare fiiziunea acestor structuri. Exista necesitatea unor precizari atat din punct de vedere anatomic cat i chirurgical $i anume ca fascia posterioarS a aponevrozei pelvine care se intinde pe peretele anterior al vaginului denumita i fascia pubo-cervicaia care nu este decat ceea ce se cunoate i este definita ca fascia lui Halban. Deci aceasta este o entitate chirurgicaia limitata la septul inter-vezico-vaginal asociind septul cu fascia vaginaia. Fascia pubo-cervicaia sprijina vezica urinara acroata la perefii laterali ai pelvisului in mod indirect. [5], [55] Afectarea suportului vezical prin traumatism obstretical deficienta hormonaia sau relaxarea peretelui pelvin poate produce un defect central, defect lateral sau o combinafie a ambelor. La bolnavele cu defect central vezica este herniata prin fascia pubo-cervicaia realizand un cistocel suportul lateral al vezicii fiind pastrat. In cazul existen^ei defectului lateral rezulta o hemiere laterala prin alunecare: de multe ori cistocelul este rezultatul asocierii defectelor central i lateral. Arcada tendinoasa a fasciei pelvine se intinde de la marginea inferioara a pubelului la spina ischiatica unde se continua cu fascia mu^chilor ridicStori anali ;i obturatori interni. Arcada tendinoasa contribuie indirect la stabilitatea segmentului cervico-uretral pe baza celor aratate dar i continuitatii structurale dintre fascia pelvina retro-cervico-uretraia, peretele vaginal anterior $i mu^chiul ridicator anal.

arcul tendinos M. ridicator anal uretra

M. obturator vezica urinara Figura nr.2.1 Ridicatorii anali i fascia endopelvinS (M.Alexandrescu, 1998) La fetele tinere se distinge fr& dificultate fascia pelvina de fesuturile vaginale iar varsta apare fiiziunea acestor structuri. Exists necesitatea unor precizSri atat din punct de vedere anatomic cat i chirurgical $i anume cS fascia posterioarS a aponevrozei pelvine care se intinde pe peretele anterior al vaginului denumita i fascia pubo-cervicalS care nu este decat ceea ce se cunoate i este definite ca fascia lui Halban. Deci aceasta este o entitate chirurgical5 limitata la septul inter-vezico-vaginal asociind septul cu fascia vaginaia. Fascia pubo-cervicaia sprijina vezica urinara acroate la perefii laterali ai pelvisului in mod indirect. [5], [55] Afectarea suportului vezical prin traumatism obstretical deficients hormonaia sau relaxarea peretelui pelvin poate produce un defect central, defect lateral sau o combinafie a ambelor. La bolnavele cu defect central vezica este herniate prin fascia pubo-cervicala realizand un cistocel suportul lateral al vezicii fiind pSstrat. In cazul existentei defectului lateral rezulte o herniere laterals prin alunecare: de multe ori cistocelul este rezultatul asocierii defectelor central i lateral. Arcada tendinoasa a fasciei pelvine se intinde de la marginea inferioarS a pubelului la spina ischiaticS unde se continue cu fascia mu$chilor ridicStori anali obturatori interni. Arcada tendinoasa contribuie indirect la stabilitatea segmentului cervico-uretral pe baza celor arState dar i continuitetii structurale dintre

fascia pelvina retro-cervico-uretraia, peretele vaginal anterior $i mu$chiul ridicator anal. Ligamentele pubo-uretrale se intind de la pube panS la nivelul jumatafii uretrale avand rolul de suport anatomic i s3 stabilizeze numai uretra dar i peretele vaginal anterior: nu contribuie i nu realizeazS un suport pentru colul vezical. [52], [3] Ligamentul pubo-uretral imparte in douS jumMJi: jumStatatea proximate considerate intra-abdominal^ careia i se atribuie un rol in continenfa pasiva $i jumStatea distala extra-abdominalS cSreia i se atribuie un rol in continent activd. (fig.2.2) Ligamentele uretropelvine constituie un complex musculo-facial cu important^ semnificativS prin suportul anatomic pe care il asigurS colului vezical i uretrei proximale. Acestea sunt ca doui aripioare care fixeazS uretra la arcul tendinos. Imaginile obfinute In secfiune transversals prin rezonanfS magnetic^ nuclearu permit o descricrc a structurii ligamentare cu totul noufi. Se prezinta ca o structure triunghiularft cu margini dense $i v&rful extern separate de peretele vaginal formats dinlr-o foi|& cronialfi $i alta infcrioarft a fasciei pelvine.

Figura nr.2.2 Ilustrarea ligamentului pubo-uretral posterior (Stanton, 1977) Deci ligamentul uretro-pelvian este alcStuit din douS foife ale fasciei endopelvine superioarS ?i inferioarS sau vezico-uretraia conjinand intre ele elemente vasculo-conjunctive care se inserft pe arcada tendinoasS $i este rrthropfKic

Figura nr.2.3 Anatomie normaia. (Campbell, 1986) Fascia periuretrala care se afla in peretele vaginal anterior la nivelul uretrei de la meat la colul vezical. Aeeasta fascie fuzioneaza cu fascia endo-pelviana prin ata$area la ligamentul uretro-pelvin inserat $i el pe arcada tendinoasa. Ligamentele cardinale sunt structuri de suspnere a uterului la peretele lateral al pelvisului indeplinesc un rol important de suport al vezicii urinare posterior i medial, ligamentele sunt dense, triunghiulare i conpn arterele uterine. Posterior fuzioneaza cu ligamentele utero-sacrate in timp ce superior se unesc cu fascia pevina. form and un dreptunghi alcatuit din fascia peri-uretraia si fascia pubocervicala Peretele vaginal anterior este susfinut in mod indirect de elemente de stabilitate vezico-uretrala. !n plan vertical ligamentele utero-sacrate i cardinale care sus{in partea superioarS a vaginului i colul uterin. Lateral perefii vaginali sunt fixafi la fibrele interne al pubo-coccigienilor. Aparatul urinar inferior este in raport intim cu aparatul genital: primul este situat la baza vezicii prin ligamentele vezico-uterine 51 al doilea la nivelul celor douS treimi distale ale uretrei. (fig. 2.3) intre aceste doua puncte colul vezical $i uretra proximala sunt separate de peretele vaginal prin fascia pelvinS care ii asigurS suspensia laterals prin inseifia la arcul tendinos. Planeul pelvin este un ansamblu care cuprinde toate structurile situate intre f>eritoneu i vulva. Primul plan de sus|inere a organelor este fascia pelvinS urmata de al doilea plan constituit de mu?chii ridicatori anali. Mujchii ridicatori anali li se descriu doua porjiuni in raport cu direcfia fibrelor musculare care se indreapta de la inserfia pubiana dupa 0 linie circulara la spina ischiatica, se unesc inapoia rectului mergand spre inscrjia coccigianS 0 parte dinapoia vaginului care merge catre centru tendinos al perineului. [97] Din punct de vedere functional se descriu un grup de fibre musculare pubo-visceral ?i un grup diafragmatic. Grupul pubo-visceral cuprinde fasciculele pubo-vaginale, pubo-rectale i pubvococcigiene, realizand in totalitate un grup muscular puternic. Fibrele au o direc|ie oblica in jos $i inapoi, cele mai interne avand 0 insertie Pe 0 structura fibroasa care marginete fanta uro-genitala avand continuitate cu fascia endo-pelvina ?i septul recto-vaginal. Sub vagin fibrele se indreapta spre linia mediana la centrul tendinos al perineului.

Posterior se va insera pe rafeul ano-coccigian iar unele fibre patrund in statul muscular al canalului anal ?i sfincterul extern al anusului.AcJiunea mu$chilor ridicatori se realizeaza prin unirea fibrelor pubo-rectale bilateral inapoia rectului. Funcjia acestui grup muscular consta in tracfiunea spre pubis a rectului. treimea mijlocie a vaginului i indirect colul vezical i uretra. in fond, aceasta functie constituie in comprimarea lumenului organelor viscerale ?i inchiderea fantei uro-genitale. Grupul diafragmatic constituit in special din mu?chii ilio-coccgieni dispu^i in evantai ?i care se unesc la nivelul rafeului ano-ciccigian. Imaginile posterioare sunt reprezentate de ligamentul sacro-sciatic.Acest grup este situat intr- un plan orizontal i impreuna cu grupul pubo-viceral indeplinejte rolul de susfinere a organelor pelvine. Fascia endo-pelvina acopera muchii ridicatori anali i impreuna realizeaza diafragmul pelvin sau perineul profiind. Fascia endo-pelvina fund 0 lama fibroasa intSre?te i une?te diferite fascicule ale muchilor ridicatori anali. Diafragma urogenitala este alcatuita din aponevroza mijlocie a perineului i doua planuri musculare inserate pe cele doui fete ale accstei aponevroze, planul perineal mijlociu I superficial. Aponevroza mijlocie a penneului este strab&tuta de doua orificii: uretral ?i vaginal. PrezintS trei zone fibroase: centrul tendinos al penneului, posterior ligamentul transvers al perineului Tnaintea vaginului i ligamentul arcuad sub simftza pubiana. Planul muscular mijlociu este In realitate planul sfincterelor pelvine: sfincterul striat al uretrei, constrictorul vulvei |i sfincterul striat profund al anusului care se unesc cu mu$chiul transvers profund al perineului.[138] Planul musculaturii superficiale alcatuiejte triunghiul perineal superficial format din bulbul sponginos ischio-cavemos i muchiul transvers superficial al perineului. 2.1. Anatomic. 2.1.1.Anatomia vezicii urinare. Anatomia detrusorului. Peretele vezicii urinare este format din 4 tunici. care la exterior spre interior sunt urmatoarele: stratul extern (tunica adventicealS); tunica musularS; stratul submucos;

lunica mucoasa. Tunica musculara (anatomia detrusorului) este formats din fibre musculare netede dispuse in trei straturi: longitudinal extern, circular mijlociu | longitudinal intern. Aceste trei straturi musculare se conibina intre ele descriind un traiect spiralat, fibrele longitudinale profunde sunt in contact cu submucoasa. Printre fibrele musculare se intalnesc i fibrele elastice. Fibrele stratului longitudinal extern sunt dispuse in fascicule (care da numele de detrusor), separate de fesut conjunctiv, acolo unde este mai slab. Fibrele circulare sunt mult mai dispuse oblic. Ele sunt formate in juml orificiului intern al uretrei muchiului sfincter neted al vezicii. Fibrele longitudinale interne sunt dispuse plexiform i cand se hipertrofiazS fac ca mucoasa s3 proemine realizand "coloanele vezicale". Intre coloane se formeaza "celulele vezicale". La nivelul fundului vezicii. fibrele longitudinale din peretele medial al uretrului tree pe dinaintea orificiului fi se unesc cu cele de partea opusa,determinand la suprafa{a mucoasei plia interuretrala sau bara interureteraia (Mercier). Cele doua orificii uretrale. bara interuretrala | orificiul intern al uretrei delimiteaza trigonul \ezical (Lieutand). Fibrele musculare longitudinale laterale ale uretrelor alcStuiesc o chinga ce trece anterior de orificiul uretral intern formand mu^chiul trigonal, care are acfiune anatagonica fata de detrusor, cu bogajie de fibre elastice Trigonul vezical cu origine embriologica $i intervenfie deosebita fa{3 de detrusor, are o structura complexa. Astfel la trigon s-a descris (Nutch) placa bu/alS, forniata din incruci$area fibrelor circulare mijlocii ale detrusorului cu cele provenite din muchiul trigonal (descris de Kalischer) i care se intinde de la bara interuretrala panfl la marginea posterioarS a colului vezical. Deasupra plicii bazale se g&sete trigonul superficial format de fibrele longitudinale uretrale, grupate in mu?chiul intertrigonal Mercier i mujchiul Bell, care sar peste colul vezical pentru a se insera pe uretra proximala, pe creasta genitala. Mucoasa trigonala este bogata in celule hormono-dependente, iar zona colului vezical este previzuta cu receptori, a caror stimulare ar contracta sfincterul cervical, asigurandu-se Inchiderea. Intre placa bazalS vezicala i axul uretral se formeaza un unghi posterior vezico uretral cu dechiderea de aproximativ de 90- 100, care intervine in mod hotarator in realizarea conten(iei vezicalc.
Tunica mucoas& se continud superior cu cea a vezicii urinare, iar inferior cu mucoasa vestibulului vaginei, anterior de carina uretralfi sau tuberculul vaginal care | separa de ostiul

vaginal i posterior de glanaul clitoridian. In traiectul ei oblic.cu direc{ie anterioarS i inferioari, uretra trece inainte de peretele anterior al vaginei, traversand diafragma urogenitals. Ea este inconjuratii de muchiul sfincter striat al uretrei. Sub diafragma urogenitals uretra vine in raport cu muchii bulbo-cavemoi 1 cu corpii spongioji ai clitorisului.

Tunica mucoasfi se continue superior cu cea a vezicii urinare, iar inferior cu mucoasa vestibulului vaginei. !n partea superioarft este alcStuitS. dintrun epiteriu de tranzafie iar inferior este pavimentos stratificat nekeratinizat. Mucoasa formeazfi cute verticale iar pe peretele posterior se afl& o cuts ce poart& numele de crcasta uretral&. Tunica submucoasS confine fibre elastice, glandele uretrale $i glande prauretrale (Skeney) rudimentul prostatei. Aceste glande se deschid l&ngfi Icatul uretral sau in vestibulul vaginei prin canalele paraurctrale. situate lateral de o parte ?i de alta a uretrei. Submucoasa mai confine tesut conjunctiv erectil cu vene

Figura nr.2.6 Schema sfinctenilui uretral (Stanton, 1977)

i fibre elastice. Tunica musculara prezintfi fibre circulare la exterior $i longitudinal la interior. Cele circulare sunt dependente de mu$chiul sfincter neted al vezicii (fig. 2.6)

La nivelul jumfttft|ii anterioare a urctrci proximalc. fibrele lonifiiuJinalc ale detrusorului (care se continufi pc toata lungimca urctrci) fbrmeazft o densificarc sub forma unci jumatafi de sfinctcr, bine individualizata fata de semicircumferinta posterioara. Fibrele muscularc striate, fiirS sistematizare de tip sfincterian la nivelul colului, formeazS la nivelul uretrei un sfincter dependent de ridicatorii anali, un sfmcter mediu (Davis) depinzand de transversul profund al perineului un sfincter inferior provenit din fibrele plecate de la mujchiul bulbo-cavernos. Unii autori impart uretra in doua portiuni: porjiunea proximala, care vine in contact anterior cu porjiunea subpubovezicala a lamelelor parasagitale i cu fasciculele pubococcigiene ale

10

ridicatorilor anali, formand un fel de sfincter superior (porjiune situata deasupra ridicatorilor anali). Uretra distilata este fixata la arcada sub pubiana prin ligamente subparametrale $i are un sfincter striat bine individualizat. Directia in jos i ventral a uretrei denumita ?i axa uretraia sau unghi de inclinajie ar avea un anumit rol in contenjia urinara. Initial s-a crezut ca scurtarea uretrei favorizeaza aparifia incontinentei urinare, opinie care astazi nu mai este acceptatS. Mai importanta este presiunea intrauretrala in uretra proximala care in mod normal este egala sau depae?te pe cea vezicala.[30] Al(i cercetatori neaga orice sistematizare a musculaturii striate de tip sfincterian la nivelul uretrei. Oricum musculature striata a uretrei este solidara cu planeul pelvin i cu elementele de susfinere perineale cu rol capital in continent urinara. Mucoasa uretraia este inconjurata de un corion bine vascularizat formand un veritabil corp erectil, actionand prin turgescenja la mentinerea continentei. Atrofierea acestui tesut in menopauza contribuie la cauzele de incontinenja ale varstei respective. Lateral $i craniul uretra este inconjurata de fascia endopelvina in care se desemneaza anterior ligamentele pubo-cervico-uretrale. Uretra se implanteaza in vezica sub un unghi de deschidere posterioara-unul din elementele principale ale contentei. Peretele vezico-vaginal este sustinut de planeul ridicatorilor anali i este suspendat indirect prin mijloacele ligamentoase ale uterului $i anxelor. Musculatura striata a uretrei este solidara cu planeul pelvin ?i cu elementele perineale de sus{inere cu rol capital in contenjie: fasciile perineului; fascia perineals superficial; fascia perineals mijlocie ce aderS strans la uretra ?i vagin/fascia pelvina parietalS aderS ?i ea strans la vagin.

Regiunea perineals a femeii este impar{ita in regiunea anaia sau perineul posterior ?i regiunea urogenitals sau perineul anterior. Regiunea anali: corpul adipos al rcgiunii ischiorectale este foarte bine dezvoltal. Intre vagina rcet se dclimiteaza spafiul sau triunghiul rectovaginal, ocupat de central tendios al perineului.[138]

2.1.3. Regiunea urogenital Pc o seejiune frontala se observS ca organ central vagina, de o parte | de alta mujchii anali coboarS In palnie spre diafragma urogenitals (str3b3tuta de vagina,). intre diafragma urogenitals 51 fascia perineals superficial^ se gSsejte vagina loja buSbo-ciitoridiana cu formajiunile erectile $i mujchii anexap lor.Deasupra diafragmei, lateral i sub ridicatorii anali, sc afli de fiecare parte prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale. Mai sus se g&scftc diafragma pelvina. k Mergand de la suprafaja spre pofunzime vom intainii urmStoarele planuri: planuri superficiale;(fig. 2.7) loja bulbo-clitoridiani;

11

diafragma urogenitals; prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale; diafragma pelvina. Planurile superficiale: pielea, fonna|iunile labiale, vestibulul vaginei, muntele lui Venus $i alte formapuni descrise la vulva. Sub piele gSsim jesut celular subcutanat, bogat reprezentat. Loja bulbo-clitoridiana sau spafiul superficial al perineului este cuprinsa intre fascia superficial | fascia inferioara a diafragmei urogenitale, conpnand corpii erectili (radacinile clitorisului [138], bulbii vestibulului) alaturandu-se $i transversalul superficial. [8] Se mai gasefte glanda vestibulara mare Bartholin. Vasela ?i nervii sunt cele ale bulbilor vestibulului, insotite de ramuri ale nervilor perineali (din ru$inos), extirparea inapoia vaginei este redusa la 0 faie Jngusta care confine fibre ale transversului profund. Este strabatuta de artera clitorisului, de venele profunde ale clitorisului i ale vestibulului, de nervul dorsal al clitorisului. Diafragma pelvina: este constituita de mu?chii ridicatori anali i coccigieni, tapetap de fascia parietala. Deasupra ei se gse$te spapul pelvisubperitoneal. Este cuprins intre pla$eul pelvin 51 peritonei], aceasta coborand de pe perepi i la distant destul de mare de planjeu se reflecta peste organele pelvine. Fascia pelvina se divide in trei components: I fascia parietala-lama fibroasa continua care capture suprafafa interioara a bazinului mic, dm fuzmnea fascnlor [llfftfntlntiiila urinuri) Vc gtur!hilmtit. Eiluriuluuenle. dlujinoMlk'. condutta irruvmitQ muychilor iji pe f'ejcle pelvine ale sacrului, coccigclui >> simli/ci pubicne; fascia pelvina v|sccrala-lmbrac& organcle pelvine, mai ate* vezica urinarfl, vagina fi uterul sunt Hpsite de o astfel de I'ormatiunc; I icsut conjucliv lax- mai bine reprezentat decftt Is birbat: vom intalni aici lamele fibro-vasculare caracteristice sacrorectogcnitopubiene, fascia ombilicoprevezicala ji aripioarele rcctului care au acecaji dispozijie ca la bSrbat: septul rectovaginal se g&sc>te ca o lam subjire ce se intinde de la

12

pcritoneul excava|iei recto-uterine (Douglas) pana la centrul tendinos. Mijloacele dc sus|inere ale uterului sunt rcprezentate de aderenjele la organcle tnvccinale prin lamele sacrorectogenitopubiene fi conexiunile cu perineul. Adcrcn|ele la vezicS reel - porfiunea supravaginal^ a colului $i istmului utcrin aderS la vezica urinara printr-o por}iune de fesut conjunctuv pulvisubpcritoncal situat sub fundul dc sac vezicouterin: aderenja la red nu se face direct ci prin intermcdiul lamelorMcrorcctogenitopubiene:

Figura nr. 2.7 Mu^chii perinculul anterior ?i posterior. Planurile supcrficiale (Simelnikov, 1979) ImmUrwm UClMCtUli ldorUuJm^EllnDalu^nifl Jl^nmc, con Julia teruneutlaa Aderenlele la lamele Hacrorcctogcnitopubicne - accstc lame sunt condcnuftii de leuut conjunctly pelvisubpcritoncal, organizat pc iraiectul vaielor hlpogaHtriec, uu o dircc|ic sagitala de la oaselc pubicnc; ele adera la red, in porjiunoa ccrvico-iMtmicfl u uterului, la

13

domul vaginal la baza ve/icil, eflrora Ic anigurfi un mijloc dc sus(incrc; parlca postcrioarft a lamelor Icugfl porjiuncu cervico- istmicfl dc reel yi mai ales dc fata antcrioara a flcrului I'ormAnd ligamentele uterosacratc (In constitulia acestor ligamentc intra I fibre munculare netede curc intra 1n constitute muculaturii rectului): porlcn anterloarfl a lamelor sacrorcctogcnitopubicnc leagfi porjiunea cervico- iitmlcft de baza vezicii sau de oaclc pubicnc, formftnd ligamentele pubouterlne,

Pigura nr. 2.8 Muijchii perineului anterior $i poaterior.Plnnurile profundc. (Simelnikov, 1979) lOiMOWJ^HIM WMitfCbixMlitlMhUllti*. Lllopfjf^jltfljjt. lilUM/IUttii, i oiiJmia U'Hlrfttiki Perineul este ccl mai importunt mljloc de *u| inert Mijloacc de suspense: pcritoneul; ligamentele lungi - sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera intinse intre marginiie uterului $i perejii lateral) ai excavatiei pelvine,

care impart excavatia intr-o cavjtate preuterina (anterioara) i una retrouterine (poserioara); ligamente rotunde. 2.2 Inerva(ia. Fibrele nervoase vezico-cervicale provin din plexul hipogastric, plex pelvic ?i nerv ruinos. Sunt nervi mic;ti, cu fibre aferente eferente, simpaticul ?i parasimpaticul asigurand funcjia reflexa a vezicii urinare. In ganglionii acestui plex fac sinapsa cu neuronii postganglionari ai caror axoni ajung in mu$chiul trigonal ?i sfincter intern al vezicii. Nucleul intermediolateral este considerat centrul motor al mu?chiului trigonal, el marind tonusul sfincterului intern al muchiului trigonal.[19], [21] Fibrele parasimpatice contracta detrusorul relaxeaza sfincterul neted intern. Impulsurile se transmit de la receptorii de distensie. Centrul medular al lor se afla la nivelul segmentelor S2-S3-S4- nucleul parasimpatic sacrat (vezico-spinal Budge) din coloana medico-ventrala. Fibrele preganglionare tree prin ramurile anterioare ale nervilor sacrali ?i prin nervii splahnici pelvici (erigenta) intra ?i fac sinapsa in plexul hipogastric inferior (plex pelvic), de unde prin nervii vezicali superiori ajung in peretele vezicii. Alte fibre fac sinapsa in ganglionii intramurali, stabatand fara a face sinapsa pan3 in plexul pelvic. Ganglionii intramurali participa la motilitatea vezicii. [35], [36] Controlul voluntar al micjiunii se realizeaza printr-un circuit somatic reprezentat de nervii ruino?i cu originea in S2-S3. Aceste ramuri se distribuie la mu$chiul sfincter striat al uretrei dar la detrusor, asupra c3ruia se crede ca ar avea acfiune inhibitoare. Inervajia vezicii este etajata, centrul cortical fiind in partea superioara a gatului precentral (circumvolu{iunea frontala ascendenta). Lezarea centrilor lombo sacrafi ai micjiunii sau intreruperea cailor aferente i eferente realizeaza vezica neurogena sau vezica autonoma, caracterizala prin absen[a contracfiilor ale detrusorului i alteririi ale mecanismului sfincterian.

15

Contracjiile mici restante sunt explicate prin prezenfa ganglionilor intramurali. care asigura inervafia intrinseca a vezicii. Inconlinenla urinard de efort la femeie Etiopatogenie. diagnnslic conduilS leraoeulicd IP Atunci cand sunt lezafi centrii supramedulari (ca in cazul pi

traumatismelor cranio-cerebrale, sindrom Brow- Sequard) excita{iile nu se ' ffl mai transmit la centrii medulari ai micjiunii. Incontinent de urinS la acejti bolnavi este periodica datorita hipo- sau hiperreflexivitajii realizandu-se vezica spastica autonoma. Inervatia uretrei provine din plexul hipogastric inferior (pelvic) $i din nervul rujinos intern, (fig. 2.9)

Figura nr. 2.9 Inervatia vezicii urinare (Abrams 51 col., 1990) Caile principale neuronale de corelare a funcfiei de umplere 51 goJire a vezicii. Reflexele sunt controlate de centrul micfiunii din punte. Nervii senzitivi ai peretelui vezical aduc informatii pe calea ganglioniior dorsali (sagefile galbene ascendente). Fibre nervoase excitatorii (sSgefile galbene descendente) au legaturi sinaptice cu neuronii

16

parasimpatici din centruJ sacral al mic{iunii. Informafia majora execitatorie a vezicii pleacfl de aici . Deci caile somatice eferente pentru sfincterul uretal extern (sSgefi rojii stanga) pornesc din nucleul somatic spinal. Din segmentul spinal Til pana la L2 H simpatice catre ganglionii simpatici (sagefi verzi). Nervn hipogas

17

jn,;nntmenla urtnard de efarl la fffleie. iQgenic. diagnostic conduits (erapeullcd axoni ai neuronilor postganglionari, terminatiile nervoase ai accstor ncuroni, produc noradrenaline cu efect de credere a tonusului musculaturii netede uretrale bazei vezicii.(fig.2 .10)

(Abrams i colab., 1990) unnare Figura nr.2.10 Inerva(ia vezicii

Reflexele spinale in faza de umplere a vezicii in timpul umplerii informatiile aferente de la vezica activeaza caile simpatice (verde) $i caile somatice ro?ii ale gatului vezical, uretrei mu$chiului

18

sfmcter-striat $i pelvisului cu scopul de a p3stra aceasta regiune inchisa. Aceste reflexe se organizeaza la nivel spinal. 2.3.Fiziologia contincnfci urinarc. Uretra, un tub de mai pujin de 4 cm lungime este supusa la o via|a III de trepidanta a femeii exemplificata de procesele continentei, mictiunii, de raportari sexuale, sarcina fj na$tere. In toate aceste condijii eel mai important rol este indeplinit de aparatul vezicosfincterial. 0 exprimare plastica acestui rol spune ca aparatul sfincterian trebuie "sa confina" ftra

19

UKOntmnW Urinara de la fweit, Etiopatovunle ^anaxiir mndultH l^nneullcH

slabire | sS evacueze fSra efort. [97] Pe scurt menfinerea continent^ este rezultatul mentinerii proprietatilor bio-mecanice ale peretelui vezical, acjiunii structurilor sub- vezicale i existentei mijloacelor de fixare ca suport anatomic organelor genito-urinare. Proprietatile bio-mecanice ale peretelui vezical sunt elasticitatea care ii permite compliant contractivitatea ceea ce va produce evacuarea confinutului. Continenja va fi posibila dac5 vezica $i uretra ii p&streazS elasticitatea. Micfiunea normala este rezultatul actiunii in sens invers a presiunilor din vezica i uretra. In timpul umplerii vezicale presiunea este ?i ramane joasa in timp ce presiunea uretraia create in timpul micjiunii gradientul presiunilor se inverseaza. Complianfa vezicaia este tocmai acea particularitate pe care o are vezica de a se umple fSra sa creasca presiunea intravezicala sau altfel spus particularitatea de a se lasa destinsa. Dupa cum s-a demonstrat complianja vezicaia este subdependenja sistemului simpatic care, pe cale reflexa determine inhibipa beta-adrenergica cat i de conjinutul in colagen, elastina, retculina i substan^a fundamentala 57% a detrusorului restu de 43% fiind confinutul in colagen. In cazul hipertrofiei musculare este identica cu cea de colagen, compila|ia este modificata. Cand predomina hipertrofia musculara compilafia musculara create deoarece confinutul in colagen domina proportional. Se tie ca printre cauzele care cresc confinutul in colagen se afia scaderea extrogenilor, infectiile urinare cronice, radioterapia, varsta. Cu cat se reduce compila{ia vezicaia cu atat ea se va destinde mai pujin, i$i va create presiunea in timpul umplerii, sfincterul va fi depSjit, aparand posibilitatea incontinentei urinare. Compilafia uretraia este similara ce cea vezicaia. S-a demonstrat ca la femeile incontinente se g3se$te o modificare a compilatiei in sensul reducerii in cazul de rigiditate uretraia fie de cretere. Rigiditatea i elasticitatea uretrei rezulta de asemenea din modificarea continutului in colagen a structurii organice este supusS acelorai cauze semnalata la nivelul vezical. Structurile funcfionale in incontinent cuprind vezica, colul uretral 1 vezica.Vezica este constituita din fibre musculare Irnetede suprapuse in strat longitudinal extern, mijlociu circular intern plexiform.[125]

Vezica are o parte mobila sau portiunea superioara de care depinde capacitatea vezicaia, doua fente laterale ?i baza care este acoperita de o tunica adventiciaia. Colul vezical construit din fibre musculare ale detrusorului realizeaza o arhitectura cu rol functional deosebit. Fibrele longitudinale provin din stratul extern i sunt concentrate pe versantul anterior si posterior in doua fascicole longitudinal anterior, se intinde de la

KMil.ltf t't>i'u XttirLUjttfitU,

JlOX'I'Jilhi ty/ft/i/'W ixw^Ai

calota la bu/a antcrinnrft a colului Inseicolului longitudinal posterior, mai Lit se termini pe tetele lateralc ale colului vezical. (116| I a nivelul buzei, porjiunile lateralc ale fasciculclor longitudinalc posteriaore se unesc inainte i in jos, pentru a forma o ansa superficial cu concavitatea posterioarft i poarta numele de ansa detrusorului. Pe partea anterioarfi a ansei se aeaza planul superficial al tasciculului longitudinal anterior. Fibrele circulare constituie stratul mijlociu al detrusorului.La nivelul colului acestea se orienteaza in jos i inainte devenind din ce in ce mai dense la nivelul orificiului vezico-uretral. Ele formeaza inele concentrice mai intinse posterior i lateral iar anterior se intrefes cu fibrele profunde ale fascicolului longitudinal anterior, astfel ca dispozipa concentrica dispare la nivelul orificiului vezico-uretral. Fibrele interne, au direcfie longitudinala prelungesc muchiul trigonal i converg spre orificiul vezico-uretral iar altele se prelungesc spre uretra. Din punct de vedere functional, la nivelul colului exista doua sisteme antagoniste dar care au un rol sfincterian. [122] Exista astfel un sistem constrictor format din dispozipa circular a fibrelor la nivelul orificiului vezico-uretral intern $i ansa detrusorului care colabeaza orificiul colului.

Exista de asemenea un sistem dilatator format din fasciculele longitudinal extern i intern, anterior ?i posterior. Trigonul vezical sau placa bazala (HUTCH) este limitat de orificiul vezicouretral ?i posterior de cele doua orificii uretrale. Sub mucoasa se gase?te mu?chiul trigonal, emanafie a musculaturii uretrale: in sus fibrele sunt foarte dense i formeaza muchiul sau bara interuretrala, iar in jos mu$chiul trigonal se continua prin orificiul vezico-uretral pe peretele posterior uretrei. Axa trigonului impreuna cu cea a uretrei realizeaza unghiul uretrotrigonal sau unghiul vezico-uretral. [29] Uretra. Uretra feminina este o structura tubulara complexa pluristratificata de 3-4 cm lungime. Mucoasa are o structura particular, in stratul superficial gasindu-se un plex nervos, iar in stratul profund, un plex venos "erectil", mai dens in partea proximala a uretrei, aproape de orificiul intern. Acest plex este in relate cu plexul venos utero-vaginal, ceea ce poate explica amplificarea tulburarilor urinare imn perioada menstruaia sau a menopauzei. (fig. 2.11) Cel mai important fapt este ca participa la mentinerea presiunii in wetra proximala. 29

Smooth rnusclv, clastic fibers Vascular "Sponge" t-'ascia

Figuranr. 2.11 Sfincterul intrisec i plexul venos ale uretrei (Campbell, 1986) Se compara acest plex venos cu corpul spongios al bSrbatului, fund un adevSrat sinus venos voluminos cu unturi arterio-venoase susceptibile sS se goleasca cand presiunea din uretrS create sau cand musculatura uretral & se contracts. Musculatura netedS a uretrei, se compune dintr-un plan longitudinal intern i dintr-un plan circular extern. Planul longitudinal intern este o prelungire a musculaturii vezicale i fibrele longitudinale ale mu?chiului trigonal. tmxinunenh) urinaril <k d'ort la /cmtle. Elltwutoxenlc, ((kimwsilc condultf mrapeJiUei Planul circular extern este constituit din fibre mai pu(in dense insS suficient de precis conturate intr-un inel, la nivelul colului vezical. Colul vezical jipuretra indeplinesc un rol important in continenfa urinarS. Continent pasivS este asiguratS de sistemul neted cervical. Tonusul musculaturii circulare inchide colul realizand o angulajie vezico-uretrala. Orice presiune externS manifestatS pe vezicS tinde sS creascS angulafia vezico-uretralS.(fig. 2.12) Uretra este colabatS prin tonusul musculaturii netede i presiunea uretralS create in timpul umplerii vezicale.

Figure nr 2 12 Udghiul urctrmc/ic-al I (Sunton, 1977) Aceste ptocese functionak sc imerscazi in timpul micfiunii ji sunt dependcmc dc contract!* detrusorului in faza dc conirac|te izotermicS crejte presiunca intravezicali. Sub efectul punerii in tensiunc a fibrelor longitudinale. axa vezicii x apropie de axa uretrei. unghiul %czico-uretral se deschkJc. colul sc dcschide In palnie. deoartcc fasciculul trage spre inainte fi in sqs, in timp cc fasciculul longitudinal posterior, trage spre inapoi $i in ms. Aoeste contrac?ii sc transmit la toate segmentele uretrei dat fiind contmuiutcj intre detrusor $i porpunea distala a uretrei: paralel inceteazi KSvititea tonici a sfineteruJui striat al uretrei. Rezulta scaderea presiunii Mtak fi sc pntduce ewcuarea urinei prin inversarea gradientului de PI*. Exists dec I, o sinergie intre detrusor ji sistemul sfincterian. Incontinent^ Hpjpiiiienla pasivi va depinde de tonusul vezical $i de tonusul mod normal coiul vezical nu sti niciodatS deschis. nici HnHp contracfiilor ft cre$terii presiunii intra-abdominale. Uretra mS este un simplu conduct pe toatJ lungimea sa. indeplinejte o funcfie

Ingantintnfa urtnarj} de efort Ui fMii'ie: EttlHHttUSVttfv- diu^nusllc. cunduilil liraiMiUf^

sfincterianS datoratS tonusului fibrelor sale musculare. Acest tonus este SUB dependenfa sistemului simpatic dorsolombar. Se pre ca stimularea simpatica provoacS relaxarea detrusorului i contracfia cervico-uretrala. [ 1771,1178] Sfmcterul uretral este muchiul striat constituit din douS pSi"t': muchiul uretro-vaginal 51 mu?chiul compresor al uretrei. Muchiul uretrovaginal, man?on muscular de 20-25 mm lapme, se compune din fibre circulare care inconjura uretra proximala ?i fibre arciforme care tree inaintea uretrei distale pentru a se pierde pe fefele anterioara i posterioarS ale vaginului.Aceste fibre emana din muchiul bulbo-spongios. [179] Mu$chiul compresor al uretrei este format din fibre intinse intre ramurile pubisului i care trece inaintea uretrei distale. Uretra la femeie fiind deosebit de scurta, are nevoie de un sistem sfincterian foarte eficient. Fibrele musculare, care formeaza sfmcterul striat sunt adaptate pentru a menjine tonusul prelungit al peretelui vezical. Contrac|ia mu?chiului sfincterian striat, inchide porfiunea superiora a uretrei i comprimS treimea sa distala. Uretra proximala indeplinete rolul determinant al continenfei ?i men^ine gradientul de presiune vezico-uretrala atat in repaus cat i la efort. In mecanismul de oprire al micjiunii intervin muchiul uretrovaginal i mu?chiul compresor al uretrei. Fasciculul pubo-coccigian al muchiutui ridicator anal trage in sus i inainte, muchiul bulbocabvernos spre inapoi. uretra se alungete este comprimata pe toata lungimea ei, colul se ridicfi 1 se inchide. Continent Fpasiva este in raport cu competent colului ?i musculatura neteda uretrala. Pentru adaptarea la schimbarile de pozijie ?i la efort se produce cre$terea presiunii uretrale in ortostatism, de asemenea in timpul tusei i oricarui efort.In efort se produce o contracjie reflexa a musculaturii striate a sfincterului striat care create presiunea in uretra

distala, in faza de umplere vezicala. Mic|iunea debuteaza printr-o relaxare a sfincterului striat, ceea ce va provoca secundar contracfia detrusorului.[ 179] Suportul anatomic al uretrei ocupa i el un loc important in mecanismul sfincterian al continenfei. Fasciculele pubococcigiene, respectiv porfiunea cea mai medians a muchiului ridicator anal, este in raport cu peretele uretrei i constituie musculatura striata periuterala. Diafragmul pelvincontribuie la continent aducand o forta ocluziva suplimentara asupra ? perejilor uretrei in special la efort. Rolul sfincterului uretral se manifesta in continen(a normala. Acest ; rol devine ?i mai important in incontinent de origine vezicala sau

(mVntinenta urinara de Qfort la fcnwie. ptlp/i^/o^unJe. gnostic, cont^lid luriiptfUtli fl incontinent prin micfume imperioasa (urgcnjo mictlonalft) undc rflmAnc singurul mecanism, care asigurft continenfa. [7], [184] Continent la cfort. La efort, presiunea uretraia create la o valoarc superioarA cclei vezicale. S-a dedus cA la efort oontinenja rezultA dintr-un mecanism in care participA: sfincterul striat, transmiterea presiunilor. suportul anatomic pelvin. In ceea ce privete participarea sfincterului striat, cele mai recente rezultate otyinute prin studiul distribujiei temporo-spajiale a creterii presiunilor in uretrA la efort. s-a constatat m presiunea uretraia create cu 250 milisecunde inaintea presiunii vezicale. [3] Topografic presiunile cele mai crescute se produc in uretra distalfl care anatomic corespundo muchiului compresor al uretrei i muchiului uretro-vaginal, Fcnomcnul do transmisie a presiunilor in timpul unui cfort, a scrvit ca baza penlru teoria incintci manometrice de presiuni. Se admitc ca organclc pelvi-abdominale sunt men(inute intro incintfl de presiuni asemAnAtoare unui cilindru osteo-muscular, este incinta manometries abdomi no-pel vinA alcAtuitA aslfel:

acoperl^ul rcprtzeniol dc dinfragma toraco-abdominalA care la efort actioncazA ca un piston (fig.2.13) aiKiomifiAia

<C7

Figura nr.2.13

tmtinenta urinarfl ik ufort la fcrntle. Etiuputoutinto. i/luynnxtic, candnif^^^yfica peretele posterior lateral este incxtensibil: coloann, bn/in, musculature lombarS; peretele abdominal anterior cu rol amortizor sau nedeformabil la sportivi; plan$eul pelvin din muchii ridicatori $i fascia endo-pelvina este supus la ansamblul de presiuni exercitate .si vn reac(iona printr-o contrapresiune perineals; In eazul creterii presiunii intra-abdominale in condi(ii normalc, colul i uretra rSmSn ?i i$i pSstreazS pozijia in incinta abdominals. Colul vezical rSmanc inchis prin transmiterea presiunii abdominale pe aceasta pe uretrS.(fig.2.14)

Figura nr. 2.14 Mecanismul ixicontinen(ei in funcfie de starea suportului anatomic uretro- cervical $i transmiterea de presiuni (Alexandrescu, 1998) Imagistica prin rezonan(S magnetics nuclearfi a demonstrat o serie de aspecte printre care rolul suportului anatomic in eondifii normale i de efort. Joncjiunea uretro-vezicalS i uretra proximala sunt men(inute in pozi|ie datoritS structurilor anatomice de care sunt dependente. La

nivelul por[iunii mijlocii ?i superioare a uretrei structurile anatomice sunt in peretele vaginal anterior, ataat lateral la elementele musculare ale peretelui pelvin ?i fascia endo-pelvina cu arcul tendinos. Cfind Centura ridicStorilor se contracts peretele vaginal se deplaseazS inainte antrenftnd uretra spre pubis. Porjiunea mediant a diafragmului pelvin care ata?eazS vaginul la arcul tendinos pelvin, impiedicS deplasarea posterioarS a uretrei i men{ine uretra deasupra planeului pelvin. Datele actuale susfin cfl conexiunile solide ale fasciei pe care poate fi colabat lumenul uretral, in timpul variafiilor de presiune intrafnamtmenta urinaril de efori la femela Btlapatd&enie. (Manosilc, cundullti [gfggi abdominals. Acest mecanism permitc funcjionarea normals a uretrei proximate care trebuie sS rSmanS inchisS cu toatS crejterea presiunii abdominale.[71] Factorii neurologici indeplinesc un rol important in menpnerea continent urinare atat in repaus cat i la efort. Aeeasta necesitS o intervenpe intactS a musculaturii striate periuretralS cat $i a musculaturii planeului pelvin, fSrS sa omitem controlul nervos, intact al detrusorului. [86], [87] Funcponarea armonioasS a diferitelor structuri care asociazS atat musculatura striata cat i musculatura netedS, necesitS o intervenpe dublS: vegetativS i somaticS. Se cuno$te cS simpaticul controleazS faza de umplere vezicalS, in timp ce parasimpaticul acponeazS in faza de evacuare. Caile senzitive au receptori numeroi in mucoasS, submucoasS i In straturile musculaturii netede din vezica i uretrS. Aceti baro i tensoreceptori transmit influxul pe calea nervilor pelvini spre cornul posterior al mSduvei sacrate. Receptorii pentru sensibilitatea durerosS i temperatura au sediul indeosebi in regiunea colului i trigonului iar influxul este trimis spre nervii

hipogastrici, apoi spre cornul posterior al mSduvei dorso-lombare unde fac sinapsa. Unele cSi se opresc aici in centrul nervos reflex, altele merg in centrii superiori unde sensibilitatea devine contientS. CSile motorii au fibre simpatice ?i parasimpatce care vin spre vezicS i uretrS pe calea nervului hipogastric i pelvin. Fibrele simpatice provin din ultimele doua segmente i primele segmente lombare. Acestea traverseazS ganglionii simpatici laterovertebrali, ajungand in final in plexul hipogastric inferior.! 199], [179] Fibrele parasimpatice provin din segmentele sacrate 2-4, ajungand tot in plexul hipogastric. De fapt intricarea elementelor simpatice i parasimpatice alcStuiesc plexul hipogastric inferior ca douS lame sagitale in raport cu fejele laterale ale rectului, organele genitale i vezica urinarS. Intervenpa intrinsecS care exists se repartizeazS diferit la nivelul segmentelor aparatului urinar. Sistemul nervos vegetativ acfioneazS asupra mufchiului neted prin intermediul acetilcolinei i noradrenaline! ca neurotransmitStori. Vezica, colul i uretra con(in o populate serioasS de receptori muscarnici alfa i beta adlenergici. [154] H Inervapa sfincterului striat i a muchiului ridicStor se datoreazS nervului ru?inos care ia na$tere din comul anterior al mSduvei S2, S3, S4. I Totui problema este controversatS in sensul ca fibrele nervoase destinate sfincterului striat ar veni pa calea nervilor ?i nu prin ru$inos. Inconiintnla urinart de efort la ftmeie. Eiionam^nie. dtavnnstic. conduiia immriici Toate etajele sistemului nervos central, participa in controlul neurologic al mictiunii ?i continenjei. Reflexele centrilor medulari ai mictiunii sunt integrate la nivelul trunchiului cerebral care asigurS coordonarea dintre contractia detrusorului i relaxarea sistemului sfincterian.

33

Centrii diencefalici intervin in controlul involuntar al reflexului mictional. Centrii voluntari sunt inscriji in circumvolu(ia frontaia, activitatea cortexului cerebral fund mai mult de ordin inhibitor. Mentinerea urinei in vezica in intervalul dintre micpuni este asigurata de sfincterul neted al vezicii, formatiune partial musculara, partial conjunctivo-elastica. Pana la perceperea nevoii de a urina, mentinerea continen{ei este realizata numai de tonicitatea musculaturii acestui sfincter, tonicitate care este proprietatea intriseca a musculaturii netede. Dupa perceperea senzatiei nevoii de a urina iar conditiile mediului exterior nu permit acest act continenta este asigurata in continuare de contractia activa a mu?chiului neted, act reflex sub controlul cailor rcflexe simpatice de la diferite niveluri cu care este in legatura central reflex simpatic spinal al sfincterului neted. Sfincterul striat mentine continenta vezicii prin tonusul sau cand sfincterul neted este scos din functie, ca in dilatatia permanenta a colului vezical, cflnd se exercita o presiune continua $i de durata asupra orificiului vezicouretral (fenomenul Schramm). Contractia activa voluntara a sfincterului striat asigura continenta numai pentru o scurta perioada. In aceste condijii intra in acfiune pe de o parte, rezistenta crescuta a uretrei realizata decontractia sfincterului striat, iar pe de alta parte relaxarea reflexa a detrusorului ca urmare a inhibijiei centrului reflex sacrat parasimpatic al mictiunii, starea de excitare a centrului reflex somatic striat inhiband implicit central reflex micfional. Desigur ca trebuie mcntionati ?i factorii adjuvanti ai continen(ei ca $i lungimea rezistenja uretraia, curburile uretrei, plexul venos $i faldurile ei,e piteriul gatului vezicii (la femeie similar cu epiteriul vaginal-deci suferind modificari de vascularizare ?i turgescenta in funcfie de ciclul menstrual). Initierea actului mictional se produce sub acfiunea influxurilor nervoase pornite de la centrii corticali ai vezicii, localizafi in girusul pre $i postcentral, girusul cingular al hipocampului, girusul fornicatus, lobii frontali, lobul paracentral. De la ace$ti centrii care au conexiuni cu cei ce controleaza activitatea vezicii, localize^ in mezencefal, hipotalamus, aria preoptica, bulb cerebel, influxul

34

nervos circuia prin tractusul ventral a corticospinal lateral pana la centrul mictional reflex parasimpatic din segmentele sacrate ale maduvei. Sub influenta influxului nervos plecat de la

Ide efnrt la femeie. Eliopatogenie. diagnostic, conduits lerapeuiicd centrul reflex medular vezica se contracts realizand o presiune intravezicalS suficient de mare pentru a invinge rezistenfa sfincterului neted $i striat. Orientarea fibrelor musculare ale detrusorului in diverse planuri i direcjii are un mare rol pentru direcjia de acfiune a forjei urodinamice. Astfel prin contracjia porfiunii longitudinale a fibrei musculare a vezicii forja lichidului intravezical se exercitS in axul longitudinal in direcfia vertex-col, acfionand cu precSdere asupra orificiului vezica uretrS. Contracjia porfiunii circulare a fibrelor vezicale se opune forfei centrifuge exercitate de lichidul intravezical, presand urina spre colul vezicii. In sfar$it, contracpa portiunii terminale a fibrelor detrusorului, inelul fundic al vezicii basculeazS in direc{ia orificiului vezico-uretral. Aderenja mucoasei la muchi in zona trigono-orificialS oferS urinei o suprafaJS netedS cu fricpune minima i permite expulsia urinei cu uurin{S. Cand sfmcterul neted este contractat reflex pentru a se menjine continenfa in condijiile de mediu neprielnic pentru efectuerea micfiunii, deschiderea lui se efectueazS tot sub acfiunea presiunii urinei, inhibarea reflexului simpatic producandu-se ulterior lent, in timpul micfiunii. Din cele descrise rezultS cS in mod normal continent este asiguratS de oclizia fiziologicS a colului vezical $i uretrei care rSman inchise pe toatS durata umplerii progresive a vezicii urinare. In momentul atingerii capacitSfii ei fiziologice placa vezicalS se contracts luand punct fix de sprijin pe buza anterioarS a colului vezical, ceea ce deschide hemicircumferinfa lui posterioarS i o coboarS. Concomitent trigonul se scurteazS, unghiul vezico-uretral posterior se jterge i se formeazS o palnie trigonalS cu varful in care pStrunde urina. In acest moment detrusorul se contracts i sfincterul striat se

35

relaxeazS ceea ce permite expulsia urinei exclusiv de-a lungul uretrei, cu direcfii spre exterior. Contracfia simultanS $i a trigonului superficial face ca fibrele musculare uretrale avand punct de sprijin pe creasta genitals din uretra proximalS sS se scurteze, ceea ce inchide ermetic fantele meatelor uretrale, impiedicand refluxul urinei din vezicS In ureter.

mmi

CAPITOLUL III ETIOPATOGENIA INCONTINENJEI URINARE DE EFORT LA FEMEIE Incontinent urinara de efort se poate maniTesta prin: tergerea unghiului posterior uretro-vezical - Green tergerea unghiului posterior uretro-vezical asociat cu ptoza vezicii $i uretrei in timpul creterii presiunii intraabdominal Insuficienfa intrinsecS a sfincterului: uretra proximali i?i pierde funcpunea de sfincter, gatul vezical i uretra proximali rSmanand deschise in repaus cu sau f&rS ptoza uretro-vezicala in timpul efortului 1 aeeasta fiind indicapa majora a sfincterului artificial. Pentru incontinenta urinarS sunt necesare: - integritatea sfincterului uretro-vezical. suspnerea sa prin: fascia endopelvini peretele vaginal inetrior

36

mu$chiul levator ani fasci arcus tendineus Astfel cand presiunea intraabdominal crejte, lumenul uretrei este comprimat -inchis-prin prestarea uretrei contra acestor formafiuni musculo- fasciale. in incontinen{a de tip I i II, hipermobilitatea, suportul necorespunzator uretro-vgezical reprezinta cauza. In incontinent de tip III incompetent intrinsecfi cervico-uretraia este cauzS. Competent intrinsecS cervico-uretraia se bazeazS pe integritatea mucoasei muchiului neted cervico-uretral i mu$chiul striat periuretral. mucoasa: are o submucoasa spongioasa, estrogen dependents, fund un plex vascular intr-un Jesut'fibro-musculo-elastic. mujchiul neted cervico-uretral: in special uretra mijlocie, menpne continent in cazul inlocuirii ortotopice a vezicii fiind inervat prin fibrele alfa adrenergice hipogastrice. Segmentul spinal toraco-lombar T11-L2. mufchiul striat periuretral: inervat prin fibrele mielinizate ale nervilor ruino;i S2-S3. Etiologic, incontinenta urinara de efort, tipul I i II se intamplS dupS na$teri, traume. obezitate; tipul III apare, in special, dupS operapi pentru 39

efljffmnfa urinari de efort la femeie. Etiopatosrenie. diavnnxtin. conduit d lerapeulIcO arectarea incontinenjei de efort-uturi aproape sau de uretra, cicatrici, brozi, denervarea uretrei. Tipul III de incontinent de efort apare i in cazul leziunilor Lervoase (denervpri dupp rezectia de rect abdomio-perinealS, histerectomie adicali, conus medullaris, r&dacinile S2-S4 in cauda equina, hernie discalS, leuroptie diabetic^), radioterapie,

insuficien^ intrinsecS sfincteriana la 3&trane, deficient estrogenic, atrofia mucoasei sau proasta functiune. Etiologie. Traumatisme obstreticale Factori atrofici (hormonali, feicienfa de menopauz&) Intervenpi chirurgicale (plastii perineale, vindecate deficitar) Leziuni ale sistemului nervos (tabes, tumori, sclcrozS multiplS, spina bifida) Factori psihici (fond emotional, asociafi la tulburSri trofice) Malformatii congenitale in zona respective [149], [150] Studiul comparative al datelor furnizate de aceste metode aratS in esent& urmatoarele: factorii care condiponeazS incontinenta urinarS de efort sunt exclusiv mecanici, fiind prezentap de alterarea mijloacelor de fixare a regiunii cervico-uretrale la perefii abdomino-pelvini; factorii neuro-musculari nu au incS o contribute (fiind normali);

In fiincfie de modalitStile prin care factorii mecanici citap provoacS pierderea urinarS, au fost descrise mai multe forme: [146] forma denumitS "P" de la "posterioarS" sau tipicfi cea mai frecventS (cuprinde aproximativ 70-75% din toate cazurile) - se caracterizeazS prin aspect normal in timpul repausului $i cervicocitoptozei de efort: colul vezical coboarS sub orizontala suppubiana. deci sub nivelul ridicStorilor anali. (fig.3.1) Cauza rezidS (Berthoux) in slSbirea mijloacelor posterioare ale colului vezical;

IftOnmi-m uniMil ik itvrt /fl fmyiy, Elhinainmif, dlaennstic conduits tercweuttcS

Figuranr.3.1 Cistoretrograma (Green, Tipe II) (Campbell, 1986) forma denumita "A" de la "anterioara" prezinta tot aspect relative normal in timpul repausului (sau aspect infudinbular al colului vezical Berthoux) dar in efort, colul vezical se deschide Iarg, iar uretra ia un aspect de palnie. (fig.3.2)

Acest aspect a fost descries sub numele de vezicalizare a uretrei (Langreder) care ramane verticaia i se instaleaza drept consecinta o scurtare a mijloacelor de fixare anterioare a colului vezical, fie pierderea sprijinului exercitat de chinga mu?chilor ridicatorilor anali.

Figura nr.3.2. Cistoretrograma (Tipe A) (Campbell, 1986) 41

MBSsHfi!

lift i nil i^^^KB/farS de efort la femeie. Etiopatoyenie. diagnostic, conduiia terapeulicd Cele doua forme descrise se pot asocia intr-o a treia forma - mixta - in care cervicocistoptoza inso{ete vezicalizarea uretrei.(fig.3.3)

Figura nr.3.3. Cistoretrograma forma mixta A, P (Gradul III) (Campbell, 1986) Alji speciali$ti (Green, Stanton, 1977), [177] acorda important diagnostica decisiva mSsurarii unghiului uretro-posterior fata de inclinatia pe axa uretraia. Plecand de la variafiile deschiderii acestuia se descriu doua forme de incontinent urinara de efort: (fig.3.4) tipul 1 caracterizat prin disparitia sau jtergerea foarte importanta a unghiului uretro-vezical posterior, dar cu unghiul de inclinare al uretrei fata de verticala axei uretrale normal sau mai mic de 45 (normal 10-30): corespunde tipului "P" din prima clasificare; tipul 2 comporta de asemenea pierderea unghiului posterior, dar unghiul de inclinatie este mai mare de 45.

Figura nr.3.4 Tipul 1 i 2 al incontinen(ei de effort dupa Green (Stanton, 1977) Varianta "P" se instaleaza la femeia matura intre 30-60 ani de obicei, dupa na$teri, fiind foarte rara la nulipare sau femeile foarte varstnice. Incontinent urinara (insuficienja ortostatica de sphincter vezical - Couvelaire) este legata de dislocarea traumatica de fibre sficnteriene sau de aplazia congenitala senila sau de tulburari de tonus imperfect elucidate unele probabil dependente de tulburari endocrine. Un rol hotarator il au $i factorii catigap, in ordine fiind citafi traumatismul obstretical i intervenjii chirurgicale care modified anatomia locala (colpohisterectomia, amputatia aripioarelor rectale abdominoperineal, colpocleisul median, etc). Acetia fie cS fixeaza prin aderenfe semicircumferinta anterioara a colului vezical la simfiza pubiana, fie desliin{eaza suportul posterior al ridicatorilor anali, permifand jtergerea buzei posterioare a colului vezical i prabuirea plScii bazale. (fig.3.5, 3.6) B Hi A l^^^^BfkSC&Meefbr, /a femeie Etiopatogenie. diagnostic. conduits terapeuticO

43

tvk; i// Dislocarea traumatica este frecvent de origine obstreticala este bine cunoscuta dupa na?teri laborioase, uneori i dupa cele normal, ins3 dispare in cateva saptamani, in pupne cazuri persists, adesea aparipa este

44

lrK,mtinentu urinard de efort la femeie. Etiopatosenie. diagnostic, condultti lerap^^x tardivft i observatfi dupa numeroi ani de la natere. Absen(a frecventa dc cistocel important pledeaza in favoarea distociei traumatice de sphincter (Marion). Levator - Obturator

Vagina

l'rnhraplvif

Figure nr.3.5 Incontinent anatomic3 (Campbell, 1986)

Figura nr.3.6 Disfuncpa sfincterului intrinsic

45

(Campbell, 1989) Atrofie senila, iradiere, aplazie

46

^^^^^^^MBLffr "f"" 'i femeie. Etiopatogenie. diagnostic, conduits terapeutirp

Sunt autori care explica incontinent dup5 nateri laborioase distotice sau la aplicape de forceps traumatizanta prin dislocarea fibrelor cervicouretrale, cu nacrozarea lor prin compresie prelungita pe simfiza sau chiar de leziuni traumatice ale terminapilor nervoase. Un procent important din aceste leziuni sunt limitate, indicapa unui tratament chirurgical nefiind justificata decat dupa eel pupn o jumatate de an de la natere. La multipare fSra prolaps incontinent tardivi din menopauza pune problema rolului inipant al traumatismelor obstreticale i rolul declan$ator al tulburarilor hormonale din premenopauza menopauzS, care accentueaza atonia sistemului muscular pclvin $i atrofia plexului venos periuretal. Aplazia congenitala - la femeia t&nftra, care nu a nSscut i care prezinta o stare generula bunft. ftlra polakiurie, f5r& mic(iuni imperioase, involuntare nocturne, cu urini clare. Factorii congenitali care determina incontinent sunt deformarile bazinului osos, slabirea din diferite cause a pilierilor vezicali sau liipoplazia de cauza nervoasS a ridicatorilor anali. Aplazia senila I la femeia in v&rsta f5r5 prolaps genital i uneori ftr5 antecedente obstreticale care pierde urina in pozipe ortostatica. Exista cazuri ftra traumatism sau aplazie care s3 explice incontinent intermitenta. aparent capricioasa, survenind ritmic prin ciclu genital regulat,sau la menopauza. Influent fericita a endocrinoterapiei (estrogenica, androgenica), modificarile metabolismului fosfo-calcic da credit acestei interpretari. [194], [195] Prolapsul modifica Rntreaga statica genito-vezicaia. Deficitul musculaturii pelvine atat al perineului anterior, cat i al celui posterior, ca i alungirea mijloacelor de Suspensie uterina lasa sa cada peretele vezico- vaginal. fasciculul striat pubococcigian din ridicatori, din care se formeaza sfincterul extern descris de Davis ?i care sprijina colul vezical, se relaxeaza permitand deschiderea colului ?i caderea buzei lui posterioare. in plus, vezica coborand, se departeazS de pubis, uretra

deschizandu-i unghiul uretro-vezical ?i luand o direcfie longitudinals in segmental juxtavezical. Nenzile musculare netede plecate din detrusor, prin dispozijia lor arcuata in jurul colului, necesia pentru a-$i exercita funcfia un punct de sprijin pe care il gasesc in placa trigonala. In caderea bazei vezicale acestt punct basculeazS posterior i fibrele netede ale colului se intind, colul luand in final forma de palnie ca In primul timp al micpunii. In acest stadiu contentia ramane s3 fie asigurata numai de contracfia fibrelor striate externe. In mod normal sfincterul extern are decat rol de accesoriu, pentru cS tonusul lui de baza chiar dublat de contracpa musculaturii perineale, este insuficient ca sa se

ttssaEam Incontmenta urinard de efort la femeie. Elionutavumc. diagnostic. con Julia terypeultcQ poata opune la o presiune crescuta cum este cea din timpul cfortului (tonicitatea sfincterului neted fiind scazuta sau absenta). Uretra sufera modificari care favorireaza incontinent - ca pozipe ea devine tangenpala la vezica, unghiul uretro-vezical dispare, se micoreazS in lungime (devine 2-3 cm din 3-4 cm), se largejte printr-un fel de telescopaj al colului i uretrei. Atrofia corpilor spongioi periuretrali favorizeaza incontinent urinara. [191], [192] Nu orice prolaps este insopt de incontinentAproape de reguia, prolapsurile mari, importante nu sunt insopte de incontinent, deoarece axul colului vezical ?i al uretrei nu se inscriu in continuitatea axei vezicale, iar intre fiindul vezicii mult cazute, colul i

uretra (care au totui pupna mobilitate) se formeaza din buza colului posterior un unghi, o preeminent ca o clapeta pe care presiunea vezicala o aplica peste orificiul colului, inchizandu-1. Cura chirurgicala a prolapsului cu redresarea vezicii, duce la desfiinfarea dispozitivului de clapeta, cu riscul instalarii incontinence! postoperatorii. Problema i axa destul de complexa a relafiilor dintre incontinent i prolaps se complica i mai mult prin existent cazurilor de incontinent fllH prolaps. [161], [164], [81] O analiza clinica amanunfita pune in evident ?i in aceste cazuri asocierea la deficitul tonicitatii musculaturii pelvine a insuficientelor sfincteriene determinate de traumatismul local sau de tulburarile neuro-endocrine. In incontinent 'a nulipare tinere, unde nu poate fi invocat traumatismul obstretical s-a cautat explicafia in agenexia sfincteriana. In urologia infantila Williams nu confirma existent acestei malformafii, negasind cazuri de incompetent sficnteriana la feti(e sau tinere. Ipoteza agenezei nu a fost confirmata nici histologic. In consecinfa in aceste cazuri se recomanda c3utarea unui substrat organic patologic.[64], [65] Infelegerea fenomenului incontinenfei presupune $i cunoaterea influen|ei factoruluo hormonal. Originea embriologica mezodermica comuna pentru trigon i vagin, explica similitudinea histologics a celor doud regiuni i reactivitatea trigonului la stimuli endocrini, [94], [59] Incontinent observata la inceputul i sfaritul sarcinii se explica atat prin modificdrile mecanice, c&t ?i prin interven{ia hormonilor din timpul sarcinii, care ifi exercita acfiunea regiunii cervico-trigonale, ca $i asupra tonicitatii vezicale i asupra musculaturii perineal. Incontinent aparuta in zilele ce preced menstruapa sau odata cu ea, incontinent menapauzei la fernei cu perineu indemn dau la femei unipare fSra nici o suferint anterioara legata de micfiune, se pune tot pe seama modificarilor hormonale. [60] In general este mai cunoscuta acfiunea estrogenilor, ei ridicand tonicitatea musculatuij"

f /namUm-ntu urimrjl Je.stwt la femeie. EtiooMovanh .Haunmtic , nn^lia wr^it^ polvine 91 prin acpunea hiperemianta troficS, mentinSnd astfel turgescenta V plexurilor venoase periuretrale. Acpunea hormonaia este dovedita ?i indirect prin acjiunea hormonoterapie. Astfel, administrarea de testosteron in tratamentul fibromului uterin a provocat incontinenta de urin& i invers, 0 incontinenta de urina la femei in premenopauza sau nulipare s-a ameliorat sau a disparut dupa estrogenoterapie generaia sau locaia. Afecpuni ale sistemului nervos, ca scleroza in placi, neuropatia dibelica, etc. pot provoca tulburari de evacuare vezicaia, fie de tipul distensiei paralitice sau dimpotriva hiperirabilitapi detrusorului care determina pierderi involuntare de urina, in traumatismele medulare, in faza de stoc, fiziopatologia este dominanta de pierderea reflexivitapi detrusorului i a sfincterului trist eventual i a sfincterului neted. Elasticitatea vezicii permite 0 umplere limitata a Rezervorului, astfel incat in momentul cre?terii presiunii peste rezistenfa opusa de sistemul sfincterian apare incontinent prin prea plin in faza de medular, indiferent de sediul leziunii, reflexitatea vezicaia i a sfincterului neted inceteaza, ele devenind paralitice. In traumatismele medulare localizate pe coloana sub LI sau L2, centrul simpatic reflex ce conroleaza sfincterul neted ramane in funcfie (se afla in segmentele medulare toracale inferioare || lombare superioare). Caile senzitivo-motorii rSman de asemenea intacte deoarece ele circuia prin lanpirile simpatice paravertebrale. Stimularea receptorilor simpatici prin supradistensie, pune in stare de contractie reflexa activa sfincterul accentuand retenpa de urina. In aceste cazuri incontinent prin prea plin apare mai tarziu. Robert $i Robertson [162], [163] vorbesc de tonicitatea exagerata a sfincterului neted. Candrcentrul reflex al sfincterului neted este lezat, sfincterul i?i pierde i el reflexivitatea tnsa menponand totu?i continent prin tonicitatea sa. In sfcest caz incontinenta apare la 0 distensie moderate a vezicii. Abolirea sensibilitapi vezicale se poate produce 51 prin distensia exagerata i prelungita ca urmare a inhibipei receptorilor arcului reflex simpatic. Contracpile vezicale sub influent inervatiei autohtone due in final la hipertrofia musculaturii detrusorului.

Fiziopatologia tulburarilor urinare la traumatizapi medulari depinde de gradul ?i nivelul leziunii medulare care permit sau nu revenirea activitapi

reflexe a detrusorului. La acestea se mai adaugS supradistensia sau gradul prelungit de vacuitate ca ?i infecfia. Recuperarea reflexivitapi vezicale revine in leziuni medulare deasupra centrului micponal reflex. Evacuarea este in general incompleta din cauza sclerozei peretelui vezical, a spasticityi sfincterului neted sau a sclerozei colului vezical.

IncontinentaWtyiard de efort la femeie. Etiopatneenie. diagnostic, conduits terapeulicH Hipereflexivitatea vezicii poate fi determinata de sensibilitatea exageratS a presoreceplorilor, ca urmare a infecfiei urinare, a drenajului prelungit sau a excitafiilor din centrii medulari. Hiporeflexivitatea vezicii se poate produce prin distrugerea presoreceptorilor vezicali ca urmare a supradistensiei i nefuncfionarii prelungite. Reflexivitatea vezicii definitiv paralizate $i golirea nu mai sunt posibile. [74], [77], [75]. Disinergia detrusorului (denumit i detrusor iritabil sau detrusor instabil) este o afecjiune psihosomatica manifestata prin pierderi importante de urina predominant ziua, indiferent de pozifie sau efort, pe care o legam de anexitate, depresie, etc. Mic{iunea este un act complex care implica aparatul urinar, integritatea cailor reflexe i controlul strict f&cut de etajele nervoase superioare. Continent urinara este asigurata de prezenfa unui echilibru intre presiunea intravezicala i intrauretrala. Acest echilibru este asigurat de musculatura uretrei $i a vezicii, angula(ia vezico-uretrala (in mod normal se formeaza un unghi uretro-vezical posterior obtuz 90-120) de o bogata re{ea venoasa periuretrala, de fixitatea la osul pubian a colului vezicii i a uretrei prin ligamentele vezico-pubiene, fascia pubocervicala, de muchii striafi pubo-coccigieni, mu$chiul transvers profund, mujchii bulbocavernoji, ridicatori anali. Fibre din aceti mu?chi se intrica cu fibre musculo- conjunctive ale uretrei. Mu?chii striafi amintip iau parte la formarea aparatului sfincterian extern implicat major in continenja vezicii. In momentul in care presiunea din vezica create (300 ml urina) reflex datorita receptorilor vezicali se contracta detrusorul. Fibrele detrusorului care tree la uretra ?i ii formeaza sfincterul intern se scurteaza i se deschide orificiul intern al "uretrei, urina ajunsa in uretra superioara, create senzajia de micfiune, reflex planeul pelviperineal se relaxeaza, $i sfincterul extern se deschide, baza vezicii i colul vezical coboara datorita relaxarii

musculaturii pelviperineale, unghiul uretrovezical posterior dispare (vezicalizarea uretrei), are loc mictiunea. Dupa micjiune, musculatura striata pelviperineaia se contracta, se ridica plan$eul perineal i colul vezicii. Se reface unghiul uretrovezical, musculatura sfincterului intern ii reia tonusul, detrusorul se relaxeaza reflex. [146]

Studiile radiologice cu substanfe opace au aratat ca femeia este invitata sa intrerupa spontan voluntar micfiunea substanfa opacS se oprejte la limita dintre treimea medie i cea caudala a uretrei, marcata anatomic de transversul profund ?i de ridicatorul anal. Daca cerem femeii s3 tueasca modificarile observate in micfiunea spontana se repeta la inceput, pentru ca intrarea imediata in joc a contracfiilor mu?c

pierderea urinei. La alta categorie de femei, in timpul efortului baza vezicii colul se deplaseaza in jos, dar buzele colului vezical rSmfin inchise datoritft tonusului uretral juxtavezical crescut fata de tonusul vezical, cretere data de contractia mu$chitor pelviperineali. In timpul efortului in condifii patologice se produce o incontinenfa de urina la efort. Gradul incontinenfei depinde de relaxarea fesuturilor ce sustin colul vezical in contact cu osul pubian m ultima instanja de musculatura intrinseca a vezicii urinare i uretrei, musculatura pelviperineala. lata cum se produce incontinenta urinarS de efort. [151], [13] Fie buza superioara singura a uretrei se deplaseaza spre Inapoi deschizand larg colul vezical, eventualitatea cand buza anterioara a colului este fixata la pubis prin pierderea elasticitatii structurilor pubo-vezico- uretrale, fie datorita deficientelor mu?chilor ce susfin in effort buza posterioara a colului vezical. Intreaga regiune cervico-uretraia se deplaseaza mult in jos in timpul efortului, colul vezical se aflS acum in afara cavitSjii abdominale sub ridicatorii anali fortele de contenjie nu se mai echilibreaza (presiunea uretrala scade sub presiunea vezicala). Aceasta se produce cand exista o deficienfa a planjeului pelvi-perineal, respective un prolaps urogenital. Exista prolapsuri genitale filrS incontinenta de urina; in prolapsul genital total incontinenfa poate fi inlocuita uneori cu retenfi de urina, aceasta depinzand de gradul modificarilor topografice structurale i functionale locale care se implica In fiziologia mictiunii. Cistocelul poate produce o dezechilibrare a unghiului inferior vezicouretral favorizeaza scurgerea de urina. Tipul de prolaps uretro-vezical asociat, eel mai des cu incontinenta de urina la efort este descensul vertical. O alta forma de descens uretro-vezical este descensul rotator, care coexista cu insuficienfa urinara in numai 15% din cazuri, vezica sufera o rottie caudal dorsaia, orificiul uretral intern se gasete la un nivel mai ridicat decat fundul vezicii scapa de efectul presiunii urostatice. [144] Participarea sarcinei la incontinenta este recunoscuta, incontinenta la nulipare este rar3, insa este frecventa la femeile cu 3 sarcini in antecedente. Na$terea consthuie ea un factor de rise seminificativ, Ar fi o consecinfa naturaia a sarcinii a na$terii insa cu posibilitati de remisiune postpartum ?i agravarea cu ocaziile urmatoare.

Menopauza prin modificarile hormonale care o inso|esc are ca efect atrofierea mucoasei uretrale, diminuarea colagenului din tesutul conjunctiv de sustinere, reducerea fluxului vascular submucos o diminuare a sensibiltatii musculaturii uretrei la stimuli alfaadrenergici.

Incontinento urinard dc cfort la femcle. Elionaloaenie. diagnostic, conduits tergpeuttcd Printre al(i factori etilogici concurenji in producerea incontinen(ei de urinS de efort se aflS histerectomia subtotals sau totals pentru diverse indicatii. Studii video-uro-dinamicS au gSsit semen obiective de disfunctie vezico-uretralS dupS histerectomie. [44], [46], [40] Activitatea sportivS poate produce o incontinent urinarS de efort constatatS la 30% din atlete. Gimnastica, tenisul ?i baschetul antreneazS incontinent mult mai frecvent decat alte sporturi. Imbatranirea, anumite profesii care se insojesc de efort flzic marcant, constipafia, tusea cronic din bronitele tabagice cresc riscul de incontinent urinara la femei. In etiologia incontinenjei urinare de efort a apSrut un concept nou care sustine alterarea inerva{iei plan?eului pelvin prin traumatism obstretical. S-ar produce o adevarata inervare a planeului pelvin demonstrata de cercetSri de electro-fiziologie. Acest mecanism neurogen ar putea interveni in tulburarile atomice ale suportului colului vezical i uretrei proximate i totodatS in suficienfa sfincterianS intrinsecS. [144] Consecinfa terapeuticS a acestui concept etiologic este deosebit de importantS: !n caz de indicate chirurgicalS, operafia pe cale veginala fund sortitS e?ecului, se va prefera o interventie pe cale abdominals folosind ca puncte fixe cadrul osos pelvin. ( 4 ft fill I I DH<,M>MK U UJM< <|IPANMIIM( II IV o:it%i * ft

i Ki\AMi[t rrot la rtunr Kxamenul clinic trebuic ti determine pozi|ia uretrei; hipcrmobilitate, atrofle vaginalA; mielodispazie; denervarea arcului sacral; o scaderea tonusului anal; o scaderea senzapei ano-perineala: o absenfa contracpei sficnterului; o reflexul bulbo-cavernos absent; distrofism spinal; tetherd cord syndrome (descries de William Bradley). Teste M.M.K.-Bonney: suportul manual al uretrei. U.P.P. - presiunea uretraia maxima tinde sa descreasca pe mdsura ce vezica urinara se umple: poate fi mai accentuata in incontinenfa de efort. Presiunea uretraia maxima tinde s3 coboare in repaus. Lungimea uretraia funcponala scade odata cu varsta, dar create dupfl estrogeno-terapie. Scaderea presiimii uretrale de inchidere, in cazul incontinenjei de efort, este asociatS cu im procentaj ridicat de insuccese dupa uretro-cervico- cisto-pexia standard. Valsalva - pacientul incepe s3 piarda urina la o presiune de 60- 90 cm, in tipurile II, III deincontinenja - Valsalva leak point pressure

56

Cistometrie: instabilitatea detrusorului-detrusor instability reducerea elasticitapi, acomodarii vezicii - low bladder complience Uretro-cistscopie: lungimea uretrei; gradul i calitatea mucoasei de inchidere a uretrei -mucosl seal effect;

uretra permanent dcschisA-pipc stent urethra type 111; $uturi intravezicalc sau intraurctrule. llectro-mio-grafie (E.M.G) integritatea S2-S4 Cisto-uretrografie mic|ional8 suportul uretral; hipermobilitatea uretrei; Video-urodinamicS: presiunea intravezicalS in timpul umplerii;

57

aparenfa fluoroscopics a gatului vezical $i uretrei; Valsalva leak point pressure: substanfa de contrast apare in uretra ferSr contracjia vezicaia la eficienfa intrinsecS a sfincterului; Ultrasonografie pozipa gatului vezical, joncfiunea vezico- uretraia-executata transrectal, trans-vaginal, trans-uretral. Rezonanja magnetics (M.R.I.): anomalii uretrale. Medicina moderns acorda important crescandS respectarii unui protocol de investigate pentru fiecare afecfiune, care sa permita evaluarea completa a bolnavilor prin anamneza riguroasS bazata pe chestionar omologat, examen clinic i mijloace de investigate specifics. i in cazul incontinen{ei urinare la femeie exists o tending manifestatS de standardizare a datelor obfinute, ceea ce permite precizarea tipului de incontinent $i atitudinea terapeuticS corespunzatoare. In acest mod, elementele standardizate vor putea constitui criterii pentru evaluarea rezultatelor. Elementele esen(iale*' necesare diagnosticului sunt constituite de recunoaterea factorului de hipermobilitate cervico-uretraS i a factorului de insuficient sfincteriana. Anamneza pecizeazS amSnunfit varsta, data i modalitatea debutului in raport cu sarcina 51 naterea, menopauza, alte tratamente urmate. Pierderea urinei constituie problema majors, caracterul ei este important In mSsura Tn care apare exclusiv la efort, tuse, stSnut, ridicarea greutSplor, sport, contact sexual. Se vor aprecia $i alte tulburari asociate pe care bolnava le SelateazS: tulburari anorectale de dificultate la defecape, scurgeri vaginale aormale leucoreice sau sanghinolente, dispareunia. Din punct de vedere urinar se tie c& polakiuria diumS, micfiunile impeioase insofesc frecvent un cristocel insS se pot intalni la fel de bine intr- o cistopatie sau cisitS astfel cS devine esentiala cercetarea unei infecfii urinare. Disuria $i infectiile urinare repetate pot fi in raport ?i cu un prolaps, poate apare o incontinent denumita "mascatS".

lOiMllftttUujLOJUirAskjUi^UuJsj^iik t'Mopaiufiunlu. dlunnosilc. conduiia ifrcpenl^

In cazul pierdcrilor dc urina lfcrfl ca circumstanja cforlului sa fie exclusive, so poate suspect a o anomalie de comportament al detrusorului sub forma contrac(iilor neinhibate: pierderile urinare apar !n alte circumstan[c ca: schimbarea brusca de pozifie, stat in picioare prelungit sau la stimuli psiho-senzoriali ca frigul, apa rece, curgerea apei. Pentru aceasta situajie dc incontinent P"n instabilitatea detrusorului este caracteristica necesitatea presanta i necontrolanta a mictiunii. Anamneza poate sugera tipul de incontinenta, insa este dificil de susfinut numai clinic, cu atat mai mult cu cat simptomele pot fi intricate. [7[, [21] Asfel ca I.U.E. i incontinenta de vezica instabila se vor deosebi prin mijloace urodinamice. Simptomele neurologice sunt importante pentru ca incontinenta urinara se poate manifesta !n vezica neurogena. Diabetul zaharat, interventii ginecologice anterioare, tratamente medicamentoase, de asemenea pot juca un rol deosebit in producerea incontinen(ei urinare. Simptomul, semnul i condipa, respectiv acuzele bolnavei despre pierderea involuntara a urinei, constatarea obiectiva a scurgerii urinei prin meatul uretral in conditiile unui efort fizic $i in absenfa unei contracfii vezicale, constituie in esen(a elementele clinice ale diagnosticului de incontinenta urinara de efort. Pierderile de urina, de obicei diurne sunt repetative pentru acela$i tip de efort. Incontinenta urinara de efort in propose de 50% nefiind pura se asociaza cu un grad de imperiozitate mictionaia. [3] Din acest motiv, pentru a evita pierderile de urina cu vezica plina, multe femei i$i schimba comportamentul mictional intr-o polakiurie sau o falsa disurie daca urineaza cu o vezica pujin umpluta. De asemenea unele femei in varsta cu patologie asociata pot la nu perceapa pierderea urinei in momentul efortului prin lipsa de sensibilitate uretraia. Examenul clinic. Are ca obiective multiple, eel mai important trebuind s& dovcdcasca pierderea de urina la efort. in accst context realizam bilan(ul deteriorarilor anatomice ale organelor urinare gcnilale, apreciem operabilitatea in funcpe de tere. In raport cu bilan|ul clinic se stabile^te oportunitatea explorarilor urodinamice iji radiologice.

Examenul clinic se efeclueaza la distanja de ultima mictiune, respectiv cu vezica plina supunfind bolnava la efortul de tuse de cateva ori, repetat. Examenul se face in pozi{ie ginecologica.

Iihvtuumu ufmi/i) Jc utort lajkmlk I^JwrnimmM dlmmiLL mdtUto tenummn In etwul neoblecttvlnftrH plordorilor urlnare prin meat, din cauza unci mlctiunl rceente, examlnarea trebule rof&cutfl dupfl umplerca vezicii urinare cu scr ftelotogio, llneori In Inspeella ini|ialfl a vulvel comtatflni un prolaps cxttriortaat, insA alteorl prin deplliarea vulvci sc poalc constate la nivclul perineulul anterior, un meat uretral roju, med cu sau ftirfl ectropion al mucoasei, In cazuri mai vechi dc incontinen|A, tegumentelc 91 mucoasa labialB pot prezenta semnc dc maccra|ic. La nivclul pcrincului posterior se va aprecia distanla ano-vulvarA, sourtarea sa echivalAnd cu allcrarea ridicfttorilor anali in special al fascicululul puborectal. in aceasta po/i|ie, la efortul dc tuse in 100% din cazuri pierderea urinei prin mcntul uretral este obiectivizatA. In mod exceptional, dacfl In pozi|ie culcatft nu apare, ea trebuie cAulatA In pozi(ie In picioarc cu membrele pelvine in ufoarfi abducfie, sau in ortostatism cu un picior sprijinit pc un taburet, avAnd la indemAnA o tflvi|fl de rccoltarc a urinei. In po/ifia ginecologicA dc rcpaus la efortul de tuse, cercelAm segment cu segment graul e prolaps al perctelui vaginal anterior unde vom intalni cistocelul $i histeropteza (prolapsul uterin) ca prolapsul pcretelui vaginal posterior: rectocel, elitrocel. Prolapsul genital cuprinde toate formele clinice determinate de cftderca uterului i al pere(i!or vaginului. Prolapsul are trei grade: [150] gradul 1. cand colul se aflfi deasupra inelului vulvar; gradul 11, cand. la efort, colul este proiectat in afara vulvei; gradul III, cfind uterul este in intregime ieit in afara vulvei. Prolapsul vaginal are patru forme:

prolapsul peretelui anterior: cistocel; prolapsul peretelui posterior: rectocel mai rar elitrocel; prolapsul perejilor anterior i posterior cu cistorectocel; prolapsul bol(ii vaginului sau inversiunea vaginului dup3 histerectomii totale sau subtotale. Pentru evaluarea modificfirilor morfologice, alterarea suportului anatomic i a mobilitfi(ii cervico-uretrale, examenul clinic consta deci in inspectfe, tact vaginal, examenul cu valvele i tractul rectal. lnspec{ia aratfi gradul de descens al perefilor vaginali ai uterului. La tactul vaginal se exploreazA uterul, anexele, colul uterului, perefii vaginali |j tonusul acestora Sn timpul contractiei voluntare a sfincterului anal, se palpeazft uretra i perefii vezicii urinare bimanual. La examenul cu valvele se apreciazS colul, cu posibile leziuni ulcerative, aspectul mucoasei $i al secrefiilor din col. Manevra valvelor ne 1 conduila terapeulici Eliopaioeeme. diagnostic,

ajutS sS diagnosticam elementele mascate. Un cistocel voluminos poate inasca un rectocel sau o histeroptoza: cu o valvi introdusS in vagin prin compresie se reduce cistocelul. elementul anterior ?i se evidentia astfel elementul posterior, sau invers. reducpa elementului posterior permite demascarea elementului anterior. Tactul rectal examineazS rectocelul, iar prin tact combinat rectal $i vaginal se palpeaza un elitrocel sau hernia perineals a fundului de sac Douglas. Efectuarea manevrei Bonney, constituie o proba diagnostics: cu doua degete sau tampon montat pe pensa. introduse in vagin, se ridica regiunea colului vezical |l se solicits din partea bolnavei un efort de tuse. Daca nu se repetS incontinenta, aeeasta demonstreazS cS vindecarea se poate obpne reducand printr-o intervenfie chirurgicalS colul vezical in situafia lui normals. Cu alte cuvinte, testul Bonney (sau Marchetti) pozitiv are valoare dianosticS dar ?i una predictivS asupra an?elor de vindecare pe cale chirurgicalS. In principal pozipa uretrei $i a colului vezical se poate aprecia prin inspecjia peretelui vaginal cu ajutorul unei valve dupS

JndepSrtarea labiilor. Testul de efort al lui Bonney se folosete pentru autentificarea hipermobilitSfii colului vezical i uretrei i|indeosebi cand se constats pierderi de urinS prin meatul uretral la efortul de tuse. Din cadrul protocolului de investigate sS nu lipseascS examenul neurologic in special la bolnavele fira cauza anatomies evidentS, urocultura ?i eventual frotiul citologic Papanicolau. ExplorSrile imagistice cuprind exlorarile radiologice i echografia. Urografia intravenoasS ca "regina" a explorSrilor radiologice cu trei cliee posturografice: cistografia in ortostatism de fats, efectuata in efort de expir cu glota inchisa (manevra Valsalva), apoi uretrocistografia micjionals de profil ?i un cli^eu postmicfional pentru reziduu vezical, vor arata gradul de alterare a planeului pelvin $i mobilitatea cervicouretralS. In absenja urografiei se vor cistografiile de umplere mictionalS cu acelea?i artificii tehnice specifice menjionate. Pe aceste explorari radiologice vom constata cum colul vezical coboarS, iar punctul eel mai decliv al vezicii urinare ajunge sub orizontala care trece prin marginea inferioarS a simfizei pubiene. Consecinfa acestei coborari a colului vezical este orizontalizarea uretrei i aplatizarea unghiului vezico-uretral numit unghiul Jeffcoate. [92]

fciiMiMMH urinurJ <It d<t iu lemvie. Etiopatovenlr diagnostic rnnduiis teraneutlcM Dupfl mai mul|i ani, astzi se considea ca nu exista o valoare normals a accstui unghi vezico-uretral posterior pentru un anumit tip de individ (80-130%) $i in raport cu starea de continent la efort: foarte multe snuiii au demonstrat existent unei mar' variafii de la individ la individ, astfel ca o femeie poate li continenta cu un unghi plat, iar alta incontinenta cu un unghi Inchis (llodkinson, 1970) [84] Green (Stanton, 1977) a incercat sa precizeze o strategic chirurgicala ct'cctutind o ciasificare in doua grupe: primul cu aplatizarea unghiului urctro-Nc/ical posterior 1 grupul doi in care se asociaza disparipa unghiului cu I deplasnre in jos 1 posterior a colului cu antrenarea orizontalizarii uretrei. Ulterior interesul acestei clasificari a fost minimalizat de foarte mulp cercct&tori. Blaivas 51 col., 1988, [20] au studiat in mod dinamic elementele suportului anatomic 1 sistemului sfincterian: au fost asociate studii manometries fluoroscopice denuinite studii videourodinamice. A rezultat uretrocistografia dinamica ca explorare moderna pentru dovedirea hipermobilitapi colului ?i afectarea elementelor de suspnere. Totui se consider* ca nici aceastS explorare nu aduce elemente diagnostice mai valoroase decat un examen clinic facut de un specialist i in condipi corespunzatoare. Uretrocistografia fluoroscopica nu a intrat intr-un bilant sistemaic sau protocol de investigate. Metoda a ramas valoroasa pentru domeniul cercetarii. (Harrison, Peterson, 1970) [80] Radiologia prin examenul cistografic ramane utila pentru deosebirea tipului de incontinenta. atat prin hipermobilitatea colului, cat i prin incompetent sfLocteriana. Echografia, ca o metoda mai pufin invaziva decat explorarea radiologics, inca nu a intrat in practica curenta la noi. Exista insa incercari care fac aceleai constatari despre pozipa i mobilizarea colului vezical in mictiune. Ca i explorarile radiologice, echografia se folosete preoperator aducandu-ji contribupa diagnostica cat i postoperator pentru evaluarea rezultatelor.

Echografia urodinamica nu a fost admisa in protocolul de investigate dat fiind stadiul de percetare in care se situeaa. Se poate face sub doua forme: echografie enocavitara i vezicala datorita sondelor specifice descoperite recent, i sub forma echografiei endovaginale. Pentru diagnosticul lincontinenfei urinare la efort echografia endovaginala lineara foIose$te ca parametru de studiu "alunecarea" sau deplasarea caudala a palniei colului vezical in raport cu marginea

^jcoodrt a hgameitului arvuai (Heck 91 u>l |99|) || |i fe |tritlJ j JetuK a Coborirca (alunecarca) colului vcwcal cttc tcmniftcauvft to uuii ctfUh Jc incontinent*Winara la efort. Totufi mi t-a vuhwlit un ma mm canr si permit* delimitarea femeilor cu continenta nonnali dc accka cm incontinenta la efort. Echografia endocavita* a urmftrit aceleaji scopun diagOMbce p rezuhatele nu pot confirma in procente de 100% cazurile de incontuicnU urinara la efort. Se considers c* dificultatea const* in impoubilitaica mentinerii sondei de ultrasunete in axul uretrei in timpul efortului de tuic Explorarea echografica ca i cele videourodinamice va pistxa valoarea de cercetare trinjifica, insa cu important* practic* redus*. ccl put in in prezent. In mod contrar, echografia abdominala i pelvina este acceptati in cadrul investigatiei cu caracter general al oricSrui pacient. Cistoscopia se consider* ca exploatare neobligatorie. dar deMne necesara in cazurile care ridica suspiciuni de patologie asociata tumon vezicale, corpi striini, calculi vezicali.

Cistomanometria este un test urodinamic important care prin studiul fazelor functionale de umplere i evacuare vezicaia aduce contributii dagnostice semnificative. In acest fel, avem posibilitatea sa dcoscbim incontinenta de origine vezicaia prin contractu neinhibate sau cazurilc de incontinent mixta de o incontinenta de urina de efort. Profilul uretral pesional, a fost folosit pentru studiul func(iei uretrale in cazurile incontinentei urinare la efort, in insuficien(ele sftneteriene cu incontinent ca i >n formele mixte. Jnregistrarea profilului uretral dinamic, necesita masurarea simultana afpresiunii vezicale i a presiunii uretrale, calcularea presiunii de inhiderefuretrala, cu rol important in continent- Parametru de studiu important, la bolnavele cu incontinent de urina la efort, presiunea de inchidere uretraia ?i inchiderea uretrei sunt mult mai reduse fat de normal. Trebuie totu$i sa retinem ca atat cistomanometria cat i profilul uretral constituie metode de investigate cae nu se afla la indemana serviciilor noastre de urologie 51 ginecologie. i noi, alaturi de majoritatea autorilor suntem de acord ca multe investigate nu aduc informatii statistic semnificative, astfel ca aproape in majoritatea cazurilor, anamneza amanuntita cu un chestionar sistematic, evaluarea corecta a simptomelor, autentificarea pierderilor urinare prin meatul uretral. un examen obiectiv calificat, sunt in masura sa precizeze

/%\>/iNHtf*tfd urtihirA th Infant*!?. HhWUtugttUt^dlUUtU/iUL kvildiillA ItTUUtUilt d diagnosticul incontinent! urinare dc efort cAt deoticbirca ncctftcia dc vezica instabilA (urgcncy Incontinence) hum forma mixta, Protocolul de investigate at unci Incontinence urinare trcbuic sA cuprindft: 1. Protocolul de investigate obligatorii, care cuprindc: anamnc/.ft - consemneazfl imprejurarca in care apare incontinenta urinara ele effort: tuse, ras, etc., factori declan^atori ai picrdcrii urinare, intervcn{ii chirugicale In trecut, vftrsta bolnavei; chestionarul simptomelor $i calitatea vie|ii; statistica zilrucfi a pierderilor de urinfl, preferabil prin numflrarea, eventual prin c&nt&rirea pampers-urilor utilizate pentru protectie. examcn ginecologie - va evidenfia gradul prolapsului genital, modificarile organelor interne i externe, tumorile pelvine, for(a muchilor pubococcigieni. Punem femeia sfl tueascfl, evident iem prolapsul genital eventual asociat cu incontinenta de urinfl. Dact vezica este plinS incontinenta se produce In timpul tusei; testul Bonney care are nu numai valoare diagnostic^ pntru incontinentele urinare de tip postoperator, dar are $i valoare predicative referitor la rezultatul operatiilor antiincontincnlA. Cu doufl egete introduse in vagin se ridicfl regiunea colului vezical ind&r&tul simfizci pubiene i se solicits bolnavei un efort de tuse. Dacfi incontinen(a nu se produce aratfl eft vindecarea ei este posibilft prin ridicarea chirurgicalS a colului vezical; examcnul neurologic - urmflrete excluderca afcc|iunilor nervoase (tabes, scleroza multiple, tumori medulare, mielite, afecjiuni psihice); uroeultura - pentru a depista eventualele infecfil urinare a cflrui influenfa iritativfl asupra detrusorului este bine cunoscutfl; eitologia vestibular^ vaginalil - pentru dcpislarea leziunilor preneoplatice i diagnosticul cancerelor genitalc care pot determina falsa incontinent^ urinarA; debitmctria (uroflowmctria) - precizeazA (.Inert In ce mAsurA F ineontinenja se complied cu un element obstructiv; aceastA

investigate poate fi efectuatA nu numai cu costisitoare aparate speciale dar i cu simple cum ar fi cronometrarea $i cuantificarea mictiunii; 58

V( ntl ? i

Figura nr.4.1 Debitmetria normals (Buzelin, 1993) ultrasonografia transvaginals, precizeaza pozifia uretrei ?i vezicii urinare in spafiul pelvic, ca i modiflcarile unghiului cervico-uretral in timpul micfiunii; metoda este neagresivS, accesibila, ?i poate inlocui cu succes cistografla de replefiune, cistografia micfionaia cu lanf de perle metalice, etc; urografia intravenoasa, cu cli$eu cistografic $i cistouretrografia micfionaia in ortostatism arata dislocarea caudala a vezicii urinare a uretrei subcervicale din spafiul presional abdominal contribuind la elucidarea mecanismului pierderii urinare. 2. Protocolul de investigafii facultative, care cuprinde: nconlinenja la femeie mnpnlneenie diajno^iQ, QSJlMl^1^

 cistoscopia. Cistscopia va fi efectuata in cazurile cu diagnostic incert cand "ihcontinenfa" ar putea fi data de fistule vezicovaginale;

IMfifP urinarS de efort la femeie. Etiopatoeenie. diaenostic. conduit* ieraneuli^ explorarile urodinamice, evidenpaza factorii func,ionali, unde anamneza nu diferenjiazS pierderea urinara de efort de I necesitatea imperioasS de urinare; cistomanometria, inregistreaza presiunea intravezicalS in timpul umplerii i stocSrii urinare in rezervor de la punctual 0 pan& la declan$area mictiunii ?i inceputul golirii vezicale;

Figura nr.4.2 Cistomanometrie de umplere compliant i contracteritate normala (Buzelin, 1993) profilul presional uretral; electromiografia; testul Narik. [150] Pacienta a$ezata in pozipe ginecologica i se umple vezica cu ser fiziologic amestecat cu albastru metilen (300 ml), pierderea de urina la efortul de tuse sau ortostatism evMenpata prin patarea torsonului de vata arata prezent incontinenjei; examenele de laborator ca: urina, urocultura, Addis, If hemoleucograma, examenul citologic, RBW, glicemia, uree : sanguina sunt necesare i in vederea actului chirugical. De refinut ca prolapsul uterin poate masca o incontinent urinara potentiate (fie uterul sprijina joncpunea uretro-vezicala, fie ca vezica prolabata si ea cu uterul inchide unghiul posterior uretro-vezical). Dupa cura chirugicala poate apare incontinent urinara.

70

W& ' "Uatllia WUiurO tfe lnjt intuit, Liinjniit'tlvMi'. <OiWtMlU:> i 'JJHiJiM. ItWfitfJidl

Hiugnosticul incontinent! urinare dc cl'ort prin insufficient^ sfinctcrianA jarmeozfl accla$i protocol clinic ?i dc investigate cu elemcnte obligatorii $i altelc cu caracter facultativ. Anamneza ii ocupS locul primordial la orientarea diagnostics Se precizeazS asupra caracterului pierderilor urinare, mSrimea picrdcrilor, prezenja sau absent tulburSrilor micjionale asociate, aneteccdente chirugicale, obstreticale de infefie urinarS. Incontinenta urinarS la efort prin mecanismul insuficienjei sfincteriene nu are alta simptomatologie caracteristicS, care sa o deosebeascS de incontinent prin hipermobilitate cervico-vezicalS. Uneori fac exceptie pierderile urinare severe care se produc la pozifia in picioare, ezand, sau decubit. Pierderile urinare se produc la presiuni abdominale reduse, cu alte cuvinte, la eforturi reduse. Autentificarea pierderilor urinare prin examenul obiectiv ca i in cazul incontinen|ei de efort prin alterarea anatomicS a planeului pelvin. Unele tulburSri de statica a organelor pelvine se pot constata, insS eel mai frecvent se gasesc situapile patologice urmStoare: vagin scleras cicatricial cu meat uretral intredeschis, pierderile urinare se produc la o mobilitate foarte redusS a colului vezical i a uretrei i eel mai frecvent in absent mobilitapiManevra Bonney ii pierde valoare diagnostics i predictivS, in sensul ca nu impiedica pierderea urinei la efortul de tuse. Metode sofisticate de diagnostic pot deosebi incontinent la efort datoratS insufficient' sfincteriene determinand profilul uretral i "leak-point pressure". Profilul uretral determinS doi parametric diagnostici: [137]

presiunea de inchidere a uretrei sau rezistenja uretralS care este diferent dintre presiunea uretralS maxima ?i presiunea intravezicalS; lungimea functional, lungimea uretrei in care presiunea uretralS depSete presiunea vezicalS Presiunea de inchidere uretralS a devenit un test de apreciere a mecanismului sfincterian. Pe baza acestui test i a celui radiologic, McGuire 1983, [123] a stabilit ca incontinent prin insufficient sfincterianS se manifests la o presiune de Snchidere uretralS de 20-30 cm H20 ?i care se clasificS in incontinent de tip III dupS acest autor.

$Bffltiffinm urinard de efort la femeie. Etiopatosenie. diagnostic, conduitd terapeutica I "Leak-point pressure" define$te presiunea abdominala necesara aparifiei incontinenfei de urina probata radiologic (prin cistografie) in cursul manevrei Valsalva (McGuire, 1983) [123], [124] Autorii suspn ca testul reflecta mai fidel funcfia sfincteriana a uretrei decat presiunea de inchidere. S-a observat existenfa unei relapi invers proportionate intre presiunea de inchidere uretraia presiunea abdominala necesara pentru a produce o pierdere urinara uretraia: 76% din bolnavele cu "leak-point" cuprins intre 0-60cm H20 aveau o incontinent de tip III, iar cele cu valori cuprinse intre 90-119 cm H20 in procent de 100% aveau o incontinenta urinara de tip I ?i II. Cistografia il uretrocistografia mictionala in aceasta forma devin explorari radiologice obligatorii i se completeaza cu echografia. Constatam cateva semne: la repaus o inchidere incomplete a colului care nu ofera rezistenta la presiunea urinei observand pierderi urinare in ortostatism chiar in timpul examinarii. La efort

colul poate ramSne fix sau apare putin mobil: cateodata uretra poate apare scleroasa la clieul mictional. Echografia confirms semnele constatate la cistografie, lipsa mobilitatii cervico-uretrale constituind un argument pentru incontinenta datorata unui deficit sfincterian. In concluzie, existenta unei incontinenfe urinare, prin deficit sfincterian, este suspectata cand incontinenta se manifesta la cele mai mici eforturi sau schimbari de pozipe a bolnavei, cand lipsesc modificarile anatomice locale, ale plan?eului pelvin, cand rezistenta uretraia este redusa iar presiunea de inchidere uretraia este scazuta. CAPITOLUL V TRATAMENTUL 1NCONT1NENJEI URINARE DE EFORT 5.1. Tratamentul chirugical al incontinenfei urinare de efort. Principial, incontinenta urinara la femeie, se trateaza chirurgical, in cazul in care pierderile urinare determina

probleme de igiena i sociale. Cu alte cuvinte operafia este in primul rand indicata, cand calitatea viejii femeii este serios afectata. Tot principial, pentru corectarea defectului urinar reprezentat de incontinenfa se urmarete i corectarea defectului anatomic genital frecvent asociat. Corectarea defectului anatomic al planeului pelvin va fi insotita de repozifionarea in alt retropubian a colului vezical i uretrei. Faptul ca au fost descrise peste 150 de tehnici chirurgicale i in fiecare an apar procedee noi, ca oricum nu exista o singura operatie care sa corecteze toate tipurile de incontinenta urinara, sugereaza incertitudinea i insuficientele eficientei terapeutice, ale fiecarui procedeu chirurgical. Dei in decizia terapeutica, un factor esenfial este reprezentat de gradul de prolaps al peretilor vaginali, anterior sau posterior, de gradul descendului uterin, in mod obligariu se va fine cont de conditiile fiziopatologice locale i generale particulare fiecarei bolnave, de preferintele individuale i de experienfa fiecarui chirurg. in condi{iile actuale cand in lumea medicala se inceta{enete din ce in ce mai mult standardizarea indicatiilor operatorii in raport cu tehnicile chirurgicale, devine obligatorie informatia i cunoaterea procedeelor moderne. Totui am da dovada de "multa suficienta" daca am nega valoarea intervenfiilor tradifionale care au ameliorat numeroase cazuri in trecut i

continua sa se efectueze alaturi de procedeele dezvoltate mai recent. Sistematizarea operatiilor folosite pentru tratamentul chirurgical al incontinentei de urina: 1. Operatia de Isuspensie a colului vezical destinata sa corecteze hipermobilitatea anatomica cervico-uretraia. coRjsuspensia retropubiana; operajia Marshall-Marchetti-Krantz; Wperafia Burch; colosuspensia paravaginala Richardson; suspensiile cu acul; operafia Pereyra, Raz, Stamey; Incontinenta urinard de efort la femeie. Etiopatogenie. diagnostic, conduitd tfrttP?"'^ 2. Operajiile destinate sS corecteze insuficien(a sfincterian^. bandeletele sub-cervicale; injecjiile periuretrale; sfincterul artificial. Sistematizarea fi clasificarea incontinenfei urinare de efort in doua categorii etiopatogenice a ufurat alegerea unei indicapi de tratament chirurgical, in raport cu mecanismul de producere. In esenfa problema

indicafiei este simplificata la recunoafterea printr-un protocol clinic fi de investigate paraclinica datorata cervico-uretrale fi a incontinen{ei de efort prin insuficienfa sfincteriala uretraia. Colporafia anterioara. PropusS de Kelly, 1914 [100] fi r3spandita foarte mult de Marion, introduce conceptual picaturii suburetrale printr-o intevenpe pe cale vaginalS. Pornit de la ideea ca incontinenta este datorata unei incompetenfe a colului vezical rSmas deschis, procedeul a fost acceptat pentru c5 este simplu, are morbiditate redusa i a fost folosit indeosebi la femeia varstnici [10], [14], [15], [16] 1. Suspensiile colului vezical pentru corectarea hipermobilitapi anatomice cervico-uretraia. a) colposuspensia retropubiana. Operafia M.M.K.-Marshall, Marchetti, Krantz (1949). Obiectivul operapei: ridicarea fi fixaea colului vezical in pozifia retropubiana, prevenind deplasarea colului fi uretrei in timpul efortului deci cu crefterea presiunii abdominale. [120], [123], [135] Acest procedeu a fost considerat multa vreme "standardul de aur" al tratamentului icontinenjei de urina la efort. Uretra proximala. Vaginul fi zona colului vezical sunt suspendate cu cte 3 perechi de fire de catgut cromat la simfiza pubiana. [112] Punerea in tensiune a firelor fi ligaturarea lor va placa fa{a anterioara a uretrei la simfiza. Fire suplimentare vor fixa fi fa{a anterioara a colului vezical la simfiza fi peretele abdominal. [136] r'~Opera{ia M.M.K. realizeaza un support jesuturilor periuretrale insa cu nifte riscuri care trebuiesc cunoscute: retenpa de urinfi persistenta, trecerea firelor prin peretele uretral poate fi la originea insuficienfei sfincteriene fi a osteitei pubiene. Oricum acest tip de operate nu poate corecta un cistocel. Procedeul Burch descris in 1961, consta in suspendarea vaginului la ligamentele Cooper. Ridicarea colului vezical fi a uretrei proximale se

maMimua uclaaci ik itlhci 1st Imu/Jsl ^nupuiuttnu. JiuuiiuiitL. kuiiJuiiiMauMttat fact* prin intermcdlul peretelui vaginal anterior. InlflturS multr dm efioicnlclc tchnieo specifice operatic! M.M.K.; spa|iui Retzlus rcpre/inU un c4mp operator profund hemoragic, Circle nu tree u$Or prin marginile uretrei,pcriost fragil la simfiza pubian5.[l 12], (166] Se pun doua fire, trctutc prin peretele vaginal, dcoparte de alta a colului vezical rcpcrat prin balonctul unei sonde Foley fi a doua perechi de fire mai jos la 1 cm sub cele initiate. Se folosesc fire neresorbabile (Mersilenc, Nylon)[132] sau cu resorbfia tardiva (Dexon, Vicryl). Pentru reu^ita operatiei conteaza gradul de tensiunc al firelor, in scopul evitSrii disuriei ?i reten)iei, vaginul se apropie de ligamentele Cooper, de obicei nici nu este necesar, rezultatul depinzand de fibroa postoperatoric.

Figura nr. 5.1 Colpoligamentopexia Burch (Lucan, 1996) tDupS opinia autorului [117] suturile nu trebuie innodate in a$a fel P||raKginul sa vin5 in contact cu ligamentul Cooper, chiar daca acest lucru

78

l^tttHM'it'/i/it uruhii i) i/c dvi l IsUMtlilA tillupuiuiiitiilii dlwuuttccumlutifl ttti&lMiilffl este posibil. Dacfl aceastA mancvcfl este brutttlfl in a far A do pcricolul rupcrii tisularc din nou al hcmoruglci, uncurl Ibartc greu du conrolal, se reali/enzA o stahllizure ncdoritA I jonc|iunii uretrovezicale care lrchuic mai dcgrabft sus|inutA in pozi|ic corcctA M nu lixutA, Suturllc silltetice absorbable dan rezultate similarc din punct dc vederc nl uonlinen|ci cu sulurilc nonabsorbable |j mult mai bunc din punct dc vedcre ul inlec(ici. liste unanim udmis cA acest tip dc intervenjie retropubicA are in primul an ncccaiji rata de succcs in realizarea contincn|ci ca intervenjie combinatc vaginale suprapubienc, dar in al doilea an calitatca rezultatelor este mai bunfl la interven|iile combinate.fi 17], [28], [18] I,a o execjutfie tchnicA de mare acurateje rezultatelc au Hicut ca opcra(ia Burch sA fie prefcrntA opcra|iei M.M.K. Are insA i ea o serie de complicatiicare ddevin minore cu experien|a chirurgului operator.[148], [45] Dintre complica[ii se descriu in propor|ie variabilA: instabilitatea vezicala, disuriaj prolapsuri secundarc.[38], [39], [169] C&nd instabilitatea vezicala nu a existat i postoperator se datore$te eel mai frecvent unei deficient tehnice. Aceasta consta in trecerea transfixiantB a lirelor dc suspensie prin intreaga grosime a peretelui vezical. Disuria $i persistent reten|iei urinare sau a reziduului sunt specifice acestui lip dc operate ?i depend de gradul de obstruc^e realizat de tracjiunea hamacillui natural vaginal. Rezullatul bun operator sc aflA intre tensiunea exugeratfl a firelor i intinderea insuficientA cu mentinerea incontinent! Din cauza modificArilor axei vaginului au loc tulburfiri de statica astfel cA apur fie un eritrocel, prolaps utcrin sau reotocel.[88], [91] Un fapt interesant am constalut personal, cflnd e?eeuri pnr(iale sau totalc s-au

manilcstat prin apari(ia unui cistocel in spatele hamacului vaginal de suspensie cu suu mai frccvcnt fArA rccidiva incontinen(ei urinare. Tot experient personalA a dovedit cA in prolapsul utcrin dc gradul II si III, vaginopcxia Burch nu adduce nici o contribute terapeuticA. (Lucan, 1996) |1I7] Simplomc durerouse In nivclul punctelor dc fixa(ie la ligamcntele C'ooper s-au citat au necesitat sec|iunea firelor prin reinterven(ie 1 fire trnnsfixiante vezicale la care solu|ia terapeuticA a fost secfiunea endoscopies | nrului cu ansa Colins. Rezultatele favorabile ale colposuspensiei Burch sunt immediate M la un an se mcnlin in proccnte dc 94% || 77% la 5 ani. Constatflm deci i aici 1 uzurA in timp, dupA colposuspensia Burch.[62], [67], [69]

fffin.,r.) {fori In femeie Etiopalouenie. diagnostic, cunJulia terupifutfcQ l ot experienta ne permite sa arfitam ca operapa Burch nu este eficientS in incontinentele de urina de efort, rezultatele dupa histerectomie totald sau subtotala. Incidenja instabilitapi vezicale asupra colposuspensiei Burch a fost mult discutata i incS nu s-a ajuns la un consens. Mulp autori considera instabilitatea ca o contraindicape operatorie, iar pentru mup alpi opinia actuals considera ca aeeasta trebuie corectata chirurgical, pentru ca instabilitatea este susceptibila sa dispara postoperator.[82], [103], [104] Colposuspensia paravaginal Tehnica propusa de Richardson, 1981 [158] este in deplin acord cu nopunile fiziopatologice cele mai recente. Ea consta in fixarea bilaterala a fundurilor de sac vaginale acoperite cu fascia endopelvina la nivelul arcului tendinos, muchiul obturator intern i muchiul pubococcigian.[157]

Avantajul principal al acestei tehnici este de a restabili o anatomie normals evitand riscurile unei hipercorecpi. Cazuri urmarite panS la 8 ani, indica rezultate excelente asupra continenjei pentru 95-97% din cazuri. Exista unele rezerve asupra acestei tehnici dat fiind disecpa intinsa i profunda, deci o operape dificiia. Suspensia colului cu acul (Pereyra-Raz-Stamey) Descrisa de Pereyra in 1957 in scopul simplificarii operapei M.M.K., aeeasta tehnica a reprezentat un progres considerabil in tratamentul incontinentei urinare de efort. Tehnica originala prevedea trecerea unui ac dublu, special, printr-o incizie abdominala suprapubiana de fiecare parte a colului vezical traversand peretele vaginal. Cu o pereche de fire metalice se suspendau fesuturile parauretrale la fascia drepplor abdominali. Pentru evitarea fenomenului de forfecare a (esuturilor i pentru o precizie mai mare, tehnica o fost modificataprin folosirea firelor neresorbabile trecute helicoidal prin grosimea ligamentalelor uretropelvine detaate de inserpa lor pe arcada tendinoasa a fasciei pelvine. [98] (fig.5.2, 5.3, 5.4)

k'Bfo1*^ \trinani de e&rt la femeie. Etinpatg^nie. diagnostic, conduits ferapeuticA

Figura nr.5.2 Tehnica Raz (Lucan, 1997)

Figura nr. 5.3 Tehnica Raz Ansorarea cu fir a fasciei pubo-vezicale, fesuturilor peruiretrale peretelui vaginal (Lucan, 1997)

mtmd ^ ^ frfcm* It II ! iiJft I/ ''/i. Vi

* mmmt

**

Hr .jkM \ - grafct \ v u iT !// / / Iigurti nr,5,4 t M MM OteUit nnaytttie cu ajufotul actilui (fti/lfj) I BH |/ti/ riiH/hli( I wiftfti) tehfticfi de suspensie a colului $i va , I, I I, H ri(i>> l'> trym-Hiu Ind/lfl vaginalfi un HLT inversat va

. Hj uH iM 1 toiui vt/mil ifif 0 douti modificare COflitfl In incorporarea f*Hrt#lui \0gUutl in fur* Mitwrfduld ffirfi mucoflsfi* pentru soliditatea qptyiHilm 11011 H*/ */* j/ft ' mdujitm ikcftfl tclwiii este pentru I.U.E, simplfi fArA v insuficientfi

HHi 4 ' 'ti V i/ \H ntm | d|K rutin pe termen fiv M o.t All U- In itpri*\H ^^^^^^^^^Hteftt f fflMMt dlftt a mtt Ml ,iU III fvprr(tt In pc cole

aceste situa^ii cateterul uretrovezical se scoate atunci cSnd rcziduul vc/icat este sub 100 ml. tn interven{iile chirurgicale pentru grupa III de incontinenta urinara de efort in care se recomanda intervenpa Raz III in care exista o anomalie de poziponare a colului vezical fi a uretrei in contextual in care sftncterul striat extern este ineftcace, iar cistocelul moderat stadiul I sau II in care exista fi insuftcienja sfincteriana, este un gest cu bandelete subcervicale tip Blaivas.[89] Afa cum afirma autorul, (Lucan, 1996) [117] bandeleta subcervicala determina o recondi{ionare extreme de eftcace a colului vezical fapt dovedit in mod frecvent de rezultatele bune postoperatorii. Cu toate acestea sunt 2 elemente dificile intraoperatorii care trebuiesc menponate fi anume: lamboul vaginal posterior restant ajunge uneori cu dificultate la marginile peretelui anterior vaginal: riscul infecpos datorita implantarii profunde a mucoasei vaginale.[108], [109] Tehnica Stamey. A fost descrisa in 1973 [176] sub forma unui concept nou despre suspensia colului vezical. (fig.5.5)

Figura nr.5.5 Tehnica Stamey: tesuturile parauretrnle sunt intflrite prin 2 niiei proteze de Dacron (Campbell, 1986)

hhsWiLumisj urinara cjc el'grl (a femele. Etiopatosenie. diagnostic. conduitti terapcuticd Se deosebete dc procedeul Pereyra prin 3 elemente: controlul citoscopic peroperator de vizualizare a inchiderii colului fn momcntul suspensiei utilizarea unor ace speciale cu unghiuri diferite folosirea unor mici proteze vasculare de dacron, prin care tree firele de suspensie dc fiecare parte a colului vezical. Preoperator sunt descrisc complicatii hemoragice, pSnA la 2,5% din cazuri care se opresc prin tamponament vaginal i plAgi vezicale prin tnlcpore cu acul pAnA la 6% din cazuri.[175], [182], [183] Preoperator, reten|ia de urinA este precoce i rareori de duratA, pAnA la 6 sAptAmftni. In mod exceptional a fost necesarA secfionarea firelor dupA tncercAri dc autosondaj dilalafii. Disparcunia i instabilitatea vezicalA flgureazA printre complica|ii indifcrent dc tehnica folositA. [173], [174], [181] 2. Operajiile care corcctca/A insuficicnja sfincterianA inrinsecA. a) bandeletele subcervicalc Goebell Stoeckcl sunt promotorii utilizArii bandeletelor subcervicale in iratamcntul incontinenjei urinare, iar McGuire a deschis era modcrnA a folosirii acestora in

continenja urinarA prin insuficienfa sfincterianA. AtAt pe continentul american cSt i pe eel european, procedeul bandeletelor a fost folosit In egalA mAsurA i prin tratamentul incontinentei de efort datoratA hipermobilitAtfi cervico-uretrale. ExistA numcroase variante tehnice i natura bendeletelor de asemenea. Sc fac prclevAri din aponevroza drepfilor abdominali din fascia latA, se folose$te material plastic (Marlex. Mersilene. Goretex) sau bandeleta din vagin. [127. [128] Ciilcu va^inalfl Raz. Tehnica bandcletci vaginale imaginatA adaptatA la tehnicile de suspensie cu acul Stamey.[48], [72], [73], [76] O scurtA bandeletA transversalA, se decupeazA din peretele vaginal anterior din vecinAtatea colului vezical uretrei proximale. Aceasta se suspendA la peretele abdominal anterior prin 4 fire dupA ce au traversat Kettiusul. Totuji necesitA un vagin complezent pentru a putea acoperi zona din carc s-a pre I e vat bendeleta de suspensie. Opcrnfia Blaivns. Disec|ia uretrei, colului vezical i a spafiului Retzius se face pe cale vaginalA. iar incizia hipogastricA numai pentru recoltarea unci bandelete

Hp^lnaca M!W<X ik la i&miL Etiopaiwnfa iluivwsti^ wrtdyM ttnuiamd Aponcvfotice din tenca mu$chilor drepti abdominali. Controlul citoscopic peroperator verified pozi(ionarea corectS a bandeletei.

Figura nr.5.6. Operaiia Blaivas : (Lucan. 1997) frrirf; Pfo i ir-l

v*r / \ ' .V > rI\ figura X8.il* imerventi* Blma (Lucan, 1997)

Un element important cstc ncccsitalca controlulut asccmiurm c^uhn vezical in gnoniemul innodftrii suprapubicnc a bandelctei precum y nccesitntea de a stabili eficienta suspensiei umplind in prcalabil vc/ica urinara cu lichid antiseptic $i stabilized nodul suprapubian al bandetaet atunci cand la presiune supravezicala nu mai exista pierderc de Itchid pe cale uretrala (fig.5.6, 5.7) Operapa Blaivas are un timp hipogastic suprapubian care consta intr-o incizie transversals, pentru recoltarea unei bandelete din aponevroza, libera de 10 cm lungime i 2 cm lapme. Timpul vaginal, cuprinde o incizie transversala arcuata de 1.5 cm. sub meatul uretral pe perete vaginal anterior. Se deschide vaginul in vecinatatea colului vezical, se perforeaza fascia endopelvina pentru acces in Retzius. Colul ?i uretra fiind protejate prin orientarea foarfecii cranial i lateral in contact cu periostul pubisului. Disectia este continuata in Retzius cu degetul, pana la contactul cu peretele abdominal anterior. O pensa clampa curba se trece din zona suprapubianS traverseaza Retziusul i ajunge in vagin, unde agafS i aduce bendeleta la apronevoza drepplor. Bandeleta se trece i in partea controlaterala ?i suspenda colul la peretele abdominal anterior. Reglajul de tensionare a bandeletei este realizat prin control citoscopic. In scopul reducerii gradului de hipercorecpe ?i de retenpe urinarS redutabila, Blaivas recomanda "ca bendeleta sa fie a$ezata fSra tensiune".

Complicatiile operatorii pot fi leziuni ale uretrei, ale vezicii urinare, simptome obstructive de tip disurie i reten(ie de urina, simptome iritative de tipul instabilitSfii vezicale. Procentul de reintervenpe pentru suprimarea simptomelor obstructive, variaza dupa autori in medie fund 12, 8% iar cele de instabilitate vezicala 7%. (Blaivas, 1988).[20] in general rezulatetele raportate in literature variaza intre 75-95% cazuri rezolvate cu succes.[200] b) Injecfiile parauretrale. Principiul acestei op|iuni terapeutice consta in creterea rezistenlei uretrale tot prin crearea unui obstacol in evacuarea urinei. Injecpile parauretrale au aparut ca o altemativa a tratamentului chirurgical pentru bolnavele in varsta, pluritarate i multiplu operate. Teflonul a fost dintre primele substanfe utilizate inca cu 20 de ani in urma. Pasta de teflon compusa din pSrfi egale de polimer din tetrafluoroetilen i glicerina injectata periuretal realizeazS o reacfie fibroasa cu rol in fixarea ?i susfinerea segmentului cervico-uretral. Incontinenta urinarS do efort la femeie. Htioptiiogenla. dlaunuilic. condund lrr"j'cuin0 De$i rare, sunt speeifice uncle complica|ii de tipul embolic) pulmonare sau produeerea unei reacjii inflamatoare de corp strain cu formarea de granulom la locul injeefiei. Aceste riscuri potentiale au limitat folosirea teflonului. [67], [68] ^ Colagenul este o substanja cu utilizare de data mai recenta i a fost creat sa inlocuiasca teflonul. Se obfine din purificarea colagenului extras din semnul bovin i are avantajul ca nu produce reacfie inflamatorie de corp strain de tip granulomatos ?i nici nu migreaza in organism. In rezumat, colagenul are un potential terapeutic optional intre chirurgia de tip "sling" i folosirea sfincterului artificial.

Deci rolul acestuia in tratamentul incontinen{ei anatomice este exclus, fund o alternativa buna pentru incontinenta prin disfuncpe sfincteriana intrinseca. Grasimea autologa injectata periuretal este o alternativa $i mai recenta in raport cu colagenul, aducand avantaje de ordin economic. Se obfineprin liposuceiune $i se pregatete un preparat pur, fSrS sange ?i seriozitate. Studiile histologice au aratat ca o parte, se comporta ca o grefS, iar o alta parte devine {esut fibros. Siliconul este de asemenea folosit in acelea$i scopuri. Particulele de silicon injectate vor fi invadate de fibroblaste dezvolta collagen, Nu exista inca o experienfa sufficient de extinsa pentru a putea fi comentata. Oricare ar fi produsul utilizat, se descriu doua modal i tap de injectare: injectarea pe cale transuretraia $i pe cale periuretrala, ambele efectuate sub control citoscopic. Rezultatul injecfiei, furnizeaza o imagine miniaturala comparabila cu aspectul endoscopic a doi lobi ai unui adenom de prostata. Indicatia de elecpe a procedeului de injectare periuretrala este incontinenta urinarS prin disfunctie sfincteriana. Rezultatele comunicate se exprima in cifire variabile, de la 5090% ameliorari ?i vindecari obtinute uneori dupS injecjii repetate.[67], [68] Injectarile periuretrale constituie $i o alternativa terapeutica la tehnica bandeletelor in cazul incontinentelor recidivate.

c) Sfincterul artificial. Este o proteza hidraulica din silicon al carui principiu de actiune consta in comprimarea uretrei atat cat sa impiedice pierderea urinara i sa evite necroza tisulara secundara unei compresiuni excesive.[9], [54] Ca optiune terapeutica modema a ajuns la modelul actual denumit A.S. 800. compus din balon, pompa i man?eta.

^^^WEnta urinarS der eforl la fe.meie. Etiopatoeenie. cliaenostic. conduitd lerapeulicS

La femeie, pompa se a$az3 intr-una din labiile mari pentru a fi cat mai simplu de manipulat; maneta se plaseazS in jurul colului vezical i are mai multe mSrimi. Balonul este plasat subperitoneal astfel incat s3 fie supus presiunilor variate intra-abdominale. Balonul este de fapt piesa care controleaza transmiterea presiunii intraabdominale la manjetS ?i asigurS continenfa. Lichidul de circulate al aparatului este alcStuit din 53% telebrix 5i 47% apa.[25] Proteza se poate implanta la bolnavele cu urina sterila folosind fie calea de abord abdominala, fie calea vaginala. Dintre complicajii se citeaza pana mecanica, cu aparipa incontinenjei urinare prin blocaj la nivelul pompei, cudura unui tub, pierderea lichidului circulant din aparat. Complicafia infecfioasa i eroziunea uretrei de catrc man$eta obligS la suprimarea aparatului. Indiea|ia sfincterului artificial ncccsita o selec(ie atenta a bolnavelor, iar contrnindicafiile metodei se relera la bolnavele cu radioterapie in antecedente, cu obstacole cervicale sau uretrale, cu instabilitate vezicaia. Experienta clinicfi este destul de rcdusa de$i metoda se folosejte de peste 20 ani. Se consider^ totu$i ca sfincterul artificial este o solupe favorabilA pentru tratamentul incontinenjei urinare prin deficit sfincterian.[194]. [195] De sfincterul artificial beneficiaza acei pacienji la care tratamentele medicamentoase $i chirurgicale clasice sunt ineficiente. Tratamentul chirurgical da cele mai bune rezultate dei recidivele sunt frecvente (30%): vaginala abdominal abdomino-vaginala

Calea vaginala iirmarete reducerea prolapsului anterior i crearea unui suport al colului1 vezical. Printre acestea colporafia anterioara $i eolpoperineorafia posterioara clasica sunt frecvent folosite. Ca susfinere se tbloscjte licaturarea |esuturilor justauretrale (Marion), fascia Halban, sutura bulboeavernoilor (Martius) pe linia medians, interpozitia vezico-vaginala a uterului Wertheim-Schauta), sutura ridicatorilor anali, proteze cu corp strain (Goldberger). Operapile abdominale urmaresc suspendarea colului vezical ca operatia MarshalMarchetti-Krantz, Burch, histeropiramidalopexia Aburel.

Operapile abdomino-vaginale urmaresc suspendarea indirecta a regiunii uretrovezicale cu ajutorul materialelor plastice (Nylon) sau cu bandelete naturale care trecute sub uretra suspenda colul vezical $i il atarnS

f.lll

Wncontinenta urinarS de efort la femeie. Etiopatoeenie. diagnostic, conduits terffpeutlcS la peretele abdominal (uretropexia Alexandrescu, opCura concomitentS a prolapsului genital este obligatorie. Operapa Goebel-Stoekel-Frangenheim). Ultima folose$te lambouri din pere{ii abdominali, operafia Huguier, ce susfine intreaga vezicS cu un hamac de tergal pe care il fixeaza la promontoriu. In practice, in incontinent urinara cu uretro-eistocel se recurge la colporafie anterioara cu uretroplastie Kelly sau Crossen sau uretrocistiopexia Marshal-Marchetti-Kranz. In incontinenfele recidivate procedeul BURCH da rezultate mai bune. Totdeauna tratamentul chirurgical va avea in vedere urmatoarele: . de a face cura prolapsului de a crea un punct fix prin ridicarea colului vezical de a reconstitui unghiul posterior uretro-vezical in pregatirea preoperatorie se recomanda administrarea de extrogeni local timp de 23 sSptSmani sub forma de creme sau ovule ce vor create suplefea tesutului vaginal $i vor favoriza cicatrizarea. Strict preoperator antisepsie locals riguroasS cu solupi iodate (vagin, organe genitale exteme, spapul suprapubian pSnS la nivelul ombilicului). Alegerea operafiei pentru tipurile I i II de incontinent urinara, reprezinta in marea majoritate a cazurilor o alternativa coordonata de preferin(ele personale ale chirurgului $i de experienja sa. Indiscutabil operafiile transvaginal suprapubiene imaginate initial de Stamey, Pereyra popularizate de Raz, ofera avantajele unui abord vaginal minim cu morbiditate ?i timp operator redus, cu posibilitatea, atunci cSnd se intra in planul corect chirurgical a unei mobilizari a colului vezical ?i a uretrei proximale de buna calitate ?i posibilitatea de a plasa suturile sub controlul foarte strict, inclusiv endoscopic ceea ce minimal izeaza frecvent complicatiilor.[26] Pentru incontinenta urinara de tip III la care operatiile obijnuite antiincontinenta, de obicei, dau rezultate proaste, este preferabil sS ne decidem intre douS tipuri de intervenjii chirurgicale: bandeleta pubovaginalS fascials, care da aproximativ 90% rezultate favorabile sau in ultima instanja proteza sfincteriana. Un element care trebuie precizat atunci cand discutam despre pozitionarea acestei bandelete fibroase este necesitatea de a nu strange prea tare deoarece in situafia patologicS data nu este necesarS o repozijionare a jonctiunii uretrovezicale, ci mai degrabS o sus{inere a ei. Manevra rpin care in timpul operajiei vezica urinarS este umplutS cu lichid antiseptic, iar bandeleta este ascensionatS pans in momentul in care nu se mai pierde pe uretrS in timpul presiunii concomitente pe vezica urinara este in opinia multor autori o manevrS care in ultima instants va determina un obstacol uteral prin bandelets, iar evolufia 76 JT"

i tcrupeuiica fi complicata, de retenfii prelungite

postoperatorie a pacien{ilor va micfiuni imperioase. Moda chirurgiei neinvazivS in tratamentul incontinenfei de urina la efort corespunde conceptului actual, despre calea de abord vaginala, asociata cu o mica incizie transversala suprapubiana ?i un control citoscopic per operator. In acord unanim cu to{i autorii (Lobel | col., 1995) [115], [108], [118] protocolul de investigate ne ajuta sa precizam preoperator elemente deosebit de importante pentru stabilirea atitudinii terapeutice: pozipa colului vezical $i uretrei proximale in raport cu simfiza pubiana la repaus i la efort valoarea sfincteriana a colului vezical, a sfincterului extern, a L complianjei uretrale asocierea prolapsului genital i indeosebi a celui uterin. Mari nume care s-au inscris la capitolul patologie a continenfei urinare, Raz D., Lobel B., Staerman F., Guille F., Balanger Ph., i P.Rischmann, A.Steg, recunosc i au adoptat imparfirea incontinent urinare de efort in 4 grupe. In realitate aceasta imparfire constituie o standardizare a formelor anatomo-clinice de incontinent i a indicapei terapeutice chirurgicale care se aplica pe continentele american i european. Citam i|prezentam aceasta standardizare care insa nu s-a extins i in Jara noastra, dar care constituie o realitate de necontestat.(dupa Lobel i col., 1995) [115] Grupa 1: Pozipe deficitara izolata a colului vezical, sfincter competent $i prolaps genital absent. Se indica colposuspensia Raz I pe cale vaginala.

Grupa 2: Malpozifia colului vezical $i a uretrei, sfincter competent, cistocel stadiul I II. Se indica intervenfia Raz II. Grupa 3: Malpozipa colului vezical i a uretrei, sfincter ineficace i cistocelul stadiul III. Se indica intervenfia Raz III sau operafia Blaivas (slingurile - operafiile Sling bandelete). Incontinent de cauza uretraia sfincteriana. Grupa 4: Malpozipa colului i uretrei, sfincter alterat sau nealterat, cistocel stadiul III cu histeroptoza (prolaps uterin). Se indica intervenpa lui Bologna, cu sau fSrS histerectomie pe cale vaginala. Trebuie sa facem precizari deosebit de importante. Primele se refera la contraindicajiile conceptului terapeutic descris, urmeaza comentariul despre atitudinea din cazurile de asociere a rectocelului i in sfar?it comentariu despre incontinent urinara de efort din grupa 4.

77 XI

Incontinenta urinarS de efort la femeie. Etiopatoqenie. diagnostic, conduits terapeuticS

Contraindica{iile pentru a folosi calea vaginala sunt: atrofia vaginalA, status dupa radioterapie locals i interventii chirurgicale repetate, coxartroza care impiedicA accesul chirurgical al vaginului. [115], [117], [130] Refacerea perineului posterior se face cand in incontinenta urinarA de effort la prolapsul anterior se asociazA un rectocel. Colporafia posterioara are obiectivul de a ajuta la stabilirea perineului cand rectocelul este de stadium II sau III, dar are un inconvenient de durata: este dureroasA i reprezintA o cauzA de dispareunie. [ 131 ], [ 160] Incontinen|a urinarA din grupa 4, nccesitA un comentariu special. Justificarea aparjinc faptului cA atitudinea terapeuticA standardizatA in Occident, nu a gAsit camp larg dc aplicarc i la noi. [82] ReiterAm ca in grupa 4 sunt cuprinsc cazurile de

incon(inen|A dc efort cu grad mai mare sau mai redus de prolaps uterin (histcroploza). Aici se indicA operatia Bologna care constA intr-o colposuspensic cu douA bandclete din vagin, ancorate suprapubian la peretele abdominal.[143], [22]

lasmmm urinara do efort I'l ftsmalk Etlooalouenl^. diagnostic. condullO leraptulka Unul din punctele negative ale interventiei Bologna este inchiderea sub tensiune, in majoritatea cazurilor a cavit&fii vaginale i calitatea bandeletelor vaginale care sunt utilizate la suspensie nu este uniforms, in timp aceasta suspensie poate ceda din acest motiv (fig.5.8) Un alt punct negative al intervenfiei este posibilitatea infecjiilor de spapu Retzius datorita mucoasei vaginale plasate la acest nivel.[l 15], [117] In incontinenta urinara de efort tip I i II, rezultate foarte bune s-au obpnut de catre Lobel | col. tn 1995. [115] in tipul III de incontinent de efort caractenzati prin incompetenja colului vezical ?i a uretrei poximale, rezultate bune s-au otyinut prin bandeleta aponevrotica pubovaginala, acest procedeu cre$te rezistenta uretraia cu aproximativ 15 cm de apa | realizeaza un suport

posterior pentru sfincterul intern i colul vezical care sunt stabilizate in incinta manometrica abdominala.[200], [197], [196], [185] Testul eel mai important pentru a diferentia tipul II de incontinenta urinara de efort de tipul I i II este cistograma executata in repaus i in efort. Cu pacientul in ortostatism i radiografiile executate in pozipe oblica i lateraia se observa foarte clar colul vezical deschis i in timpul repausului, iar in efort substanfa de contrast se scurge din vezica, dar nu exista nici o micare a jonctiunii uretrovezicale.[l 17] Aa cum afirma autorii (Baccon-Giboad, 1992) [21] tensiunea exacta de intindere a bandeletei pubovaginale nu poate sa fie precizata cu certitudine chiar daca se realizeaza studii de profilometrie preoperator. Majoritatea autorilor in timpul trac{iunii pe bandeleta urmaresc endoscopic nivelul de compresiune al bandeletei i atunci cand lumenul uretral este inchis considera ca tensiunea este suficienta. Al{i autori realizeaza tracpunea pe uretra pane cand uretra este mobilizata ascendent in mod semnificativ. Este preferabil drenajul vezicii urinare inaintea inchiderii parietale daca vezica a fost deschisa pe parcursul operatiei, printr-un tub Malecot 24 Ch prin contra incizie. Daca vezica nu a fost deschisa in timpul operatiei se va deschide inainte de inchiderea peretelui abdominal i se va plasa cu un tub de drenaj suprapubian adecvat. Placa vaginala va fi controlata evolutiv cu o mea imbibata cu extrogen. inchiderea prin drenaj in contra incizie, in circuit inchis cu aspirate. [168], [165], [159] ]n evolutia postoperatorie cateterul se indeparteaza la 3-5 zile i pacientului I se practice cateterism intermittent. O metoda alternative de fixare a bandeletei apronevrotice este ca extremita{ile pe care s-au "nserat in prealabil 2 fire de Prolen sa fie legate impreuna deasupra fasciei drepfilor abdominali dupa ce in prealabil au fost trecute prin doua orificii realizate in aceasta fascie. Acest mod poate fi realizat atat

hu-.mimema wfrfrff fefort fffameie- Etiopatoeenie. dlhsmMta^l^ l^j^M pe marginea inferioarS cat I pe marginea superioarS a fasciei drepplor abdominali.[180] Dupa alp autori precizeazS cS tensiunea care trebuie creata de bandelete aponevrotice trebuie astfel realizata incat la urmarirea endoscopica a tracpunii bandeletei sa nu se realizeze inchiderea completa a lumenului uretral. De asemenea Stamey sutureaza porpunea cea mai lata a bandeletei la nivelul traiectului uretral pe cale vaginala cu cateva fire nonabsorbable, sintetice 4.0. pentru a fi sigur ca porfiunea cea mai lata a bandeletei va ramane intotdeauna in pozifia adecvata pentru a nu produce leziuni de decubit importante. [175], [176] . Problemele dificile ale operafiei Bologna se datoresc posibilitaplor de trasare a bandeletelor vaginale astfel ca la sfar?itul interventiei sa ramani o cavitate vaginala corespunzatoare. Alt neajuns se datorete bandeletelor vaginale care traverseaza spafiul Retzius i pot provoca supurapi retrosimfizare intr-un procent de 20%. [22] in schimb are avantajul ca este mai pufin disectazianta decat operafia Raz $i se permite micpunilor dupa 5-7 zile cat timp bolnava are cistostomie prin trocardizare. S-a constatat ca nu exista o relate stransa intre incontinenta de efort ?i existenja unui prolaps, dupa cum este intalnita incontinenja de efort in afara oricarui prolaps. [164], [167], [170] De asemenea se constata ca majoritatea femeilor au un grad de incontinenta urinara de effort nederanjant, bine suportat. Incontinenta urinara suparatoare, deranjanta, prin umiditatea pe care o produce trebuie tratata chirurgical. Incontinenta urinara prin instabilitate vezicala se trateaza medical i prin electrostimulare. [56], [57], [58] Incontinenta urinara mixta se supune unui tratament conservator cateva saptamani dupa care se face reevaluarea. in caz de persistenta a incontinenfei urinare se supune interventiei chirurgicale. Se acorda o atenfie marcata tehnicilor moderne pujin invazive in scopul reducerii morbiditatii i a timpului de spitalizare, reintegrarea rapida in activitate. Pentru inlaturarea multor dificultaji de precizare a indicatiei

98

chirurgicale se iau in mod deosebit in considerate: varsta, situafia in raport cu sarcinile menopauza, marimea pierderilor urinare $i defectului anatomic.[32], [47] in scopul evitarii dificultajilor de alegere a interventiei chirurgicale la congresul asociajiei franceze de urologie din 1995 s-a propus un algoritm decizional pe care il reproduc mai jos. (Ballanger Ph., Richmann P., 1995)[8]

99

b^Qfffunig urinarii de efort la femele. EtioDataeenie. diagnostic, conduitfi terapeuticd

Tdl.I I l(WnMM Hocduopc nuoJtrtpdvm Cdpag|DBc* Traarutd pvi^niu Ekntidc

lrjcci- sj'riia utilitxi Figura nr.5.9 Algoritm in tratamentul incontinen|ei urinare (Ballanger Ph., Richmann P., 1995) Colposuspensia laparoscopics! a incontincntei urinare de efort. Metoda moderns de tratament, accesul prin spajiul Retzius raperitoneal sau transperitoneal folosindu-se acul Stamey. [66], [79], [78]

/ \ Figura nr.5.10 Colposuspensia laparoscopics (Chappie, 1996)

100

mbtUmenta fflrt de efyrt jq femeie EtwpatoPenlP. diagnose, conduits teroVetiM Procedurile laparoscopice au fost Colposuspensia laparoscopics Burch (continents 85% Radomski, 83% Polascik), M.M.K., suspensia laparoscopics a gatului vezical (Chappie, 1996).[42], [41], [43], [63] 5.2. Tratamentul nechirurgical Tratamentul nechirurgical in incontinenta de efort poate ft un tratament complementar farS a substitui pe eel chirurgical. Un prim aspect therapeutic se bazeazS pe principiul reeducarii musculaturii pelvine i sistemului sfincterian-uretral. Acest principiu cuprinde: kineziterapia perineals bio feed-back-ul electrostimularea Kineziterapia reprezintS un program de exercitii pe care bolnavul trebuie sS-l execute de mai multe ori pe zi. [99] S-au imaginat ni?te conuri metalice de forma i mSrimea unui ou de gSinS insS de greutSfi diferite 20- 100 gr. Acestea se introduc in vagin unde trebuie re{inute prin contracfia musculaturii perineale in edin{e de 15 minute zilnic, cu greutafi mSrite. Ca orice program de reabilitare muscularS mentinerea rezultatelor este dependents de continuitatea

101

exercifiilor. Totui rezultatele rSman discutabile ?i controversate.[61], [126], [201] Bio feed-back-ul este tot o tehnicS care realizeazS o kineziterapie perineals. Bolnava este instruitS despre mecanismul fiziologic de control al vezicii urinare i a sfincterelor, rpin asocierea unor semnale vizuale sau sonore poate ameliora forfa contractiilor musculaturii perineale.[93] Electrostimularea a fost imaginatS pentru tonifierea musculaturii plan?eului muscular pelvin i sfincterului uretral. FolositS initial pentru tratamentul incontinenfei prin instabilitate vezicalS s-a aplicat i in incontinenta de efort. [51] Mecanismul de acfiune constS in stimularea electrics a contracfiei musculare realizand de fapt tot o kinezoterapie perineals. Se comunicS procente variabile de ameliorare a incontinentei urinare de efort de la 12 la 40%. [170] Tratamentele cu estrogeni realizeazS o ameliorare sugestivS la femeile incontinente in perioada menopauzei la 64% din cazuri.[197], [198] Acest rezultat este mult redus in cazul incontinentei de efort prin incompetent sfincterianS (Fantl ?i col., 1994) [60]. S-a dovedit cS tratamentul extrogenic nu are nici o influent asupra parametrilor urodinamice astfel dei intereseul pentru incontinent a scSzut, se prescrie inainte fi dupS operafie numai pentru ameliorarea troficitstii fesuturilor i a vascularizajiei locale.

102

Bj Jncontinav>frl urinarH de efort la femeie. Etiopatogenie. diagnostic, conduits terapeutici Cercetarile au condus la realizarea diferitelor mijloace de compresiune externa a uretrei adevarate "gadget"-uri. Au fost folosite fie ca support protetic al colului vezical cand sunt introduce in vagin (ca in metoda de explorare Bonney), fie ca obturator uretral din material plastic cu doua balonae de 7 mm diametru pe care bolnava le insera singura an uretra. A fost imaginat in incontinenta urinara severa. Sunt autori (Raca i col., 1999) [150] care recomanda profilactic: gimnastica muchilor periperineali evitarea traumatismelor obstreticale cu sutura perineului jjfe corecta combaterea din timp a insuficienjelor hormonale. In mod conservator se recomanda gimnastica planeului pelviperineal la bolnavele cu incontinenta de urina fara leziuni anatomo- clinice ale aparatului de ancorare i susjinere a colului, pacientele sunt instruite sa-i Gontracte voluntary de 2-3 ori pe zi musculature pelviperineala.[107], [102], [114] Daca musculatura a aparut in menopauza se recomanda hormonoterapie (ovule vaginale Vagifem, Trophigyl - 1 ovul/zi), vitamine, acidifiante ale urine, fizioterapia este bine a fi incercata.[150], [110], [186]

CAP1TOLUL VI EVOLUJIE. COMPLICATE PROGNOSTIC. FSrS a lua in considerare tratamentul nechirurgical (kinesiterapie perineals, electrostimulare, bio feed-back), reeidiva incontinentei urinare se produce de obicei dupa un tratament chirugical al incontinentei de efort. Se datorete fie recidivei unei hipermobilitati cervieouretrale, fie unui deficit sfincterian uretral necorectat corespunzator, fie ambelor cauze. [98] Este cert ca reeidiva incontinentei urinare imbraca urmatoarele aspecte. O parte din bolnavele operate primar pentru incontinenta se situeaza in grupa ejecului therapeutic, rSmanand in continuare incontinente. Exista numeroase procedee chirurgicale pentru tratament i fiecare din acestea au un procent de reu^ita i unui de eec. Colpocervicosuspensiile de tip S.Raz, Stamey sau Gittes au o rata de reuita statistic situata intre 57- 98%, operatia MarshallMarchetti-Krany pana la 98%, colposuspensia Burch 63-100%.

op

1 an

5 ani

Bune Mediocre Proaste Figura nr.6.1 Vagino-ligamentopexia Burch. Rezultate de la 1 la 5 ani (Proca, Iliescu, 1996) Dupa autorii Proca i Iliescu [148] procedeul Burch arata urmari excelente in 98% din cazuri care au devenit total continente reluandu-i viata i activitatile normale dar doar 20% din ele ji-au mentinut pierderea urinara in cantitati diminuate ?i la eforturi mari. (fig.6.1)

Optimismul acestor date nu s-a dovedit JnsS durabil deoarece controlul la un an arata ca rezultatele s-au degradat moderat 88% ramanind foarte bune, 7% mediocre, 5% proaste prin reaparifia incontinen{ei an gradul avut preoperator. In urmatorii 4 ani situafia urmand sa se deterioreze semnificativ dar nu ingrijorator astfel ca la 5 ani postoperator se consemneaza 73% rezultate foarte bune, 18% mediocre i 9% proaste. [148] Aceste consacrari impun urmarirea permanenta a bolnavelor operate i stabilirea bilanpilui realizat la distant apreciabila de actul chirugical reparator, de preferat dupa 2 minim 2 ani de urmarire. Este posibil ca modificarile de senescent ale aparatului urogenital feminin sa mai creasca numaarul insucceselor tardive. Cu toate acestea, in comparape cu rezultatele altor metode de tratament chirurgical al incontinenfelor urinare, incluzand i suspendarea prin benzi, procedeul Burch r3mane dupa expresia utilizata in publicafiile de limba engleza "Standardul de aur", ceea ce rezulta din experient autorilor. Sunt i opinii mai reticente care nu imparta$esc integral aceasta opinie, dar care totui recunosc ca daca un alt procedeu operatorejueaza, sa restabileasca continent, recidiva sa fie tratata prin vaginoligamentopexie Burch. In concluzie, autorii au recurs la aceasta operate din prima intense pentru toate incontinenfele urinare de tip posterior (P). Avand rezultate bune i la bolnavele multiple operate i recidivate, unele operate chiar prin procedeul analizat se crede ca eel pufin o parte din insuccesele operapei Burch nu trebuie atribuite procedeului in sine. La alta categorie, dupa cum arata i alte statistici valoroase (Spencer ?i col., 1987, [173] recidivele incontinence! apar in prima luna dupa operape. In sfar$it al treilea aspect i eel mai important este recidiva incontinenfei prin uzura, prin degradarea in timp a rezultatelor bune postoperatorii. pCercetarile lui Diokno ?i col. 1972 [53] raporteaza o rata de continent foarte redusa, de numai 30% la femei urmarite timp indelungat, in medie 12 ani de la operate. Desigur ca rezultatele diferitelor tehnici chirurgicale antiincontinent trebuiesc comparate cu mult discernamant deoarece statisticile nu sunt efectuate pe loturi standardizate de bolnave, avand vSrste diferite,

condifii de viat, munca i efort deosebite 1 alp factori favorizanji: sarcina, menopauza, activitatea sportiva, tehnica individual a bperatorului, etc. [3] Cauzele ejecurilor terapeutice - o prima cauzS este reprezentata de eroarea diagnostica, care deji excepponala este posibila. Deschiderea

I ectopetica a unui uter, un diverticul uteral sau o fistula nu trebuiesc I confundate cu incontinenta urinara de efort. La operatia Marshall-Marchetti-Krantz (colposuspensiaretropubian3) 1 trebuiesc semnalate doua aspecte: rata crescuta de succes pentru incontinentele primare de 90-92% fi rezultate favorabile fn incontinentele I recidivate in 84-85% din cazuri. Rezultate foarte bune se degradeaza in timp unele statistici (Park) I stabilite in timp, aratand 72% succes la 5 ani fi 68% la 10 ani. Colporafia anterioara (procedeul Kelly-Marion) a fost criticat din cauza eficientei reduse, cu rezultate slabe [37,38] nu a mai fost indicat. Exista insa autori care reabiliteaza metoda (Beck fi col. 1995) fi cu cateva modificaritehnice obpn fi comunica rezultate bune in 94% din cazurile de incontinenta urinara la efort, 92% in cazul incontinentelor recidivate fi rezultate deficitare in incontinentele mixte. In lumea urologilor acest procedeu este din ce in ce mai pupn indicat pentru corectarea hipermobilitatii colului vezical fi uretrei, pentru ideea ca poate corecta cistocelul, dar nu fi incontinenta. Alte cauze pot fi: instabilitatea vezicaia, hipotonia sfincteriana uretraia, recidiva unei hipermobiltati uretrale, erori de execute tehnica.

Instabilitatea vezicaia a fost considerata cu mul|i ani in urma, cauza de efec a intervenfiilor chirurgicale anti-continenta. In ultima perioada s-a demonstrat important redusa a acestui factor in cazurile de incontinenta mixta. Una din. cele mai frecvente cauze de efec chirurgical este reprezentata de hipotonia sficnteriana, insuficienpt sfincteriana uretraia. Nerecunoafterea preoperatorie a insuficientei sficnteriene (incontinenta de tip III) conduce la efec postoperator tocmai pentru faptul ca numai suspensia cu bandelete poate fi eficienta in aceste cazuri. Afa se explica de ce 'pacientele in varsta cu uretra cicatricial i fibroasa au multiple operapi retropubiene sau pe cale vaginala efuate in antecedent. [117] Recidiva unei hipermobiltap uretrale, poate fi atribuita unei erori de tehnica chirurgicaia. Plasarea suturilor in mod incorect transfixiant prin peretele vezical, fie prea departe, fie prea aproape de colul vezical, definefte calitatea fi manualitatea operatorilor. Nu trebuie omis din vedere nici calitatea fesuturilor locale participante direct la succesul sau efecul operapei. [117]

^ssmsitma udm&jk mftm^mj. m'm"f,"li mswmib. eohduun urartuim Erorile ilc exccu|ic tchnicfl chirugicalfl cure favorizcaza rccidiva pot R $i rezultatul unci hipocorec|ii, prin ncaplicarea unei tensiuni suficiente asupra firelor sau bandeletelor de suspensie. Dupa Raz, 1990, [156] mecanismele de producere ale recidivei, se poate spune, ca sunt ipotetice. Se recunoate de comun acord, important modificflrilor anatomice $i hormonale care conduc la incontinent anatomies prin slabirea suportului morfologic cervicouretral. Scopul tratamentului chirugical consta !n restaurarea condipilor anatomice prin ridicarea colului vezical i uretrei i crearea unui suport solid. In acest mod presiunea intra-abdominal^ este transferatS la nivel uretral, astfel ca presiunea intrauretralS devine mai mare decat presiunea intravezicala.

A$a se injelege ca presiunea de inchidere uretraia (P.C.U.) joaca un rol important in continent- Totui valorile sunt foarte pupn modificate prin operape nu mai mult de 10cm H20. [35] Rezulta ca operapa nu imbunatat?te calitatea sfincteriana, iar in realitate la restabilirea continentei participa transmiterea presiunii din abdomen la nivel uretral i modificarea unghiului posterior vezicouretral. Imbunatajirea transmisiei presiunii abdominale prin repoziponarea colului vezical reprezinta un factor esenfial pentru corectarea chirurgicala a incontinentei- Aceasta se realizeaza in proporpe de 20-40% in oricare tip de interventie chirurgicala. Totuji s-a constatat ca rata de succes nu este obligatoriuin relajie cu obpnerea unei rate corecte de transmisie a presiunii. Se noteaza c3 incontinent poate recidiva chiar in condipile unei rate de transmisie normala a presiunii, iar in unele cazuri tratament dupa tratament. rata dc transmisie este chiar mai mica decat valoarea normala. [90] I Ingustarea unghiului uretrocervical posterior ar juca un rol important $i in tratamentul incontinen[ei recidivate. Uretrocistografiile fScute inainte ?i dupa operate au demonstrat existent unei relapi intre modificarea unghiului $i rata de vindecare. Cfind unghiul uretrovezical dupa operape este coborSt cu 40%, rata de vindecare este de 75%, rata de succes cade la 33% la pacientele cu modificarea unghiului de inclina(ie sub 40%. Asigurarea unei crejteri a rezistenjei uretrale prin operate, constituie alt element de succes. Un anumit grad de disurie se observa dupa majoritatea operajiilor. Deji disuria este in relape cu tensiunea crescuta a suturilor (hipercorec(ie) aceasta nu reprezinta intotdeauna o garan|ie a unui bun rezultat operator.

Urmarind indelungat un lot de 92 cazuri operate pnn colposuspensieBurch, s-a constatat disuria postoperatorie in procene

^vawmwii artfwrd ikttutikjtmiut- tuwai>r*vut. Jiwtomut. uadkUiittmemlifA 51% Jin care numai 30% s-uu vindccut, iar 36% din cazuri mi devenit incontincntc |35) t)iu(inosticul clinic - se rcspeclft protocolul dc investigate eunoscut pentru incontinent urinarft dc efort $i vezica instabilfi. lisenpal este sa se evidenpeze pe cftt posibil mecanismul recidivei. Oricum examenul clinic va obicctiviza pierderea urinei, iar celclalte mijloace de investigate vor aprecia mobilitatea cervioourettaia i insufficient sfficnteriana uretrala. Incontinent urinara recidivata se evalueaza in raport cu varsta bolnavei, asocierea cu atroffia senila uretro-vaginala prin absent estrogenilor. [36] Se pne cont ?i de starea tonusului musculaturii perineale care poate contribui in egala masura la aparipa recidivelor prin degradarea in timp a rezultatelor bune operatorii anterioare. Principiile tratamentului chirurgical sunt aceleai ca pentru incontinent urinara primara. Ca noutate se mentioneaza din ce in ce mai frecvent in literatura specialitajii, existent unei standardizari in stabilirea indicapei operatorii. Standardizarea indica^iei se bazeaza pe determinarea unui parametru urodinamic. Acest parametru este presiunea maxima de inchidere uretrala i pe care il folosesc cei cu posibilit&p materiale i tehnice in domeniu.

pentru cazurile cu joncjiunea cervicouretrala mobila i presiunea de inchidere uretrala peste 30 cm H20 este indicata colposuspensia Burch. In functie de intervenpile anterioare, tehnicile de colposuspensie tip Raz. Stamey sau Gittes sunt de asemenea indicate. pentru cazurile cu presiune de inchidere joasS sub 30 cm H20 sunt indicate tehnicile cu bandeleta subcervicala sau injec^iile cu teflon, silicon sau mai recent colagen. pentru cazurile de incompetent sfincteriana cu sau f&rar jonc[iune cervicouretrala ffixata, numai sfincterul artificial permite recuperarea continent' Stabilirea indicajiei de montare a sfincterului artificial se mai bazeaza $i pe inca cfiteva criterii: incontinenta urinara, antecedente de suspensie cervicouretrala, radiologic i urodinainica de disfunc{ie uretrala, detrusor cu functie normals, col vezical bine suspendat $i fixat. O important deosebita se acorda obiectivizarii pierderilor urinare, leziunilor cutanate locale produse de urina, aprecierea mobilitatii pere{ilor vaginali anterior, posterior i al uterului, In acord i cu alfi autori incontinenta urinara coabiteaza cu prolapsul. I Este predominant medical, urmat in ordine de eel chirurgical ?i in sfSr?it de un tratament paleativ. 89

Incontinenta urinard de efort la femeie. Etiooatoeenie. diagnostic, conduit Q ifqpeuticiS se comunica 60-74% rezultate eficiente ale tratamentului medical in incontinenja vezicii instabile dupa folosirea imipraminei ca anticolinergic $i agonist alfadrenergic [110] ?i detrunormului [119].

Anticolinergicele reprezentate i prin oxibutynina in doza 2,5 mg de 3 ori/zi este de utilizare | mai actuala la femeile in varsta. Inhibatorii de calciu (terodicine) au o indicate limitata dat fiind lipsa de selectivitate pentru controlul hiperactivitajii vezicale. Terapia estrogenica generaia | locala are o contribute discutabila, poate fi asociata spre exemplu anticolinergicelor. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul incontinenfelor anatomice prin hepermobilitatea colului i insuficienjei sfincteriene asociatacu instabilitate vezicaia (sau hiperactivitatea vezicala). Dat fiind riscul potential, chirurgical $i anestezic pentru femeia in varsta, sunt indicate in scopul corectarii componentei anatomice de hipermobilitate a colului vezical (Raz, Stamey). In raport cu varsta i alte tare organice sau funcponale nici operajia Kelly-Marion nu este omis. In cazul insuficienfei sfincteriene, i$i poate spune cuvantul cre$terea rezistenjei uretrale prin injecpi cu Teflon, silicon sau colagen suburetral. [67], [68]. Ca ?i operapa Kelly-Marion rezultatele pe termen lung sunt reduse, insa eficiente pana la 5 ani. Tratamentul paleativ este indicat in esecurile terapeutice anterioare sau de la inceput cand starea generaia o permite. Dintre mijloacele terapeutice, sfincterul artificial se exclude, ramanand in ordine: protecfiile absorbante cu un anumit cost economic ?i sonda uretraia rezervata femeilor cu stare fizica i psihica deteriorata. In injectiile parauretale cu colagen, grasime, teflon, etc, rezultate intre 2080% eficiente, iar complicapi: alergii la colagen, migrare rar a teflonului, reacfii locale la teflon, instabilitatea detrusorului, retenpe pennanenta, eroziune locala, racpi mecanice, atrofie uretraia. [67] :. Dintre complicafii se citeaza pana mecanica, cu aparipa incontinenfei urinare prin blocaj la nivelul pompei, cudura unui tub, pierderea lichidului circulant din aparat. Complicapa infecfioasa ?i eroziunea uretrei de catre maneta, obliga la suprimarea aparatului. [9] I Din complicafiile operafiei Burch se disting in proporpe variabila: instabilitate vezicala; disturie; prolapsuri secundare; S trecere transflxianta a firelor de suspensie prin intreaga grosime a peretelui vezical.

90

Incontinenta urinaril de vtort (,i/unwle Etlcwcilaitanle, (lUl^nfi.illv. aondullO leraneullca Complicafille din suspcnsiile tip bundaleta aponcvroticA pubovaginalfl disturia fi persistenja retenjiei urinare sau a rcziduului sunt specifice acestui tip de operafie depind de gradul de obstrucpe reali/at dc tracpunea hamacului natural vaginal, rezultat bun operator se afl& intre tensiunea exagerata a firelor fi intinderea insuficienta cu menpnerea incontinenfei. Cu toate acestea, in comparape cu rezultatele altor metode de tratament chirurgical al incontinenfelor urinare, incluzand i suspendarea prin benzi, procedeul Burch ramane, "standardul de aur". Tratamentul incontinen{ei urinare de efort. Medical: crefte rezistenja cervico-uretraia: estregeno-terapie; stimulare alfa adrenergics; anticolinergice; oxibutynin 2,5 mg x 2; probanthine 15 mg x 3; kegal - exercipile musculaturii perineo-pelvice; bio-feed-back - schimbarea fi reeducarea reflexelor | mictionale; stimularea electrica; Chirurgical: corectia incontinen{ei fSra obstrucpe urinara: - Tipul I i II: M.M.K.; kBurch; Eereyra; Stamey;

C.C.Winter; Laparoscopic: extra ori trans peritoneal; Bulking agents: injectarea periuretal - submucos; Politano - Teflon - complicate: J* retentie urinara; injecpe urinara; fibroza uretralS; > bula granulomatoasS; > diverticul uretral; abces periuretal. Rezultate: termen scurt 70-90%; Intmmmv tirmrS fa ejbrl la female, EtlopafpgenJq, dtugnuilk, WlduUH ImmM termen lung 20-60%; I collagen - purified bovine collagen glwteraklehyde cross linked collagen complicate rare rezultate 40-70% silicone-micro-implans-particolc sunt inclusc fntr*o c<tpsiilA subfire fibroasa, fSra inflamafic

92

grasime autologfl: resorbpc variabilfl, inlocuirc prin (csul fibres In incontinenta de efort dc tip III l-au Incercat injcc|il pcriurcldlc cu rezultate nesemnificative. in schimb suspensia pubo-vaginalS (sling procedures) Bobcoon Gibod, Mc Guire - refilcand po/.i|ia anatomies urctro-ccrvicalfl cu njulorul fasciei rectus abdominus. fascia lata, pcrete vaginal, ligament rotund, grefon dermic, dura mater liofilizata. teflon, silicon, mersilen. polictilcn, transabdominal sau trans-vaginal da un success p&na la 80%. Complica(ii: retenpe de urinS; imperiozitate urinara; fenomene iritative micjionalc. Sfincterul artificial (A.U.S.) inlocuie^te sau ajuta IntSrind f'unetia naturals a sfincterului urinar, rpin compresia circumfercnjiala a uretrei itniM sfincterul natural. Complica(ii: infect ie 1-5%;

eroziune 3-7%; atrofie uretraia 1-2%; defecte mecanice 7-10%, Cu ultimul tip - AUS 800 -succese de duratA p4n& la 05%,

B1BLIOGRAF1E

Abraniii P., Bl aivas tenninology of lover urynari tract function J.G., Stanton S.L., recomended by the International Andersen J.T Continence Society. Int Urogynecol J, 1,4548. Alexander, Sand Rowan, D. (1970), Electrical control ofurinary incontinence, A clinical appraisal, Brit. J. Alexandrescu M. Surg., 57, p. 766-768. 93 (1998), Incontinenta urinara la femeie. Actualitati. Ed. Prometeu, Bucure$ti, p. 14104. Archimbaud J. P. (1974), Les dysfonctionements . Aronson M. vesicosphincteriens neurologiques. Rapport, 68 e Session de /'Association 6. Bailey,K. V. Francaise d'Urologie, Paris, Ed. Masson et 7. Bailey,K. V. Cie. 8. Ballanger Ph., Richmann P. 9. BarretD. M., Furlow W. L. 10. BeckR.R, McCormick S. (1995), Periurelrale andparavaginal anatomy: an endovaginal magnetic resonance imaging study. Am. J. Obstet. Gynecol. 173,1702-10.

(1954), A clinical investigat ion in/o uterine prolapse with stress incontinence: treatment by modified Manchester (1990), olporrhaphy. Pt. 1. J. Obstet. Gynaec. Brit. Standardysation of Emp., 61, p. 291-301. tenninology : the standardisation of (1956), A clinical investigation into uterine

prolapse with incontinence with anterior colporrhaphy. stress Obstet. Gynecol, 59,269-272. incontinence: treatment by modified Manchester colporrhaphy. Pt 2. J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 63, p. 663-676. (1995), Rapport de 89-eme congres de 1 associationfrancais d urologie. Incontinence I urinaire de la femme. Evalution et traitment. | Progres en urologie, vol. V. I (1983), Artificial urinary sphincter in the management ofjemaie incontinence. In: Raz S. (ed), Female urology, W.B. Sauders, ed., Philadelphia, p. 284-292. (1982), Treatment of urinary stress

BrvkKP.. Met in Gynecol 161,97-101. mirk V, Noniilrom I 1989), Transvaginal electrical stimulation . in the treatment of genuine stress Henl K., Sand P, K. incontinence and detrusor instability. Ostergard I). K. Neurourol, 8, 363. I.V Bergman A., Koonings P.P. Ballard CA. 14. Bergman A., Charles A. 15. Bergman A., Glovani E. (1989), Primary stress urinary incontinence and pelvic relaxat ion: prospective randomised comparison of three different operations. Am. J. Obstet. Gynecol., 161,97-101.

(1989), Comparison ofthere different surgical procedures for genuine stress incontinence: Prospective randomised Bergman A., Ella G. study. Am. J. Obstet Ginecol., 160, 1102-6. BhatlaN., Bradley (1994), Three surgical procedures for W. E., Haldcman S. genuine stress incontinence: five-year follow-up of a prospective randomise IS. BhaftaN.N., study. Am. J. Obstet, Gynecol., 173,66-71. Bergman A. (1995), Surgical procedures for genuine BladouK, Koaai !>.. stress incontinence: five-year follow-up of Serment G., a prospective randomized study. American BlaivatJ.C., Olsson CA. Boceon, Gibod Bologna U. (1991). A 25-year experience with 519 aniens colporrhaphyproce dures. Obstet. (1982), Urodynamics: Continuous monitoring J.Urol.. 128, p. 963-968. (1985), Modifwd Burch versus Pereyra retropubic uretropexy for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol, 66,255-61. (1992), Apports de I 'enregistrement urodynamoque ambulatoire dans I 'explorations des troubles mictionnels Progres en Urologie, pag. 372-380.

(1988), Stress incontinence classification andsurgical approach. J. Urol. 139,727. (1992), Pathologic chirurgicale. Incontinence urinaire chez la femme. Masson. iJtJttHtli Uk>l'tll<JMtiik. JiWl'mth. fMttluilti. (crm-tui (1978), A new surgical procedure for the correction of urinary stress incontinente " thefemae. Urol. Int. 33.150-8.

IX Hwmr r. H. 24. Boonv I B 4$. Rrvdle>\\. \\ tngro* c R., Chou S.N. Bumbu Gh., Maghiar I., Cheregi G. Burcii, J. C. 28. Burch J. C. BurgtieleTh. BurghelcTh., Icnim V., Demetrescu M. BurgheleTh., Icnim V., Demetrescu M. Burgh eleT. Burghelc^T. Butrant fc Nadal M Milliard P^ Kliou/ami A.% Boubli L.. Blanc B, (1996), Vrodymtmtcs. Uvot CI N Urod)ianuct 1.1996 nay, Urol CI S An Urodynamics 1,19% may. Uvot CI. N. Am (1962), Use of m implantable HF powered rtceiverfor evacuation of the ntwogemic bladder Proceedings on enginering of the 15th Annual Conference in Medicine and Biology Nov. 5-6,59.

(1994), Uretropexia endoscopic*! altermmrm de tratament in incontinenta winara de stress^ Revista dc urologie. vol. 1. nr. L Bun 65-69. (1961), Urethrovaginal fixation to Cooper j ligament for correction ofstress imomrinesne. cystocele and prolapse. Amer. J. Ohstet. Gyoec. 81, p. 281-290. (1968), Cooper *s ligament meUmoiesicui suspension for stress incontinence. Amer. J. Obstet. Gynec. 100. p. 764772. | (1972), Patologie dunergicaia Ed. Medicals BuctneiL voL VL p S28-S34 (1958), L 'electroexcitation de !a medullaire. Etude experimental J. Nephrol. 64317. (1962). Experimental study o/empring bladder Transcutaneas stimulation al nerves by electromagnetic induction apparatus. Therapeutic deduction. Digest of the 15 th Annual Conference on engineering in Medicine and Biology. Nov. 5-7. (1965V Studiul teremdui in chirwrgk Ed. Medicaid. Bucureti. 1983), Tratat de patoSogie cktrurgicakL >oi VII. Ed. Medicaid Bucure$ti. (1992). Traitcmcnt dc I tmmjcrc fwsae Uvol. f cord pefarac

<feffort par un proccJc de Percy n: MMdpfcf linvenution de Chiuk Rev Fr G>necol Otsfct. 87.91-97.

mttmti Incvntmotfd uttihtn} iflt tlwLlaJtwm UttuMugmu*. Ut

Buzelin J* Mm Glciimtn P., La bat JU Norniand L. L. Caine, M. and Raz, S. CampbcH's CampbcH's CareyM. P., Dwyer P. L. CerbonetG., Bethoux A., Huguier M. ChappieC. R., Osborne J. L ChappleCr. and Patrickc C. Chappie Cr., Osborne JL CiofuC. Colombo M. a/I Cordozo, L. I)., Stan fon S. L., and Williams J. E. Crlvda S. 1993). rsyhologic Cf % . um% fonctionclles de lu vole cxcrcfric? urtnairc I Synthelabo, Mcudon Lu l oret (1973), The Role ofFemale Hormones in Sir*** Incontinence.

Communication to the 16* Congres of the International Society of Urology Amsterdam. (1986), Urology, Voi. HI, Fifth Edition. W B Saunders Company, p. 2680-2717. (1978), Urology, Ed. A IV-a, voi. III. cap 75. p. 22812292, W. B. Sauders Company. (1991), Position and mobylity of urelrovesical jonetion in continent and stress incontinent women before and after successful surgery,Aust.N.Z.J.Obstet GynecolJ 1.279-84 (1972), L 'incontinence urinaire dfeffort XXIV6 Congres de la Federation des Soviet es dc Gynecoiogie et d'Obstetnque de langue francaise, Tunis. Masson Edit. Paris. (1993), Laparoscopic eolposuspension - a new procedure. Minimally Invasive Therapy, 2, 5g- 62. (1996), Laparoscopici Colaesus Pension hor Stress Incontinence Urology International, vol 3,nr. 3, p. 14-17. (1993), Laparoscopic eolposuspension - a new procedure. Minimally Invasive Therapy; 2, 59-62. (1998), Bilanful Urodinamic - Rcvista romAnfi de urologie, nr. 3-4, 129-135. (1994), Burch eolposuspension for primary genuine stress urinary incotincnce. American Journal of Obstretics Gynecology. 171(6)1573-9. (1979), Detrusor instability following surgeryfor genuine stress incontinence. J. Urol., 51,204-207. (1982), Riscuri $i erori In anestezie fi lerapiv Intensivfi, Ed. Medicalfl, Bucure$ti, 143-146.

101

102

48

Ib^itKttUUiLUhirAdt efort fofaneie. Eliopatoyenltt, rffagfMf/C. WsiuM tcrapauUcd DaraletE. Fantl J-A., Ctrdono L., Mc Clish D. K.

49. DavilaG,W DavilaG,, Martel R. De Hacker E. OeLancey J. O. L, Diokno, Am lt\ nilrmin, C, Hardy D. and I up ides, J. Donova M. G., Barrett D. M., Furlow VV. L. Fdwards, L. 56. Eriksen B. C, Bergmann S., Eik-Nes. B FaberP., Heindenreich J. Fail >1. Fantl J.A.

(1994), Colposuspension transvaglnaleprocede de Raz. Rev. Fr.Gynecol Obstet.,89,1-9. (1994), Ambulatory urodynamics in urge incontinence evaluation, Int. Urogynecol J., 5, p. 25-30. (1992), Ambulatory urodynamics userfulness and shortcomings, Int.Urol. 3, p. 269. | (1973), Treatment of Urinary incontinence by Electrical Stimulation. Communication to the 16* Congress of the International Society of Urology, Amstderdam. (1990), Anatomy andphysiology of urinary continence. Clin Obstet Gynecol, 33,298-307. (1972), Comparison ofaction ofimipramine andpropantheline on detrusor contraction, J. Urol. (Baltimore), 107,42-43 (1985), Use ofthe artificial urinary sphincter in the management of severe incontinence infemales. Surg. Gynecol. Ostet., 161,17-20. (1971), Control of incontinence of urine in women with a pubo-vaginal spring device:

I Hi

103

objective and subjective results. Brit. J. Urol., 43,211225. (1989), Maximal electrostimidation of the pelvicfloor infernale idiopathic detrusor instability and urge incontinence. Neuroural Urodynamics, 8, 219230. (1977), Treatment ofstress incontinence with estrogens in postmenopausal women. Urology International, 221. (1984), Does electrostimulation cure urinary incontinence, J. Urol, 131, 664-667.

incontinence in post menopausal women: a metaanalysis. ObstetGynecol., 83, 1,12-8.

Hi (1984), Urinary incontinence due tu Detrusor instability. Clin. Obstet. Gynecol., 27,474-489. I (1994), Estrogens therapy in the management ofitrinary

104

Incontinenta urinard de tfprl la femeie. Etionata^ni^ diagnnsiir, mnduila lerapeutici

Fnntyl J. A. ct al. Feyereisl J. all Frankel G. Kantipong M. Fray F. Marshall Frewen. W. K. Gaur D. D.

GreenD.F., McGuire E. J., 119911| Efficacy ofhladder training in older women with urinary incontinence. Jama, 265, 609-613. (1994), Long-term rezults after Burch colposuspension. American Journal of Obstretics Gynecology. 171(3) 647-52.

(1995), Sixteen month experience with video assisted extraperitoneal GeavleteP., laparoscopic bladder neck suspension. J. GeavleteP., Baicu Ghu, Endourol, 9, 259-264. Georgescu D., (1986), Urologic Complications. Ed. Book Mirciulescu V. Medical Publisters, cap. 20, p. 257-265. Gillon G.all GittesR., Longhlin K. (1972), Uregency incontinence. A review of 100 cases. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth, 79, p. 77-79. (1992), Laparoscopic operative retroperineo- scopy: use of a new device. J. UroJ., 148, 1137- 1139. (1999), Urologie, vol. I |] II, Editura, Copertex, Bucure?ti, p. 439-449, 10771084. Glen, E. and Rowan, D. Goodno J. I (1996), Modalitatea endoscopica de tralament a incontinenfei urinare multiple recidivate la femeie, vol. 3, Revista roman5 de urologie, pag. 57.

105

(1992), Riskfactors and their effect on the results of Burch colposuspension for urinary incontinence. Israel Journal of Medical Sciences 28(6) 354-6, Jun (press). (1987), No-incision pubovaginal suspension for stress incontinence. The Journal of Urology. 138,568-70. (1971), Summary of Experiences in an Incontinence Clinic. Communicationto the 1st Annual Congress of the International Continence Society, Exeter. (1992), Modified retropubic cystouretropexy, Am. J. Obstretr. Gynecol., 166, 6. (1986), A com par ison ofendoscopic suspension of the vesical neck versus anterior

106

Lytton B. 74. GreenT.H. Gregg,R Boyarsky, S. and Labay, P.

Gynecol. Surv., 23, 603. ! (1969), Blocking of beta adrenergic receptors in urinary bladder using sotalol. Sth. med. L. (Nashville), 62, 1366-1373.

Grifhth M., Abrams P. (1990), The Stammey endoscopic bladder neck suspension in the elderly. Britsh Habib,H. Journal of Urology, 65, 170-2. HadleyH., Zimmern P., (1969), Non-operative treatment of Staskin D., Raz S. recurrent stress incontinence infernale subjects: preliminary report of a new Harewood L. M. device. L. Urol (Baltimore), 101, 854-856. Harrison, N. W. and (1985), Transvaginal needle neck Paterson, P. suspension. In: The Urologic Clinics of Hay don, G., Bossert, North America. Voi. 12, p. 291-303. L., NichoJz, D. and Philadelphia: W. B. Saunders Co. Benin Zendi, R. Herbertsson G., AlosifC. S. (1993), Laparoscopic needle colposuspension for genuine stress incontinence, J. Endourol, 7, 319-322.

Hill,D. W., Mable, S. E. R, Wallance, D. M. and Ulcontinentq urinara da efort la lemtia. ElloDalogitnte. diagnostic. conJullH Dnvhurst, C. J. lirimeuiK(, Hodgkinson, C. P. (1970), Urinary incontinence in woman uretropexy for the treated with an electronic pessary. Brit. J. treatment of stress Urol., 42, 481-485. urinary incontinence. J. Urol, 136, p. 1205. (1963), Urinary stress incontinence. Amer. J. Odstet. Gynec, 86,11-15. (1968), The problem - (1993), Surgical result and urodinamic of urinary stress studies lOyears after retropubic colpoincontinence in urethrocystopexy. Acta Obstet. Gynecol. thefemale'. An appraisal of its current Scand, 72,298-301. status. Obstet. (1968), Electric pessary for incontinence. Lancet, 2, 112-113.

- (1970), Stress urinary incontinence. Amer.J., Obstet. Gynec, 108,1141-1168.

108

Huddleston H. Ingelman - Sundberg, A. Ingelman - Sundberg, A. Irani J., Dore B. Jacquetin B. Jacquetin N. B. Jacquot F. Jeffcoate, T. N. A. JeterK. F. John A. Libertino Jolleys J. V. Jolleys J. V. KaminaP. (1995), Magnetic resonance imaging of defects in De Lancey's vaginal supports levelsl, II and III. Am. J. Obstet. Gynecol., 172,1778-84

501. I (1991), Interventions de Burch. Inie ret de I'association a unepromontofixation et a une colpoperineorraphie. Journal d'Urologie, 97, 123-127. (1991), Endosuspensions du col vesical par voie vaginale exclusive, J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, 20, 1143-144. (1991), Endosuspensions du col vesical par voie vaginale exclusive, J. Gynecol obstet Biol Reprod. 20, 143-144. (1991), 17 ans de traitement chirurgical du prolapsus et de I 'incontinence (resultats urinaires). These Lyon (1965), Principale govering treatment of stress incontinence of urine infernale. Brit. J. Urol., 37, 633-643. (1991), Pelvic muscle exercises with and without biofeedbackfor the treatment of urinary incontinence. Prob. Urol, 5, 7284. (1987), Pediatric and adult Reconstructive urologie Surgery. Ed. Williams and Wilkins. Second edizion, p. 469-424. (1998), Reportedprevalence of urinary incontinence in women in a general practice, Br. Med., J., 196, 1300-1302.

(1952), Stress incontinence of urine. J. Obstet. Gynaec. Brit. (1988), Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general Emp., 59, 699-704. practice, Br. Med, 196, 1300-1302. (1959), Partial Incontinenta urinarS de efort la femeie. denervation ofthe bladder. Acta obstet. Etionatoeenie. diagnostic conduits gynee. scand., 38, 487- lerapeuticS

109

(1993), Anatomie clinique de I appareil genital feminin, EncycJ. Med. Chir. (Paris) 1 OAIO,p. 1-28.

110

Karram M. M., Angel O., Koonings P. P., Bergman A., Bhatia N.N. 99. KegelA.H.

(1973), Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev, 17,291,3.

(1991), Symptom analysis ofpatients undergoing modified Pereyra Bladder Kelly H. A. Neck Suspension for Stress Urinary Incontinence. Urology, 213, 699-701. I Kelly M., Roskamp D. (1972), A cystometrographic study to assess the influence ofatropine 102. Kieswetter, H. ,propantheline and mebeverine on the and Pop per, L. smooth muscle of the bladder, Brit. J. Kiihoma P., Maekinen Urol,. 44, 31-35. J., Chancellor M. B. et. (1993), Modified Burch colposuspension al. for stress urinary incontinence infemales. Kjolhelde P., Ryden G. Surg. Gynecol. Obstet., 176,111-5. KlutkeC. G., Raz S. KegelA.H. Kollberg,S., Petersen, I. and Selden, U. Kursh, E., Wainstcin, M. and Persky, L. (1994), Prognostic factors and long-term results of the Burch colposuspension; a retrospective study. Acta-ObstetGynecol- Seand 73(8) 642-7.

(1995), Evaluation and treatment of the incontinent female patient, Aug, Urol.CI. N.Am. I (1948), Progressive resistance exercise in thefuctional restoration of the Kursm E. D. perineal muscles. Am J. Obstet Gynec, - (1992), The modified 56(2), p. 238-248. Pereyra procedure: a (1962), Electromyographic studies ou clinical and urodinamic review. Br. effects oflisidonil on striated muscle of J. Obstet Gynecol, 99, urethral sphincter. Brit. J. Urol., 34, 1-4. 655-6. -(1972),Pereyra procedare and urinary (1956), Stress incontinence of urine iu women: Physiologic treatment, J. Intl Coli Surg., 25, 487-499. stressincontinence. J. Urol. (Baltimore), 108, 591-593. Htco/itmcm (""'<> <k *fr< Ia femeie. Etiopatosenie. diagnostic, conduits terapeuticS

(1989), Endoscopic uretropexy. Profiles In urology.

Lnbay, P. and Boyarsky, S. LalosO. Lapides, J. LeachG.E., Bavendan T. G.

incontinence before andafter surgery. European Journal of Obstretics & Gynecology 48(3), 197-205, 197-205. (1971), Simplified operat ion for stress incontinence. J. Urol. (Baltimore), 105,262-264.

(1989), Progresive evaluat ion of the Lipshultz, L., Rohner, incontan transrectal stimulator in women T., Curry, T., Raezer, D. with urinary incontinence. Neurourol Urodynamice, 8, 231-235. and Scnenberg, H. LobelB., Staermann F., (1973), Effect oftmipramine on in vitro dog bladder muscle contractility. In vest. Guille F. Urol., 11, 182-185. Low, J. A. (1995), La voie vaginale dans le Lucan. M traitement de I incontinence urinaire d'effort. Progres en urologie, voi. 5, nr. 6, Manta D., MitroiG. p. 1012-1021. Manu M., Manu R., (1967), The management of anatomic Marshall V. F., urinary incontinence by vaginal repair. Marchctti A. A., Krantz Amer. J. Obstet. Gynec, 97, 308-315. K. E. (1996), Tratat international de tehnici Marshall, V. F., chirurgicale, CIuj-Napoca, p. 404-423. Marchctti, A., and (1996), Patologia urinara la femeie, Ed. Kranrz, K. E. Didactics $i Pedagogics Bucureti. Mattingly R. F., and (1999), Detrunorm (propiverina) Davis L. E. alternativa modernd in tratamentul | (1973), The action incontinen(ei urinare, Revista romSnS de oftmipramine on the urologie, voi. VI, p. 72. bladder musculature. (1949), The correction of stress J. Urol. (Baltimore). incontinence by simple vesicouretral 109,385-387. suspension. Surg. Gynecol. Obstet, 88, (1995), Urodynamics 509-70. in womwn with stress

(1949), The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg. Gynec. Obstet., 58, 509-518. (mitli'mm udmrAsk efort In MM Msmiomiis. diagnostic, conduits terapeutice (1984), Primary treatment of anatomic stress urynary incontinence. Clin. Obstet. Gynecol., 27,445-458.

I^BHI

fjfiif'

wmm JFm litjKrJ-'' \

KontineiiM urinarA de efort la femeie. Ellopatoeenie. diagnostic. conduilQ lerapeulIcQ

(1983), Retropubic operative procedures for stress urinary incontinence. In: Female Urology. Edited by S. Raz. Philadelphia: W. B. Saunders Co. (1983), Treatment of motor and sensory detrusor instability by electhcal stimulation, J. Urol 129, 78-79. (1991), Ambulatory urodynamics, Brit.J.Urol, 67, p. 272-274. (1975), Urinary incontinence: treatment with electrical stimulation ofpelvic floor. Urology, 5, 67-72. (1987), La fixat ion aux tendons pubococcygienes d'une fronde de Gore-Tex: une technique simple de la cure

d'incontinence urinare d'effortpar voie vaginale pure. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 16, 507-512. (1951), Vesico-urethrolysis: A new operat ion for stress incontinence in women. J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 58, 449-451. I (1983), A trial comparing the Stamey bladder neck suspension procedure with eolposuspension for the treatment of stress incontinence. Br. J. urol., 55, 68791. (1989), Uterine preservation in the surgical management of genuine stress urinary incontinence associated with uterovaginal proiapse. Surgery, Gynecology & Obstretic, 168,143-7. (1973), Identification of pubourethral Ligaments and their role in Transvaginal surgical correction ofstress incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol, 115,123-128. McGuire E. J. j24. McGuireE.J., Shi-Chun Z Horwinski E. R. et al. Mclnnery P.D., Vanner T.F., Harris S.A.B., Stephenson T.P. Merrill, D., Conway, C and , Dewolf, W. Mouchel J. Mulvany, J. MundyA.R. Nesbitt R. NichoIsD. H. Milley P. S. Nichols, D.

(1973). Mersilene mesh gauze-hammock for severe urinary stress incontinence. Obstat. and Gynaec, 41, 88-93.

103

Incontinenta urinara de efort la femeie. Etiopatogenie. diagnostic ~nrf,rt terapeutica

Osergard D. R., Alfred E. Bent Ostergard D. Ostergard D. R., and Hodgkinson C. P. Ostergard D. R.. and Hodgkinson C. P. Palao Yago, all Papilian Victor Pereyra, A. 140. Pereyra, A. and Lebherz, T. Pereyra, A. J., Lebherz, T. B., Growdon W. A., Powers J. A. Peter R., Mc. Cormiek S PigneA.,

Boyer de latour F., Keskes J. et coli. (1991), Urogynecolgy and Urodinamics. Ed. Williams and Wilkins Third Edition, cap. 1, p. 5-17, cap. 40, p. 429-448. (1995), Urogynaecology and pelvic reconstructive sugery: Office preoperative evaluation of the incontinent female. International Journal of Gynecol. & Obstretr, S43-S47. (1980), Retropubic procedures for the surgical repair of genuine stress incontinence. In: Gynaccologic Urology Urodynamics and P. 267. Baltimore. Williams & Wilkins. (1980). Incontinence sugery after previous operative failures. In: Gynaecology Urology and Urodynamics. P 277. Baltimore: Williams & Wilkins. (1995). Profiles ofurethral pressure measuredwith microtransducers in the assess- ment of female stress urinary incontinence. Arhi. De Urologia: 48(6) 603-11. | (1979), Splanhnologie, Ed.

Didactica ?i Pedagogic^ Bucureti, voi. II, p. 337-341. (1959), A simplified surgicalprocedure for the correction ofstress incontinence in women. WestJ. Surg., 67,223-226. (1967), Combined urethrovesical suspension and vaginourethroplasty for correction of urinary stress incontinence. Obstet. and Gynaec. 30, p. 537-546. (1982), Pubourethral support in perspective modified Pereyra procedure for incontinence. Obstet Ginecol., 59, p. 643-864. (1992), Treatment of Urinary Stress Incontinence with Anterior

Colporrhaphy. Obstetricsb and Gynaecology, 59,269-275. (1988), Traitement des prolapsus urogenitaux avec incontinence urinaire d'effort par I 'intervetion de Bologna.

BMB pr: jjrj&jgp: Incontinenta urinari de efort la femeie. Etiopatoeenie. diagnostic, conduiia terapeuticH A propos de 90 cas. J. Gynecol. Obst. Biol Reprod., 17, 379-386. (1988), Resultats clinique et urodynamique de la colposuspension type "Burch " dans la traitement de I 'incontinence urinaire d'effort feminine. Etude a propos de 370 cas. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 17, 922-930. (1984), Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicals Bucure$ti, partea a 11-a, vol. VIII, p. 392-419. (1983), Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicals, Bucureti, voi. VII, p. 543-544. (1984), Tratat de patologie chirurgicala, partea /, vol. Vlll, Ed. Medicals Bucureti, cap.I, p. 44-48. (1996), Probleme de management ale incontinentei urinare de efort, Revista romanS de urologie - vol. VIII, nr.4, pag. 231-237. 1 (1987), Climacteriul normal fi patologie, Ed. Scrisul Romanesc Craiova, p. 227-234. 153. Raz S. (1998), Curs de ginecologie, Editura de Sud Craiova, p. 59-167, 248-251. - (1999), Curs de obstreticfi, Editura de Sud Craiova, p. 93-199-204. (1981), Modified bladder neck suspension forfemale stress incontinence. Urology, 17, 82-4. m Pigne A., Keskes J., Maghioracos P., Boyer F., Marpeau L., Barrat J. Proca E. Proca E. Proca E. Proca E., l Ilicscu L., Raca Nicolae Raca Nicolae, Cernea N., Novae L., Gheorman V., Vaduva C. Raca Nicolae, Cernea N., Gheorman V., Novae L., PStracu A., Vaduva C.

Raz S. (1982), Gynaecologic urology: In: Clinics in Obstetrics and Gynaecology, Philadelphia: Harper & Row, p. 2-16. (1972), Adrenergic receptors in the female canine urethra. Invest. Urol., 9, p. 319-323. 105 154. Raz, S. and Caine, M.

Incontinenta urinaria de efort la femeie. Etiopatogenie. diagnostic, conduits terapeutic.a

Raz, S., Zeigler, M. and Caine, M. Razz S. Richardson D., Alfred E. Richardson, C. Rigg L. A. et coli. Riggs J. 161. Robert H. Robertson A.S., Griffiths C.J., Ramsden P.D., Neal D.E. Robertson, J., Clayton, E. and Bayer, D. S. Ross, R. A. and Singleton. H. K.

Salinas Casado J. SarbuP., Chiricuta, I. SchidtR. A. ! (1973), The effevt ofprogesterone on the adrenergic receptors of the urethra. Brit. J. Urol., 45, 131-135. I (1990), Transvaginal Needle Bloder Neck suspension for stress incontinence without cistocel. Profiles in urology. (1983), The effect of uterovaginal prolapse on uretrovesical pressure dynamics. Am. J. Obstet. Gynecol., 146,901. (1981), Treatment of Stress Urinary Incontinence Due to Paravaginal Fascia Defect. Obstretics & Ginaecology, 57, 3, 357-362.

122

(1978), Absorption of estrogens from vaginal creams, N. Engl. J. Med., 28, 195. (1986), Retropubic cystouretropexy: a review of two operative procedures with long-term followup. Obstet Gynecol, 1205-9. (1987), Prolapsus et incontinence d 'urines chez lafemme apres 60 ans - Urinary incontinence. Acod Technical Bulletin., no. 100,January,p. 292-300. (1994), Bladder function in healthy volunteers: ambulatory

monitoring and conventional urodynamic studies, Brit.J.Urol., 73, p. 242-249. I (1962), Management ofpelvic relaxat ion during laparotomy. Obstet and Gynec, 20, 379- 383. (1969). Vaginal prolapse and stress urinary incontinence. W. Va. med. J. ,65, 77-79. (1994), Comparative results of different types ofurethrope in the tratament of stress urinary incontinence in women. Arh. De Urologia: 47(8) 761-8. S (1981), Chirurgia ginecologica, Editura medicaid, vol. I, p. 497-532. (1991), Treatment of the unstable bladder. Journal of Urology: 37-28.

(1978), Vaglmtl cihmrptlon ofijttrvw and J 7 beta estradiol, Fcrtil. Stcril,, 28, 1063. (1974), nilataral Intravesical ureteral ligation Complication ofBurch's operation. Urology., 3, 787-789. (1888), Operative He Hung der urethralen Incontlnenz helm Welhe. Cor. 131. d. Allg. (1998), Urologie clinicfi, Ed. Medicals Amaltca, p. 334-344. (1974), The effect ofUbretid on bladder function after recent complete spinal cord Injury, Brit. J. Urol, 46, 187-192. (1987), A comparison ofendoscopic suspension of the vesical neck with suprapubic vesicouretropexy for treatment of stress urinary incontinence. J. Urol, 137, 411-5. (1972), The gauze-hammock operat ion in the treatment of persistent stress incontinence. J.Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth., 79, 666-669. (1980), Endoscopic suspension oj the vesicaI neckfor urinary incontinence in females: Report on 203 consecutive patiens. Am. Surg., 192, 465-471. (1973), Endoscopic suspension of the vesical neckfor urinary incontinence in females. Surgery, Ginaecology Obstretics, 1973, 136, 547-554. (1977), Female urynary incontinence-Lloyd- Luke Medical booksLondon-p (1982), The choise of surgery for incontinence. Br. J. Urol., 54, 74. (1985), Stress incontinence. In: The Urology Clinics of North America, 12, p. 279-284. Philadelphia; W. B. Saunders Co. 181. StantonS. L., (1976). The colposuspension operation for Williams J E. and urinary incontinence. Brit J. Obstet. and Ritchie, D. ' Gynaec, 83, 890-895. (1980), Surgical treatment of incontinence in Inumunmu urwaiti ji'jtfujllujuuuiu, liLLuuuiumtuUL liUmnMiii. luiuIuUA iMim/tuiik & 168. SchlffliOt, C oll Ncliocnwiilri, M hikJ Orkln, L Nebulize, B. S.

Slnoscu I. Smith,P. H.| Cook, J. B. and Prasad, E. W. Spencer J. R.f O'Connor U. J., Shadier A J, Spencer, T., Jcquier, A. and Kersey, H. StameyT.A. Stamey, T. A. StantonS. L. StantonS. L. StantonS. L. Stanton S. L., 107

JU/llt. iUug inuttUk. Incontinenta urinard dc tlari lilJiUieii litJ'.'l'Ul!

Cardozo L. I). 182. StantonS. L Cardozo L. D.

Vancaille T. G., Schauessler W. WaltersM.D. 192. Webb R. J., Griffiths C. J.,

183. Stan ton S. L., and eldcry women, Suraer* t .. i * Tanagho E. A. /> . , , ouigcry, < f, rct>!'>?> m, 184. StegA. Obstretics, 150, 555.557 185. Tanagho E. A. (1979), A comparison ofvuglna! and suprapubic TappA.J. S., Hills B., surgery in the correction of incontinence due to Cardozo L. D urethral sphincter incompetence. Br. J. Urol, Turner - Waewick, R. 51,497-501. van Waalwijk van (1986), Surgery ofFemale Incontinence Edited by Doorn E.S.C., Remmers S. L. Stanton and E. A. Tanagho. 2nd ed New A., Jankegt R.A. York: Springer-Verlag. van Waalwijk, van (1992), Societe internaponale - raport. Urinary Doorn E.S.C., Remmers Incontinence. Ed. Churchill Livingstone, cap 2. p. A., Janknegt R.A. 13-36, cap. 4, p. 55-84.

(1990), The effect ofhysterectomy and periuretral surgery on urethrovesical function. In: Gynaecologic Urology and Urodynamics. Edited by D. R. Ostergard, p. 293. Baltimore: Williams & Wilkins. (1989), Randomised study comparing pelvic jloorphysioteraphy with the burch colposuspension. Neurourol Urodyn. 8, 356. abstract 44. (1975), Urodynamics:same clinical aspects of detrusor dysfunction. J. Urol. (Baltimore), 113,539-544. (1992), Conventional and extramural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract infernale volunteers, J. Urol., 128, p. 13191326. 1 (1991), Extramural ambulatory urodynamic moni/oring during natural filling an normal daily activitesievaluation of 100 patients, J. Urol. 146, p. 124-131. I (1991), Laparoscopic bladder neck suspension- J.

Laparoscop Surg., 1, 169-173. (1992), Steps in evaluating the incontinent woman contemporany - OB/Gyn. voi. 3 p. 921. (1992), Ambulatory monitoring of hlnM'r pressure in low compliance neutrogenic bladder

(HI1UM '. J. KM>df(i f. Ne*| l>. *. \\ ebb K.J., Kjimxlrn P. D, Neat D. E. 194. Weill A. J. Willington, F. Wharton, L. and Telinde, R. W. Whitfield, H. N. and Mayo M.

Incontinence, Brit. J. Urol, 68, p. 148-152. (1998), Pathophysiology and categorisation of Voiding Dysfunction, in Campbell 's urology, Sauders Company. (1947), Discussion on stress incontinence. Proc. Roy. Soc. Med., 40,361-370. (1959), Evolution offascial sling operat ion for urinary incontinence infernale patients. J. Urol. (Baltimore), 82, 76-79. (1975), Prolonged bladder distension in the treatment of the unstable bladder. Brit J. Urol., 47,635-639.

WilionP. D., Samarrai T. (1987), An objective assessment of physiotherapy forfemale genuine stress A., Deakln M, et al. incontinence. Br. J. Obstet. Gyn, 94. 575-582. Wurch T. H. A. et coli. (1981), Interet du promestriene dans le Zacharin, R. F. traitement de la vaginite atrophique post menopusique, Gynecologic, 32, 551. Zacharin, R. F. Zollner-Nielsen M Simuilion S. M. Siraelnicov R. IK f#* mma/tk *** pttMurt In low i'otttplhiru r ntuirtiffttnfa htaddef <tyxJmctlon% J. Urol. I4S. p. 1477-I4SS (1972), Stress Incontinence of Urine. New- York: Harper and Row. (1983). Abdominal urethral suspension in the management a/recurrent urinary incontinence of urine. Obstet. Gynecolo., 62, 644-654. (1992), Maximal electrical stimulat ion of patients with frequency, urge incontinence, ACTA Obstet Gynecol Scand, 71, 629-631, (1979), Atlas Anatomia omului. Moscova, Medicina, voi. II, p 129. (1975, 1979, 1990, 1991), Encyclopedic medicochirurgicale, Gynecologic, Kdition Techniques Paris. 290 A10, 300 A10.

(1991), Ambulatory monitoring an wit ifeft LitemMitg*^ ilfrffMiHii utmkmM electrtmU (1995), Tehniques chirurgicales% Urologie measurement o/urlnary leakage in the Gynecologye Encyclopedic Med., Chir., Paris, dyagnoMii ofdetrusor instability and

CUPRINS

capitolul i INTRODUCERE. DEFINIJIE, ISTORIC, INCIDENTA, CLASIFICARI capitolul ii SUPORTUL ANATOMIC 1FIZIOLOGIA CONTETIEI URINARE Anatomie 16 16 11

Anatomia vezicii urinare. Anatomia detrusorului Anatomia uretrei Regiunea urogenitals Inervafia 25 27 19 22

Fiziologia continenjei CAPITOLUL III

ETIOPATOGENIAINCONTINENJEI URINARE DE EFORT LA FEMEIE 39 I CAPITOLUL IV DLAGNOSTICUL CLINIC 1 PARACLINIC AL INC<prriNENTEI URINARE DE EFORT LA FEMEIE CAPITOLUL V TRATAMENTUL INCONTINENJEI URINARE LA EFORT ... 63 Tratamentul chirurgical al incontinenfei urinare de efort Tratamentul nechirurgical 82 63 51

CAPITOLUL VI - EVOLUTIE, COMPLICATE PRONOSTIC 0