UNIVERSITATEA DIN PITETI

FACULTATEA DE TIINE
DEPARTAMENTUL DE ASISTEN
MEDICAL
DISCIPLINA UROLOGIE

CAIET DE LUCRRI
PRCATICE
PENTRU STUDENI
EF LUCRRI DR.
VICTOR GRIGORIE
Litografia Universitaii din Piteti

Explorarea clinic a aparatului urinar

A. Explorarea clinic a rinichilor i a spaiului retroperitoneal
adiacent.
Anatomie topografic
Rinichiul este un organ retroperitoneal par, corespunznd
vertebrelor T12, L1 I L2, iar apofiza costiform a vertebrei L3
corespunde polului inferior renal (n special pentru rinichiul
drept care este situat mai jos cu circa 2-3 cm) Coastele 11 i 12
mpreuna cu musculatura sacro-lombar reprezint dou
importante rapoarte posterioare ale rinichilor. Diametrele renale
sunt 12 cm (longitudinal) / 8 cm (transversal) / 4 cm (sagital).
Axul longitudinal al rinichilor este oblic n jos i n afar.
Rapoartele anterioare sunt diferite pe dreapta(duodenul, ficatul,
unghiul colic drept, vezicula biliar) fa de stnga (pancreasul,
unghiul duodeno-jejunal, pancreasul, unghiul colic stng, splina,
stomacul).
Inspecia regiunii lombare poate pune n eviden:
cicatrici operatorii lombo-abdominale.
un tub de drenaj urinar (nefrostomie de drenaj sau de
derivaie).
echimoz sau hematom organizat (posttraumatic).
roea i edem tegumentar cu semne de supuraie profunda
lombar fuzat superficial poate sugera un abces perinefretic
fuzat posterior prin patrulaterul Grynfelt (format de muchii
2

oblicul mic i dinatul mic, coasta 12-a i masa sacro-lombar),

i ajungnd superficial n triunghiul Jean-Louis Petit (situat ntre
creasta iliac, muchii oblicul mare i marele dorsal).
circulaia colateral abdominal este ntlnit n tumorile
neoplazice renale cu invazia venei cave inferioare
deformarea regiunii lombare (n general unilateral, rar
bilateral. n boala polichistic renal sau n tumora renal
bilateral), uneori expansionnd ctre regiunile abdominale
(flanc, inghinal sau chiar hipogastric) poate fi dat de rinichiul
mare: tumoral, hidronefrotic, pionefrotic sau polichistic.

Metode de palpare:
Procedeul Guyon: bolnav n decubit dorsal, cu genunchii flectai,
cu examinatorul plasat pe partea examinat avnd mna opus
n unghiul costo-muscular, iar mna cealalt sub rebord ul
costal. Se pune bolnavul s respire profund (rinichiul este mobil
cu micrile respiratorii). Rinichiul poate fi astfel palpat prin
apropierea celor dou mini i prin balotare (metofa Guyon).
Este metoda de preferat n practic. Are avantajul c poate
realiza o bun investigaie clinic a rinichiului putnd fi
practicat chiar pentru bolnavii supraponderali.
Procedeul Glnard: bolnav n decubit dorsal, cu genunchii
flectai, cu examinatorul plasat pe partea examinat avnd
mna opus plasat cu policele sub rebord i celelalte degete n
regiunea latero-posterioar lombar. Se pune bolnavul s
respire profund. Este o metod palpatorie unimanual,
aplicabil la bolnavii slabi care are avantajul unei mai bune
individualizri a unui rinichi ptozat.

Procedeul Israel: bolnav n decubit lateral opus rinichiului

explorat, cu membrul interior opus n flexie. cu examinatorul
plasat pe partea examinat avnd mna dreapt (de exemplu)
pentru rinichiul drept cu policele n regiunea latero-posterioar
lombar i celelalte degete sub rebord. Se pune bolnavul s
respire profund. Este o metod unimanual. aplicabila de
asemenea la bolnavii slabi.
Procedeul Petit', este o modificare a procedeului Guyon,
aplicabil pentru rinichiul stng, mai dificil de explorat.
Examinatorul se plaseaz la dreapta, pune mna stng sub
bolnav pn la unghiul costo-vertebral i plaseaz mna
dreapt anterior, profund.
Proiecia cutanat a durerii de origine renal este reprezentat
de:
puncte dureroase lombo-sacrate:
a. punctul costo-vertebral Guyon, situat n unghiul dintre coasta
a XII-a i coloana vertebral.
b. punctul costo-muscular, situat n unghiul format de coasta a
XII-a i masa muscular sacro-lombar.
puncte dureroase la distan (situate pe traiectul nervilor
plexului lombar):
a. punctul suprailiac lateral, situat deasupra medianei crestei
iliace (al Xll-lea nerv intercostal).
b. punctul supraintraspinos Pteau, situat deasupra i medial
de spina iliac antero-superioar (nervul femuro-cutanat).
C. punctul inghinal, situat la nivelul orificiului inghinal extern al
canalului inghinal (ramura genital a nervului abdominogenital). Sensibilitatea acestor puncte dureroase fie spontan,
fie provocat, poate releva afeciuni renale sau perirenale
(litiaza renal, afeciuni inflamatorii renale, abcese perirenale).
Localizarea punctelor ureterale pe peretele abdominal
poate fi marcat de:

 punctul ureteral superior Pteau (subcostal Albarran-Bazy,

care de fapt corespunde bazinetului i jonciunii pieloureterale), situat la intersecia orizontalei ce trece prin
marginea interioar a rebordurilor costale cu marginea lateral
a dreptului abdominal.
punctul ureteral mijlociu - supraspinos Turneaux, situat la
intersecia orizontalei are trece prin cele dou spine iliace
antero-superioare i marginea lateral a dreptului abdominal
corespunde ureterului iliac i pelvin
punctul ureteral interior Pteau (uretero-vezical), se palpeaz
prin tueu rectal la brbat i la virgine sau prin tueu vaginal la
femeie i corespunde poriunii terminale a ureterului.
Inspecia regiunii hipogastrice poate decela:
tegumente infiltrate cu revrsat patologic subtegumentar
(urin i/sau snge pntnraumatism forte de bazin, colecie
perivezical purulent). Se descriu astfel semnele
dacice de inflamaie (tumor, dolor, calor, rubor) cu revrsat urohematic i celulita.
cicatrici operatorii.
fistul hipogastric prin care se poate exterioriza un produs
patologic
prezena unui tub de drenaj (cistostomie). malformaii ale
vezicii urinare: extrofia vezical, n care lipsete congenital
peretele abdominal inferior mpreun cu peretele vezical
anterior, putnd deci obiectiva direct perdele vezicaI posterior
mpreun cu orificiile ureterale, colul vezical.
deformare rotund-ovoidal, caracteristic globului vezical care
apare n retenut de urin incomplet sau complet avnd
urmtoarele particulariti: tumor gtobuloasa, neteda, situat
pe linia median sau deviat lateral cu axul mare oblic, de cele
mai multe cai Ioane dureroas spontan i la palpare,
nedeplasabil n decubit lateral cu variantele: subombilical.
ombilical sau supraombilical, cnd poate conine peste 4-7 l
de urina.
5

La bolnavii obezi este dificil de individualizat aceast entitate

patotologic. Chistul hidatic pelvin, iar la femei fibromatoz
uterin voluminoas chistul de ovar gigant, care pot deforma
etajul abdominal inferior, pun n discuie elemente de diagnostic
difereniat.
Percuia vezicii urinare n cadrul percuiei hipogastrice, se
realizeaz pe linia median dinspre ombilic spre simfiza
pubian, completat cu percuii laterale, radiare spre simfiz. n
mod normal vezica este nepercutabil, mai ales dup miciune
fiziologic (complet).
La persoanele obeze este dificil de realizat datorit panicului
adipos important. Vezica plin i n cazuri patologice (cu peste
300 ml de urin) se constat matitate lichidian suprapubian,
median sau oblic, nedeplasabil cu schimbarea poziiei, care
dispare dup cuarea vezicii.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut ntre matitatea de tip
lichidian i cea de tip solid (sunet diferit). Diagnosticul
diferenial trebuie competat cu percuia formaiunilorlichidiene
solide, fixe sau mobile, intrapelvine (intraperitoneale i/sau
subperitoneale) cum ar fi tumorile anexiale, tumorile de colon,
fibromul uterin voluminos, chistul hidatic.
La brbat uretra are circa 18-20 cm., cu un calibru de circa 15
mm., prezentnd mai multe zone clinic diferite:
1. Anterioar, reprezentat de uretra spongioas cu:
meatul uretral.
uretra navicular.
regiunea penian.
regiunea scrotal.
regiunea perineo-bulbar.
Primele trei pri formeaz partea mobil a uretrei anterioare,
iar ultimele dou pri formeaz partea fix a uretrei anterioare.
2. Posterioar. reprezentat de:
6

 regiunea membranoas (uretra membranoas).

regiunea prostatic (uretra prostatic). b. La femeie uretra
este scurt, circa 3-4 cm, oblic n jos, cu un calibru mediu de
circa
7-8 mm n diametru. I. Semiologia clinic uretral la brbat:
Inspecia meatului uretral analizeaz:
- poziia, situat normal puin sub vrful glandului, cu o fant
vertical limitat de dou mici versante. In hipospadias orificiul
uretral se poate situa pe faa ventral penian sau penoscotal, la diverse nivele:
hipospadias balanic (cnd meatul este situat n regiunea
ventral a glandului), n zona frenului.
hipospadias penian (cnd meatul este situat n regiunea
ventral penian). hipospadias perineo-scrotal (aspect
vulviform al perineului cu uretra care apare ca un an ce
separ scrotul n dou cute longitudinale). Hipospadiasul
perineal
sugereaz
prin
aspectul
su
vulviform
intersexualitatea.
Deschiderea meatului uretral pe faa
dorsal penian (variant anatomic rar) se numete
epispadias. Poate fi: penian sau total n situaia extrofiei totale
de vezic.
- exteriorizarea unor produse patologice uretrale secret puroi i
snge). Urerteroragia(scugerea de snge prin uretr ntre
miciuni) este un semn clinic prezent n traumatisme uretrale,
(umori uretrale situate sub sfincterul striat apare n infecii
acute ale uretrei anterioare (uretrita acut).
Palparea uretrei anterioare (peretele ventral) se poate realiza
pe toat uretra spongioas. Se pot obiectiva eventuali calculi
uretrali, zone indurate uretrale, tumori infiltrative, diverticuli,
puncte dureroase uretrale, colecii periuretrale localizate i
difuze, corpi strmt.
Tehnica de examinare const pentru uretra penian n palparea
traiectului uretral ntre degete prin rulare de-a lungul ntregii
uretre, iar pentru poriunea perineal se examineaz n poziie
7

ginecologic prin presiune cu pulpa degetelor asupra zonei

perineale uretrale.
Palparea uretrei posterioare (membranoas i prostatica) se
realizeaz prin tueu rectal. Poriunea membranoas se poate
palpa sub ciocul prostatei, iar prin intermediul feei posterioare
a prostatei se poate palpa uretra prostatic. n cazul unei
rupturi
de
uretra
posterioar
se
constat
palpator
ascensionarea i mobilitatea anormal a prostatei i hematomul
pelvi-perineal.

Palparea glandelor Cowper (bulbo-uretrale).

> Anatomie topografic. Sunt situate ntre centrul tendinos
perineal i bulbul uretral, paramedian la orele 10 i 14 (decubit
dorsal) n perineul anterior. Aceste glande de 9/4 mm, cu un
conduct de circa 5 mm au trei componente: partea inferioar bulbar, partea mijlocie - sfincterian i partea superioar muscular, situat n muchiul transvers profund.
> Explorarea acestor glande se realizeaz prin tueu rectal n
decubit dorsal cu indexul minii dreapte introdus n rect i
policele explorator perineal (regiunea cuprins ntre bulbul
uretral. canalul anal i pielea regiunii perineo-anale).
Glandele Cowper normale nu se palpeaz. Inflamaia lor poate fi
obiectivat i prin inspecia regiunii bulbo-perineale, cnd se
poate observa o tumor lateral, situat anterior i lateral de
anus.
II. Examenul clinic al penisului.
Inspecia penisului poate releva multiple aspecte patologice:
poziii patologice ale meatului uretral (descrise anterior).
8

 penis ncurbat (prezena de cordae penis) sau cu deviaii de

ax (aspecte care se pectiveaz n special n erecie), laterale,
superioare sau inferioare.
modificri de culoare prin prezena de echimoze sau colecii
hematice (hematoame posttraumatice).
examenul glandului poate releva o supuraie balanic,
vegetaii sau ulceraii specifice sau nespecifice.
starea prepuului care poate
hemoragie (n uretritele acute).

avea

aspect

edemaiat,

examenul anului balano-prepuial i a frenului poate

obiectiva de exemplu un fren scurt, eriteme sau ulceraii,
secreii purulente.
fimoza (imposibilitatea de decalotare), dobndit n corelaie
etiologic n special cudianetul, sau congenital. Poate fi
edematoas, cicatriceal sau congenital.
parafimoza (imposibilitatea de recalotare) cu edem i mrire
de volum al glandului datorit stazei limfatice i venoase
determinate de inelul compresiv din anul balano-pre-putial.
Palparea poate pune n eviden tumori peniene, induraie
plastic de corpi cavernoi (maladia Peyronie) cu prezena unor
zone dure, plci indurate, rigide, pe suprafaa corpilor cavernoi
care n timpul ereciei produc devieri ale penisului cu ncurbarea
sa, fcnd dureros, uneori chiar imposibil actul sexual.
n traumatismele peniene se poate palpa chiar ruptura de corpi
cavernoi, nsoite de hematoame cu deformare penian
important.
III. Semiologia uretral la femeie. Uretra feminin poate fi
investigat clinic in totalitate prin tueu vaginal la palpare.
Examenul genital n poziie ginecologic, asociat cu examenul
vaginal cu valve poate obiectiva o serie de afeciuni urologice
uretrale specifice feminine. Inspecia orificiului uretral i a
uretrei pune n eviden:
secreie uretral patologic (purulent sau sanghinolent).
9

 incontinena de urin (congenital prin obiectivarea unor

orificii ectopice uretrale cu deschidere n vagin sau vulvaf, sau
mai frecvent la efort sau n ortostatism, situaii prezente la
femei multipare cu ruptur de perineu).
aspectul uneori edematos i bursuflat, culoarea palid sau
roie intens a mea- tutui uretral (n uretrite nespecifice).
stenoza de meat.
tumori sesile sau pediculate situate fie la nivelul orificiului
uretral fe proe min prin orificiu cum ar fi: polipii uretrali,
prolapsul sau ectropionul de mucoas, tumora uretral sesil
sau infiltrativ
ulceraii, skenit.
Palparea uretrei feminine, (degetele index i medius
intravaginal): pot fi explorate consistena uretral i
parauretral. sensibilitatea uretrei, modificrile de fonul ale
uretrei i
zonei parauretrale prin intermediul peretelui anterior vaginul.
Diverticul suburetral care apare ca o formaiune tumoral
parauretral renitent uneori n tensiune, alteori la exprimare se
evacueaz prin uretr (datorit comunicrii dintre
diverticul i lumenul uretral) un lichid cu coninut vscos
(puriform, sanghinotenl).
Se pot pute n eviden eventuale induraii sau ngroare n
totalitate a uretrei (n uretrite cronice), tumori uretrale. litiaza
uretralft. Deoarece trigonul vezical se proiecteaz n fundul de
sac anterior vagi nai (triunghiul Pawlik) pot fi palpai eventualii
calculi uretrali intramurali.
Examenul clinic vagnal complet cuprinde m continuare
explorarea digital a ntregului cilindru vaginal, col uterin,
fundurile de sac vaginale, palparea bimanual combinat (tueu
vaginal asociat cu palparea hipogatfrica) pentru evaluarea
peretelui i coninutului vezicaI i a organelor genitale interne,
n funcie de leziunile uretrale sau vaginale poate fi
10

asociat de asemenea examenul vagnal cu valve.

F. Explorarea clinic a scrotului i a coninutului scotal
Pot fi puse n eviden prin inspecie i palpare modificri
patologice locale
a) Modificri ale nveliurilor scrotale.
b) Modificri ale coninutului scrotal.
Date anatomo-clinice:
peretele scrotal este format din 6 straturi: piele, dartos,
celuloas extern, fibroas (fascie eremasteric), celuloas
intern i foia vaginal, compartimentat printr-un sept median
sagital.
coninutul scrotal este format din: testicol, epididim, situat pe
hemicircumferina p*osterioar a testicolului i funiculul
spermatic prin poriunea sa intrascrotal. Se disting dou zone
ale acestuia: zona extravaginal i zona intravaginal.
cavitatea vaginal a scrotului n mod normal este virtual,
cuprins ntre foia parietal i visceral a vaginalei scrotale.
Examenul clinic a scrotului i a coninutului
efectueaz n orto- i n clinostostatism

scrotal

se

1. Inspecia scrotului poate releva:

inegalitatea de poziie ntre cele dou burse scrotale (n mod
normal n ortostatism testiculul stng este situat cu circa 2-3
cm. mai jos dect cel drept). In varicocel apare coborrea
marcat a testicolului stng cu evidenierea pachetelor venoase
varicoase, vermiforme, att la nivelul funiculului ct i uneori
superficial, tegumentar.
semne locale de inflamaie (rubor, dolor, calor i tumor
nsoite de stare febril, 38-40 C) care apar n special n
epididimite i n orhiepididimite. Edemul scrotal (asociat uneori
cu edem penian) se descrie n insuficiena cardiac, cnd la
acest tip de edem se adaug edemele deelive, bilaterale. Acest
aspect, uneori fr interesarea membrelor inferioare ( cel mai

11

frecvent unilateral), poate apare i n obstruciile importante

limfatice din tumori pelvine infiltrante.
2. Paiparea burselor scrotale: se efectueaz:
In ortostatism n mod special se evideniaz varicocelul
reductibil i nereductibil, hernia nghtno-scrotal reductibil sau
nereductibilil, hidrocelul comunicant sau cel nereduc-nbil. Este
necesar paiparea n continuare, n clinostatism pentru
diferenierea herniilor inghino-scrotale reductibile, a varicocelul
ui reductibil i a hidrocelului reductibil (comunicant) care dispar
n aceast poziie.
Toate celelalte afeciuni ale scrotului i coninutului scrotal nu-i
modific aspectul clinic la schimbrile de poziie.
Pot fi puse n eviden procesele patologice congenitale sau
dobndite locale. Tehnica palprii scrotului i nveliurilor
scrotale const n examinarea ntre police situat anterior i
celelalte patru degete ale minii drepte pentru hemiscrotul
stng i coninutul su i invers cu mna stng pentru
hemiscrotul drept. Se pot individualiza aspectele patologice:
a. Congenitale: absena scrotului sau a unui hemiscrot,
anorhidia uni- sau bilateral, epididim mobil, inversiune de
epididim, absena epididimului, hidatidele testiculare patologice, hidrocel congenital comunicant sau nereductibl.
b. Dobndite:
Inflamatorii: epididimita (inflamaia epididimului, acut sau
cronic),
orhicpididimita
(inflamaia
epididimului
i
a
testicolului, acut sau cronic)
Afeciuni vasculare locale: varicocelul (dilataia varicoas a
venelor plexului piniform funicular), torsiunea de cordon
spermatic (dat de rsucirea testicolului n jurul axei complet
sau incomplet), elefantiazisul (edemul scrotal de cauz
obstructiva limfa- tic
metastatie tu mora la sau de decubit).
Procese patologice ale vaginalei: hidrocelul (colecia lichidian
n cavitatea vagi- de cauz: traumatic, inflamatorie sau
neoplazic), hematocelul (colecia sanghinolent
12

in cavitatea vaginal). Trebuie subliniat c hidrocelul dobndit

poate ascunde o afeciune inflamatorie local - orhiepididimit
sau neoplasm testicular.
Tumora testicular (cu variantele sale anatomice).
Tumorile chiste epididimare sau funiculare (tumor lichidian chistic, aderent la epididim sau la funicul).
Hernia inghino-scrotal (se menioneaz n special pentru
diagnosticul diferenial cu celelalte afeciuni care mresc
volumul scrotal).
Palparea testicolului
volumul testicular (normal cu diametrele: longitudinal 5 cm/
transversal 3 cm/sagital 2 cm.) are o mare variabilitate
individual. In testicolele atrofice dobndite sau congenitale (de
exemplu post parotidit epidemic sau testicolul hipoplazic) se
palpeaz un testicol mult micorat de volum (diametrul maxim
2-3 cm.), de consisten crescut. Exist un aparat
(orhidometru)
care poate
msura
exact dimensiunile
testicolului.
suprafaa normal este neted (n tumora testicular pe
suprafa se pot palpa zone dure. cu aspect boselat sau
testicolul mare n ntregime).
consistena testicolului este ferm-renitent, omogen.
Cancerul testicular poate fi decelat n fazele iniiale ntmpltor,
prin palparea cu atenie a testicolului. Chevassu spunea c
orice tumor scrotal care are pe suprafaa ei capul
epididimului este obligator un testicol
sensibilitatea este un caracter clinic important (normal nu
este dureros la o explorare blnd). Poate deveni foarte sensibil
n orhiepididimite, supuraii intrascrotale, | torsiunea de cordon
spermatic, cnd se pot obiectiva poziii vicioase ale testicolului
(orizoni lizat. epididim anteriorizat). Tumora testicular este
nedureroas.
greutatea testicular: diminuat la testicolul mic i este
crescut mult n tunorile testiculare (caracterele clinice
definitorii sunt: testicol mare, dur i greu !).
13

 absena congenital sau dobndit a testicului. In criptorhidie

se palpeaz canalul inghinal cu atenie (n 75% din cazuri
testicolul este pus n eviden n aceast zon). Ectopia
testicular abdominal necomplicat nu poate fi evideniat
clinic. Aceast malformaie poate fi uni- i bilateral.
dispariia anului epididimo-testicular se ntlnete n
orhiepididimit. Este un semn clinic care poate face diagnosticul
diferenial cu tumora testicular.
3. Palparea celorlalte elemente ale bursei scrotale:
cavitatea vaginal poate fi sediul unor colecii (sero-citrine hidrocel, sanghi nolente - hematocel sau purulente). Punciaspiraie a coninutului patologic a cavitii
vaginale certific diagnosticul.
anexele testiculare pot fi rar palpabile (appendix testis sau
hidatida Morgagni
torsionat).
cordonul spermatic i canalul deferent. Tehnica de examinare
se realizeaz prin
rularea elementelor poriunii scrotale a cordonului spermatic
ntre degete (policele plasat ventral iar celelalte degete dorsal).
Exist o tehnic i de palpare bimanual cu rularea ntre
degetele celor dou mini a elementelor funiculului. Se pot
astfel decela:
pachete venoase varicoase, dilatate (n varicocel, examenul
efectundu-se n
ortostatism).
perceperea pulsaiilor arterei spermatice poate apare n
tumora testicular. palparea chistelor funiculare cu localizarea
originii lor (epididimare sau funikulare).
deferentul poate fi ngroat, moniliform, indurat (n funiculitele
ce nsoesc
epididimitele, dar i n tuberculoza genital).
14

 funie ului n totalitate poate fi ngroat, sensibil. nsoit de

stare febril n special n afeciuni inflamatorii orhi-epididimare.
Funiculul spermatic torsionat este scurtat, ngroat i foarte
dureros, nensoit de febr
sau semne de uretrit acut.
De subliniat c n hernia inghino-scrotal nereductibil
elementele funiculului spermatic sunt etalate pe peretele
sacului herniar i nu pot fi difereniate pe cnd n hidrocel este
palpabil deasupra tumorii lichidiene.
3. Palparea orificiului inghinal superficial i a traiectului inghinal
se execut prin abord digital transscrotal al orificiului inghinal
superficial pe traiectul arcadei inghinale att n clino-ct i n
ortostatism (important pentru diagnosticul diferenial al herniei
inghino-scrotale reductibile i a celei interstiiale cu alte
formaiuni scrotale, n special cu hidrocelul comunicant).
Exploatarea clinic a perineului, prostatei si a veziculelor
seminale.
Tueul rectal este o manevr clinic obligatorie n cadrul
examenului clinic general indiferent de specialitatea medicului.
Aceasta ofer date asupra intestinului terminal (rect, anus) i
implicit asupra uretrei membranoase, glandei prostatice i
veziculelor seminale.
Anatomie topografic
Prostata este ogland genital accesorie, strbtut de uretra
prostatic. Prostata este un organ parenchimatos, impar i
simetric, care aparine aparatului genital masculin dar care pnn
poziie (n jurul uretrei prostatice, sub colul i trigonul vezical)
are repercursiuni direct iu indirecte asupra ntregului aparat
urinar. Cu diametrele medii transversal'3,5 cranio-cadual 3 cm/
sagital 2.5 cm, cu o greutate de 20 g., cu faa posterioar n
raport cu rectul cu faa anterioar n raport cu simfiza pubian,
cu baza n raport cu vezica urinar i apexul continuat de uretra

15

membranoas, prostata este rscrucea dintre calea urinar i

calea spermatic.
Forma este asemntoare unei castane, consistena uniform
elastic. anul median separ pe faa ei posterioar cei doi lobi
(drept i stng). Limitele sunt nete.
Veziculele seminale, rezervoare alungite seminale, placate pe
baza vezicii i sprijinte pe baza prostatei au traiect oblic (n jos
i nainte), cu o lungime de circa 20 mm, se unesc cu canalele
deferente realiznd canalele ejaculatoare care ptrund prin
prostat zndu-se paramedian la nivelul lui verum montanum
(colicului seminal) In uretra prostatic Veziculele seminale
normale nu se palpeaz prin tueu rectal.
Palparea sfincterului anal. La introducerea n rect a indexului
minii drepte se culeg urmtoarele date:
sensibilitatea ano-rectal. n mod normal tueul rectal,
efectuat cu blndee i demnitate este o manevr clinic
nedureros. Exist afeciuni, cum ar fi fisura anal, abcesul
pcnanal. ano-rectita, care se pot asocia cu manifestri urinare
joase reflexe (polachiurie, disurie. dureri la miciune) care pot fi
eronat interpretate ca patologie urinar. Aceti pacieni cu
patologie ano-rectal sunt aa-numiii bolnavi fali urologici.
tonicitatea sfincterului anal (sfincter anal normoton, hipoton i
hiperton). n mod normal sfincterul anal este tonic, opunnd o
moderat rezisten la protruzia degetului
a. forma geodic: ntr-o prostat normal clinic, ntr-unul din
lobise palpeaz o geod (de presiune moale, nconjurat de un
crater dur ( form unigeodic) sau mai multe geode
(form multigeodic).
b. forma difuz intracapsular sau invadant extracapsular
ajungnd pn la carcinomatoza prostato-pelvin descris de
Guyon (bazin ngheat); dezvoltarea i invazia neoplazic
defiineaz anul median, suprafaa poate fi de tip difuz sau
nodular, dura, prostata este

16

nedureroas, cu
(invazie pervin).

dispariia

limitelor

laterale

ale

prostatei

Expansiunea
periprostatic
poate
fi
subperitoneal
retroprostatic (rectal), laterali (infiltreaz zonele laterale
perirectale) sau perineal (infiltreaz planeul pchrin).
Practica demonstreaz c n circa 95% din cazuri se pot pune n
eviden 4 entit
clinice ale aspectului prostatei:
prostata normal (pentru uurin se poate prescurta cu N.).
Explorarea clinic a sistemului limfatic tributar aparatului
urogenital
Drenajul limfatic
ganglionare:

este

reprezentat

de

tipuri

de

staii

a. ggl. regionali (prima staie de drenaj limfatic)

b. ggl. juxtaregionali (staie limfatic colectoare central)
c. ggl. extraregionali (staie limfatic colectoare la distan).
Specificitatea drenajului limfatic a ggl. regionali este
reprezentat de: K limfaticele capsulei renale dreneaz limfa n
ggl. juxta-aortici.
2. limfaticele rinichiului dreneaz limfa n ggl. pediculului renal,
apoi n ggl. latero-aortici
3. limfaticele bazinetului i a calicelor dreneaz limfa n ggl.
latero-aortici.
Semnificaia clinic este important de relevat:
a. adenopatia dureroas (spontan sau la paloare)sugereaz
inflamaua (sau neoplazic suprainfectat). Ganglionii sunt
mrii de volum, de consisten crescut sau neomogen,
neadereni, de cele mai multe ori multipli cu tegumente
supraiacente de aspect normal.

17

b. adenopatia nedureroas (spontan i la palpare)

sugereaz etiologje neoplazic (de sistem) sau a organului urogenital invadat neoplazic cu specifitatea teritoriului drenat de
grupurile ganglionare limfatice. Ganglionii sunt mrii de volum,
de dimensiuni diferite,
consisten dur, adereni la planurile profunde, unici sau
multipli, cu tegumente supraiacente [ normale sau infiltrate.
Se pot investiga palpator urmtoarele grupe ganglionare
(superficiale sau profunde):
inghinale (cu cele patru subgrupe: ganglioni supero-laterali,
supero-mediali,
infero-laterali i infero-mediali).
pelviene
periaortocave.
supraclaviculare (ganglionul Virchow-Troisier).
Palparea se efectueaz bilateral i simetric cu ultimele 4 degete
ale fiecrei mini; pulpele degetelor comprim esutul celular
subcutanat ce conine ganglionii, apreciindu-se forma,
consistena, raporturile cu planurile supra- i subiacente i.
caracterul lor dureros.

Explorarea clinic a glandei mamare

n cadrul examenului clinic general investigaia regiunii mamare
la brbat poate aduce elemente de diagnostic n investigarea
unor neoplasmelor urologice. ,
Glandele mamare sunt simetrice, nedureroase la palpare, slab
dezvoltate la brbat, fiind rar sediul unei patologii.
Ginecomastia poate apare n:
boli ereditare cu anomalii de cromozomi sexuali (XXY)
neoplasm
estrogeni)

testicular

(forme

18

feminizante,

secretante

de

 boli endocrine (testicol feminizam)

n cursul tratamentului cu estrogeni (pentru cancerul de
prostat)
ciroza hepatic (deficit de inactivare a estrogenilor)
cancerul primitiv mamar (excepional de rar la brbat)
Investigaia clinic a glandelor mamare, cu stabilirea relaiei
etiologice - posibil
manifestare extraurinar a unei afeciuni urinare, se bazeaz
pe:

1. Anamnez, care poate releva

glandelor
mamare,
debutul,
simptomatologia asociat.

instalarea patologiei
evoluia
n
timp,

2. Examen clinic, care poate decela:

a. inspecia regiunii mamare: I
mrirea de volum a glandelor mamare (uni- sau bilateral),
(asimetria poate fi un semn de metastaz n glanda mamar).
tegumente de aspect normal sau infiltrate.
modificri ale areolei mamare (culoare, mrime, infiltraie).
eventuale scurgeri patologice areolare (snge, puroi).
b. palparea regiunii mamare obiectiveaz patologia descris
anterior. Se pot investiga: sensibilitatea i consistena
(omogen sau neomogen). Uniformitatea hi-pertrofiei glandei,
fr durere la explorare, simetric, cu tegumente suple pledeaz pentru neoplasm testicular, form feminizant. Chiar
ginecomastia unilateral poate fi semn de neoplasm testicular.
Ginecomastia dureroas apare frecvent dup tratamentele
hormonale (estrogenice) retuate pentru cancer prostatic.

19

Explorarea instrumental a aparatului urinar

Instrumente uretrale:
Flexibile, confecionate din materiale plastice:
- exploratorul cu bul olivar
- bujii de diferite grosimi
- bujii filiforme spiralate
- n baionet
- armate
Metalice, reprezentate de exploratoarele Benique drepte sau
curbe. Acestea sunt utilizate mai ales pentru: - localizarea
stricturilor uretrale largi - dilatarea stricturilor largi uretrale
- explorarea colului vezical cicatricial, postoperator
- lrgirea uretrei n vederea introducerii endoscoapelor groase
- reperarea intraoperatorie a peretelui anterior vezical n
situaia efecturii cistostomiei
Sondele (cateterele) uretrovezicale (instrumente cu lumen) sunt
utilizate pentru:
recoltare de urin din vezic pentru examene de laborator;
evacuarea urinii din vezica urinar

- temporar;

- permanent;
instalaii vezicale medicamentoase;
irigaii vezicale;
calibrare uretral;
umplerea vezicii urinare cu substane radioopace.
a) Sonde flexibile care la rndul lor dup forma vrfului sunt de
mai multe tipuri:

20

 sonda tip Nelaton, cu vrful bont cilindric utilizat pentru

uretra normal la brbat
i la femeie.
sonda uretral boant cu vrful "n cros" utilizat pentru
cateterismul uretrei
sonda uretral cu vrf tronconic
b) Sonde metalice, rigide utilizandu-se hi prezent doar dou
tipuri:
Sonda metalic pentru cateterism uretro-vezical la femeie.
Poate fi nlocuit cu sonda uretro-vezical din material plastic
de unic utilizare.
Sonda metalic pentru aspirat cheaguri din vezic (deoarece
fiind rigid nu se mlabeaz n timpul aspiraiilor cheagurilor).
Sondele uretro-vezicale flexibile descrise pot fi meninute pe loc
cnd este necesar drenajul vezical prelungit prin fixare extern
la penis cu benzi adezive.
Exist sonde uretro-vezicale autostatice meninute pe loc printrun balonet gontlabil situat n zona vrfului sondei Umplerea si
golirea lichidului din balonetul sondei se efectueaz printr-un
canal filiform incorporat fn peretele sondei care are la nivelul
pavilionului o denvaklai&aj^m^^ acestor sonde este sonda
Foiey.
Sondele hemostatice cu balonet mai mare 30-50ml sunt
utilizate
pentru
hemostaza
lojei
prostatice
dup
adenomectomie.
Sondele uretro-vezicale flexibile descrise pot fi meninute pe loc
cnd este necesar drenajul vezical prelungit prin fixare extern
la penis cu benzi adezive.
Exist sonde uretro-vezicale autostatice meninute pe loc printrun balonet gonflabil situat n zona vrfului sondei. Umplerea i
golirea lichidului din balonetul sondei se efectueaz printr-un
canal filiform ncorporat n peretele sondei care are la nivelul
21

pavilionului o derivaie lateral prevzut cu ventil. Prototipul acestor

sonde este sonda Foley.
Sondele hemostatice cu balonet mai mare 3Q-50ml sunt
utilizate
pentru
hemostaza
lojei
prostatice
dup
adenomectomie.
sonde uretrale autostatice cu dublu sau triplu curent utilizate
pentru irigaii vezicale prelungite:
sonde uretrale cu dou baionete, unul pentru fixare n vezic
i altul pentru hemostaza lojei prostatice;
sonde uretrale cu balon gigant cu o capacitate a acestuia de
30O-50Oml utilizate pentru hemostaza vezical (balonetul se
muleaz pe cavitatea vezical i prin presiunea exercitat
asupra peretelui, oprete sngerarea, ischemiaz i necrozeaz
tumorile vezicale presate). *
Alte sonde :
Sonda Pezzer prezint o ciuperc deformabil, elastic la
vrful sondei, cu dou guri laterale. 1 Se utilizeaz pentru
drenajul urinii prin cistostomie sau nefrostomie temporar
- sau definitiv. Sonda Pezzer subire poate asigura drenajul
uretral la femeie. In prezent este nlocuit de sonde uretrale
autostatice, cu balonet.
Sonda Malecot - dreapt sau curb, prezint la vrf, o umbrel
fenestrat, deformabil, elastic elastic. Se utilizeaz pentru
drenajul urinii prin nefrostomie.
Sondele (cateterele) uretrale au urmtoarele pri componente:
1) Pavilionul, cu lumen mai larg pentru racord la punga
colectoare, seringa Guyon sau la sursele de irigaie. Pe acesta
este imprimat numrul reprezentnd grosimea sondei. 2) Corpul
cilindric, uniform cu lungimea de 30cm. 3) Vrful este
extremitatea opus pavilionului cu form variat. Sondele
ureterale sunt catetere de material plastic ce se introduc n
cile urinare uperioare: ureter, bazinet, calice pe cale
endoscopic transuretral cu ajutorul cistoscopului perator. Se
utilizeaz n urmtoarele scopuri:
1) explorarea permeabilitii cilor urinare superioare;
22

2) recoltarea de urin din cile urinare superioare pentru

investigaii de laborator;
3) explorarea radiologic
superioare: pielografie

ascendent

cilor

urinare

Investigaia endoscopic se poate utiliza la toate nivelele

aparatului urinar. Instrumentarul endoscopic prezint 4 pri
componente:
- teaca cu obturatorul; i sistem optic sau telescopul de
examinare;
- sursa de lumin care poate fi de dou tipuri:
a) lumin "cald": sursa de lumin este un bec cu filament
situat la vrful endoscopului;
b) lumin "rece" cu surs de lumin extern-transmis prin fibre
optice;
- instrumentul de lucru (pens de biopsie, ans, electrod etc).
I retroscopia reprezint o metod optic endoscopic de
explorare direct u uretrei. Sr utilizeaz uretroscopul care este
de dou tipuri:
1. Uretroscopul care folosete tuburi metalice drepte cu o surs
de lumin la extremitatea exterioar, eventual i o mic lentil
mritoare. Poate fi examinat uretra feminin, poriunea
penian i bulbar a uretrei masculine.
2. Uretroscopul cu telescop i sistem de irigaie ofer condiii
superioare de vizualizare
Uretroscopia poate fi folosit:
a) n scop diagnostic: n diferite stri patologice ale uretrei
polachiuria i disuria fr cauz depistat;
hematuria terminal;
uretroragia;
hemospermia;
ejacularea precoce;
inflamaii uretrale;
23

 valve uretrale congenitale;

diverticuli uretrali;
stricturi uretrale;
calculi uretrali;
tumori uretrale;
hipertrofia prostatei.
b) n scop terapeutic. Rezolvarea prin uretrotomie intern optic
a stricturilor ure trae endouretrale, sau electrocauterizri la
nivelul uretrei.
Cistoscopia reprezint metoda de examinare endoscopic a
vezicii urinare Cistoscopul poate fi explorator sau operator,
acesta din urm putnd s fie utilizat pentru cateterizarea
ureterelor, electrocoagularea leziunilor vezicale, recoltarea de
material bioptic, litotritie intravertical, extragerea corpilor
strini intravezicali. Cistoscopul operator prezint o scri
mobil (ongletul Albaran) care constituie sistemul de ghidaj al
"pieselor de lucru" (sond, electrod etc).
Pentru efectuarea cistoscopiei sunt necesare anumite condiii
eseniale: - uretr permeabil corespunztoare cistoscopului;
capacitate vezical de cel puin 50 ml; mediu vezical
transparent. Exist mai multe varieti de cistoscoape, dup
varietatea cmpului optic:
cu viziune oblic nainte;
cu viziune n unghi drept;
cu viziune nainte;
cu viziune retrograd.

Panendoscopul
permite
introducerea
succesiv
a
telescoapelor de examinare cu eterne optice diferite, a
telescopului de cateterism a unei pense de biopsie. Se evit
astfel traumatismele repetate ale uretrei.
Cistoscopul litotritor-mecanic Panch sau electrohidraulice sau
cu sonet rod.

24

 Rezectoscopul deriv tot din cistoscop avnd un instrument

de lucru tietor toii forma unei anse prin care circul curent
electric de nalt frecven. Pot fi executate astfel:
electrorezecii endoscopice ale prostatei: (TUR-P) ale colului
vezical scleros, ale valvelor uretrei posterioare i a tumorilor
vezicale superficiale (TUR - V).
Fibrocistoscopul flexibil evit riscurile traumatice ale
cistoscoapelor clasice (rigide). Se poate vizualiza ntreaga
cavitate vezical i distinge leziunile peretelui anterior vezical,
zon imposibil de abordat cu cistoscopul rigid.
Ureteroscopia retrograd (ureteropieloscopia) reprezint o
metod endoscopic de irare a ureteralul, bazinetului i
calicelar pe cale transuretral. Tipuri de ureteroscoape frecvent
folosite:
1) ureteroscopul metalic rigid cu o lungime de 30-40 cm, cu o
optic de 0 i 70 .
2) ureteroscopul metalic semiflexibil cu lungimea de 50 cm
3) ureteroscnpul flexibil Ureteroscopul se utilizeaz:
A. n scop diagnostic:
- pentru evidenierea unor leziuni ureteropielocaliceale fr
expresie ecografic sau
radiologic; ]
-controlul diverselor tratamente endoureterale;
- biopsii ale leziunilor ureterale, pielice, caliceale.
B. n scop terapeutic n urmtoarele situaii:
- extragerea calculilor ureterali fie cu pensa extractoare fie
utiliznd sondele Zeiss
sau Dorm ia:
- fragmentarea calculilor prin ultrasunet i extragerea lor cu
pensa extractoare de
cafculi;
25

-aplicare de sond ureteral la vedere dup cale fals;

Nefroscopia percutan
Este o metod de explorare endoscopic a cilor urinare
intrarenale,
utilizndu-se calea
lombar percutan i
transrenal de ptrundere n cavitile intrarenale. Folosete
trusa complex! de nefrostomie percutan care are In alctuire:
acul de puncie renal percutan;
sisteme de ghidaj;
tecile de dilatare a traiectului prin care se introduce
nefroscopul propriu-zis;
pense pentru biopsie;
sonotrod pentru fragmentarea calculilor ;
endopielotom pentru rezolvarea optic a stenozelor de
jonciune pieleureteral. Toate manevrele de explorare i
tratament se efectueaz sub ghidaj i control
fluofoscopic sau ecografic
Principalele indicaii ale nefroscopiei percutane sunt:
a) extragerea calculilor din calice, bazinet, ureter lombar;
b) nefrostomie percutan temporar sau definitiv
c) electrorezecie ale tumorilor pielice i caliceale superficiale;
d) biopsii ale leziunilor pielice i caliceale suspecte;
e) recalibrri ale jonciunii pieloureterale.

Laparoscopia n urologie
Laparoscopia a fost efectuat de Kelling n urm cu 90 de ani i
reprezint o metod de inspecie a cavitii peritoneale.
Laparoscopia
prin
perfecionarea
metodologiei,
a
instrumentarului optic i chirurgical adecvat, n ultimii ani a
26

devenit att metod endoscopic de diagnostic ct i metod

endoscopic de tratament.
n urologie laparoscopia de explorare i intervenionist se
altur explorrilor i terapeuticii endoscopice a tractului urinar.
Indicaiile sunt:
a) n scop diagnostic pentru:
- stabilirea sediului testicolului ectopie;
- standardizarea preoperatorie a cancerului renal, vezical,
prostatei, testicular prin vizualizarea laparoscopic i biopsie
laparoscopic.
b) n scop terapeutic intervenii laparoscopice posibile n
urologia actual
ligatura venei spermatice n cura chirurgical a varicocelului:
orhiectomia n testicolul ectopie abdominal;
limfadenectomia retroperitoneal n cancerul testicular,
drenaj al limfocelului postoperator;
drenajul chisturilor renale;
nefrectomie;
procedee de suspensie vezical;
orostatectomie radical
EXPLORAREA IMAGISTIC N UROLOGIE
Metodele de investigaie imagistic pot fi clasificate astfel:
a. Metode neinvazive realizate n general fr manevre
instrumentare asupra bolnavului (fr risc, repetabile, de
preferat aplicabile primele n stabilirea diagnosticului). Exemple:
echografia
27

b. Metode minim invazive realizate cu manevre instrumentare

asupra bolnavului (cu risc. utilizabile dac este posibil ntr-o
progresie a agresivitii, cu ntrebuinarea etapizat de la cea
mai puin agresiv la cea mai agresiv). Exemple: urografia,
pielografia retro- i antero-grud. arteriografia, cavografia,
R.M.N, C.T.
1. Radiografa reno-vezicala simpl (RRVS) sau
radiografia abdominal pe gol.
Este prima explorare care se efectueaz n investigaia
radiolgica a aparatului urinar. Ea se poate realiza: ,
- n urgen (la bolnav fr pregtirea intestinului) sau
- dup pregtirea bolnavului cu 6-10 tablete de triferment i 1012 tablete de crbune n dup-arriiaza i seara zilei precedente
explorrii, clism seara i dimineaa.
Generaliti:
RRVS trebuie s fie bine centrat (s cuprind ultimele dou
coaste i marginea inferioar a simfizei pubiene). Ea cuprinde
astfel n ntregime aparatul urinar.
2. Pielografia ascendent sau retrograd (PR).
Este o explorare radiologic invaziv, morfologic a sistemului
pielocaliceal. Ofer imagine clar a cavitilor intrarenale.
Tehnica const din opaciferea retrograd a sistemului
pielocaliceal prin introducerea eistoscopic a unei sonde
ureterale pn la nivelul bazinetului, cu injectarea pe sond a
circa .V5 ml de substan de contrast (capacitatea normal
bazinetal). Indicaiile PR sunt limitate:
rinichiul nefuncional la UIV.
imagine insuficient de clar a bazinetului i a calicelor la UIV.
PR se utilizeaz limitat datorit invazivitii sale (necesit
explorare endoscopic,
cateterism ureteral, manevre care pot fi infectante, necesit
anestezie rahidian sau epidural tar aportul imagistic de
diagnostic nu este pe msura tuturor acestor riscuri n
28

comparaie cu celelalte metode moderne utilizate, cum ar fi

echografia, tomografia computerizat, ure-cro-pieloscopia, care
pot stabili diagnosticul cu mare acuratee). In multe centre
aceast metod rtii mai este practic folosit.
Imaginile morfologice ale bazinetului si calicelor pot evidenia:
litiaza renal radiotransparent cu rinichi mut urografic.
tumora pielic sau caliceal.
hematuria de origine renal cu rinichi mut urografic sau cu
morfologie modificat, uneori neclar (zona pa pi loca liceal).
refluxul pielorenal.
malformaiile renale cu probabilitate
congenital, dar cu ureter prezent.

de

rinichi

unic

suspiciune echografic de litiaz.

bolile vasculare renale cu rinichi mut la UIV (tromboze
venoase i arteriale renale)
orice alt patologie a sistemului pielocaliceal la care
echngrafia i tomografia computerizat nu dau date certe
asupra rinichiului.
Ureteropieloscopia. echografia. tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear o pot suplea n parte.
Ureteropielografia retrograd o poate nlocui cu succes.
3. Ureteropieloscopia. echografia. tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear o pot suplea n parte.
Ureteropielografia retrograd o poate nlocui cu succes.
4. Pielografta translombar (PT).
Este o metod imagistic invaziv de vizualizare a sistemului
pielocaliceal prin injectarea direct, prin puncie translombar
ghidat radiologie sau ecnografic, a substanei de contrast n
sistemul pielocaliceal. Are aceleai indicaii ca i PR sau /JPR i
este aplicat n situaia imposibilitii cateterismului, fe uretral,
fie ureteral. Este relativ simplu de executat sub ghidaj h special
29

ecnografic putnd fi continuat cu o nefrostomie/percutan de

derivaie.
5. Pneumopielografa (PPG).
Este o metod imagistic invaziv care se realizeaz
prin/injectare de gaz (aer) n sistemul pielocaliceal. Poate pune
n eviden o leziune nlocuitoare de spaiu pielocaliceal
(tumor sau calcul radiotransparent). Azi este rar folosit fiind
nlocuit de echografie, tomografie computerizat i rezonan
magnetic nuclear.
6. Cistografa de umplere retrograd (CR).
Opacifierea retrograd ascendent a vezicii urinare este o
metod imagistic invaziv si prezint risc traumatic i infecios
(urosepsis). Se realizeaz prin introducerea de substant de
contrast (soluia cea mai des uzitat este amestecul a 2 fiole de
odiston 75% cu 300 ml ser fiziologic, sau soluie de iodur de
sodiu 10%), dup caeterism uretral, direct n vezica urinar.
n cazul uretrei impracticabile umplerea vezicii cu substan de
contrast se poate efectua prin puncie vezical suprapubian.
7. Cistouretrografia micional (CUM) (intramicional).
Poate aparine fie timpului micional urografic (deci la sfritul
unei explorri urografice), ca o continuare a explorrii
aparatului urinar inferior, fe dup o CR de umplere. Indicaiile i
elementele de semiologie radiolgica au fost discutate anterior
(la interpretarea l'IV). Pune n eviden n special diverticulii
urinari i refluxul vezicoureteral activ.
8. Policistografia (PC).
PC a fost descris de Temeliescu, i const n nregistrarea pe
acelasi film a contururilor vezicii urinare n stadii succesive de
umplere (se introduc succesiv 15, 30 si 70 ml de substan de
contrast cu trei expuneri succesive pe acelai film, dup fiecare
injectare intravezical
Aceast metod imagistic invaziv poate studia supleea
peretelui vezical (calitile sale elastice). Semnaleaz rigiditatea
peretelui vezical dat de o tumor vezical infiltrativ si
caracterele tumorii (form, poziie, mrime, topografie). Prin
30

asimetria vezicii urinare la diverse stadii de umplere apreciaz

infiltraia tumoral a peretelui vezical.
9. Uretrografia retrograd (UGR) (ascendent).
Este o metod imagistic invaziv de explorare a uretrei care
const din injectarea de substan de contrast pe uretr,
ascendent. Se execut corect la presiune joas, deci prin
adaptarea unei perfuzii (la circa 80-/100 cm nlime deasupra
uretrei explorate) cu substan de contrast la o sond Foley cu
balonaul umflat, fixat la nivelul fosetei naviculare. Astfel, prin
gravitaie, se opacifiaz uretra i vezica urinar, retrograd, lent,
fr hiperpresiune. Metoda de injectare retrograd cu seringa
Guyon, la presiune mare poate produce reflux uretrospongios i
venos (risc foarte mare de oc toxicoseptic prin diseminarea
infeciei, a germenilor de la nivelul uretrei n marea circulaie).
Indicaiile UGR sunt reprezentate de:
strictura de uretr.
diverticulii uetrali.
fistula uretral.
litiaza uretral.
tumora yfetral.
traumatisme uretrale.
malformaii uretrale (un exemplu important este reprezentat
de valvele uretrale).
leziuni ale uretrei posterioare.
10. Arteriografa (AC) n urologie.
Arteriografia (AG) este o metod imagistic invaziv care
const n injectarea de substant de contrast n sistemul
arterial.
Dup artera explorat AG poate fi: aortic global, renal,
hipogasiric,carotidian, mamar, etc.

31

11. Cavografia (CG).

CG este o metod imagistic invaziv care investigheaz vena
cav inferioar (injec tare retrograd prin puncia venei
femurale sau iliace a 50 ml odiston, cu debitul de 20
mi/secund). Se poate realiza i o flebografe renal selectiv
prin injectarea de 30 ml de odiston cu debitul de 15 ml/secund
n vena renal printr-o sond de cateterism introdus dup
metoda Seldinger.
Indicaia acestei metode de explorare venoas este n:
tumora renal, n care exist mai multe posibiliti de invazie
venoas (exist o clasificare a invaziei venoase n cancerul
renal care va fi prezentat la acest capitol)
malformaiile congenitale (rinichi unic congenital).
bolile venoase renale primitive (total sau parial ocluzive).
12. Flebospermatografla (FSG).
Este o explorare imagistic invaziv care const din injectarea
de substan de contrast (15-20 ml) n vena spermatica stng
dup denudarea sa chirurgical (profesor
efectuarea unei
expuneri la sfritul injectrii. Se poate obiectiva obstrucia
renale sau a venei cave n neoplasmul renal cu invazie venoas.
13. Explorarea ultrasnica n urologie - cecografa (EG).
Dup explorarea clinic ultrasonoscopia i ultrasonografia pot
oferi date deosebit de utile n patologia urologic.
EG este o metoda imagistic neinvaziv (nu s-au demonstrat
efecte nocive asupra esuturilor, la frecvenele utilizate In
echografie, fiind chiar utilizat n explorarea fetal), care prin
uurina de execuie i prin multitudinea de date pe care le
aduce a redus foarte mult din indicaiile celorlalte explorri
imagistice.
Principiul metodei este de fapt principiul sonarului:
ultrasunetele sunt emise i recepionate de un transductor
(cristal piezoelectric care poate transforma vibraiile mecanice
n impulsuri electrice n cazul recepiei i invers, impulsurile
32

electrice sunt transformate n vibraii mecanice ultrasonore n

cazul emisiei). Ultrasunetele sunt reflectate diferit la nivelul
suprafeei fiecrui esut. Astfel se poate realiza o imagine pe un
osciloscop sau pe un ecran de televiziune ca o seciune printrozon anatomic. Interpoziia unui organ coninnd gaze, sau a
unei structuri osoase, face imposibil explorarea organului
subiacent. Cu ct fascicolul ultrasonor se deprteaz de
transductor el are tendina la divergen. O parte din unde sunt
absorbite sau deviate astfel nct, cu ct distana fa de
transductor este mai mare, cu att se altereaz calitatea
imaginii.
14.. Tomografia computerizat (TC) n urologie. Principiul
metodei: un fascicol de raze X este emis de o camer Anger
rotativ (care efectueaz o rotaie complet de 36() ( ) n jurul
zonei investigate. Concomitent cu tubul de emisie se rotete de
partea opus o coroan cu 512 detectori. La trecerea razelor X
prin organism acestea sunt reinute mai mult sau mai puin de
diversele structuri organice strbtute. Computerul anexat la
detectori poate sintetiza imaginea realiznd afiarea pe un
monitor alb-negru a unei seciuni radiologice prin zona
anatomic investigat, n 2000 de nuane de gri. de la -1 (MM)
HU (uniti Hounsfield) pentru aer (cea mai mic densitate a
corpului omenesc la + 1000 HU pentru compacta osoas (cea
mai mare densitate uman).

ELEMENTE
INFERIOR

DE

URODINAMIC

TRACTULUI

URINAR

Rolul vezicii urinare este de a colecta urina primit din cile

urinare superioare i de a evacua urina vezical, intermitent, la
exterior.
Informaii asupra caracterului actului micional se pot obine:

33

 prin anamnez (incontinen, miciune fr efort, sau cu

efort);
prin examenul fizic al bolnavului, urmrind desfurarea
actului micional (vezi capitolul miciunea normal i tulburrile
de miciune);
prin examenul radiologie al vezicii urinare i al uretrei:
instantanee
radiografice
ale
ve/icii
(cistouretrograma
intramicional i cistografie post micional, sau instantanee
radiografice uretrovezicale (uretrografa retrograd).
Informaii radioiogice mai valoroase se pot obine prin
modaliti dinamice de urmrire radioscopic (cinefluoroscopie)
sau radiografic (cineradiografie) a umplerii i evacuarii vezicii
urinare, precum i a urmririi nchiderii i deschiderii aparatului
sfincterian subvezical n perioada de umplere i evacuare a
vezicii urinare.
Uretroscopia i cistoscopia pot furniza informaii asupra
morfologiei normale sau patologice vezicouretrale care pot
influena u rod inamica vezicouretral.
Studiile urodinamice ale tractului urinar inferior dau relaii
asupra umplerii i evacurii normale sau patologice a vezicii
urinare.Acestea completeaz examenul clinic i radiologie dar
nu le nlocuiesc.
Posibilitile studiilor de urodinamic a tractului urinar inferior:
Pot fi furnizate informaii asupra:
A. funciei vezicule:
B. mecanismului sfincterian subvezical;
C. date asupra evacurii vezicii (miciunea).
Studiile de urodinamie actuale folosesc aparatur electronic
cu nscriere grafic privind diferitele aspecte ale dinamicii
vezico uretrale.
A. Pentru funcia vezical se utilizeaz cistomanometria uneori
combinat cu cine-fluoroscopia. asociat cu rectomanometria.
Aceasta din urm d relaii asupra presiunii intrauhdominale. Se
poate astfel estima presiunea izolat exercitat de muchiul
34

vezi cal (detrusor) - deci pot fi estimate calitile contract ile a

acestuia.
Presiuneli exercitat de muchiul detrusor este egal cu
diferena dintre presiunea intrave/ical i cea intrareactal.
B. Pentru funcia sfincterian este utilizat uretromanometria
(profilul uretral).
Pot fi msurate presiunile intraluminale ale uretrei (deci pot fi
obinute relaii globale asupra ambelor sfinctere (neted i
striat).
Pentru evaluarea funciei sfincterului uretral extern (striat) este
utilizat eiectro-miografia sfincterului uretral extern (striat) sau
a muchilor perineali.
C. Pentru evaluarea evacurii vezicale este utilizat debitmetria
(urofluometria). I. Debitmetria (urofluometria)
Este o metod neinvaziv prin care se obin date asupra
desfurrii actului micional. Se nregistreaz astfel debitul
urinar (ml/sec) n timpul miciunii.
Debitul urinar este rezultanta dintre presiunea intravezical,
volumul de urin expulzat din vezic i rezistena uretral de
scurgere.
Acesta reprezint aspectul major al funciei totale a tractului
urinar inferior.
Evaluarea funciei sfincteriene
Aparatul de ocluzie subvezical care asigur continena vezical
n timpul umplerii acesteia i prin relaxarea sa permite expulsia
urinei din vezic spre exterior fr a opune rezisten este
reprezentat de complexul sfincterian. Acesta are dou
componente:
1. sfincterul intern (neted) involuntar cu inervaie ortosimpatic
prezentnd densitate foarte mare de receptori alfa adrenergici.
2. sfincterul extern (striat) - voluntar inervat de nervul ruinos
intern (inervaie somatic).
35

Funcia sfincterian poate fi evaluat prin:

Uretromanometrie (profilometrie, profil uretral) metod prin
care se msoar presiunile uretrale la diverse nivele. Se obin
astfel informaii globale asupra'celor dou sfinctere. Aceasta
este o metod de investigaie puin invaziv utiliznd cateter
uretral cu membran sau cu transductor fcnd posibil
nregistrarea grafic a presiunilor uretrale la diverse nivele n
special n zona celor dou sfinctere.
Electromiografia
muchilor
electromiografia sfincterului

perineali

special

uretral
Presiunile profilului uretral
A. la femeie - curba are aspect de clopot.
Presiunea atinge punctul maxim nu la nivelul meatului uretral
intern (sfincterul neted) ci mai jos la jumtatea lungimii
anatomice a uretrei, acolo unde se concentreaz
il al uretrei, dup care descrete spre meatul uretral intern.
La femeie deci presiunea maxim de nchidere se afl n jurul
zonei centrale a uretrei.
B. la brbat - presiunea profilului uretral este diferita fa de
femeie. Lungimea funcional este mai mare iar presiunea
maxim de nchidere crete n segmentul prostatic uretral
avnd vrful de cretere n zona uretrei membranoase, apoi
coboar la nivelul uretrei bulbare.
Lungimea funcional a uretrei masculine este de cea. 6-7cm,
iar lungimea funcional ,j uretrei feminine este de numai 4cm.
La brbat curba nu este n clopot ci exist un platou
corespunznd uretrei prostatice apoi un vrf maxim
corespunznd sfincterului extern (uretrei membranoase).

36

DUREREA DE ORIGINE UROGENITAL

Este un semn subiectiv frecvent, ns de multe ori este
interpretat eronat sau exagerai i uneori este trecut cu vederea.
Este un simptom relevant sau rvlant uneori orientant
Durerea de origine urogenital este de tip interoceptiv (visceral)
pentru ntreg aparii tul urinar i genital cu excepia durerii
provocat
de
procesele
patologice
ale
nveliurilor!
nenoscrotale care este de tip exteracepiiv (somatic).
Proiecia somatic a durerii viscerale urogenitale ca i
tulburrile reflexe senzitivo motorii asociate din partea altor
organe se explica prin iradierea stimulului dureros ajuns n
neuromerul medular respectiv, ctre noe ectne medulare
implicate In aferenta i eferenta neurotransmisiei altor viscere
sau axe tottutoce. conform metamerlei ncunivucerate si
neurosornatice.
Durerea lombar de origine renal i perirenal (rinichi, fascie
perirenal). Poate avea drept cauze:
malformaii renale (ex. boal polichistic renal, hidronefroz
congenital, chiste
renale, simfize renale - rinichi n potcoav);
traumatisme renale;
infeciile nespecifice i specifice ale rinichiului i grsimii
perirenale acute sau cronice (pielonefrite, pionefrite,perinefrite,
tuberculoz renal, etc);
tumorile renale (durerea este provocat de prinderea
terminaiilor nervoase de ctre tumori, tromboze i necroze
intratumorale, tromboz tumoral a venei renale, uneori colic
renal prin obstrucia ureterului de ctre un coagul de snge n
cazul hematuriilor severe provocate de neoplasme renale).
37

Pentru orientarea diagnosticului clinic se impune:

anamnez amnunit insistnd asupra aparatului urinar;
palparea lombelor i abdomenului;
observarea urinii imediat dup miciune.
Durerea lombar de origine renal poate fi localizat lombar
i/sau s iradieze descendent spre hipogastru i organele
genitale externe.
Totui trebuie nlturat eroarea durerii de origine extraurinar.
Durerea de origine ureteral
Este declanat i ntreinut n special de obstruciile ureterului
<litiaz, tumo| uroteliaje nalte, coagul ureteral).
Punctele ureterale: superior (Bazy), mijlociu (Pteau) i
inferior(Halle), atunci cnd sunt dureroase (spontan sau prin
presiune a peretelui abdominal provocat la aceste nivele)
necesit interpretare atent.
Durerea hipogastric de origine urogenital
De obicei se nsoete de tulburri micionale i modificri
calitative ale urinii. Este ntlnit sub form de durere continu
surd n traumatismele nchise vezicale i rt inflamaiile, cel
mai adesea microbiene (specifice sau nespecifice), ale vezicii i
veziculelor seminale i n prezena tumorilor vezicale n stadii
avansate.
n litiaza vezical, de obicei durerea este provocat de micare
i se calmeaz prin repaus. n distensie vezical cronic
(retenia cronic incomplet sau complet de urin), durerea
poate fi sesizat, ca greutate hipogastric sau durere surd. In
retenia complet acut de urin globul vezical este foarte
dureros nspimntnd bolnavul. Pacienii francezi au expresia
desndjduit cnd ajung la medic: "pisser ou mourir" (ori
urinez ori mor de durere).
Diagnosticul diferenial al durerii hipogastrice de origine
vezical trebuie fcut cu durerile de origine genital la femeie:
(patologia uterin salpingoovarian, pelviperitonitele de origine
genital pot mima durerea de origine vezical, existnd i
38

posibilitatea asocierii tulburrilor micionale reflexe asociate.

Este vorba de aa numitele bolnave "genitale fals urinare").
Tumorile rectale rectosigmoidiene pot de asemenea determina
dureri hipogastrice iar la brbat patologia veziculelor seminale
trebuie avut n vedere.
Durerea peri nea l de origine urogenital
Poate apare ca durere parietal n patologia vezical (n special
n litiaza vezical) durere care dispare n repaos. Este prezent
n inflamaiile prostato-veziculare.
Durerea perineal de origine urogenital
Poate apare ca durere parietal n patologia vezical (n special
n litiaza vezical.) durere care dispare n repaos. Este prezent
n inflamaiile prostato-veziculare (prostatit acut, abces
prostatic, veziculit supurat etc.) i n infeciile acute sau
cronice ale uretrei perineale (uretrite i periuretrite acute sau
cronice, difuze sau circumscrise; flegmonul periure-tral. abcesul
periuretral de cauz uretral: strictur, corp strin, perforaie
uretral, instrumental etc). Patologia glandelor bulbouretrale
(glanda Cowper), n special inflama- iile lor, je nsoesc de
durere perineal.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu patologia perineal
parauretral de origine cutanat (foliculite, celulite perineale) i
cu patologia perianal, anal i anorectal care poate mima
uneori
patologia
prostatouretral.
Eczemele
perineale,
flegmoanele perianale i extraurinare (parauretrale), fistulele
perianale, boala hemoroidal, anorectitele, criptitele etc,
trebuie identificate n timpul diagnosticului clinic. Se poate vorbi
n acest sens de bolnavi cu patologie a segmentului terminal
digestiv cu simptomatologia dureroas i uneori cu tulburri
micionale, etichetai ca bolnavi cu afeciuni prostatoveziculare
sau uretral,cnd foi realitate aceast patologie aparine zonelor
extraurinare. Sunt aa ziii "fali urinari" cu boli anorectale.
Durerea penoscrotal
Poate fi ntlnit n toat patologia acestei regiuni.
Traumatismele i inflamaiile acute sau cronice sunt cel mai
frecvent cauzele apariiei durerii. Trebuiesc explorate clinic
39

complet i n ordine: prepuul nainte i dup decalotare,

tegumentele penoscrotale, glandul, corpii cavernoi, uretra
penian, volumul i coninutul burselor scrotale: testicol,
epididim, poriunea scnotal a funiculului spermatic i a
elementelor acestuia cu meniune special pentru canalul
deferent.

TULBURRILE DE MICIUNE

Vezica urinar reprezint rezervorul pentru colectare a urmii

venit din cile urinare perioare n mod continuu. Coninutul
este eliminat intermitent la exterior n timpul iciunii. Vezica
prezint 3 orificii:
dou orificii ureterale prevzute flecare cu cte un aparat
antireflux complex, avnd component activ muscular i o
component pasiv constnd n implantarea oblic ibepitelial a
ureterului intraparietal. Raportul ntre diametrul i lungimea
acestui segment ureteral-subepitelial este 4/1. n felul acesta se
asigur scurgerea liber a urinii n vezic prin pe:ristaltica
ureteral n intervalul dintre miciuni pe de-o parte, iar pe de
alt parte se impiedic refluarea urinii din vezic n uretere n
timpul miciunii (mpiedicarea refluxului vezico-ureteral).

40

 al 3-lea orificiu - orificiul uretral intern este perfect nchis n

intervalul dintre iciuni asigurnd continena vezicii iar n timpul
miciunii se relaxeaz simultan cu contracia
muchiului detrusor vezical pentru evacuarea urinii la exterior.
Aparatul de contenii uretrocervical are o component activ
muscular (sfincterul uretral neted sau intern care este un
muchi neted inervat de sistemul nervos vegetativ ortosimpatic
i sfincterul uretral striat (extern) de vigilen submontanal,
muchi striat inervat de nervul ruinos intern care aparine
nervilor somatici coordonai de sistemul nervos central al vieii
de relaie. Componenta pasiv este reprezentat de rezistena
uretral (canalul uretral n afara miciunii este virtual, colabat
datorit elasticitii uretrei).
Couvelaire - un mare urolog francez a sintetizat aceast
realitate
astfel:"ntre
detrusor
si
aparatul
sfincterian
uretrovezical exist un perfect sinergism tonic i antagonism
dinamic''; sinergismul tonic asigur umplerea vezicii i
etaneitatea zonei cervico-uretrale ntre mich iar graie
antagonismului dinamic, simultan cu contracia detrusorului se
relaxeaz aparatul sfincterian fiind posibile astfel expulsia urinii
n timpul miciunii fr efort i complet, la exterior.
Aceast introducere servete la nelegerea tulburrilor
funcionale ale conteniei i expulsiei urinii vezicule. Alterarea
acestui sinergism (contracia detrusorului cu ntrzierea
relaxrii sfincteriene are ca rezultat miciunea cu efort (disuria).
Relaxarea sfincterian n afara contraciei detrusorului duce la
tulburri de contenie (incontinen de urin).
Miciunea normal
Prin definiie miciunea reprezint expulsia urinii din vezic pe
cale uretral la exterior.
Miciunea normal prezint cinci caractere:
I. Este diurn (vezic "doarme" mpreun cu persoana). In
situaia activitii n ture vezica normala se evacueaz n timpul
41

perioadei de activitate, iar n timpul somnului de odihn "se

odihnete" mpreun cu persoana.
innd seama c n mod normal la un debit de 1 ml/minut n 24
ore se evacueaz circa l5(N)ml urin, iar capacitatea normal
fiziologic a vezicii este de cea. 300ml;, rezult c n 24 de ore
n mod normal aceasta se evacueaz de 5 ori deci 5 sau 4
miciuni n perioada de veghe i nici o miciune sau cel mult o
miciune n timpul celor 7-8 ore de odihn.
Reducerea numrului de miciuni n 24 ore poart denumirea de
miciunq rar. Aceasta este observat la pacienii cu mega
vezic, i incidental n oliguria prin lips de aport lichidian sau
prin mari pierderi de ap extern (transpiraie, vrsturi,
diaree). Creterea numrului de'miciuni n 24 ore poart
numele de polakuric.
2. Miciunea este complet. n mod normal odat declanat
miciunea, se evacueaz ntreg coninutul vezical. Alterarea
acestui caracter conduce la miciunea incomplet sau retenie
urinar.
Miciunea se desfoar fr efort. Alterarea acestui caracter
conduce la miciunea cu efort sau disurie.
4. Miciunea este nedureroas. Vezica plin se anun prin
senzaia de a urina. Apariiu durerii n timpul umplerii vezicii
este patologic dar trebuie difereniat de durerea aprut n
timpul actului micional, adic miciunea dureroas (algurie).
5. Miciunea este supus controlului voinei. Muchiul detrusor
este singurul muchi neted din organism suspus controlului
voinei dei are inervaie vegetativ (parasimpatic). Acest
control al scoarei cerebrale se efectueaz prin tractusurile
nervoase cerebrospinale aferente i eferente conectate
centrului medular al miciunii situat n zona lombar a mduvei
spinrii.
Cu excepia unei perioade scurte dup natere cnd copilul are
miciuni reflexe datorit incompletei maturizri a tractusurilor
nervoase cerebrospinale i a scoarei cerebrale, n tot restul
vieii individul n situaia normal de integritate a sistemului
nervos poate controla miciunea. Acest control are cteva
aspecte:
42

 miciunea poate fi declanat la dorin; chiar dac nu apare

senzaia de miciune, miciunea poate fi declanat. De
exemplu: pentru a obine un eantion de urin pentru examenul
de laborator sau a observa urina proaspt, imediat dup
emisie;
miciunea poate fi ntrerupt la dorin - de exemplu:
ntreruperea pudic a miciunii la apariia iminent a unor
persoane sau ntreruperea miciunii la comand;
Cu excepia unei perioade scurte dup natere cnd copilul are
miciuni reflexe datorit incompletei maturizri a tractusurilor
nervoase cerebrospinale i a scoarei cerebrale, fit tot restul
vieii individul n situaia normal de integritate a sistemului
nervos poate controla
miciunea. Acest control are cteva aspecte:
miciunea poate fi declanat la dorin; chiar dac nu apare
senzaia de miciune, miciunea poate fi declanat. De
exemplu: pentru a obine un eantion de urin pentru examenul
de laborator sau a observa urina proaspt, imediat dup
emisie;
miciunea poate fi ntrerupt la dorin - de exemplu:
ntreruperea pudic a miciunii ia apariia iminent a unor
persoane sau ntreruperea miciunii la comand;
miciunea poate fi amnat: uneori din lipsa posibilitii de a
urina n condiii de confort i discreie, dei apare senzaia de
miciune, aceasta poate fi amnat un oarecare timp in scopul
gsirii acestui confort sau discreii.

Polakiuria
Acest termen desemneaz miciunea frecvent. Se pot distinge:

43

 polakiuria diurn - (mai mult de 5-6 miciuni n timpul strii de

veghe (n timpul
zilei).
polakiuria nocturn (mai mult de 2 miciuni pentru care
individul este nevoit s se trezeasc din somnul odihnei de
noapte) de exemplu: polakiuria bolnavilor cu adenom de
prostat.
polakiuria diurn i nocturn - ex.: n situaia vezicii
tuberculoase anatomic mic sau n situaia marilor poliurii.
Cauzele polakiuriei:
polakiurie prin poliurie (descrierea la capitolul modificrilor
cantitative ale urinii);
polakiuria prin reducerea funcional a capacitii vezicale n
urmtoarele ipostaze:
vezica iritabil;
polakiuria la frig i n stri emoionale;
infeciile vezicale acute (cistite acute, cistit tuberculoas vezic funcional mic litiaza vezical - polakiurie dureroas
provocat de micare.
vezic anatomic mic - tuberculoas, vezic mic prin cistit
interstial, vezic mic rdic, vezic mic tumoral.
retenia incomplet de urin cnd, dei vezica are capacitate
mare, nu se poate evacua complet, i va urina frecvent puin i
cu efort (polakiurie cu disurie), pstrnd rezidiul vezieal.
vezica neurologic spastic - uneori din cauza capacitii
foarte reduse vezicale polakiuria este aa de intens nct
practic bolnavul devine incontinent.
Miciunea dureroas se nsoete frecvent de polakiurie.
n funcie de momentul apariiei sale n cadrul miciunii
dureroase se pot distinge lutmtoafele aspecte:

44

Durerea iniial - durerea apare la nceputul miciunii i are

semnificaia inflamaiei uretrei posterioare.
Durerea terminal - durerea apare la sfrtiul miciunii i are
semnificaia inflamaie.
AJguria n uretritele acute neisseriene se prezint ca o arsur
uretral durnd de la im cnutul pn la sfritul miciunii.
Alguria este asociat frecvent cu durerea hipogastric.
Disuria (miciunea cu efort) - Termenul o definete ca o miciune
greoaie, cu jet ire. smb proiectat, uneori ntrerupt, uneori
prelungit: utilizndu-se uneori presa >minal.
Se nsoete frecvent cu polakiuria (sunt acei bolnavi care
urinnd i stropesc bombe uri le pantofilor.
Disuria are semnificaia prezenei unui obstacol funcional sau
anatomic
subvezical
i/sau
scderea
contractibilitii
detrusorului prezent la vezica neurologic hipoton sau la
vezica destins decompensat, hipocontractil consecin a
obstacolului subvezical.
A. Exemplu de disurie funcional: disinergismul uretrovezical descris anterior (uneo&iumit akalazie).
B.Disuria prin obstacol anatomic sau mecanic la nivelul colului
vezical sau la nivelul uretrei este mult mai frecvent.
Obstacolele congenitale:
tei,fibroelastoza colului vezical (Boala Marion);
valve congenitale uretrale;
stenoza congenital a meatului uretral;
fimoza congenital. Obstacole dobndite:
stricturi uretrale inflamatorii sau posttraumatice;
calculi uretrali;
Miciunea necontrolat de voin
Mieiunea controlat de voin se manifest ca incontinen
involuntar i incontient n cazul vezicii neurologice prin
atonia sfincterian mai ales dup traumatisme vertebrale.
45

Enurezisul este o prelungire temporar a miciunii reflexe

datorit lipsei de maturizare a centrilor i a cilor nervoase care
controleaz centrii micionali - afeciune care n
general cedeaz pan la vrsta pubertii.
Retenia de urin
Retenia
de
urin
(miciunea
incomplet)
semnific.imposibilitatea de a evacua complet urina din vezic
prin actul micional (sinonime: retenie incomplet de urin,
reziduu vezical, stagnare vezical). Este explicat prin
incapacitatea detrusorului de a expulza toat urina vezicul prin
uretr la exterior.
Delimitare: sunt descrise modificrile privind transparena sau
turhiditatea urinii (limpede sau tulbure) si culoarea urinii
(decolorat, citron, brun, sanguinolent)
apreciate la
examenul vizual al urinii.
MODIFICRI CALITATIVE ALE URINII
Modificrile calitative detectate prin examenul de laborator nu
sunt discutate n acest
fapitol.
Aspectul urinii poate fi apreciat imediat dup emisie dup 24
ore n borcanul transparent n care a fost colectat urina
(sediment, culoare, turbiditate j cantitate).
Examinarea urinii imediat dup emisie (imediat dup miciune)
este primul gest obligatoriu, fcnd parte integrant din
examenul clinic al bolnavului urologic dar i cu examen de
rutin al bolnavului n general.
n mod normal urina este limpede m transparent iar culoarea
poate varia n funcie de diurez: apoas n poliurie, galben
citrin la diurez normal, galben portocaliu n oligurie.
Turhiditatea urinii: (urina tulbure). Urina tulbure la emisie este
ntotdeauna patologic dar nu este totdeauna piurie.
46

Piura
Reprezint prezena de leucocite mai mult sau mai puin
alterate pn la stadiu de piocite si are semnificaia inflamaiei
i supuraiei cilor urinare.
Trebuie menionat c i n urina normal pot exista uneori
leucocite normale.
Leucocituria normal (leucocituria
fiziologic) nu poate depi debitul de 1200-2000 leucocite pe
minut la proba leucocituriei mintate (proba Addis-Hamburger)
sau 0-2 leucocite pe cmp la proba Stansfeld-Webb. Peste
aceste valori leucocituria este socotit patologic, iar
microsicopic (piurie microscopic) leucocitele apar mai mult sau
mai puin alterate.
Pentru a putea apare urina tulbure leucocitele i piocitele
trebuie s depeasc de oct puin 10 ori valorile maxime
normale din urin. Rezult c nu orice urin limpede este iipvrt
de piurie.
Aceste realiti pot fi schematizate astfel:
- Jeucociturie fiziologic

= urn limpede

- piurie microscopic = urin limpede|

- piurit macroscpica

urin tulbure

Revenind la aprecierea macroscpica a turbiditii urinii piura

macroscpica apare urina tulbure. Trebuie subliniat c nu
orice urin tulbure la emisie nseamn piurie. Alte stri
patologice ale urinii apar ca urin tulbure, n afara piuriei:
alcalinuria (f<>sraturia) apare ca urin tulbure: prin acidifierea
n eprubet cu cteva rturi de acwJ acetic N/10 urina se
limpezete.
Alte stri patologice ale urinii apar ca urin tulbure, n afara
piuriei: . alcalinuria (fosfaturia) apare ca urin tulbure: prin
acidiflerea n cpruhet cucteW picturi de acid acetic N/10
urina se limpezete;
prezena n cantitate mare a urailor n urin tulbur urina:
prin nclzirea urinii din cprubet la flacr, aceasta se
limpezete:

47

 hemat uria nainte de a deveni macroscpica modific

transparena urinii (examenul microscopic certific realitatea):
spermaturia (urina amestecat cu sperma este prezent n
ejaculrile retrograde dup adenomectomie, vezic neurologic
etc.). n aceast situaie apar spermatozoizi la examenul
microscopic.
limfuria (prezen de limfa n urin) - d aspect lptos, cu
stelue la suprafaa urm n vasul colector. Prin adugarea unui
solvent al grsimilor (eter, cloroform) n urin, aceasta se
limpezete este prezent n filarioz, limfoame i limfosarcoame
fistulizate n cile urinare.
Trebuie amintit i aa numita piurie filamentoas prezent n
inflamaiile cronice ale glandelor prostatice i a glandelor
uretrale, care se prezint ca muie, sub form de virgula (virgule
prostatice) sau filamente eliminate de glandele uretroprostatice plutind n urin clar.
Deci nu orice urin tulbure poate fi piurie
n ceea ce privete diagnosticul piuriei trebuie rspuns la
ntrebrile:
1. Urina tulbure este piurie? (diagnosticul de existen) efecutndu-se diagnosticul diferenial cauzator care tulbur
urina.
2. Care este sediul piuriei? (diagnosticul topografica: manifestrile clinice asociate, examenele paraclinice imagistice
i endoscopice pot preciza sediul.
3. Care este cauza piuriei? (diagnosticul etiologic) deci starea
patologic nsoit de piurie (infecii specifice i nespecifice,
litiaz urinar infectat etc).
Trebuie menionat faptul c pot exista piurii intermitente n
cazul unor pionefroze care dreneaz intermitent ctre vezic
sau exist piurii unice de evacuare a unor supuraii deschise n
tractul urinar (abcese prostatice, abcese apendiculare sau
anexiale, fistulizate i drenate spontan n vezica urinar).
Tratamentul piuriei este cel al cauzei care a provocat-o.

48

Hematuria
Definiie: - prezena hematiilor n urin (obiectivizat
microscopic sau prin cheagurilor n urin sau a aspectului
sanguinolent). Este un semn foarte frecvent tn Jar ca
semnificaie foarte diferit. Este admis hematuria fiziologic
microscopic (750 - 1000 hematii pe minut la proba AddisHamburger i 0-1 hematie pe cmp la proba Stansfeld-Webb).
Valorile mai mari definesc hematuria patologic microscopic.
Aceast hen rie nu modific pn la o anumit limit nici
turbiditatea i nici culoarea urinii. La cantitatea de cea. 15ml
snge/litru urin, urina devine microscopic franc sanghinoleitt
(hematuria macroscopic).
Hematuria macroscopic mbrac nuane de la aspectul de
n
spltur de carne'' la hematuria grav cu cheaguri de snge.
Examenul microscopic certific prezena hemat Modificri de
culoare ale urinii la emisie datorit altor cauze pot crea confuzii
n diagnosticul hematuriei macroscopice.
Erori de interpretare (uneori regretabile):
urina hipercrom concentrat
urina icteric-brun, dat de pigmenii biliari (n aceast
situaie cteva picturi de tinctur de iod turnat pe peretele
eprubetei cu urin determin un lizereu verde la suprafaa
inii).
hemoglobinuria datorit hemolizei: urina are aspectul rou
brun. La examenul microscopic se gsesc puine hematii ns
examentul spectroscopie evideniaz prezena hemoglobinei
sau a methemobloginei. Hemoglobinuria apare n intoxicaii cu
sruri de potasiu, hidrogen arseniat, acid pirogalic, ciuperci
otrvitoare, malarie, glomerulonefrit acut hemoragic sau
uneori la frig (hemoglobinurie a frigore).
porifirinuria: urina apare colorat n rou sau brun i conine
albumin. Diagnosticul este spectroscopie. Se disting porfirinurii
acute, cronice i congenitale, unele sunt asociate cu
fotosensibflitate a pielii. Hematoporfirinurina este o manifestare
important a intoxicaiei cu plumb.

49

 urina colorat spre rou-portocaliu dup administrare de

rifampicin, piramidon, algocalmin, santonin. Toate aceste
modificri de culoare descrise se pot observa la urina
proaspt, imediat dup emisie.
urina colectat care este expus la aer poate cpta culoare
brun nchis n cazul utilizrii ndelungate de salol sau uva ursi,
n prezena melaninei sau melanogenului urinar (produs de
tumori melanice);
alcaptonuria - fenomen datorat unei tulburri ale
metabolismului tradus prin eliminare de acid hemogentizinic
derivat albuminos nrudit cu hidrochinona. Alcaptonuria se
nsoete de coloraie nchis a pavilioanelor urechilor i a
sclerelor, iar urina pteaz chilotul (pete nchise la culoare).
Hematuria este un semn foarte frecvent n patologia aparatului
urinar, de etiologie foarte diferit (boli congenitale: boala
polichistic renal, traumatisme ale aparatului urinar, infecii
specifice i nespecifice, litiaz, tumorile benigne sau maligne
ale aparatului urinar).
Deoarece tumorile maligne ale aparatului urinar se nsoesc de
cele mai multe ori i destui de precoce de hematurie solitari
(nensoit la nceput de alte manifestri clinice) trebuie
investigat i diagnosticat ct mai repede. Hematuria este
urgen de diagnostic.
Diagnosticul hematuriei parcurge ca si in cazul piuriei 3 etape
succesive:
- diagnoscticul de existen: este sau nu este hmaturie,
fcndu-se diagnosticul ferenial cu toate modificrile de
culoare ale urinii expuse mai sus.
- diagnosticul topografic: (locul sngerrii). Proba Guyon (a
celor 3 pahare) este orientativ - prezena hematuriei n primul
pahar (hmaturie iniial) presupune sngerare n uretra
posterioar; prezena hematuriei n al 3-lea pafyar (hmaturie
terminal) presupune leziuni sngernde vezicale. Prezena n
cele 3 pahare a hematuriei de aceeai intensitate (hmaturie
total) presupune sngerare situat n aparatul urinar superior.
50

Uneori hematuria este prezent n toate cele 3 pahare dar cu

intensificare fie iniial (sngerare uretro-posterioar), fe
terminal (sngerare vezical), sau decantare a unei hematurii
intense din aparatul urinar superior.
Hematuria rebuie deosebit de uretroragie. Hematuria
reprezint urin amestecat cu snge in timpul miciunii (urin
sanghinolent) i are semnificaia sngerrii deasupra
sfncterului striat (extern) al uretrei (uretr posterioar, vezic,
aparat urinar superior).
Uretroragia - reprezint scurgere de snge prin meatul uretral n
intervalul dintre micium i are semnificaia sngerrii uretrei
anterioare (sub sfincterul uretral striat).
Trebuie amintit hemospermia denumire dat ejaculrii
sanghinolente i care are semnificatia snge rrii cilor
spermatice.
La femeie hematuria trebuie difereniat de urina amestecat
cu snge mestrual sau cu snge n cadrul metroragiilor sau n
sngerrile vestibulului vaginal, splat de urina expulzata prin
meatul uretral.
Investigaiile imagistice i endoscopice sunt metode paraclinice
pentru precizarea topografiei sursei sangerrii n aparatul
urinar.
Diagnosticul etiologic al hematuriei se precizeaz prin
anamnez, examenul clinic si investigaiile paraclinice
imagistice i endoscopice.
Uneori hematuria nu este numai urgen de diagnostic: ea
devine i urgen terapeutic n situaia sngerrilor grave ale
aparatului urinar (ex. traumatisme, tumori maligne ale vezicii
urinare) care pot produce oc hemoragie. In aceast situaie se
urmret stoparea chirurgical a hemoragiei i deocarea, iar
cnd este posibil i rezolvarea cauze hemoragiei.
Pneumaturia
Este definit ca emisie de gaze mpreun cu urina n timpul
mictiunii.
51

Cauzele:
1. pneumaturia iatrogena ocazional prezent n investigaii
urologice
instrumental
cardiologie
(pneumocistografie,
pneumopielografie, introducerea accidenta de aer prin
cateterul uretro-vezical n timpul instilaiilor i splaturilor
vezicale.
2. pneumaturia din diabetul zaharat prezent la bolnavii cu
retenie de urin, Glucoza
din urin poate fermenta degajndu-se bioxid de carbon.
3. pneumaturia din cistite i pericistite grave cu anaerobi.
4. pneumaturia din unele cistite cronice n care se produce
fermentaie amoniacal.
5. fistule uro-intestinale (pielice dar mai frecvent vezicointestinle de cauza jnflamatorie, traumatic, dar mai ales
neoplazic). Alturi de bioxid de carbon pot fi prezente si gaze
inflamabile (metan, hidrogen sulfurat).
Fecaluria
Este prezent n fistulele uro-intestinale, mai frecvente fiind
cele vezico-intestinale. Fecaluria se nsoete i de pneumaturie
n aceste situaii.
Trebuie amintit fecaluria iatrogena n derivaiile chirurgicale
uro-intestinale ( ureterosigmoidostomie, vezicorectostomie).

MODIFICRI CANTITATIVE ALE URINII

Diureza normal n 24 ore n prezena funciei renale normale
este de 1500 ml i poate varia ntre 750 si 2000ml. In aceast
ipostaz rinichii prin "elastcitatea funcional pe care o au pot
s pstreze echilibrul umoral nemodificat, datorit adaptrii
52

funciei de secreie, excretie si reabsorbtie a apei i

substanelor
din
filtratul
glomerular.
In
interpretarea
modificarilor sanghine de echilibru hidro-ionic i acidobazic
precum i a eliminrii cataboliilor azotati sau/i a altor
substane ajunse ocazional n circulaie, este obligatorie
cunoaterea diurezei din 24 ore (modificrile cantitative ale
urinii) alturi i comparativ cu modificrile caMbffrve ale
acesteia (parametri fizici, chimici, citologici i bacteriologici).
Deci pacientul urologic trebuie investigat i urmrit printre
altele cu borcanul de colectare a urinii din 24 ore, de fapt cu
colectarea urinii din 24 ore. Aceast simpl i veche observatie
clinic scutete medicul de multe erori de interpretare a funciei
renale.
Schematic:
Diureza normal - variaz ntre 750-2000ml urin n 24 ore
(debitul aproximativ fiind ntre UL5-I.5ml urin/minut. Intre
aceste valori, debitul de lml urin/minut (circa 1500ml urin pe
24 ore) confer urinii densitatea de cea. 1010. Se mpiedic
astfel n mod obinuit precipitarea unor sruri din urin care
genereaz litiaza renal; se realizeaz de asemenea fi o splare
suficient i eliminare a bacteriilor ajunse n cile urinare.
Oliguria
Oliguria relativ corespunde unei diureze n 24 ore ntre 750400ml urin (debit de cca. 0,5-0,25ml/minut. La o funcie renal
normal, aceast diurez nu poate menine
echilibrul umoral, timp mai ndelungat.
OHguria absolut corespunde unei diureze zilnice cuprins
ntre 400-100ml urin (sub 0.25 m l urin/minut). Este o situaie
grav n care homeostazia umoral este alterat.
Oligoaniiria corespunde unei diureze zilnice sub lOOml care
altereaz grav biologia organismului uman.
Anuria: corespunde suprimrii diurezei zilnice. Este situaia
cea mai grav, cu risc vital (amnunte asupra anuriei se afl la
capitolul: retenia complet de urin i anuria). Anuria este o
53

urgen de diagnostic i urgen terapeutic. Se consider tot

anurie o diurez de pn la 50ml/24 ore.
Cauzele oliguriei: Cauze extrarenale: pot fi tranzitorii: n
scderea aportului hidric sub limita normal (sub 1000ml/24
ore); pierderi extrarenale: transpiraie intens datorit expunerii
organismului la temperaturi nalte, vrsturi, diaree, pierderi de
lichide prin fistule digestive, insuficien cardiac, ascit etc,
permanente: alterarea cronic a funciei renale datorit
patologiei proprii a rinichiului.
Oliguria este un semn obiectiv care reprezint urgen de
diagnostic i urgen terapeutic: reechilibrare umoral,
ameliorarea funciei renale, dializ (hemodializ, dializ
peritoneal, dializ intestinal).
Poliuria
Corespunde unei diureze zilnice care depete cca. 2000 ml
( adic debit mai mare de 1,5 ml urin/minut). Aparatul urinar
poate face fa unei poliurii de pn la 1o ml/minut care
corespunde la 10-14l de urin n 24 ore).
Cauzele poliuriei : 1. Tranzitorii
ingestie exagerat de lichide (libaiuni bachice n special n
bere);
administrarea parenteral peste limite normale de lichide
(perfuzii saline, glucozate etc.) pentru forarea diurezei;
poliuria
superioare;

tranzitorie

dup

dezobstrucia

cilor

poliuria
diuretice).

medicamentoas

(administrare

de

urinare

substane

2. Permanente
poliuria intenional Ia bolnavi cu litiaz cistinic - obligai si menin o diurez de peste 4000ml/24 ore n scopul scderii
riscului precipitrii cistinei care este foarte greu solubil;
potomania habitual a marilor butori de bere;
54

 potomania de cauz psihistric;

poliuria nsoit de polidipsie din diabetul zaharat (n aceast
situaie poliuria
este nsoit de densitate crescut a urinii prin prezena
glucozei n urin);
poliuria prezent n diabetul insipid (scderea hormonului
antidiuretic n cadrul patologiei retrohipofizei;
poliuria prezent n diabetul renal (prezent n toate bolile
renale congenital*
sau dobndite cu insuficien tubular). Acest semn obiectiv poliuria - trebuie diagnosticat prin msurarea diurezei zilnic
interpretat i tratat corespunztor etiologiei sale. Uneori
polakiuria datorit poliuriei poate interpretat eronat ca
simptom al unor tulburri de evacuare vezical. Prin urinare
interpretarea cauzelor polakiuriei nu trebuie omis polakiuria
prin poliurie.
In acest caz urologul poate descoperi diabetul zaharat sau alte
cauze de poliurie nediagnosticate de medicul internist.

CUPRINS
Explorarea clinic a aparatului
urinar................................................... pag. 2-17

Explorarea instrumental a aparatului

urinar..................................... pag.18-25

Explorarea imagistic n
urologie........................................................ pag.25-30
55

Elemente de urodinamic a tractului urinar

inferior........................... pag.31-33

Durerea de origine
urogenital........................................................... pag.33-36

Tulburrile de
miciune...................................................................... pag.3741

Modificri calitative ale

urinii.............................................................. pag.42-47

Motdificri cantitative ale

urinii......................................................... pag.48-50

Bibliografie..................................................................................
............ pag.52

BIBLIOGRAFIE

1. EUGENIU I. POPESCU, UROLOGIE CLINIC, Ed. Olimp 1994

56