MANEVRE CLINICE EXAMEN CLINIC

medicina

MANEVRE CLINICE EXAMEN CLINIC

I. CAP, GT
1. Regiunile capului i gtului

2. Sinusuri faciale

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)

- de luat n considerare la diagnosticul diferenial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitii cefalice; - cedeaz la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

4. Ramuri ale ACE Ramuri terminale:

- a. temporal superficial; - a. maxilar. Ramuri colaterale: - a. tiroidian superioar; - a. faringian ascendent; - a. lingual; - a. facial; - a. occipital; - a. auricular posterioar.

5. Limfonoduli capului i gtului

6. Tiroid Gland endocrin situat n poriunea infrahioidian a regiunii anterioare a gtului, n dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezint 2 lobi unii printr-un istm; posibil i lobul piramidal Lalouette (mai frecvent n stnga).

10

7. Varia

11

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

12

II. TORACE
1. Glanda mamar 2. Axil

III. ABDOMEN
1. Regiuni topografice abdomen Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

13

cap; gt; trunchi: - torace, - abdomen, - pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o poriune mare [bazin mare] i una mic [bazin mic]; membre.

Literatura francez mparteperetele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2 linii verticale, ce merg pe marginea muchilor drepi amdominali): - 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune inghinal (impropriu numit i fos iliac); - 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidian), mezogastru (regiune ombilical) i hipogastru (regiune pubian). Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: dou cadrane superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept).

14

2. Examenul clinic al abdomenului a) Inspecie: - simetrie; 15

- distensie (meteorism, ascit, tumor); - mobilitate respiratorie; - durere la tuse; - manevra Holznecht.

16

17

b) Palpare: - palpare sistematizat a abdomenului; - palparea diferitelor organe abdominale; - evideniere lichid de ascit (semnul valului).

18

c) Percuie: - realizat de-a lungul unor raze ce pleac descendent din epigastru; - determinare a diametrelor hepatice, splenic; - posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

19

d) Auscultaie: - zgomote hidro-aerice intestinale; - clapotaj gastric (stenoz piloric); - focare de auscultaie vascular.

3. Examenul clinic al ficatului

20

21

4. Examenul clinic al cilor biliare: - manevra Murphy (palpare profund n inspir profund a punctului colecistic = intersecie a liniei ombilic axil dreapt cu rebordul costal drept) i semn Murphy (manevra Murphy pozitiv); - aria pancreatico-coledocian Chauffard. Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse i nedureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.

22

5. Examenul clinic al splinei

23

6. Examenul clinic al pancreasului

24

- manevra Grott; - manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este aezat n decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombar a pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior i a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mna dreapt plasat la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stng, mpinge acest muchi ctre linia median i ptrunde profund n cavitatea abdominal, spre locul de ncruciare a pancreasului cu faa lateral a coloanei vertebrale i cu aorta prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebral se provoac durere n cazul afeciunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefalocorporeale. De notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului i pancreas.

25

2. 2. Manevra Mallet-Guy: este similar manevrei Murphy, dar efectuat pe partea stng, la pacientul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mna examinatorului se insereaz sub rebordul costal stng, n direcie superoextern, paralel cu planul cutanat, pentru ca apoi s i ndrepte degetele n direcia regiunii laterovertebrale stngi, cutnd s abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metod util, care permite explorarea corpului i cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric. 6. Examenul clinic al regiunii apendiculare - puncte apendiculare; - manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer); - manevra Rovsing.

26

Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng (dreapt) a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul pus n tensiune, genernd durere.

27

7. Manevre de evideniere a iritaiei peritoneale: - manevra Blumberg (rebound tenderness); - semnul clopoelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului. 8. Examenul clinic al aparatului urinar: n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele: a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuie lombar bilateral, simetric): percuia regiunii lombare, cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, declaneaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral i ortostatism; fiind situai profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palprii (se vorbete despre lombe suple), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormal, ptoz sau mrire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt urmtoarele: - palpare bimanual n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n uoar abducie, i cu membrele superioare ntinse pe lng corp, avnd musculatura abdominal relaxat; examinatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic mna stng pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapt pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal i nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor dou mini (manevr de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil acestei manevre; n cazul examinrii rinichiului stng, poziia celor dou mini exploratoare se raporteaz la aceleai repere i gesturi;

28

- palpare bimanual n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli); - palpare monomanual n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibil n cazul persoanelor slabe: cu o mn, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn apas coninutul abdominal n vecintatea policelui de la mna opus (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaz o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde s coboare).

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale ureterului): 29

 puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afl la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului coastei XII; sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin bazinetal; - punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 extern a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) i corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar i segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tueu rectal (la brbat) sau vaginal (la femeie); puncte ureterale posterioare (evoc litiaza renal i pielonefrita): - punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII i coloana vertebral); - punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII i masa muscular sacrolombar).

30

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glob vezical (distensie vezical important n retenia de urin, perceput palpator ca formaiune sferic, elastic, puin mobil, net delimitat i foarte dureroas), tumor vezical sau chiar litiaz vezical mare.

9. Tueul rectal 10. Examenul genital la femeie

31

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la creterea presiunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau agresiuni de alt natur), reprezentate de: - canalul inghinal; - regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular, lacuna muscular); - ombilicul; - linia alb; - linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada Douglas, n dreapta i n stnga); - trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior; - patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

32

acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali: - zone slabe ale diafragmului superior; - regiune perineal inferior; - regiune obturatorie inferior; - regiune fesier (ischiatic) inferior. N.B.! n diagnosticul diferenial al formaiunilor tumorale lombare, trebuie avute n vedere i posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal. 11. Manevre clinice defecte parietale

33

N.B.! Cu pacientul n ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaz prin tegumentul bazei hemiscrotului de partea respectiv i se angajeaz prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, n canalul inghinal (n mod normal nu poate fi introdus dect pulpa degetului: dac indexul poate s se angajeze n acanalul inghinal, nseamn c acesta este lrgit patologic).

N.B.: o hernie este definit primar ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea n clinostatism i reexpansionabil la revenirea n ortostatism. Diagnostic diferenial: a) n cazul herniei inghinale se face cu: 34

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame; - adenopatii inghinale; - chisturi de cordon; - hidrocel;

- varicocel etc.. b) n cazul herniei femurale se face cu: - hernia inghinal; - hernia obturatorie; - adenopatia femural; - ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale; - abcesul rece osifluent etc.. N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri compo-nente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea to-pografic la acest linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-gaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii in-traoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de hernii (clinica este doar orientativ).

35

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de: - pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac); - N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar). Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de: - ram femural al N. genitofemural; - a. femural; - v. femural; - limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural. La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdomi-nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).
36

12. Diagnostic diferenial procese patologice scrotale (palpare scrot) Varicocelul este constituit din mase venoase mrite de volum (dilataii venoase variceale) ce pornesc de la nivelul testiculului i merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spaiul retroperitoneal al regiunii lombare.

Clasificare: - varicocel primitiv (idiopatic, esenial), - varicocel simptomatic (secundar). Varicocelul primitiv afecteaz 10-20% din populaia masculin postpuberal; el poate fi uni sau bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaz numai testiculul stng.

37

Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezint o descoperire ntmpltoare, cu ocazia unei examinri fizice de rutin, la nivelul unor purttori ce nu prezint acuze clinice sau infertilitate. Atunci cnd capt expresie clinic, varicocelul se manifest prin urmtoarele simptome i semne: - jen (greutate) pn la durere testicular; - atrofie (micorare) testicular; - hemiscrot alungit, aton (flascitate datorat atrofiei cremasterului i dartosului); - vene dilatate vizibile (dac sunt mari) sau palpabile (medii - mici) senzaie de rme, mae de gin sau macaroane; se recomand examinarea pacientului n ortostatism (exprimare mai proeminent a varicocelului); - infertilitate. N.B.: orice senzaie de discomfort n regiunea genital trebuie s trimit cu gndul la posibila existen a unui varicocel! Diagnostic diferenial se face cu: - hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.; - hernie inghinofunicular sau inghinoscrotal; - orhiepididimit: prezena fenomenelor inflamator-infecioase foarte pronunate; - varicocel secundar: investigaie paraclinic amnunit n contextul clinic dat.

38

39

IV. MEMBRUL SUPERIOR 1. Vase sangvine (palpare puls)

40

3. Limfonoduli

41

V. MEMBRUL INFERIOR 1. Trigonul Scarpa

42

2. Vase

43

44

3. Limfonoduli inghinali

45

46

4. Manevre de elongare a sciaticului

47

5. Manevre evaluare tromboz vene profunde Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior n stadiul de flebotromboz: durere prin hiperextensie forat a halucelui i dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu gamba n extensie = semn Homans.

48