MANEVRE CLINICE - EXAMEN CLINIC

I. CAP, GÂT

1. Regiunile capului si gâtului

2. Sinusuri faciale
3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)
- de luat în considerare la diagnosticul diferential al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitatii
cefalice;

- cedeaza la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

4. Ramuri ale ACE

Ramuri terminale:

- a. temporala superficiala;

- a. maxilara.

Ramuri colaterale:

- a. tiroidiana superioara;

- a. faringiana ascendenta;

- a. linguala;
- a. faciala;

- a. occipitala;

- a. auriculara posterioara.

5. Limfonoduli
capului si gâtului

6. Tiroida

Glanda endocrina
situata în portiunea
infrahioidiana a regiunii anterioare a gâtului, în dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4
inele traheale). Prezinta 2 lobi uniti printr-un istm; posibil si lobul piramidal Lalouette (mai frecvent în stânga).

7. Varia
Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.
II. TORACE
1. Glanda mamara

2. Axila

III. ABDOMEN
1. Regiuni topografice abdomen

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

 cap;

 gât;

 trunchi:
- torace,

- abdomen,

- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strâmtoarea superioara] într-o portiune mare [bazin mare] si una mica [bazin mic];

 membre.

Literatura franceza împarte peretele anterolateral al abdomenului în 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce

unesc cele doua spine iliace antero-superioare, respectiv vârful coastelor X, si 2 linii verticale, ce merg pe
marginea muschilor drepti amdominali):

- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterala), regiune inghinala (impropriu  numita si fosa iliaca);

- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiana), mezogastru (regiune ombilicala) si hipogastru (regiune pubiana).

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, împart peretele abdominal anterolateral în 4 cadrane: doua ca-
drane superioare (stâng, drept) si doua cadrane inferioare (stâng, drept).
2. Examenul clinic al abdomenului
a) Inspectie:
- simetrie;
- distensie (meteorism, ascita, tumora);
- mobilitate respiratorie;
- durere la tuse;
- manevra Holznecht.
b) Palpare:

- palpare sistematizata a abdomenului;

- palparea diferitelor organe abdominale;

- evidentiere lichid de ascita (semnul valului).

c) Percutie:
- realizata de-a lungul unor
raze ce pleaca descendent din
epigastru;
- determinare a diametrelor
hepatice, splenic;
- posibil: matitate, timpanism,
hipersonoritate.

d) Auscultatie:
- zgomote hidro-aerice intestinale;

- clapotaj gastric (stenoza pilorica);

- focare de auscultatie vasculara.

4. Examenul clinic al cailor biliare:

- manevra Murphy (palpare profunda în inspir profund a punctului colecistic = intersectie a liniei
ombilic - axila dreapta cu rebordul costal drept) si semn Murphy (manevra Murphy pozitiva);
- aria pancreatico-coledociana Chauffard.’

Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse si nedureroase la un

pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.
5. Examenul clinic al splinei
6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott;

- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este asezat în decubit

dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombara a
pacientului, se introduce transversal un sul de
aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior
drept al pacientului), pentru a diminua contractura
peretelui abdominal anterior si a apropia peretele
posterior de cel anterior (pancreasul este organ
profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mâna
dreapta plasata la nivelul marginei externe a dreptului
abdominal stâng, împinge acest muschi catre linia
mediana si patrunde profund în cavitatea abdominala,
spre locul de încrucisare a pancreasului cu fata
laterala a coloanei vertebrale si cu aorta → prin
comprimarea pancreasului pe coloana vertebrala se
provoaca durere în cazul afectiunilor pancreatice
(inflamatorii sau tumorale) mai ales cefalocorporeale.
De notat interpunerea stomacului între mâna
examinatorului si pancreas.
 2. Manevra Mallet-Guy: este
similara manevrei Murphy, dar
efectuata pe partea stânga, la
pacientul nemâncat, aflat în
decubit lateral drept, cu
coapsele semiflectate pe
abdomen; mâna examinatorului
se insereaza sub rebordul costal
stâng, în directie superoexterna,
paralel cu planul cutanat, pentru
ca apoi sa îsi îndrepte degetele
în directia regiunii
laterovertebrale stângi, cautând
sa abordeze coada pancreasului
prin ocolirea stomacului; este metoda utila, care permite explorarea corpului si cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare

- puncte apendiculare;

- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);

- manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blânda cu palma întinsa

în fosa iliaca stînga si flancul stâng produce uneori
durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorita
împingerii retrograde a coloanei de gaze din colon
catre zona cecoapendiculara, ca si miscarii imprimate
peretelui abdominal).
Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere sa ridice membrul inferior drept întins spre
zenit, în timp ce palma stânga (dreapta) a exploratorului îi apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata între
mâna examinatorului si psoasul pus în tensiune, generând durere.

7. Manevre de evidentiere a iritatiei

peritoneale:

- manevra Blumberg (rebound tenderness);

- semnul clopotelului (Mandel): durere la percutarea

abdomenului.

8. Examenul clinic al aparatului urinar:

În cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaza sunt urmatoarele:

a) manevra Giordano-Pasternatzki (percutie lombara bilaterala, simetrica): percutia regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu marginea
cubitala a mâinii, declanseaza dureri în afectiuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului
renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în

decubit dorsal, decubit lateral si ortostatism; fiind situati
profund sub coaste, rinichii nu sunt, în mod normal, accesibili
palparii (se vorbeste despre "lombe suple"), dar devin
palpabili în caz de mobilitate anormala, ptoza sau marire de
volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt
urmatoarele:

- palpare bimanuala în decubit dorsal (procedeu Guyon):

bolnavul este asezat în decubit dorsal, cu coapsele îndoite
pe bazin, în usoara abductie, si cu membrele superioare
întinse pe lânga corp, având musculatura abdominala
relaxata; examinatorul, plasat pe partea dreapta a
bolnavului, aplica mâna stânga pe peretele posterior, cu
vârful degetelor în unghiul costovertebral, iar mâna dreapta
pe peretele anterior al abdomenului, cu vârful degetelor sub rebordul costal si înafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea
celor doua mâini (manevra de balotare), rinichiul poate fi palpat în cazul când devine accesibil acestei manevre; în cazul examinarii rinichiului
stâng, pozitia celor doua mâini exploratoare se raporteaza la aceleasi repere si gesturi;
 - palpare bimanuala în decubit lateral opus rinichiului care
trebuie examinat (procedeu Israeli);

- palpare monomanuala în decubit

dorsal (procedeu Glénard), posibila în
cazul persoanelor slabe: cu o mâna,
examinatorul cuprinde flancul
bolnavului (degetele sunt plasate
posterior, iar policele anterior)
imediat sub rebordul costal, în timp
ce cu cealalta mâna apasa continutul
abdominal în vecinatatea policelui de
la mâna opusa (astfel, în timpul
inspirului profund, se creeaza o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde sa coboare).

c) puncte ureterale (devin dureroase în caz de

prezenta a calculilor sau inflamatiei la diferite
niveluri ale ureterului):

 puncte ureterale anterioare:

- punct dureros superior (subcostal, Bazy-

Albarran, Pasteau): se afla la intersectia liniei
orizontale ce trece prin ombilic cu linia verticala
ce trece prin punctul McBurney si corespunde
vârfului coastei XII; sensibilitatea dureroasa la acest nivel semnifica suferinta bazinetala;

- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hallé-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externa a liniei bispinoase (dintre spinele
iliace antero-superioare) si corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar si segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde portiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai
prin tuseu rectal (la barbat) sau vaginal (la femeie);

puncte ureterale posterioare (evoca litiaza renala si pielonefrita):

 - punct costovertebral Guyon (localizat în unghiul format de coasta XII si coloana vertebrala);

- punct costomuscular (localizat în unghiul format de coasta XII si masa musculara sacrolombara).

d) palparea vezicii urinare → permite

depistarea urmatoarelor elemente patologice:
glob vezical (distensie vezicala importanta în
retentia de urina, perceputa palpator ca
formatiune sferica, elastica, putin mobila, net
delimitata si foarte dureroasa), tumora
vezicala sau chiar litiaza vezicala mare.

9. Tuseul rectal

10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR
HERNIARE
Peretele abdominal prezinta constitutional unele zone anatomice cu rezistenta mai mica la cresterea presiunii intraabdominale (se numesc "zone
slabe preformate" ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor solutii de continuitate ale
peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, interventii chirurgicale sau agresiuni de alta natura), reprezentate de:

- canalul inghinal;

- regiunea vasculonervoasa de la radacina membrului inferior (lacuna vasculara, lacuna musculara);

- ombilicul;

- linia alba;

- linia semilunara Spieghel si mai ales punctele Spieghel (intersectia cu arcada Douglas, în dreapta si în stânga);

- trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;

- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;

 acestora li se adauga
conventional o serie de zone
slabe ce nu apartin propriu-zis
peretilor abdominali:

- zone slabe ale diafragmului

→ superior;

- regiune perineala →
inferior;

- regiune obturatorie →
inferior;

- regiune fesiera (ischiatica)

→ inferior.

N.B.! În diagnosticul

diferential al

formatiunilor tumorale lombare, trebuie avute în vedere si posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau

patrulaterul lombocostal.

11. Manevre clinice defecte parietale

N.B.! Cu

pacientul

în
ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaza prin tegumentul bazei hemiscrotului de partea

respectiva si se angajeaza prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, în canalul

inghinal (în mod normal nu poate fi introdusa decât pulpa degetului: daca indexul poate sa se angajeze în acanalul

inghinal, înseamna ca acesta este largit patologic).

N.B.: o hernie

este definita

primar ca

prezenta a

unei formatiuni

pseudotumorale parietale reductibile la trecerea în clinostatism si reexpansionabila la revenirea în ortostatism.

Diagnostic diferential:

a) în cazul herniei inghinale → se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;

- adenopatii inghinale;

- chisturi de cordon;

- hidrocel;
 - varicocel etc..

b) în cazul herniei femurale → se face cu:

- hernia inghinala;

- hernia obturatorie;

- adenopatia femurala;

- ectazia crosei venei safene mari;

- anevrismul arterei femurale;

- abcesul rece osifluent etc..

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurala, separata în cele doua parti compo-nente de proiectia la piele a lig. inghinal (linia
lui Malgaigne) → în functie de raportarea to-pografica la acesta linie, se vorbeste de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-
gaigne) si hernii
femurale (situate sub
linia lui Malgaigne);
ramâne în sarcina
examinarii in-
traoperatorii sa
stabileasca diagnosticul
de certitudine al uneia
din aceste doua tipuri
de hernii (clinica este
doar orientativa).

Continutul
lacunei
musculare este
reprezentat de:
- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din
organism, excursia fiind asigurata de m. psoas, iar puterea de m. iliac);

- N. femural si N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Continutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:

- ram femural al N. genitofemural;

- a. femurala;

- v. femurala;

- limfonodul Cloquet-Rosenmüller, în aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slabire a structurii peretelui abdomi-

nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

12. Diagnostic diferential procese patologice scrotale (palpare scrot)

Varicocelul este constituit din

mase venoase marite de volum
(dilatatii venoase variceale) ce
pornesc de la nivelul testiculului
si merg de-a lungul cordonului
spermatic prin canalul inghinal
spre spatiul retroperitoneal al
regiunii lombare.

Clasificare:

- varicocel primitiv (idiopatic,

esential),

- varicocel simptomatic
(secundar).

Varicocelul primitiv afecteaza 10-

20% din populatia masculina
postpuberala; el poate fi uni sau
bilateral, dar în 85% din cazuri
afecteaza numai testiculul
stâng.
Clinic: în cele mai multe cazuri varicocelul reprezinta o descoperire întâmplatoare, cu ocazia unei examinari fizice de rutina, la nivelul unor
purtatori ce nu prezinta acuze clinice sau infertilitate. Atunci când capata expresie clinica, varicocelul se manifesta prin urmatoarele simptome si
semne:

- jena (greutate) pâna la durere testiculara;

- atrofie (micsorare) testiculara;

- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorata atrofiei cremasterului si dartosului);

- vene dilatate vizibile (daca sunt mari) sau palpabile (medii - mici) → senzatie de "râme", "mate" de gaina sau macaroane; se
recomanda examinarea pacientului în ortostatism (exprimare mai proeminenta a varicocelului);

- infertilitate.

N.B.: orice senzatie de discomfort în regiunea genitala trebuie sa trimita cu gândul la posibila existenta a unui varicocel!

Diagnostic diferential → se face cu:

- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;

- hernie inghinofuniculara sau inghinoscrotala;

- orhiepididimita: prezenta fenomenelor inflamator-infectioase foarte pronuntate;

- varicocel secundar: investigatie paraclinica amanuntita în contextul clinic dat.

IV. MEMBRUL SUPERIOR

1. Vase sangvine (palpare puls)

2. Limfonoduli

V. MEMBRUL INFERIOR

1. Trigonul
Scarpa

2. Vase
3. Limfonoduli
inghinali
4. Manevre de elongare a sciaticului

5. Manevre
evaluare
tromboza vene
profunde

Tabloul clinic al
bolii trombotice
ale venelor
profunde ale
membrului
inferior în stadiul
de flebotromboza:
durere prin
hiperextensie fortata a
halucelui si dorsoflexie
a piciorului la bolnavul
cu gamba în extensie
= semn Homan's.