Semiologia chirurgicala a

abdomenului

Cuprins intre torace si escavatia pelvina

Cavitate abdomino-pelvina

Anatomic pereti abdominali continator,

viscere continut.

Majoritatea viscerelor sunt invelite de

peritoneu intraperitoneale si o paret
rinichi, pancreas, suprarenale
extraperitoneale - retroperitoneale

Anatomie clinica a peretelui
abdominal antero-lateral

Structura musculo-aponevrotica

Puncte slabe

Superior apendice xifoid si

rebordurile costale

nferior simfi!a pubiana si arcadele

crurale

"ateral limitele

mpartire topografica

#ri!ontala prin Coasta $

#ri!ontala prin crestele iliace

%erticale prin mijlocul arcadelor crurale ce

intersectea!a superior extremitatile C %

&ipocondrul drept cuprins intre

rebordul costal, marginea externa a
dreptului abdominal din dreapta si
ori!ontala superioara lobul drept
hepatic, caile biliare extrahepatice,
bulbul duodenal, unghiul drept al
colonului, parte din capul
pancreasului

'pigastrul intre rebordul costal,

apendicele xifoid, ori!ontala
superioara si marginile dreptilor

"obul stang hepatic, regiunea celiaca

a lui "usc(a)Mica curbura corespunde
lobului caudat, aortei, trunchiului
celiac si plexului solar si delimitea!a
regiunea celiaca a lui Luschka. *, mica
curbura gastrica

&ipocondrul stang rebordul stang,

dreptul stang, ori!ontala superioara

Splina, polul superior al stomacului,

esofagul abdominal, portiunea
verticala a stomacului, unghiul stang
al colonului si coada pancreasului

Me!ogastrul centrat de regiunea

ombilicala, delimitat de cele doua
ori!ontale si de marginile laterale ale
dreptilor abdominali

Portiunile si % duodenale, capul,

istmul si parte din corpul
pancreasului, primele anse jejunale

+lancul drept tangenta la peretele

abdominal, marginea externa a
dreptului, cele , ori!ontale

Colon ascendent, portiunea a doua a

duodenului, rinichi drept, cap
pancreas

+lancul stang

Ansele jejunale, colon descendent si

rinichiul stang

+osa iliaca dreapta

Corespunde regiunii inghino-

abdominale - !ona herniilor inghinale

Cec, carefur ileo -ceco- apendicular

&ipogastrul linia bispinoasa,

marginea externa a dreptilor, simfi!a
pubiana arcadele crurale

%e!ica urinara )plenitudine*, anse

ileale

+osa iliaca stanga

-egiunea inghino-abdominala stanga,

colon sigmoid

'xplorare clinica a peretelui
abdominal

Peretele abdominal antero-lateral

punctele slabe

-egiunea cicatricii ombilicale fascia -ichet

-egiunea liniei albe

-egiunea inghino-
abdominala - traiectul
inghinal cordonul
spermatic.ligamentul
rotund

+oseta inghinala
externa lateral de
a. epigastrica si
ligamentul lui
&esselbach

+oseta inghinala
mijlocie intre lig.
&esselbach si lig. lui
&enle corespunde
endoperitoneal
cordonului a.
ombilicale

+oseta interna
uraca si a.
ombilicala

/ona triunghiului lui 0.".Petit

creasta iliaca inferior, marele oblic
inainte si posterior de marele dorsal,
planseul este format de m. mic oblic

Patrulaterul lui 1r2nfelt.tetragonul lui

3rause coasta $ superior.m. mic
oblic antero-inferior. micul dintat
postero-inferior.masa sacro-lombara

nspectia

Aspectul pielii

pigmentari )sarcina*

cter

'chimo!e, escoriatii - traumatisme

Cicatrici postoperatorii

-etea venoasa vi!ibile

#bstacol pe %C sau %. porta

Caput medusae

Mobilitatea abdomenului

Modificarile de volum

4istensia abdominala

Acute dilatatia acuta de stomac, oclu!ii

intestin subtire

Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec

Cronice ascita neopla!ica, inflamatorie,

tumori voluminoase
Chist ovarian
ciro!a
Ciro!a, hernie ombilicala

5umefieri abdominale deformari ale

peretelui cau!ate de6

"e!iuni parietale tumora, hematom, abces

"e!iune intraabdominala care invadea!a

peretele )tumori colon, plastron
apendicular*

"e!iuni pseudotumorale, ce ies din

cavitatea abdominala printr-un orificiu
preexistent hernii, sau creat traumatic
eventratii posttraumatice sau postoperatorii

-educeri de volum denutriti, casxie

neopla!ica

Participarea abdomenului la actul
respirator

mobilitatea respiratorie traduce o

le!iune peritoneala grava de tipul
peritonitei acute generali!ate sau
locali!ate semn patognomonic

#ndulatiile peristaltice

5raduc existenta unui obstacol pe

tubul digestiv

Semnul lui 37ssmaul apar spontan

Semnul lui 8ouveret provocate de

excitatia peretelui abdominal

Sunt insotite de crampe dureroase,

intermitente

Palparea abdomenului

M#94#- una din cele mai pretioase

metode de explorare a abdomenului

Clinostatism

5runchiul usor ridicat

Coapsele flectate

Palmele aplicate :a plat;

Se incepe la distanta de regiunea

afectata

Punctele herniare

Punctele dureroase

Aparare sau contractura abdominala

'xplorare a organelor abdominale

Peretele abdominal

1rosimea stratului de tesut celular

subcutanat

%enter propendulum

5onusul peretelui

&ipoton, flasc, vergeturi, multiple

cicatrici )denervarea musculaturii*

:5umori; herniare

eventratii

Procese inflamatorii - in special in

regiunea ombilicala omfalite

5umori ale peretelui - chiste sebacee,

lipoame, fibroame,
dermatofibrosarcoame, etc.

4urearea provocata . puncte sau
!one dureroase

Punctul xifoidian
corespunde in
profun!ime cardiei

Punctul epigastric
<.= sup. cu <.=
mij. ulcer gastric

Punctul solar - <.=

mij. cu <.= inf. a
liniei xifo-
ombilicale plexul
solar

Punctul ombilicaljejuno-
ileonul

Punctul pancreatic
4esjardins la > cm de
ombilic pe linia ombilico-
axilara !ona pancreatico-
coledociana Chauffard
segmentul intrapancreatic al
coledocului

Punctul duodenal si piloric

Punctul cistic +leming,

C$.marginea dreptului

Punctul ureteral superior

Punctul Mc8urne2 mij. liniei

SAS-ombilic . !ona
triunghiului acobovici

Punctul Morris linia spino-

omb. ntretaie marginea
dreptului

Punctul "an!- <.= drepte cu ,.=

stg. A liniei bispinoase

Punctul Sonnenburg linia bisp.

Cu marginea laterala a dreptului
de partea dreapta ureteral
mijlociu

Punct ovarian

Punctul ureteral inferior ve!ico-

vaginal sau ve!ico-rectal 8a!2, 5?S'?
-'C5A".%A19A"

Punctul uterin deasupra simfi!ei

pubiene

Semne durere produsa de
anumite manevre

Semnul Murph2 durere in punctul cistic la

insinuarea degetelor sub rebordul costal,
pacientul efectuand un inspir profund
fundul ve!iculei biliare vine in contact cu
mana ce apasa peretele abd.

Semnul Mallet-1u2 pacient in decubit

lateral drept, insinuarea degetelor sub
rebordul costal stg. bolile pancresului
distal )corp, coada*

Semnul Ma2o--obson durere vie in

unghiul costo-vertebral stg. pacient in
decubit lateral drept coada pancresului

Manevra 0avors(i "apinns(i

palparea in triungh. acobovici cu
mana dreapta, in timp ce se cere
pacientului sa ridice mi dr. deasupra
patului cu gamba in extensie pe
genunchi apendicite retrocecale

Semnul 8lumberg rebound

tenderness durere la
decompresiunea brusca a peretelui
abdominal

Semnul -ovsing aparitia durerii in

+4 la palparea in fosa si flancul stg.
determinata de cresterea presiunii
intraabdominale prin deplasarea
viscerelor

Contractura musculara

Patognomonic pentru sindromul

peritonitic acut

+alsa contractura traumatismele

vertebromedulare, colici reenale,
ruptura de m. drepti abd..

Stare de tensiune rigiditate

musculara, permanenta, involuntara

nitial locali!ata apoi generali!ata

'xplorarea clinica a ficatului

+icatul ad@postit An hipocondrul drept Bi epigastru,situat profund,

An mod normal nu eate accesibil nici la inspecCie Bi nici la palpare,
ci doar numai la percutie care poate determina !ona de matitate
ce corespunde proiectiei sale parietale

numai in situaCii patologice )hepatomegalie prin sta!@ vascnlar@, An

cadrul insuficientei cordnlui drept sau tumoral@ prin tumor@
propriu-!is@ sau tumori para!itare de tipul chistului hidatic* ficatul
dep@BeBte rebordul costal, l@rgindu-l )ceea ce se Antimpla odinioar@
cu chisturile hidatice gigante care deformau ba!a hemitoracelui
respectiv*, putAnd fi recunoscut Bi palpat prin marginea sa antero-
superioara

Aceast@ Anregistrare clinic@ a ficatului sub record apare Bi in

ca!urile de hepatopto!a AntAlnit@ frecvent la indivi!ii cu torace lung
Bi Angust longiini* cAt Bi An ca!urile de anomalii hepatice prin
existenCa lobului supranumerar al lui -iedel. Acesta apare ca o
hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste >D de ani,
ca o tumor@ alungit@ An sens cranio-caudal ocupAnd flancul Bi fosa
iliac@ dreapt@, avAnd la palpare o suprafaC@ neted@, nedureroasa

Pe ficatul normal, la rebord cam se !ice An clinic@, An

mod curent !ona de matitate la percuCie se Ancadrea!@
intre !ona de sonoritate pulmonar@ situat@ deasupra
Bi cea colic@ situat@ dedesubt. Partea superioar@ a
acestei !one mate se proiectea!@ pe extremitatea
aterioar@ a celui de al cincilea spaCiu intercostal drept,
An@lCimea acestei !one crescand dinspre linia median@
spre flancul drept dup@ cam urmea!@6 E cm pe linia
median@, <D-<< cm pe linia medio-clavicular@ Bi <=-<E
om pe linia axilar@ anterioar@.

n ca! de pto!@ se produce o deplasare a matit@Cii

distal, ficatul devenind accesibil direct la palpare.

Prin palpare, care trebuie f@cut@ bimanual cu una din

maini aplicat@ lombar, atunci cAnd ficatul e accesibil,
se va aprecia aspctul regulat sau neregulat al
parenchimului, consistenCa uniform@ sau inegal@,
existenCa anor neoformaCii diseminate pe ficat
)pre!enta de nodului mici san multipli* care in ca! de
tumori se insoCesc de o consistenC@ foarte dur@.

ConsistenCa ficatului este moalein ficatul cardiac oare

d@ o hepatomegalie in armonic@. elastic@ sau foarte
dur@ in ca! de chist hidatic, inr raport cu evolutia
tumorii para!itare.

Concomitent cu ficatul se va palpa ve!icula biliar@

care in ca!uri patologice se va destinde prin blocarea
canalului cistic cel mai adesea prin calcul, acesta
ap@rind ca o par@ cu fundul elastic la peretele
abdominal destins, renitent, foarte dureros -
hidropsul ve!icular

Alteori, in ca! de hepatomegalie cu icter, printr-un

obstacol pe coledocul inferior )cancer coledocian, al
capului pancreatic sau pancreatit@ cronic@* colecistul
se va destinde mult dand o formatiune renitenta
anexata fetei inferioare a ficatului reali!and semnul
Courvoisier-5errier

5ot in punctul cistic se va palpa uneori ve!icula biliar@

foarte dura, nedureroasa, la un bolnav cu icter cu
)calculo-cancer* sau fara calculi.

'xplorarea clinica a stomacului

Prin dispo!itia sa in abdomen cu un segment vertical Bi unul

ori!ontal stomacul corespunde in cea mai mare parte din
segmentul vertical, rebordului costal stAng Bi peretelni toracic, de la
nivelul hipocondrulul stang.

Prin regiunea antropiloric@ stomacul este acoperit de ficat, pilorull

fiind situat la E cm la dreapta liniei mediane.

Palparea sa se face numai in ca!urile de stomac destins, plin, ca in

ca!ul steno!ei pilorice, cind miBc@rile gastrice ce caut@ s@ inving@
obstacolul organic piloric, desenea!@ sub peretele abdominal
ondulatii peristaltice - semnul 3ussmaul

Palparea inregistrea!@ Bi clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce

existenCa lichdului de sta!a gastric

Se pot depista pre!enCa unor formaCiuni tumorale, profunde,

mobile sau cel mai adesea fixe spre peretele abdominal posterior,
care n-au limite precise dispar adesea sub rebordul costal sting
continuAndu-se pe porCiunea vertical@. 'le repre!int@ cu cea mai
mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.

'xplorarea clinica a splinei

Splina An mod normal nu este accesibil@

examenului clinicF splenomegalia )creBterea
de volum a splinei* permite palparea
organului sub rebordul costal stg.

Palparea splinei se va face in aceast@

situaCie pe bolnavul aBe!at An decubit
dorsal, uBor Anclinat spre dreapta, cu bratul
sting ridicat Bi antebraCul pe vertex sau pe
bolnavul aBe!at de la Anceput An decubit
lateral Bi cu bratul in aceeaBi po!iCie

'xplorarea clinica
a rinichilor

4<<-<,. ",-=

8imanual 1u2on, srael

Monomanual 1lenard

Contactul lombar.
balotarea abdominala

Percutia

4irecta folosita in abdomenul acut

semnul Mandel

Percutia mediata, digito-digitala

9ormal sonoritate de tonalitate

inalta cand organele cavitare sunt
destinse de ga!e si tonalitate mai
joasa cand contin lichid

n hipocondrul drept exist@ matitatea hepatic@ care dispare

atunci cAnd apare pneumoperitoneul, determinat de
perforaCia unui ulcer gastro-duodenal Bi mai rar a unui alt
viscer abdominal, segment al tubului digestiv )apendice,
colon*.

1a!ele ce ies din tubul digestiv )de obicei din stomac* urc@
spre diafragm An special pe partea dreapt@ Bi fac s@ dispar@
matitatea hepatic@.5raducerea radiologic@ a disparitiei
matit@Cii hepatice o constituie pre!enta pneumoperitoneului,
care al@turi de contractura abdominal@ Bi antecedentele
ulceroase, fixea!@ diagnosticul de ulcer gastric sau duodenal
perforate

Aceast@ matitate poate dispare Bi An afara abdomenului acut

An ca!urile de interpo!itie interhepatofrenic@ a colonului in
cadrul aBa !isului sindrom 3ilaiditi

Sonoritatea abdominal@ marcat@ apare in ca!ul

meteorismului )timpanismnl abdominal* pre!ent in
ca!urile de oclu!ie intestinal@, in special la nivelul
jejuno-ileonului, situaCie An care pe lAng@
hipersonoritate exist@ Bi o distensie marcat@, vi!ibil@ la
inspecCie cAt Bi la palpare, care Anregistrea!@ o mas@
intestinal@ destins@, de re!istenC@ elastic@.

nversul hipersonorit@Cii abdominale din ocln!iile acute

Bi cronice il repre!int@ apariCia unor !one de matitate,
noi, pe lAng@ cele normale repre!entate de matitatea
hepatic@ Bi splenic@.

ApariCia acestei !one noi, este condiCionat@ de

pre!enCa unei colecCii lichidiene, sau de!voltarea unei
formaCiuni tumorale.

Ascita, constAnd An acumularea

de lichid An cavitatea
peritoneal@, da o !on@ Antins@
de matitate, avAnd limita
superioar@ o curb@ cu
concavitatea An S?S. G

Pre!enta unui chist ovarian,

voluminos, produce o !on@ de
matitate Antins@, aceasta va
avea o limit@ superioar@ curb@,
dar in sens invers, adic@ ca
convexitatea An SuS, ceea ce o
diferenCia!@ clinic de ascit@

1lobul ve!ical )ve!ica urinara in

retentie*

PercuCia combinat@, prin semnul

valului Anregistrea!@ existenta
lichidului liber An cavitatea
abdomala. 'xecutarea acestei
manevre se face percutAnd ca un
deget Antr-un flanc, cu perceperea la
mAna din flancul opus, a unei unde
valul - atunci cAnd un ajutor ABi
plaseas@ mina, cu marginea
cubital@, pe linia median@ pentru a
Ampiedica transmterea vibraCilor prin
peretele abdominal.

"ichidul liber se va constata Bi prin

schimbarea po!iCiei bolnavului, fosa
iliac@ dreapt@ An decubit dorsal,
devenind sonor@, cAnd bolnavul se
aBea!@ in decubit lateral stAng

Auscultatia

are importanC@ An semiologia

abdominal@, in special An oclu!ii,
aceasta AnregistrAnd existenta unor
!gomote hidroaerice care se aud Bi
de la distanC@, AnsoCite de regula de
hiperperistaltism intestinal Bi
existenCa colicilor )durerilor*
abdominale, obiectivAnd obstacolul
mecanic in tran!itul intestinal.

5?S'?" -'C5A"

Semnul lui Proust - tipatul 4ouglas-

ului

Prostata

5umorile rectaleHHHHHHHH

5?S'?" %A19A"

Semiologia abdomenului traumatic

Contu!ii simple

'chimo!e

&ematoame

-evarsate Morell "avalee

Contu!ii cu le!iuni viscerale

Sdr. peritoneal acut perforatii primare

sau secundare de organe cavitare

Sdr. de hemoragie interna rupturi de

organe parenchimatoase, de!insertie
me!enter

Sindromul peritoneal acut

Contracura abdominala

Adevarata

+alsa le!iuni vertebro-medulare,

hematoame retroperitoneale

Absenta respiratiei abdominale

4urere in !ona fixa

Stare de anxietate

Absenta tran!itului

%arsaturi

4isparitia matitatii hepatice

Sensibilitate la 5- tipatul
4ouglasului

Sindromul de hemoragie interna

&ipovolemie acuta

Paloare

Sete

"ipotimie ortostatica

Puls accelerat

4urere difu!a cu maxim de

intensitate la nivelul proiectiei
organului rupt

Aparare musculara prin iritatia

peritoneala determinata de sangele
din peritoneu

Matitate deplasabila pe flancuri

hemoperitoneu masiv

Sensibilitate la 5-

'chimo!a ombilicala semnul Cullen

Punctia abdominala

Punctia lavaj

&emoperitoneul in , timpi initial

ruptura subcapsulara apoi la <-,
saptamani tablou clinic de hemoragie
interna

Semiologia abdomenului traumatic
prin plagi penetrante

Caracteristica le!iunii viscerale

scurgere de bila, continut digestiv,
materii fecale

n absenta acestora, 9? inseamna ca

plaga este nepenetranta si fara le!iuni
viscerale '$P"#-A-'

Sdr. de hemoragie interna sau

peritonitic acut

5raumatismele toraco-abdominale

Spatiul % rebord, masa sacro-

lombara si "MA ficat si splina

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Parietal

&ernii si eventratii

nflamatorii fistula ombilicala uraca,

flegmonul tecii dreptilor

5umorale

viscerale

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC
Include un numar mare de afectiuni cu etiologie variata care
impun interventia chirurgicala in urgenta.
A. Afectiuni care evolueaza catre o stare de soc grav in care se
incadreaza:

Infarctul intestinal;

Torsiunile de organe;

Pancreatita acuta necrotica.

B. Afectiuni care evolueaza catre o hemoragie interna:

Sarcini extrauterine rupte, cu inundatie peritoneala;

uptura unui hematocel !formatiune chistica parauterina";

upturile spontane uterine;

upturi de varice esofagiene;

#lcerul duodenal hemoragic;

$astrita hemoragica;

upturi de anevrisme.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC
%. Afectiuni care determina peritonita:

Perforatii de organe caviatre precum: stomac, duoden, vezicula

&iliara, intestin su&tire, intestin gros, rect, apendice, vezica
urinara.
Perforatiile netraumatice sunt determinate de:
' #lcere si tumori necrozante;
' (eziuni tro)ce determinate de o ocluzie intestinala, de un infarct
intestinal sau fe&ra tifoida cu leziuni necrotice ale peretelui
intestinal.

Infectii ale cavitatii peritoneale provenite de la leziuni

infectioase ale unui organ a&dominal: pot sa survina ca urmare
a unei in*amatii de organe, urmate de extinderea infectiei la
peritoneu + apendicita acuta, diverticulita ,ec-el, salpingita
acuta sau ca urmare a deschiderii in cavitatea peritoneala a
unui a&ces apendicular, splenic sau hepatic, a unui piosalpinx,
a unui a&ces de ovar, a&ces pelvian, a unui chist hidatic
infectat, a unui chist de ovar infectat, a unui a&ces rece
infectat.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC
Pot aparea peritonite primare si prin insamantari peritoneale pe
cale hematogena: peritonitele cu pneumococ, peritonitele cu
enterococ.
.. Afectiuni care determina ocluzii intestinale:

/olvulus de intestin;

Strangulare de intestin intr'un ori)ciu herniar sau

postoperator sua posttraumatic;

Invaginare de ansa intestinala;

Tumora sau cicatrice stenozanta;

%alcul &iliar;

$hem de ascarizi.
%u cat se intervine mai curand si su& protectia unei reanimari
intense care tre&uie continuata si postoperator, cu atat
sansele de recuperare integrala sunt mai mari, cu exceptia
unor afectiuni extrem de grave, cum ar ): infarctul intestinal,
pancreatita grava !necrotico'hemoragica", rupturile de
anevrisme, unde oricat de precoce s'ar interveni sansele de
vindecare sunt mult mai reduse decat in celelalte afectiuni.