Herpes zoster

1
 După infecţia primară cu virusul Varicella-Zoster, VZV poate
rămâne latent la nivelul rădăcinilor nervoase dorsale şi în
ganglionii nervilor cranieni, iar reactivarea acestuia determină
herpes zoster (HZ).
 Factorii de risc pentru apariţia herpes zoster sunt:
• Vârsta avansată
• Afectarea imunităţii mediate celular
 Afecţiuni neoplazice
 Transplantul de organe
 Infecţia HIV
 Tratamentul cu corticoizi

2
 Patogenie
 VZV aflat liber în veziculele tegumentare este transportat pe
calea nervilor senzoriali, prin diseminare viremică, sau prin
mecanismul de fuziune intercelulară (de la celulele infectate la
cele neinfectate) la ganglionul de pe rădăcina dorsală
corespunzătoare
 VZV dezvoltă o infecţie latentă în ganglion cu reactivare
periodică dacă există situaţii de supresie a răspunsului imun
 Virusul migrează de-a lungul rădăcinii senzitive a nervului,
până la tegumente, unde se replică în celulele epiteliale şi
determină erupţia veziculară cu localizare caracteristică la
nivelul dermatomului.

3
 Manifestări clinice
 Simptome prodromale
• Dureri cu caracter de arsură, înţepături, (70-80% din pacienţi) –
constante sau intermitente
• Prurit
• Durata prodromului = 2-3 zile (chiar peste o săpt.)
• Prodromul prelungit duce la explorări suplimentare pentru:
 angină pectorală,
 colică renală,
 litiază veziculară,
 Glaucom
 Compresia nervului spinal

4
 Manifestări clinice
 Caracteristicile erupţiei
• Erupţia este unilaterală (la imunocompetenţi), nu traversează linia
mediană
• Afectează tegumentul inervat de un singur nerv senzitiv
• Iniţial – o scurtă fază eritematoasă şi maculară
• Apariţia rapidă a papulelor ce se transformă în vezicule (în 1-2 zile)
• Veziculele continuă să apară timp de 3-4 zile (prezente toate tipurile de
leziuni)
• Leziunile au tendinţa la grupare acolo unde sunt ramuri ale nervului
senzitiv cutanat (parasternal, paraspinos, medio-axilar)
• Pustulizarea veziculelor la o săpt.de la apariţia rash-ului
• După alte 3-5 zile – ulcerarea şi crustizarea leziunilor
• Crustele dispar după 3-4 săpt.lăsând cicatrici, hipo/hiperpigmentare
• Localizarea cea mai frecventă a HZ: toracică, oftalmică, cervicală,
lombară şi sacrată

5
 Manifestări clinice

 Caracteristicile erupţiei (continuare):

• La nivelul mucoaselor - ulcere eritematoase superficiale
• Apariţia de noi vezicule şi după o săpt.de evoluţie ridică
suspiciunea unei condiţii imunosupresive subjacente

Simptomele generale însoţesc rar erupţia (la 20%):

febră, astenie, cefalee
Erupţia este însoţită de dureri care se pot menţine la aceeaşi
intensitate, se pot accentua, sau pot regresa. Durerea poate persista
şi peste o lună la vârstnici.
Implicarea nervilor motori cu producerea de pareze este rară (5-15%)

6
7
 Forme clinice
 “Zoster sine herpete”
• Dureri pe dermatomul corespunzător, în absenţa leziunilor cutanate
• Diagnosticul este serologic şi prin metode de biologie moleculară PCR
 Sindromul Ramsay Hunt consecinţă a reactivării VZV din ggl.geniculat
• Leziuni cutaneo-mucoase (ureche externă, timpan, limbă)
• Paralizia de facial
• Manifestări vestibulocohleare
 Paralizia lui Bell reactivarea VZV din ggl.geniculat: paralizie de facial
 HZ oftalmic: erupţie localizată pe frunte şi orbită
• Concomitent, conjunctivită, iridociclită, sclerită
 HZ al ramurii maxilare a trigemenului erupţie pe hemifacies şi pe mucoasa palatului
moale şi dur de aceeaşi parte
 Diseminarea cutanată (herpes visceralizat) mai frecventă la vârstnici
• La pacienţii cu imunodepresie severă, viremia determină afectare viscerală
 HZ atipic
• La pacienţi vaccinaţi: absenţa durerii, afectare limitată, absenţa veziculelor
• La imunodeprimaţi: evoluţie prelungită, leziuni recurente, multiple dermatoame implicate,
leziuni – cruste cronice/ verucozităţi nodulare

8
 Diagnostic diferenţial
 Herpes simplex zosteriform
 Dermatita de contact – mai ales cea toxică
 Impetigo streptococic
 Erizipel
 Înţepături de insecte

9
 Complicaţii
 Encefalita acută survine la câteva zile/săpt.de la debutul HZ
• Factori de risc: HZ la nivelul dermatomului unui n.cranian,
imunodepresia, diseminarea cutanată
• Clinic: delir acut/subacut, semne de focalizare, cefalee, meningism, ataxie,
convulsii, febră
 Encefalita cronică la cei cu SIDA, cu depleţie marcată de CD4
 Mielita:
• Forme uşoare: slăbiciune musculară şi scăderea sensibilităţii
• Forme severe: disfuncţie sfincteriană, tulb.sensibilitate, asimetria
reflexelor osteo-tendinoase
 Hemipareza :la 7 zile (până la 6 luni)de la debut HZ oftalmic: tromboze şi
hemoragii ale arterelor cerebrale mari
 Retinita :necroză retiniană rapidă la SIDA cu CD4 < 100/mmc
 Nevralgia postherpetică :persistenţa durerilor cel puţin 120 zile de la
debutul erupţiei
 Pruritul postherpetic poate însoţi NPH sau poate evolua independent.
Nu răspunde la antihistaminice, dar poate răspunde la anestezice locale
10
 Diagnostic pozitiv

 Dureri / anomalii senzoriale (inconstant)

 Distribuţie la nivel de dermatom
 Vezicule grupate în buchet
 Absenţa în prealabil a erupţiei similare cu aceeaşi distribuţie
(pt.a exclude herpesul simplex zosteriform recurent)
 Dureri şi alodinie în aria implicată
• (alodinia= durerea provocată de un stimul normal inofensiv – tampon de
vată)

11
 Diagnostic de laborator
 PCR este cel mai sensibil şi specific test – dar este scump
 Analiza imunohistochimică a produsului prelevat prin raclarea
veziculei – metodă rapidă (3 ore), sensibilă, specifică
 Cultivarea virusului durează 1-2 săptămâni

12
 Tratament
 Obiective
• Reducerea durerii şi apariţiei de noi leziuni la imunocompetenţi
• Stoparea replicării virale la cei imunocompromişi şi la HZ oftalmic
• Prevenirea durerii cronice postherpetice
 Terapia antivirală sistemică se impune a fi administrată tuturor
persoanelor imunocompetente care :
• Au > 50 ani
• Acuză dureri moderate/ severe
• Prezintă erupţie moderată /severă
• HZ cu alte localizări decât la nivelul trunchiului
• S-au prezentat la medic la >72 ore de la debutul erupţiei
• Prezintă complicaţii

13
 Tratamentul oral al HZ (persoane imunocompetente)

Medicaţie
antivirală Doze Durata Precauţii/ contraindicaţii

800 mg x5/zi Scăderea dozei în insuficienţă

Aciclovir 7-10 zile
(la 4-5ore) renală

Contraind. asocierea cu 5-
125 mg fluorouracil
Brivudina 7 zile
Priză unică Scăderea dozei în insuficienţă
hepatică

500 mg x3/zi 7 zile Scăderea dozei în insuficienţă

Famciclovir
250 mg x3/zi renală

7 zile Scăderea dozei în insuficienţă

Valaciclovir 1000 mg x3/zi
renală, sindr. hemolitic uremic

14
 Tratament
 Herpes neonatal: Aciclovir 10-15 mg/kg, iv la 8 ore, 14 zile
 Encefalita herpetică : Aciclovir 10-15 mg/kg iv la 8 ore, 14-21 zile
 Durerea se combate cu analgezice opioide + acetaminofen sau AINS
 Dacă durerea medie sau severă nu răspunde la medicaţia menţionată anterior se
administrează:
• Gabapentin/pregabalin (600 mg/zi)
• Antidepresive triciclice (nortriptilină)
• Corticosteroizi (Prednison 60 mg – 7 zile, 30 mg- 7 zile, 15 mg- 7 zile, stop)
Corticosteroizii se recomandă la pacienţi cu:
Paralizie facială indusă de VZV
Polinevrită craniană
Afecţiuni nervoase periferice
Afectarea SNC
La pacienţii imunocompromişi se recomandă terapie i.v.
(Aciclovir 10 mg/kg x3/zi)

15