Sunteți pe pagina 1din 18

HEPATITA VIRALA B

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Şef de lucrări dr. Daniela Leca


HEPATITA VIRALA ACUTA CU VHB

 Este o infectie hepatica primara cu caracter endemo-


epidemic, cu transmitere predominant parenterala, cu
risc crescut de:
Cronicizare (10% la adult, 90% la nou-nascut)
Portaj cronic
Hepatita fulminanta >1/1000
Dezvoltarea carcinomului hepatocelular
 300 milioane persoane in intreaga lume
 2 miliarde persoane- markeri serologici ce indica
trecerea prin boala
 1 milion de decese/an
Etiologie
Familia Hepadnaviridae
Virionul (particula Dane), sferic, 42 nm:
-inv. viral(AgHBs):3 prot.:S, preS1, preS2
-AgHBc – ag. central (core)
-AgHBe
-ADN, cu 3200 nc-4 gene: S, C, X, P
Replicarea VHB-ARN pregenomic
->variante genetice->potential de adaptare
8 genotipuri VHB:
A,B,C,D,E,F,G,H
Defectele de copiere a VHB polimerazei
->pop. virale heterogene genetic =
cvasispecii
Variabilitatea >> a cvasispeciilor->evolutia
flexibila a infectiei cu VHB:
-virusul eludeaza mec. imune ale gazdei
-rezistenta la tratamentul antiviral
-virusul poate scapa imunoprofilaxiei
Variante mutante VHB
Tipul salbatic: hepatita cu AgHBe pozitiv
Mutante S(AgHBs negativ): nn. din mame
AgHBs +persoane cu transplant hepatic
Mutant precore(AgHBe negativ): hepatita
fulminanta, H.Cr. activa, purt. asimptomat.
Mutatia core promotor bazal cu red. sint.
de AgHBe (forme cu AgHBe negativ)
Mutante rezistente la lamivudina, adefovir
Patogenie
I. Mecanismul imun:
A. Hepatocitoliza mediata de LT citotoxice
-LT CD8 - actiune pe prot. HBc, HBe, HBs
-LT CD8 stimul. cel. inflam. nespecifice ->
focare necroinflam.->necroza hepatocitara
Raspuns imun energic->eliminarea VHB
(in HCr.-CD8 redus->persistenta VHB +inf.
moderata si continua
B. Mecanismul non-citolitic
Asociat productiei de citokine
CD8 activate->IFgama, IL2->TNFalfa ->
-scade stab. ARNm VHB
CD8 ->raspunsul celulelor B
Efic. rasp. imun depinde de confruntarea
dintre peptidele VHB prez. de molec. CMH
si receptorii cel. gazdei ->cel. infectate
distruse, replic. virala si reinf. hepatocit.
stopata prin aparitia Ac HBs
II. Mecanismul citopatic direct

In general, VHB nu este un virus citopatic,


neexistind o corelatie directa intre incarc.
virala si severitatea leziunilor hepatice
Totusi, MCD – la persoane cu incarcatura
virala foarte mare: hepatita B recurenta
post transplant hepatic
HEPATITA VIRALA ACUTA CU VHB
Date epidemiologice
DIAGNOSTIC
Transmiterea parenterala
Transmitere orizontala (scabie, eczeme)
Transmitere sexuala = 16-40%
Transmitere verticala (perinatala)
80-90% cind AgHBs +, AgHBe +
<25%- AgHBs +, AgHBe –
<12%- Ac antiHBe +

Diagnostic clinic
Incubaţia = 45-120 zile
Perioada preicterică(prodromală) are o durată de 2-3 săptămîni,
– Sindromul digestiv- frecvent întîlnit (70-90%),
– Sindromul neuropsihic: astenie marcată, cefalee, vertij, irascibilitate;
– Sindromul pseudogripal:febră, cefalee, mialgii, catar respirator;
– Sindromul pseudoreumatismal :
– Sindromul eruptiv: tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform, purpuric;
– Alte tipuri de debut:(pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut)
Perioada icterică (de stare).
– Icterul sclerotegumentar
– urini hipercrome
– scaune decolorate.
– hepatomegalie
– Splenomegalia
– adenomegalia este inconstantă.
MARKERI SEROLOGICI
AgHBs – este primul marker identificabil (ELISA, RIA)
- persistă 2-3 luni

AgHBc – este nucleocapsida din jurul AND-ului viral


- este absent în ser
AgHBe

– reprezintă un marker al replicării virale acute


– prezenţa sa în circulaţie a fost asociată cu un răspuns imun scăzut
(fenomen de toleranţă imună)
– poate fi detectat la câteva zile sau săptămâni de la apariţia AgHBs
– dispare înaintea AgHBs;în cazurile cu evoluţie favorabilă negativându-
se în 4-6 săptămîni
HBV
ADN HBV - cel mai bun indicator al replicării virale
- detectat prin PCR
- este utilizat în aprecierea răspunsului la terapie.
IgG anti-HBc -sunt detectaţi la toţi pacienţii care au fost
expuşi la HBV (la cei cu HBV persistentă şi la
persoanele vindecate).
IgM anti-HBc - cel mai sensibil test pentru infecţia
acută; persistă 4-8 luni de la infecţia acută.
Ac anti-HBs - conferă protecţie imunitară,
- sunt detectabili după declinul AgHBs,
- pot fi decelaţi la persoanele vindecate/
imunizate prin vaccin
- scad în perioada de convalescenţă tardivă
- sunt detectabili zeci de ani.
90

80

Anti HBc totali


70
Anti HBc-IgM
60
Ag HBs
50

40

Anti HBs
30

Anti HBe
20
Ag HBe

10

0 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10


TERAPIA HEPATITEI ACUTE CU HBV

Dacă IgM este pozitiv+ADN-HBV detectabil se instituie tratament


cu LAMIVUDINA 100mg/zi timp de 7 zile, apoi terapie combinată
LAMIVUDINA 100mg/zi + IFN 4,5-5 MUI/zi pînă la 6 luni de zile
Lunar se evaluează seroconversiile pentru AgHBs/AcHBs si
respectiv AgHBe/AcHBe;
Dacă în acest interval apar AcHBs se opreste terapia;
Dacă AcHBs nu apar pînă la 6 luni de zile de terapie, atunci
pacientul se va evalua ca pentru o hepatită cronică

Tratament simptomatic
Regim igieno-dietetic
•izolare in spital
•repaus la pat in perioada de hepatocitoliza si perioada icterica
•dieta 2.000- 3.000 cal.
Supraveghere 1,3,6, 12 luni
HEPATITA FULMINANTA CU VIRUS B
Sindrom clinic caracterizat printr-o
disfunctie hepatocitara masiva si Diagnostic de laborator
brutala, in absenta unei afectari
hepatice cronice preexistente, care ↓↓ brutala a ALAT Hipopotasemie
are drept consecinta encefalopatia
hepatica ↑ amoniemiei Hiponatremie
Diagnostic clinic:
– Icter intens (>15 mg/dl la adult, sau Leucocitoza Hipofosfatemie
>7 mg/dl la sugar)
↓ I.Quick Hipocalcemie
– Persistenta fenomenelor dispeptice
in cursul perioadei icterice Hipoglicemie hipomagnezemie
– Prezenta febrei
– Aparitia hemoragiilor ↑ amilazemiei
– Tahicardia inlocuind bradicardia la
un bolnav icteric, afebril
– Scaderea brusca a dimensiunilor
ficatului
– Encefalopatie hepatica → edem
cerebral
Evolutie progresiva catre disfunctie
organica multipla
Tratament
- repaus complet, evitarea stimulilor durerosi si a hipoxiei
 - antiedematoase cerebrale. Dexametazona NU !
 - barbiturice
 - intubatie endotraheala- encefalopatie gradul III sau IV
 - prevenirea hemoragiilor: plasma, conc.plachetar, hemostatice, antiH2
 - antibiotice- precoce
 - solutii de aminoacizi, solutii coloide/ cristaloide
 - oxigen
 - evitarea si corectia factorilor ce pot agrava EH: hipoglicemia, hipoxia,
hemoragiile, sepsisul, medicamentele toxice, dezechilibrele electrolitice
si A-B
 - transplantul ortotopic de ficat
PROFILAXIA HEPATITEI CU HBV

Schema de Rapel Observatii


primovaccinare
Cind titrul anti HBs< 10 Schema uzuala (asigura un
0,1 si 6 luni UI/l(de regula la titru mai inalt de anti HBs)
intervale > de 5 ani
0,1 si 2 luni La 12 luni Confera mai rapid protectie

0,7 si 21 zile La 12 luni de la I doza Pentru situatii exceptionale


(situatii de risc imediat)

Profilaxia la nou-nascuti proveniti din mame AgHBs si AgHBe prezente:


-0,5 ml, imunoglobulina specifica VHB imediat dupa nastere si repetat la
3 si 6 luni: eficienta prevenirii= 75%
-Administrarea concomitenta de HBIg si vaccin recombinant in
primele 7 zile, la 1 si 6 luni: eficienta prevenirii= 90%
Testarea AgHBs la copil – la 6 luni si ulterior la 12- 15 luni
HEPATITA VIRALĂ D
Virusul hepatitic D = virus ARN defectiv care necesită
pentru replicare prezenţa VHB
Transmitere similară cu a virusului hepatitic B
Tablou clinic
1. Coinfecţie
Perioada de incubaţie = 6-12 săpt
Boală acută autolimitantă
Mai severă şi cu risc mai crescut de evoluţie spre hepatită fulminantă
comparativ cu VHB
Examene serologice
– Markeri pt.infecţie acută VHB (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBc IgM)
– Ac antiVHD IgM şi IgG care scad până la nivele nedetectabile
după vindecarea infecţiei (nu există nici un marker serologic
indicator pt.antecedente de infecţie VHD
– Ag HD – 25% din pacienţi; dispare odată cu Ag HBs
2. Suprainfecţia cu VHD a unui purtător cronic de VHB
– Perioada de incubaţie = 2-6 săpt
– Evoluţie frecventă spre hepatită cronică VHD şi ulterior ciroză
(70-90%)
– Examene serologice
Ag HD
ARN VHD
Nivelul Ag HBs scade odată cu apariţia AgHD în ser
Ac anti HD IgM şi IgG prezenţi în titruri crescute toată viaţa
– Profilaxia hepatitei delta
Aceleaşi măsuri ca la hepatita B