APENDICITA ACUTA DEFINIIE Afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia apendicelui cecal EPIDEMIOLOGIE Cea mai frecventa urgenta

a abdominala Vrsta - poate afecta orice vrst - inciden maxim - decadele 2-3

Sexul - distribuie relativ egal B/F Rasa - nu are predispoziie rasial

ETIOPATOGENIA cauza determinanta - infectia microbiana

Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli - Streptococ - Stafilococ - Clostridium perfrigens - Bacteroides fragilis - virali - Citomegalovirus la copii cu SIDA

- parazitari - amoebii tarile tropicale - oxiuri ETIOPATOGENIA 2 teorii etiopatogenice Teoria enterogena - germenii patrund din lumenul apendicular in perete - obstructia lumenului apendicular - coprolit - corpi straini - vierme intestinal(ascarid) - hipertrofie limfoida - cicatrici fibroase parietale Teoria hematogena - patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale sangvina - manifestare locala a unei infectii sistemice - obstructia lumenului apendicular - absenta FIZIOPATOLOGIA Obstrucia - staz cu distensie apendicular - stimularea terminaiilor nervoase libere senzaie de durere vag difuz crampe n mezogastru i epigastrul inferior

- multiplicarea rapid bacterian intralumenal Distensia - perturbri n circulaia venoas i limfatic declanare pe cale reflex de grea, vom intensificarea durerii (colicativ) care se localizeaz n fosa iliac dreapt - tulburri ale circulaiei arteriale cu leziuni de gangren parietal i perforaie ANATOMIE PATOLOGICA Inflamatia peretelui apendicular Forme endogene - infectie localizata la nivelul apendicelui - catarala (congestiva) - flegmonoasa - gangrenoasa Forme exogene - propagarea infectiei in afara apendicelui - perforatia apendiculara - peritonita localizata - peritonita generalizata ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acut cataral (congestiv) Macroscopic - apendice - turgescent - congestionat - desen vascular evident - culoare roie-violacee - mucoas - ngroat - hiperemiat - zone de ulceraie superficial Microscopic - infiltrat leucocitar - hipertrofie foliculi limfatici cu invazie de polimorfonucleare ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acut flegmonoas (supurat, purulent) Macroscopic - apendice - mult mrit de volum - n tensiune - friabil - calibru adesea inegal - seroas - luciul disprut

- false membrane - mucoasa - ulceratii si necroze - zona periapendicular - lichid de reacie peritoneal - tulbure - opalescent - mezou apendicular infiltrat, friabil - coninut luminal - purulent (empiem apendicular) Microscopic - distrucia foliculilor limfatici cu transformarea lor n mici abcese - infiltrate masive cu polimorfonucleare - tromboze vasculare ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acut gangrenoas Macroscopic - apendice - tumefiat - abcese - necroza - zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brun (frunz veted) - seroasa - false membrane - mucoasa - ulceratii intinse - mezou intens edemaiat i hiperemiat - zona periapendicular - lichid - intens fetid - hiperseptic Microscopic - abcese parietale intinse - tromboza vaselor apendiculare - germeni anaerobi in peritoneu ANATOMIE PATOLOGICA Peritonit generalizat - perforaie apendiculara n marea cavitate peritoneal - puroi fetid i gaze care se evacueaz sub presiune n momentul deschiderii cavitii peritoneale Peritonit localizat - dac - evoluia procesului necrozant este mai lent - germeni cu virulen moderat - reactivitate bun a organismului - intestinul subire din vecintatea cecului i marele epiploon vin s blocheze procesul inflamator, formand plastronul apendicular - transformarea purulent a zonei centrale a plastronului - abces apendicular DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv - Tablou clinic

- Explorari paraclinice TABLOU CLINIC Simptome si semne locale triada dureroasa Dieulafoy 1. Durerea - simptom major al apendicitei acute - localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta - punct dureros Mc Burney - initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si localizare in fosa iliaca dreapta - obliga bolnavul la evitarea oricror micri si adoptarea unei pozitii antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie) - accentuata de efort fizic, tuse Debut - brusc sau insidios - localizare - epigastru - frecvent - periombilical - fosa iliaca dreapta 2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte - merge pana la contractura musculara - poate lipsi la debut 3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa iliaca dreapta TABLOU CLINIC Simptome si semne generale 1.Inapetenta - simptom - precoce - constant - nespecific 2.Greata si varsaturi - succed durerii - initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv fecaloide (in peritonite) 3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa - diareea - mai rar - formele complicate si la copii 4.Febra - sub 38 - peste 38 insotita de frisoane - in complicatii (perforatie apendiculara) 5. Puls - normal sau uor accelerat - in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura EXAMEN OBIECTIV Inspectia - facies suferind - pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea

coapsei drepte pe bazin - tendina de a nu-i modifica poziia - tendin la imobilizare a peretelui abdominal Palparea - determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta (caracteristic) - deceleaza apararea musculara - palparea se face cu palma intreaga - incepe in fosa iliaca stanga, continua cu flancul stang, epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreapta EXAMEN OBIECTIV Palparea

Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abdominal - inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare - lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu ombilicul Puncte dureroase Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina) Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 3-4 cm de ombilic Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreapta a muschiului drept abdominal Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase EXAMEN OBIECTIV Palparea Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic accentueaza durerile din fosa iliaca dreapta Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal dupa palpare profunda determina intensificarea durerii Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in decubit dorsal, ridicarea membrului pelvin drept catre zenit in timp ce examinatorul palpeaza fosa iliaca

dreapta determina intensificarea durerii la acest nivel EXAMEN OBIECTIV Percutia Manevra Mandelpott (semnul clopotelului) - percutia superficiala a abdomenului constata ca durerile au o intensitate maxima in fosa iliaca dreapta

Auscultatia - rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus paralitic Tuseul rectal - examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii lichidiene)

Tuseul vaginal - examinarea fundurilor de sac vaginale - diagnostic diferential cu anexitele EXPLORARI PARACLINICE Laborator - Leucocitoz - moderat (10.000-18.000/mm3), cu predominana moderat a polimorfonuclearelor - creterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regul semn al abcesului sau perforaiei organului - in 20-30% din cazuri boala evolueaz cu valori leucocitare normale sau foarte puin crescute - VSH crescut - Examen sumar de urin - de regula normal - piurie sau hematurie discreta - n situaiile n care apendicele se afl n vecintatea ureterului sau a vezicii urinare Examen radiologic - Radiografia abdominal simpl - pneumoperitoneu consecutiv perforaiei organului - poate observa coprolitul responsabil de obstrucia lumenal - nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale - in prezentri tardive ale bolnavului cu apendicit - Radiografia toraco-pulmonar - exclude suferine de cmp pulmonar drept inferior EXPLORARI PARACLINICE Ecografia abdominala - poate vizualiza n 86% din cazuri apendicele inflamat - dificil de vizualizat datorit posibilei pneumatizri intestinale - diagnostic diferential Tomografia computerizata - pune diagnosticul in 98% din cazuri

Testul leucocitelor marcate cu 99mTc - util la copii - permite vizualizarea apendicelui inflamat Laparoscopia - diagnostic diferenial cu afeciuni ginecologice - n cazul descoperirii unui apendice inflamat apendicectomia laparoscopic

FORME CLINICE dupa topografie 1.Apendicita retrocecala - 30% din cazuri - debut mai insidios - sediul durerii - lombar drept - lomboabdominal - la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila - poate asocia disurie, polakiurie, hematurie - diagnostic dificil 2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere - sediul durerii - distal spre hipogastru - asociaza semne urinare si genitale - diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale 3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical - evolutie insidioasa spre - plastron - ocluzie febrila 4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept - tablou clinic asemanator colecistitei 5.Apendicita in stanga - situs inversus 6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar - confuzie cu strangularea herniara FORME CLINICE dupa varsta 1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava - clinic - sugar agitat - refuza biberonul - tipa datorita durerii - dificil de diagnosticat - poate duce la exitus 2.Apendicita acuta la copii - frecventa dupa varsta de 2 ani - survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa - clinic - durere abdominala difuza - varsaturi - febra - astenie fizica - diaree

- convulsii - stare generala alterata - paraclinic leucocite, VSH, Proteina C reactiva FORME CLINICE 3.Apendicita acuta la batrani - tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta) - dureri abdominale atenuate - subfebrilitate - tulburari dispeptice - 2 forme clinice particulare Forma ocluziva - peritonita prin perforatie apendiculara si ocluzie mecano-inflamatorie Forma tumorala - dezvoltarea lenta a unui bloc tumoral apendicular - tablou clinic mult atenuat - diagnostic diferential cu neoplasmul ceco-ascendentului FORME CLINICE dupa evolutie 1.Plastronul apendicular - forma de peritonita plastica localizata - reactie a organismului de limitare a procesului inflamator - apare la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare - clinic - formatiune tumorala dureroasa in fosa iliaca dreapta, nedepresibila - febra - paraclinic - hiperleucocitoza - evolutie spre - rezolutie - sub tratament medical - constituirea abcesului apendicular FORME CLINICE 2.Abcesul apendicular - ramolirea portiunii centrale a plastronului apendicular - mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace - clinic - intensificarea durerilor - febra - varsaturi - alterarea starii generale - paraclinic hiperleucocitoza (20.000 leucocite/mmc) - evolutie - fistulizare - piele - organ cavitar - peritoneu FORME CLINICE 3.Peritonita generalizata

- apare - in primele 24-48 ore - mai tarziu prin evolutia plastronului apendicular - clinic - sindrom de iritatie peritoneala cu debut in fosa iliaca dreapta Peritonita generalizata in 2 timpi I. Criza apendiculara Remisiune spontana/medicamentoasa ore/zile II. Peritonita acuta generalizata Peritonita generalizata in 3 timpi I. Criza apendiculara II. Plastron apendicular cu evolutie spre abcedare III. Peritonita acuta generalizata prin fistulizarea abcesului in peritoneu FORME CLINICE Apendicita acuta si sarcina - probleme de diagnostic si atitudine terapeutica - clinic - localizarea durerii in fosa iliaca dreapta (dupa luna a 4-a durerea apendiculara este situata mai sus) - febra - paraclinic - leucocitoza - apendicectomia - singura solutie terapeutica - risc de avort DIAGNOSTIC DIFERENIAL Afectiuni medicale - Afectiuni respiratorii (pneumonii, pleurezii) - Limfadenita mezenteric acut - Gastroenterita acut - Enterita regional (boala Crohn ileocecal) Afectiuni urologice - Infecii ale tractului urinar - pielonefrit dreapt - Colica reno-ureteral dreapt Afectiuni ginecologice utero-anexiale - Anexit acut dreapt - Folicul De Graaf rupt la ovulaie - Chist ovarian drept torsionat - Piosalpinx - Sarcin extrauterin rupt Afectiuni chirurgicale - Diverticulita Meckel - Colecistita acut - Ulcerul perforat - Invaginatia ileocecal - Neoplasmul ceco-ascendentului - Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii) TRATAMENT Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical

Tratament chirurgical - profilactic - persoane izolate timp indelungat (marinari, astronauti, exploratori) - sportivi de performanta - curativ - operatie imediat ce este precizat diagnosticul Exceptie - plastronul apendicular - atitudine expectativa sub tratament medical - peritonita apendiculara - amana interventia cateva ore in vederea reechilibrarii hidroelectrolitice si volemice Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic Terapia medicala cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata nu vindeca apendicita (induce o scurta perioada de ameliorare dupa care apar direct complicatiile perforatie apendiculara, peritonita) TRATAMENT Pregatire preoperatorie - de scurta durata - bolnavul nu se mai alimenteaza, nu mai bea lichide - perfuzie (ser fiziologic, ringer, glucoza) - antibiotic cu spectru larg - antialgice

Anestezia - generala cu intubatie oro-traheala - rahidiana - peridurala - locala TRATAMENT Incizia - oblica: Mc Burney, Roux, Sonnenburg - verticala: Jalaguier, Kammerer - transversala: Delageniere, Chaput, Fowler Incizia Mc Burney - cea mai frecventa - la 3 cm de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendiculara pe linia spinoombilicala - lungime 12 cm (4cm deasupra liniei spino-ombilicale si 8 cm dedesubt)

TRATAMENT Incizia tesutului celular subcutanat cu evidentierea aponevrozei muschiului oblic extern Incizia aponevrozei muschiului oblic extern TRATAMENT

10

Disocierea fibrelor muschilor oblic intern si transvers abdominal Evidentierea si izolarea peritoneului TRATAMENT Se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala - explorarea cavitatii - lichid peritoneal seros/purulent - examen bacteriologic si antibiograma

Cautarea si izolarea apendicelui - identificarea cecului - la unirea celor 3 tenii se gaseste baza apendicelui - exteriorizarea apendicelui TRATAMENT Exereza apendiculara - anterograda - retrograda ligatura mezoului apendicular ligatura bazei apendicelui si sectionare intre ligaturi infundarea bontului apendicular in bursa cecala zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele - mezoplastie TRATAMENT Peritonitele apendiculare necesita toaleta peritoneului si drenajul cavitatii atat in focar cat si in spatiul Douglas

Refacerea peretelui abdominal in straturi anatomice

Pansament TRATAMENT Tehnica Laparoscopica

Indicatii - sindrom dureros de cadran inferior drept - femei - obezitate - considerente estetice

Insuflatia peritoneului cu ajutorul acului Veress Montarea trocarelor 3 trocare (5 mm, 10 mm) Pozitionare bolnavului in Trendelenburg Explorarea cavitatii peritoneale Sectionarea prin electrocauterizare a mezoului apendicular Ligatura ,sectionarea apendicelui si extragerea acestuia prin trocarul de 10 mm Sutura miniinciziilor tegumentare TRATAMENT Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa este impusa de - imposibilitatea identificarii apendicelui - perforatie apendiculara cu peritonita generalizata - tumori apendiculare - accidente hemoragice

11

TRATAMENT Plastronul apendicular - in lipsa semnelor de iritatie peritoneala se indica tratament medical repaus la pat regim hidric antibiotice cu spectru larg analgetice punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte Evolutie spre remisiune - semne - reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii - ameliorarea starii generale - reluarea tranzitului intestinal - remisiunea febrei - scaderea leucocitelor - interventie chirurgicala la 2-3 luni dupa stingerea inflamatiei TRATAMENT Plastronul apendicular Evolutie nefavorabila semne - alterarea progresiva a starii generale - febra de tip supurativ - cresterea leucocitelor peste 20.000/mmc - persistenta sau cresterea diametrului plastronului - transformarea in abces apendicular - interventie chirurgicala de urgenta drenajul abcesului COMPLICATII Incidente intraoperatorii leziuni ale cecului leziuni ale anselor inleale hemoragii Complicatii infectii - supuratia plagii parietale - abces de perete hemoragii -deraparea ligaturii apendiculare - sangerare din zone decolate ocluzie intestinala - precoce - functionala - tardiva - mecanica (bride, aderente) peritonita acuta localizata (abces postapendicectomie) generalizata fistule digestive cecale sau ileale eventratie complicatii medicale: tromboflebita, penumonie, embolie pulmonara APENDICITA CRONICA

12

DEFINIIE Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate n urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat, care n absena interveniei chirurgicale a evoluat spre rezoluie ANATOMIE PATOLOGICA Macroscopic - 2 forme Sclero-atrofica - apendice atrofiat, dur, subtire - lumen redus sau disparut Sclero-hipertrofica - apendice ingrosat - hipertrofia foliculilor limfoizi - leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului - aderente cu organele vecine - valuri membranoase (Jackson) si bride invelesc cecul, ileonul terminal, apendicele realizeaza cudari, fixari ale apendicelui TABLOU CLINIC 1. Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta - presiune /intepatura - intermitent/continuu 2. Tulburari dispeptice - inapetenta - greata 3. Astenie fizica Examen fizic - sensibiliatate dureroasa la palpare in fosa iliaca dreapta - absena aprrii i contracturii musculare EXPLORARI PARACLINICE Laborator - leucocitoz cu mononucleoz Examen radiologic - procedeul Czepa (examen radiologic baritat) - permite vizualizarea apendicelui - durere la palparea regiunii apendiculare sub ecran

Tomografia computerizata - pune diagnosticul

Laparoscopia - diagnostic diferenial TRATAMENT Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic

Apendicectomia la rece - susinut la copil - riscul chirurgical mai mic

13

- ameliorarea unor suferine digestive la prima vedere grave i greu tratabile - nlturarea definitiv a riscului dezvoltrii unei apendicite acute cu complicaiile acesteia - circumspecie la adult - dup eliminarea prealabil a suferinelor organelor de vecintate

14