APENDICITA ACUTA

ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL
PATOLOGIA APENDICELUI CECAL
GENERALITATI
Definitie: inflamatia acuta a apendicelui cecal
Cea mai frecventa cauza de:
- abdomen acut chirurgical
- interventie chirurgicala in urgenta
Incidenta: 1 la 500 -600 locuitori
Regimul alimentar hiperproteic i srac n celuloz : factor favorizant
2
NOTIUNI DE ANATOMIE

Organ vestigial, aspect tubular
Perete cu structura similara cu a colonului
Tesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala abdominala)
Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig

3
NOTIUNI DE ANATOMIE
Localizare: fosa iliaca dreapta, loja cecala
Origine: la 2-3 cm sub valvula ileocecala,
la unirea celor 3 tenii
Comunicare cu cecul: ostium apendicular
(valvula Gerlach)
Lungime: medie 8-9 cm (3-33cm)
Diametre: extern 5-8 cm, intern 1-3 cm
Orientare: extrem de variabila, cu
implicatii clinice
4
NOTIUNI DE ANATOMIE
Artera apendiculara ram
terminal al arterei ileocolice
5
Aspect normal la tranzit baritat
NOTIUNI DE ANATOMIE






6
TIPURI DE LOCALIZARI

Descendent, pelvin
Retrocecal
Subhepatic
Mezoceliac
In stanga ( situs inversus,
mezenter comun, lipsa
rotatiei intestinului
primitiv)
7
GENERALITATI
Nu are predispozitie rasiala
Boala tineretii: incidenta maxima la copil, adolescent, adultul tanar
- explicatie: perioada de dezvoltare maxima a tesutului limfoid la aceasta
varsta
Distributie pe sexe: egala, dar cu usoara predomin. la sexul feminin in
adolescenta
8
ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta: factorul infectios (teoria infectioasa
Aschoff)
Staza si infectia joaca un rol central
Nu exista un germene specific apendicitei
Cel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu alti germeni
intestinali

9
Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tific
Facultativ aerobi: peptostreptococ,
stafilococ fecal
Anaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii,
fuzospirili
ETIOPATOGENIE
Mecanismul de patrundere al infectiei
10
1. Ipoteza endogena (enterogena): local,
pe cale mucoasa, din lumenul intestinal
1. Ipoteza hematogena: pe cale sangvina
foliculi limfatici perete apendicular
(manifestare locala a unei infectii generalizate)
ETIOPATOGENIE
OBSTRUCTIA:

Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy)
Debutul tipic de colica abdominala
Cauze:
- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri
- stercoliti intraluminali la varstnici
- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un
puseu anterior, corpi straini (samburi)
11
ETIOPATOGENIE
ALTI FACT. FAVORIZANTI:
Particularitati anatomice ale regiunii ceco- apendiculare

Infectii generale si locale



Parazitoze intestinale
Constipatia (staza)



12
1. Generale: gripa, angina,amigdalita
(determina adenita mezenterica)
2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei
microbiene)
Fund de sac
Flora microbiana bogata
Tesut limfoid
MORFOPATOLOGIE
Clasificarea Iacobovici dupa gravitate:
1. Apendicita acuta endogena (enterogena):
proces patologic limitat la peretele apendicelui



2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic
a depasit peretii apendicelui



13
Plastronul apendicular
Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpi
Apendicita cu peritonita generalizata
Apendicita acuta catarala (congestiva)
Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,
empiem apendicular)
Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)
APENDICITA ACUTA ENDOGENA
14
Evolutia apendicelui
normal spre apendicita
catarala
Apendicita catarala
flegmonoasa gangrenoasa
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
catarala:

Apendice turgescent,
congestionat
Mucoasa cu pete
echimotice, ulceratii
superficiale
Microscopic: infiltrate
leucocitare, foliculi
hipertrofici, invadati de
PMN

15
MORFOPATOLOGIE


16
Apendicita acuta
catarala:


Desen vascular
accentuat si sinuos

Mezou edematiat,
hiperemic

+/- lichid seros in
peritoneu
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
flegmonoasa:

Apendice tumefiat, in
tensiune
Luciul seroasei pierdut,
mezou infiltrat
Pereti cartonati, friabili
Microscopic: microabcese
parietale




17
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
flegmonoasa:
Revarsat seros
tulbure (peritonita
exudativa)
In lumen: puroi,
coproliti
Pe seroasa: false
membrane,
depozite de fibrina
(aderente)


18
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa:

Apendice flasc, culoare
verde-negricioasa
Mezou infiltrat,
edematiat
Vase apendiculare
trombozate
Vase apendiculare
trombozate
Ischemie asociata cu
infectie

19
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa:

Zone de necroza
parietala, +/- perforatii
Lichid purulent, fetid,
hiperseptic in cavitatea
peritoneala

20
MORFOPATOLOGIE



21
Apendicita acuta gangrenoasa
MORFOPATOLOGIE


22
Apendicita acuta
gangrenoasa
TABLOUL CLINIC
Semne subiective:
Durerea abdominala: simptom major
marea
maladie
abdominala




Greturi, varsaturi





23
Cel mai constant si precoce
Posibil debut epigastric / subombilical
Aspect de colica sau discomfort abdominal
Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendinta
la generalizare
Explicatie: sensibilitatea viscerala nu
localizeaza durerea; cand apendicele
inflamat irita peritoneul parietal, durerea
apare intensa si localizata
Accentuata de tuse, miscari, mers
Semne precoce
Initial refexe, iritative
Alimentare sau bilioase
Tardiv: fecaloide, prin peritonita si
ileus paralitic
TABLOUL CLINIC
Semne subiective:

Tulburari de tranzit: constipatie, diaree
Inapetenta: semn precoce si constant, dar
nespecific
Febra: constanta, sub 38 -39 grade
+/- frison: semnifica agravarea si difuziunea
procesului inflamator





24
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
I. Inspectia:

Bolnav linistit, evita miscarile
Limba saburala, halena fetida
Pozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte
pe abdomen
Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei
Tusea amplifica durerea
Limitarea miscarilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept


25
I. Palparea:
Durerea provocata in fosa iliaca dreapta -
localizat pe o suprafa care de obicei corespunde triunghiului lui
Iacobovici (proiecia parietal a regiunii ceco-apendiculare delimitat
astfel : linia bispinoas, linia spino-ombilical dreapt i marginea lateral
a muschiului drept abdominal de partea dreapt)
Abolirea reflexelor cutanate abdominale


Aparare musculara in FID

26
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
Efectul contracturii musculare
Primul dispare refl. cut.abd.inf. drept
Generalizare ulterioara
Proportionala cu extensia procesului
inflamator
Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la
palparea sistematica
I. Palparea:
Contractura musculara





Hiperestezie cutanata
27
Este o contractura tonica, permanenta, involuntara
Nu poate fi invinsa la palpare
Semn cert de peritonita
Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza
(abdomen de lemn)
Impune interventia chirurgicala de urgenta
Localizata la nivelul FID
Se cauta prin excitatii blande
Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa
pentru a aprecia diferenta
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:

DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA
CONTRACTURA MUSCULARA
HIPERESTEZIE CUTANATA
28
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
TABLOUL CLINIC PUNCTELE APENDICULARE
Punctul Mc. Burney: la 4 -5 cm
de spina, pe linia
spino-ombilicala (aprox.1/3 de spina)
Punctul Lanz: la unirea 1/3
externe cu 1/3 medii a liniei
bispinoase
Punctul Morris: la 3-4 cm de
ombilic, pe linia
spinoombilicala
Punctul Sonnenburg: la
intersectia liniei bispinoase cu
marginea ext. a m. drept
abdominal de partea dreapta
29
Semne de provocare a durerii:
Semnul tusei (Kusnirenko)

Manevra psoasului (Yavorski Lapinski)

Semnul Blumberg

Semnul Rowsing
30
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
Accentuarea durerii in FID la tuse
Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins
Durere la compresiunea intre 2 planuri dure:
mana care palpeaza si m. ilio psoas contractat
Durere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta
Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic
Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea
retrograda a gazelor
- mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu
peretele abdominal anterior
Semne de provocare a durerii:
Semnul clopotelului (Mandel)
Manevra obturatorului

Manevra Woskresenski

Semnul Binet

Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei
iliace, in apendicita retrocecala
31
Durere la percutia FID
Semn de iritatie peritoneala
Rotatia interna a coapsei flectate pe bazin
Se pune in tensiune pachetul vasculonervos obturator
Pozitiv in apendicita pelvina
Provocarea durerii prin alunecarea degetelor din
epigastru spre fosa iliaca dreapta
Durere la percutie si timpanismul cecului destins
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
Semne de provocare a durerii:

Durerea provocata la percutia brusca (Porges)
Semnul frenicului (Iliescu): durere supraclaviculara intre cele 2 insertii
ale muschiului frenic
Edemul peretelui abdominal in FID (Keen), in abcesul
apendicular
Bastedo provoac durerea cecului n apendicit prin distensia produs dup
introducerea de aer in colon prin rect
Durerea iradiata in coapsa dreapta (Enriquez)
Semnul Karewitz: distensia colonului ascendent
Dinamica leucocitozei, provocate de un excitant slab (punga cu gheata),
descris de Turai
Semnul icterului/subicterului conjunctival (Poenaru, Caplescu)
32
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
Tuseul rectal si tuseul vaginal:

Obligatorii
Manevre de explorare a sensibilitatii peritoneale
Tipatul Douglas ului: semn cert de peritonita
Dg. diferential cu o suferinta genitala
Important in decelarea unei apendicite pelvine
33
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
I. Percutia:
Timpanism la nivelul FID ( cecul destins de
procesul inflamator local)

IV. Ascultatia:
Rarirea zgomotelor abdominale in faza de
ileus paralitic


34
TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE
EXPLORARI PARACLINICE
Hemoleucograma




Examenul sumar de urina
35
Piurie, hematurie discreta (apendicele
inflamat vine in contact cu ureterul, vezica
urinara)
Modificari semnificative: afectiune urologica
sau genitala
Leucocitoza: 10000 -15000/mmc, cu polinucleoza
Leucocitoza > 20000/mmc: abces periapendicular,
peritonite
Leucograma: normala in 20 -30% cazuri
EXPLORARI PARACLINICE
Rx abdominala simpla
36
Apendicolit (radioopac)
Pneumoperitoneu: rar, in perforatii apendiculare
Ileus localizat la cec si ansele ileale adiacente
( nivele hidroaerice)
EXPLORARI PARACLINICE












37
Rx: coprolit in lumenul apendicular
EXPLORARI PARACLINICE
Clisma baritata

Ecografia abdominala



Laparoscopia diagnostica
38
Dg. diferential cu alte afectiuni urologice sau genitale
Elemente ecografic sugestive:
- Ingrosarea peretelui
- Distensia lumenului
- Lipsa compresibilitatii
- Formarea abcesului
- Lichid liber intraperitoneal
Dg. diferential al plastronului apendicular de o tumora de
ceco ascendent (compresiune extrinseca/intrinseca pe cec)
Dg. unor afectiuni ale ileonului terminal si colonului drept
La femeia in ovulatie cu examen clinic echivoc
Dg. diferential cu afectiunile genitale
LAPAROSCOPIA: ASPECTE INTRAOPERATORII












39
EXPLORARI PARACLINICE
CT
40
Distensia apendicelui
Ingrosarea peretelui
Densificarea inflamatorie a tesuturilor adiacente
Flegmon/abces periapendicular
Colectie aerica in cadranul inf. drept (perforatie)
EXPLORARI PARACLINICE












41
CT: coprolit in lumenul apendicular
ECHOGRAFIE VERSUS CT IN APENDICITA ACUTA
42
DIAGNOSTIC POZITIV
CLINIC:
- durere spontana si
provocata in FID
- aparare musculara
localizata

EX. PARACLINICE:
- sustin uneori
diagosticul
- pot fi
nesemnificative
43
- pot fi
nesemnificative
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC - USA
44
FORME TOPOGRAFICE
1. Apendicita retrocecala: 10-30%
Debut insidios, semne clinice sterse
Durerea: sediu lombar/lombo abdominal
Sensibilitate i chiar mpstare de-a lungul crestei iliace
drepte spre lomb (zona Leriche) la palparea cu bolnavul
in decubit lateral stang
45
FORME TOPOGRAFICE
1. Apendicita retrocecala: 10-30%
Manevra psoasului pozitiva
Semne urinare: frecvent asociate (disurie, polakiurie,
hematurie)
Dg. diferential cu afectiuni urologice
E frecvent nevoie de
mobilizarea cecului
46
FORME TOPOGRAFICE
2. Apendicita mezoceliaca: 5 - 8%

Apendice situat pre- sau retro- ileal, catre mezenter
(a promontoriului)
Simptomatologie abdominala necaracteristica
Iradierea durerii: periombilical
Posibile fenomene ocluzive sau subocluzive la fixarea
virfului (posibila febra)
Evoluaza insidios, cu aglutinarea anselor in jurul apendicelui
inflamat: plastron
TR /TV poate fi util in diagnostic
47
FORME TOPOGRAFICE
3. Apendicita pelvina: 510 %
Apendice lung, stabileste raporturi cu rectul, vezica urinara,
organele pelvine
Sediul durerii: distal, catre hipogastru si perineu
TR/TV: formatiune dureroasa in Douglas sau laterorectal
Flirt apendiculo ovarian Dieulafoy (inflamatia comuna a
apendicelui si ovarului drept)
Semne asociate:
- urinare: disurie, tenesme, polakiurie
- genitale: metroragii
- rectale: tenesme rectale, pseudoglere
Manevra obturatorului pozitiva
Dg. diferential cu afectiuni urologice, genitale, diverticuloza
colica
48
FORME TOPOGRAFICE
4. Apendicita subhepatica: 2 -6 %

Mai frecventa la copil
Apendice ascendent, cu varful subhepatic
Asociat cu vicii de coalescenta ale cecului
Sediul durerii: hipocondrul drept
+/- icter sau subicter conjunctival (semnul Poenaru-
Caplescu)
Dg. diferential cu colecistita acuta
(varsta, lipsa antecedentelor biliare)
49
FORME TOPOGRAFICE
5. Apendicita in fosa iliaca stanga:

In situs inversus, mezenter comun
Dg. diferential cu sigmoidita, perisigmoidita
Irigoscopia si laparotomia transeaza
diagnosticul
50
FORME TOPOGRAFICE
6. Apendicita in sacul herniar

Mai frecvent in herniile inghinale
Posibil si in hernii femurale, ombilicale
Dg. diferential cu strangularea herniara
51
FORME EVOLUTIVE
1. Plastronul apendicular
Peritonita plastica localizata, ca raspuns al organismului
in vederea limitarii procesului inflamator
Aglutinarea cecului, anselor, marelui epiplon,
peritoneului parietal pentru a bloca procesul
inflamator/perforatia apendiculara
Forma evolutiva a unei apendicite flegmonoase
Clinic: colica apendiculara de intensitate medie
ameliorare partiala si tranzitorie exacerbare cu
constituirea tumorii caracteristice
Semne locale: formatiune palpabila in FID, dureroasa,
limite imprecise, fixata la planurile profunde, mata la
percutie 52
FORME EVOLUTIVE
1. Plastronul
apendicular
Semne generale: febra,
tahicardie, limba incarcata,
constipatie
Evolutie:
- favorabila, remisie sub
tratament in 7 10 zile
- defavorabila, catre abcedare
In apendicita retrocecala, dg.
diferential cu abcesul
perinefretic
53
FORME EVOLUTIVE
2. Abcesul periapendicular:
Format prin ramolirea portiunii
centrale a plastronului
Semne clinice:
- extinderea tumorii si aparitia
fluctuentei centrale
- febra de tip septic,
hiperleucocitoza
- alterarea starii generale
(tahicardie balonare, varsaturi,
diaree)
54
FORME EVOLUTIVE
2. Abcesul periapendicular:
Sediul: in functie de topografia apendicelui


Evolutie:
- deschidere in cavitatea peritoneala
(peritonita generalizata)
- fistulizare la piele/organ cavitar
- tromboflebite
- septicopioemii
55
Mezoceliac
Parietocolic
Pelvin
Subhepatic
VARIANTE DE EVOLUTIE
56
MORFOPATOLOGIE
3. Apendicita cu
peritonita generalizata:
Diseminarea infectiei la
peritoneu:
- perforatii vizibile macroscopic
- difuziune transparietala
- cai limfatice
Diferite forme, in functie de
aspectul revarsatului si
gravitatea evolutiei
Tipuri: seroasa, purulenta,
fetida, toxica
57
FORME EVOLUTIVE
3. Peritonita
apendiculara:
a) Directa:
- purulenta: debut brutal,
durere in FID, alterarea
starii generale, sindrom
peritoneal
- septica difuza: semne locale
sterse
(abdomen meteorizat,
discreta aparare
musculara, diaree) si
semne generale grave
58
FORME EVOLUTIVE
3. Peritonita apendiculara:

b) In 2 timpi:
- criza de apendicita pare ameliorata, dar procesul
supurativ (microabcese parietale) se poate propaga la
peritoneu
- clinic: criza neta de apendicita ameliorare partiala
reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforatiei)
- favorizat de: efort, stres, viroze, administrare de purgative
c) In 3 timpi:
- apendicita acuta abces periapendicular difuziune in
marea cavitate peritoneala
- aceste momente sunt separate intre ele prin cateva zile
59
FORME DUPA VARSTA
1. Apendicita acuta la copii:
Mai frecvent dupa varsta de 2 ani
Diag. dificil (medie, la 4 zile de la
debut)
Incidenta crescuta a complicatiilor
(abces periapendicular, peritonita)
Mai frecvent la copii cu boala
Hirchprung
La n. n. si copii mici: iritabilitate si
anorexie
Ulterior, dureri abdominale,
varsaturi, febra
60
FORME DUPA VARSTA
1. Apendicita acuta la
copii:

Evolutie grava prin tendinta la
forme distructive si posibilitati
reduse de blocare a infectiei
Durere abdominala + varsatura
+ febra, la un copil =
apendicita pana la proba
contrarie
Apare concomitent/consecutiv
altor afectiuni: gripa, angina,
gastroenterita
61
FORME DUPA VARSTA
2. Apendicita acuta
la batrani:
Reactivitate redusa a
varstnicilor
Atrofia tesutului limfoid
apendicular
Tablou clinic mai sters
Gangrena si perforatia: de
5 ori mai frecvente,
datorita intarzierii diag.
62
FORME DUPA VARSTA
2. Apendicita acuta la batrani:

2 forme clinice mai frecvente:

a) forma ocluziva: durere, meteorism, oprire tranzit
b) forma pseudotumorala: plastron
- dg diferential cu neoplasmul de cecoascendent
- nu are indicatie chirurgicala imediata
- beneficiaza de tratament conservator
63
FORME DUPA VARSTA
3. Apendicita acuta la femei:
2 aspecte clinice:
a) coexistenta/confuzia cu afectiuni ginecologice
(piosalpinx, pioovar, boala inflamatorie pelvina, SEU,
chisturi ovariene complicate)
b) apendicita acuta si sarcina
Urgenta de diagnostic si tratament
Incidenta egala cu cea din afara sarcinii la femeie
Incidenta: 1 la 2000 sarcini
Diag. mai dificil
Disgravidiile si contractiile uterine dureroase frecvente
(greturi, varsaturi, dureri abdominale)
64
FORME DUPA VARSTA
b) apendicita acuta si sarcina
Durere abdominala acuta + febra in evolutia unei sarcini
Leucocitele: fiziologic crescute in sarcina
Contractura abdominala absenta
In trim. III, apendicele e deplasat cranial de uterul gravid
Semne rectale si vaginale absente
Durere la palparea FID cu bolnava in decubit lateral stang
Contractura unilaterala dreapta a uterului gravid
Tratament: apendicectomie sub protectie de antispastice si
progesteron
Decesul fetal sau matern nu e urmarea apendicectomiei ci a
peritonitei
Decesul fetal: 3% in apendicita necomplicata; 30% in cazul
perforatiei
65
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Afectiuni digestive



Afectiuni
ginecologice

Afectiuni
urologice











66
Pielonefrita
Colicile ureterale
Flegmonul perinefretic (pt. ap.retrocecala)
Gastroenterita acuta
Limfadenita mezenterica
Ulcerul perforat
Pancreatita acuta
Diverticulita Meckel
Ocluzia intestinala
Ileita terminala ( Crohn)
Neoplasmul intestinal (dg diferential cu plastronul ap.)
Boala inflamatorie pelvina
Sarcina normala
Sarcina ectopica
Chisturi ovariene rupte, torsionate
Torsiunea de ovar
Ruptura SEU sau a unui folicul ovarian
EVOLUTIE. COMPLICATII
Complicatii grave in absenta tratamentului
corect:

Peritonita localizata (plastron, abces
periapendicular)
Peritonita generalizata in unul sau 2 timpi
Pileflebite
Abcese hepatice
Septicemie
Ocluzie mecano - inflamatorie
67
TRATAMENT
Metoda optima: apendicectomia in urgenta
Cautarea obligatorie a diverticului Meckel, de rutina daca
apendicele nu e inflamat
Exceptie: plastronul apendicular (risc mare de lezare a
anselor intestinale)
Clisma si purgativele: proscrise
Apendicita cu peritonita: temporizare cateva ore pentru
reechilibrare si inceperea antibioterapiei
Preoperator:
- evaluarea riscului anestezico-chirurgical prin ex.
clinic/paraclinic
- sedative usoare
- antibioterapie profilactica +/-
- oprirea alimentatiei per os
Anestezia: locala, rahidiana, peridurala, generala
68
TRATAMENT
Tehnica apendicectomiei:
Incizia
Identificarea si exteriorizarea apendicelui
Ligatura mezoului si a arterei apendiculare
Ligatura si sectionarea apendicelui la baza
+/- infundare in bursa, mezoplastie
Controlul cavitatii peritoneale
+/- Drenaj
Parietorafie anatomica
69
TRATAMENT INCIZIA
Alegerea tipului de incizie:
Mc Burney: persoane tinere si
slabe
Jalaguier (Kammerer in SUA):
- barbati cu perete muscular bine
reprezentat
- persoane obeze
- femei cu presupusa suferinta anexiala
dreapta asociata
70
Oblica: Mc Burney, Roux, Finney (nu sacrifica inerv.si musc.abd.)
Verticala: Jalagueir (pararectale)
Transversala: Chaput, Delangeniere, Morris
Oblica: Willy - Meyer
TRATAMENT INCIZIA
71
Incizia McBurney (trece prin punctul McBurney, la 2/3 de
ombilic pe linia spino-ombilicala)
TRATAMENT INCIZIA
72
O alternativa ar fi incizia transversala Rocky-Davis (jumatate din incizie
este la nivelul muschiului drept abdominal folosita multa vreme ca incizie
mai estetica la femei tinere (nu e acoperita de costumele de baie moderne)
TRATAMENT INCIZIA
73
O incizie neadecvata poate directiona chirurgul retroperitoneal
GRASIME + APONEVROZA OBLIC EXTERN + DISOCIERE MUSC.
74
IDENTIFICAREA SI DESCHIDEREA PERITONEULUI
75
Precautie la vasa nervorum
apartinind nervului iliohipogastric

Indepartarea grasimii properitoneale
TRATAMENT
Identificarea apendicelui:
Repere anatomice:
- unirea celor 3 tenii pe cec
- plica ileocecala
Expunere inadecvata:
- mobilizarea cecului
- largirea inciziei
Anomalii de rotatie ale
intestinului primitiv: situare
subhepatica, firida colica
stanga
76
TRATAMENT
Identificarea apendicelui:
Are loc sectionarea
eventualelor aderente
Mobilizarea apendicelui in
plaga
77
TRATAMENT



78
Aspecte intraoperatorii
TRATAMENT
Ligatura mezoapendicelui
(a. apendiculara) la baza
Scheletizarea apendicelui
Atentie la arteriolele ce
vascularizeaza cecul
Ligatura bazei
apendicelui
Triturarea bazei
apendicelui (pensa
Kocher) distal de ligatura
79
TRATAMENT
Bursa cecala cu fire trecute
seromioseros, ce trebuie sa
sara peste vasele din hilul
cecoapendicular
Izolarea bazei apendicelui cu
comprese sterile
Sectionare intre ligatura si
pensa
Alcool iodat pe bontul
apendicular
80
TRATAMENT
81
Infundare in bursa cecala
+/- intarire cu fir in Z sau a 2-a bursa
Infundarea in bursa: nu se tenteaza daca cecul e
infiltrat, cartonat
TRATAMENT
Mezoplastie, drenaj, inchiderea peretelui:
Unii chirurgi cauterizeaza mucosa bontului, pentru a evita
teoreticul mucocel care s-ar putea forma din celulele mucoase
viabile
Mezoplastie: placarea cu o portiune din mezoul restant
Controlul hemostazei
Toaleta peritoneala
Eventual drenaj
Parietorafie anatomica
Plaga sigur contaminata (apendicita gangrenoasa, peritonita,
abcese)
- posibil doar inchiderea a peritoneului si apropiere laxa a
structurilor, inchidere secundara la 6-7 zile
- toaleta plagii si peritoneului cu betadina si drenaj
supra/sub aponevrotic
82
TRATAMENT - PARIETORAFIA
83
TRATAMENT
Apendicectomia
laparoscopica:
Tehnica relativ noua
Ideala pt. diag. sindrom dureros
de fosa iliaca dreapta
Indicatii restranse datorita
costurilor crescute:
- femei (dg. diferential cu
afectiuni genitale)
- obezi (scade riscul
complicatiilor parietale)
- considerente estetice

84
TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA



85
Aspecte intraoperatorii



86
Aspecte intraoperatorii
TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA
TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA



87
Aspecte intraoperatorii
TRATAMENT
Postoperator:

Reechilibrare hidroelectrolitica
Calmante usoare
+/- antibioterapie
Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,
diureza, temperatura, tranzit
Reluarea progresiva a alimentatiei dupa
reluarea tranzitului
88
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in apendicita
gangrenoasa cu peritonita:

Pregatire preoperatorie scurta si energica
(reechilibrare hidroelectrolitica, antibioterapie)
Abord larg prin laparotomie mediana puboombilicala
Apendicectomie, lavaj, drenaj peritoneal
Prelevare lichid peritoneal pentru cultura si
antibiograma
Reanimare si antibioterapie obligatorii in postoperator
89
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in plastronul
apendicular:

Chirurgia in urgenta: contraindicata
Tratament conservator: repaus, regim hidric,
antibioterapie, punga cu gheata local
Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,
temperatura, diureza, tranzit intestinal
Evolutie: - favorabila, in 7-10 zile
- defavorabila, catre abcedare
90
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in plastronul
apendicular:

Semne de evolutie favorabila
- reducerea in dimensiuni a tumorii inflamatorii
- reluarea tranzitului
- ameliorarea starii generale
- normalizarea temperaturii, puls, leucocitozei
- apendicectomia la rece, la 2 -3 luni

Semne de evolutie defavorabila
- cresterea in dimensiuni a tumorii inflamatorii
- fluctuenta centrala
- alterarea starii generale
- febra de tip supurativ
- hiperleucocitoza (> 20000/mmc)
91
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in abcesul
periapendicular:
Reanimare preoperatorie, antibioterapie
energica
Tratament chirurgical:
- incizie, evacuare, lavaj, drenaj
- extirparea apendicelui daca apare in plaga
- nu insistam datorita riscului lezarii anselor
Apendicectomie la 6 luni: uneori doar un rest de
apendice, partea distala fiind amputata spontan
92
Apendicectomia subseroasa:

Se utilizeaza planul de clivaj intre
seromusculoasa si restul peretelui
Izolare apendicelui la baza cu aplicarea unei
pense Kocher
Se incizeaza circular seromucoasa
Se patrunde in planul de clivaj
Se rastoarna peretele seromusculos
progresiv, ca un deget de manusa, pana la varf


93
VARIANTE TEHNICE IN FORMELE COMPLICATE
TRATAMENT
Apendicectomia retrograda:

Izolarea initiala a bazei apendicelui
Sectionare, infundare in bursa
Eliberarea si indepartare apendicelui
Ligatura mezoului: obligatoriu prin ligaturi
etajate (de proche en proche) pentru a
asigura hemostaza

Ambele sunt recomandate cand varful
apendicelui e situat profund, inaccesibil.


94
INDICATIILE DRENAJULUI
In formele supurative: unamim acceptat
In formele congestive/reactie lichidiana:
- lichid modificat, tulbure: drenaj 24 -48 ore
- lichid nemodificat: toaleta peritoneala suficienta
Alte indicatii ale drenajului:
Apendicectomie incompleta (persista focarul de infectie)
Incertitudinea etanseitatii bursei de infundare/infundare
dificila
Deperitonizare pe suprafete intinse, false membrane,
sfaceluri aderente
Abcese localizate periapendicular
Hemostaza dificila
95
TRATAMENT
Complicatii postoperatorii:
Hemoragii
Infectii
Ocluzii
Fistule digestive: ileale, cecale

Tratamentul e conservator, iar daca e ineficient
reinterventia.


96
PATOLOGIA
APENDICELUI CECAL
APENDICITA CRONICA
= ansamblul modificarilor inflamatorii cronice ale
apendicelui
Apare primar/secundar unui episod de apendicita
acuta
GENERALITATI
Etiopatogenie:
- rolul major: factor obstructiv + factor infectios
- alti factori patogenici: nervosi, endocrini,
vasculari
Macroscopic, 2 aspecte:
1. Forma sclero atrofica


2. Forma sclero hipertrofica

98
Apendice mic, filiform, scleros
Epiteliu mucos si lumen redus/ disparut
Microscopic: disparitia foliculilor limfatici
Apendice ingrosat
Mucoasa cu aspect mamelonar
Microscopic: hipertrofia foliculilor limfatici
MORFOPATOLOGIE
Elemente histopatologice comune:
- Neurinoame amielinice si modificari axonale cu
hiperinervatia mucoasei

- Limfangita regionala

- Bride/aderente cu cecul/ileonul terminal

- Leziuni la distanta: limfangita regionala
99
Implicatii clinice: durere si reflexe viscerale
Leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului
Peritonita adeziva pericecala
Cudari, obliterari, fixari ale apendicelui in diverse pozitii
Periduodenita
Ileite, cuduri intestinale
Diskinezii biliare, pericolecistite
Perianexite
TABLOU CLINIC
Simptomatologie polimorfa si
neconcludenta
Sindrom dureros


Sindrom dispeptic postprandial


Semne generale
100
Inapetenta, greata
Varsaturi
Tulburari de tranzit
Astenie, ameteli
Migrena
Subfebrilitati
Localizare:
- fosa iliaca dreapta,
- mai rar epigastric, subhepatic, pelvin, periombilical
Caractere: presiune, arsura, discomfort
TABLOU CLINIC
Forme clinice:
- digestive
- extradigestive

Ex. obiectiv:
- durere in punctele apendiculare
- manevre de provocare a durerii pozitive
101
Colecistopata
Gastralgica
Colica
Aspect de infectie urinara
Anexiala
Claudicanta cu tulburari de statica, la copii
Psihogene
EXPLORARI PARACLINICE
Hemoleucograma: leucocitoza moderata cu
mononucleoza
Rx cu bariu:
- irigografie: morfologia apendicelui si colonului
- tehnica Czeppa: sulfat de Ba + sulfat de Mg
a) semne directe


b) semne indirecte

102
Calibru neregulat
Umplere partiala a lumenului
Neinjectarea apendicelui
Durere la apasarea zonei apendiculare sub ecran radiologic
Oprire la nivelul genunchiului inferior al duodenului
Miscari antiperistaltice duodenale
Modificari ale ileonului terminal
Colon spastic
DIAGNOSTIC
Diag. pozitiv:
- numeroase episoade de colica apendiculara
- excluderea afectiunilor de vecinatate
Diag. diferential:
- afectiuni digestive


- afectiuni extradigestive
103
Urinare
Ginecologice cronice
Nevralgii parietale
Nevroze
Arteriopatii
Gastroduodenite
Stenoze /tumori intestinale
Ileita terminala
Parazitoze, colopatii
Afectiuni biliare, pancreatica
TRATAMENT
Apendicectomie cu infundare si
mezoplastie
Visceroliza
Controlul ultimilor 80 cm ileon: ileita,
boala Crohn, tbc intestinala, diverticul
Meckel
104
PATOLOGIA
APENDICELUI CECAL
TUMORILE APENDICELUI
Dragos Serban
CLASIFICARE
I. Tumori benigne:
1. Pseudotumori inflamatorii
2. Endometrioza apendiculara
II. Tumori benigne cu potential degenerativ:
1. Carcinoidul
2. Tumora viloasa apendiculara
3. Mucocelul benign
III. Tumori maligne:
1. Pseudomixomul (mucocelul malign)
2. Tumorile de tip colic (cancerul apendicular)
3. Sarcomul apendicular
106
TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:
Reactii hipertrofice ale unor inflamatii primitive
apendiculare/bontului apendicular
Antreneaza si reactii ale cecului si ileonului
terminal
Pot fi accentuate de prezenta unor corpi straini
(fire de sutura, comprese)
Aspect histopatologic:
- macroscopic: reactie inflamatorie cronica hipertrofica
- microscopic: inflamatie specifica/nespecifica, infiltrat
limfoblastic/limfocitar

107
TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare
inflamatorii:

Mai frecvent intalnite in:
- apendicita retrocecala
- apendicitele incomplete:, cu bont lung (apendicita post
apendicectomie)
Hipertrofia proces scleroinflamator abcese
peritoneale peritonita
Invaginarea apendicelui in cec: rar, aspect de
tumora cecala/cecoascendent
108
TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare
inflamatorii:
Semne clinice: mimeaza apendicita acuta



Ex. Paraclinice:
- Leucocitoza
- Rx cu bariu: asp. lacunar, pseudoneoplazic
- Ecografie /CT: modificari ale peretelui cecal
Tratament: apendicectomie, hemicolectomie 109
Durere in FID
Impastare, pseudotumora
Febra, subfebrilitate
Tulburari de tranzit
Frecvent, bolnav apendicectomizat
TUMORI APENDICULARE
2. Endometrioza apendiculara:

Insule de endometru pe apendice
Asociate cu alte localizari intestinale
Clinic:
- crize dureroase in timpul menstrelor
- manifestari subocluzive pasagere
Dg. de certitudine: histopatologic
Tratament: hemicolectomie dreapta
110
TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:
Tumori active hormonal cu potential
invaziv (metastazeaza in 30% cazuri)
90% localizate pe apendice
90% din tumorile apendicelui
Origine: cel. Kulchitsky ale glandelor
Lieberkuhn
Localizare: la varful apendicelui, in
bat de toba, in maciuca
Macroscopic: boabe galbui, 0,5-2 cm
Microscopic:
- Granulatii argentafine, siderafine, cromatofine
- Nr. redus de mitoze
111
TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:
Fiziopatologic - tumori secretante/nesecretante
Implicate amine bioactive: serotonina, bradikinina,
histamina, PG, substanta P, neuropeptidul K, 5
hidroxitriptofan
Sindromul carcinoid: actiunea serotoninei asupra
fibrei musculare netede
112
1. Manifestari vasculo- cutanate: flush tranzitor
(fata, gat), placarde rosii in harta geografica
2. Manifestari cardiace: fibroza endocardica (insuf.
tricuspiana, stenoza pulmonara)
3. Crize de astm bronsic
4. Manifestari abdominale: colici, diaree
5. Manifestari umorale: creste serotonina in sange,
ac. 5 hidroxiindolacetic in urina
TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:
Clinic:
- manifestari obstructive: apendicita acuta
- sindromul carcinoid: tumori secretante
Tratament:
- chirurgical


- medical
113
Tumora <2cm: apendicectomie, cu extirparea mezoului
cu ggl. potential metastazati
Tumora >2cm: hemicolectomie dreapta
Regim alimentar: evitarea alimentelor ce contin Triptofan
(precursor al serotoninei)
Inhibitori de serotonina: tartrat de ergotamina,
clorpromazina, fentolamina
TUMORI APENDICULARE
4. Tumora viloasa apendiculara:

Potential degenerativ (cu cresterea in volum)
Recidivanta (postapendicectomie, la diferite
nivele pe colon)
Diag. - intraoperator: aspectul tumoral apendicular
- histopatologic
Hemicolectomie daca sunt atipii celulare
114
TUMORI APENDICULARE
5. Mucocelul apendicular
Obstructia lumenului apendicular prin procese postinflamatorii, corpi
straini, tumori
Proliferarea celulelor producatoare de mucus
2 forme:
- mucocelul benign
- mucocelul malign
Mucocelul benign:
Dilatatie chistica a lumenului
apendicular
Acumularea unei mari
cantitati de mucus
Potential de malignizare
Evitarea ruperii traumatice a apendicelui! : risc de pseudomixom
peritoneal (boala gelatinoasa peritoneala - diseminarea celulelor
producatoare de mucina la nivel peritoneal) 115
TUMORI APENDICULARE
6. Mucocelul malign:
- Chistadenom mucos papilar cu vegetatii
papilare
- Invazia structurilor parietale pana la seroasa
- Invazia peritoneului: pseudomixom peritoneal


- Tratament chirurgical
116
Odata aparut, evoluaza pe cont propriu
Revarsat gelatinos galben verzui
Sindrom dispeptic si toxic
Evolutie spre casexie si deces in 5 -10 ani
Apendicectomie forma benigna
Hemicolectomie dreapta diseminare pe cecoascendent
Hemicolectomie dreapta + RT/CHT ruptura peritoneala
TUMORI APENDICULARE
7. Tumori de tip colic

Adenocarcinoame
Aspect: vegetant/ ulcerat/infiltrativ
Invazia locala: in suprafata si profunzime
Invazia la distanta: pe cale venoasa, limfatica
Clasificarea Dukes
117
Stadiul I (A): leziune limitata la mucoasa
Stadiul II (B): nu depaseste seroasa
Stadiul III (C): invadeaza cecul si ganglionii regionali
Stadiul IV (D): metastaze la distanta (ficat)
TUMORI APENDICULARE
7. Tumori de tip colic
Clinic: evolutie lenta
(mimeaza apendicita
cronica)
Tratament:
- apendicectomie: stadiile I
si II
- hemicolectomia dreapta +
RT/CHT: stadiile III si IV
118
TUMORI APENDICULARE
8. Sarcoame:

Dezvoltate pe seama tesutului limfoid apendicular
In cadrul unor boli de sistem
2 forme: - reticulosarcom
- limfosarcom
Clinic: - forma pseudoapendiculara
- forma tumorala
Metastazeaza rapid: limfatic, venos
Dg. de certitudine: ex. histopatologic
Tratament:- apendicectomie
- hemicolectomie dreapta + evidare ggl + CHT
119