Sunteți pe pagina 1din 92

PATOLOGIA

ESOFAGULUI (II)
Dragos Serban
1
Esofagita
postcaustica
2
Generalitati
definitie: leziuni ale esofagului produse de ingestia
voluntara/involuntara a unor substante caustice, ce
produc arsuri la nivelul esofagului
cea mai frecventa cauza de stenoza esofagiana benigna
incidenta maxima: copii (1-5 ani) - accidental, adulti tineri
(20-40 ani) tentative de suicid
etiologie:
a) solutii concentrate de:
- acizi: sulfuric, azotic, clorhidric, acetic
- baze: soda caustica (NaOH)
b) substante solide cu actiune similara
3
Fiziopatologie
A. Acizii tari:
necroza de coagulare: escara aderenta, cu rol protector
pentru straturile profunde ale peretelui esofagian
cele mai grave leziuni: la nivel gastric



leziunile esofagiene sunt in 20-50% cazuri asociate cu
leziuni antro-pilorice
B. Bazele puternice:
necroza de lichefiere

leziuni penetrante profunde
aproape toate leziunile severe ale esofagului sunt produse
de baze puternice
leziunile gastrice: mai rare (20%), mai ales antral, in rest
fiind neutralizate de aciditatea gastrica
- epiteliul pavimentos esofagian: mai rezistent
- pasajul esofagian: accelerat
- spasmul piloric, cu stagnarea toxicului la acest nivel
- disolutia colagenului si a proteinelor
- saponificarea grasimilor
- deshidratare tesuturilor
- tromboza vaselor sanguine
4
Anatomie patologica
severitatea leziunii esofagiene depinde de:
- natura si concentratia causticului
- cantitatea substantei ingerate
- durata de contact cu tesutul esofagian
substantele solide: leziuni mai localizate si mai adanci,
mai ales la nivelul faringelui si esofagului superior
substantele lichide: necroze esofagiene intinse
afectarea esofagului: neuniforma
- leziunile: mai severe la nivelul stramtorilor anatomice
(cricoida, bronho-aortica, diafragmatica)
- explicatie: contractura spastica, cu stagnarea toxicului
microscopic:
- edem, inflamatie, tromboza in submucoasa
- necroza in portiunea musculara
procesul inflamator: tulburari de motilitate ale esofagului
5
Anatomie patologica
Forme histopatologice in functie de severitate:
1. esofagita eritematoasa si edematoasa:
- leziuni de suprafata: hiperemie, edem, ulceratii superficiale
limitate la epiteliu
- se vindeca prin descuamarea mucoasei esofagiene, in 12 zile de
la accidentul acut, fara sechele (restitutio ad integrum)
2. esofagita ulceroasa superficiala:
- leziunile intereseaza mucoasa si submucoasa
- suprafete intregi de mucoasa se eliminatesut de granulatie
cicatrizare, cu posibila aparitie de stricturi membranoase
3. esofagita necrotica necomplicata:
- leziunile intereseaza inclusiv musculara
- cicatrizarea transforma esofagul intr-un tesut scleros
4. esofagita necrotica grava:
- necroza transparietala, cu propagare la organele vecine:
periesofagita, mediastinita, pleurezie purulenta
- necroza brutala, rapida: fistule eso-traheale, eso-bronsice
6
Anatomie patologica
Evolutia leziunilor caustice (Johnson):
1. faza necrotica acuta (1-4 zile):
- necroza celulara, cu reactie inflamatorie acuta intensa
- infiltratie parietala de germeni
- tromboze ale vaselor mici din tesuturile viabile adiacente
2. faza de ulceratie si granulare:
- incepe la 3-5 zile de la ingestia causticului
- eliminarea necrozelor si aparitia ulceratiilor
- faza critica a cicatrizarii: rezistenta parietala minima
3. faza de granulare:
- incepe din zilele 5-7 postagresiune
- procese de granulatie, cu aparitia depozitelor de colagen
din ziua 10-12, care inlocuiesc fibrele musculare
7
Anatomie patologica
4. faza de cicatrizare:
- incepe dupa saptamana a 4-a de la ingestia causticului
- polimerizarea fibrelor de colagen si organizarea lor in
benzi fibroase longitudinale si circulare
- aparitia stenozelor (daca ulceratia a depasit mucoasa)
- degenerarea fibrelor nervoase, cu dezorganizarea
activitatii motorii a esofagului
stabilizarea leziunilor: completa la 6 luni de la ingestia
causticului
dilatatiile traumatizante pot determina prezenta
infiltratului inflamator pana la 1 an de la accident
8
Aspecte clinice
desfasurare fazica conform stadiului evolutiv al leziunilor:
1. Faza acuta (1-7 zile):
a) manifestari locale:
leziunile esofagului: instalarea brutala a sindromului
esofagian acut




leziunile stomacului

leziunile oro-faringiene
- disfagie acuta totala
- dureri retrosternale intense, accentuate de tentativele de a inghiti
- regurgitari cu mucus si sange
- sialoree, spasm esofagian absolut
- dureri epigastrice
- voma, hematemeza
- dureri intense
- sangerari, edem al limbii
- deglutitie dureroasa (odinofagie)
9
Aspecte clinice faza acuta
leziunile cailor aeriene: 2 mecanisme de producere
1. inhalarea toxicului: voce ragusita, stridor, dispnee prin
edem laringean
2. aspiratia lichidului de varsatura:
- bronhoalveolite grave de tip sindrom Mendelson
- se asociaza raluri pulmonare
b) manifestari generale:
- alterarea starii generale
- febra, tahipnee, tahicardie
- soc hipovolemic sau mixt (cu componenta toxico-septica
in complicatiile de tip perforativ)

10
Aspecte clinice
2. Faza de acalmie (35-40 zile):
- ameliorare neta a simptomatologiei
- durerea diminua in intensitate
- disfagia se reduce partial, ramanand insa dureroasa
- complicatii locale, prin detasarea escarelor:
1. fistule eso-bronsice, eso-traheale: tuse la ingestia de
lichide, expectoratie cu resturi alimentare
2. complicatii septice locale:
- mediastinita: febra, emfizem subcutanat la baza gatului
- pleurezie, piopneumotorax: modificari stetacustice si
clinice (cianoza, dispnee)
- fistula eso-pericardica: semne de pericardita, tulburari de
ritm
11
Aspecte clinice
3. Faza de regresiune:
- in absenta complicatiilor, bolnavul isi reia treptat
alimentatia
- liniste inselatoare: evolutie catre stenoza in cateva
saptamani sau luni
4. Faza de stenoza:
reaparitia progresiva a sindromului esofagian,cu:



starea generala:
- degradare progresiva prin malnutritie si deshidratare



- infectii pulmonare intercurente, deseori fatale
- disfagie cu evolutie progresiva (solidesemilichide disfagie totala)
- durere retrosternala: moderata/absenta
- regurgitatii alimentare
- tulburari metabolice grave
- anemie, hipoproteinemie
- casexie, soc cronic
12
Complicatii
a) imediate: soc hipovolemic/toxico-septic
b) precoce:
1. perforatii eso-gastrice complicate septic:
- in arborele traheo-bronsic: fistule eso-traheale/eso-
bronsice
- in mediastin: mediastinite, abcese mediastinale, fistule
eso-mediastinale
- in cavitatea pleurala: pleurezii purulente
- in cavitatea pericardica: pericardita purulenta
- in cavitatea peritoneala: peritonita
2. necroza totala eso-gastrica
3. hemoragie digestiva superioara
4. edem laringian
5. bronho-pneumonia si abcesul pulmonar de aspiratie
- mai frecvente in stenozele inalte cu leziuni de epiglota si
defecte secundare de inchidere a glotei
13
Complicatii
c) tardive:
1. abcesul cronic mediastinal
2. fistula eso-bronsica
3. hernia hiatala prin brahiesofag secundar (retractie
cicatriceala a esofagului) si esofagita de reflux consecutiva
4. stenoza prepilorica
5. cancerul esofagian grefat pe cicatrice: carcinomul coroziv
al esofagului (Kiviranta)
6. complicatii pulmonare de aspiratie
7. obstructie esofagiana totala prin impactarea unui corp
strain sau a bolului alimentar
8. denutritie, tulburari metabolice, casexie
9. nanismul esofagian: tulburari de crestere si dezvoltare, la
copii, datorate stenozei esofagiene si malnutritiei
10. hepatita toxica
11. nefropatia toxica
14
Explorari paraclinice
I. Endoscopia digestiva superioara:
examenul paraclinic capital
- efectuarea bilantului lezional imediat (gradul arsurii si
intinderea leziunilor)
- monitorizarea evolutiei leziunilor
la 12-24 ore de la ingestie
- permite reechilibrarea si desocarea bolnavului
- leziunile esofagiene sunt in curs de delimitare
contraindicatii
- esofagita ulcerativa complicata, cu risc iminent de
perforatie
- perforatia esofagiana/gastrica evidenta
- semne de obstructie ale cailor aeriene
15
Explorari paraclinice
II. Explorarea radiologica:
radiografia toracica simpla in incidenta postero-
anterioara:
- complicatii precoce (pneumonia de aspiratie,
hidropneumotorax uni/bilateral, mediastinita)
- complicatii tardive: abcesul pulmonar
tranzitul esofagian cu substanta de contrast
- sulfat de bariu/substanta hidrosolubila (risc de perforatie)
1. faza acuta si faza de latenta:
- ingustarea lumenului esofagian, fara limite nete fata de
esofagul indemn
- explicatie: edem, secretie, spasm esofagian
2. faza de cicatrizare:
- zone de stenoza si dilatatii suprastenotice unice/multiple
(aspect moniliform)

16
Aspecte radiologice
Stenoza postcaustica
Esofagita caustica:
fistula traheobronsica
17
Explorari paraclinice
III. Alcalinitatea aspiratului gastric:
- alcalinitatea refractara la lavajul cu cantitati importante de
ser fiziologic: arsuri severe la nivel gastric si esofagian
IV. Toracoscopia sau laparoscopia in urgenta:
evidentiaza leziunile transmurale +/- complicate cu
perforatie
V. Alte explorari utile:
1. biochimice:
- teste de inflamatie pozitive (leucocitoza, cresterea titrului
proteinei C reactive, etc)
- determinarea gazelor sanguine: evaluarea statusului
acido-bazic al pacientului
2. bronhoscopia:
- evaluarea leziunilor hipofaringiene, laringiene
- evidentierea fistulelor eso-traheale/eso-bronsice
18
Tratament
A. Tratamentul in faza acuta:
obiective terapeutice:




principii generale:
1. combaterea socului:
a) durerea: sedative, antialgice
b) dezechilibre hidro-electrolitice si proteice severe, secundare
sechestrarii lichidiene la nivelul mediastinului:
- reechilibrare hidro-electrolitica, proteica si calorica sustinuta
- transfuzii de sange, plasma (forme severe)
2. alimentatia parenterala:
- obligatorie, cel putin cat persista disfagia dureroasa
- reluarea alimentatiei: treptat, functie de toleranta
3. combaterea complicatiilor infectioase: antibioterapie
sistemica, cu spectru larg

- terapia de desocare
- aport hidric si caloric suficient
- neutralizarea toxicului
- prevenirea stenozei
- prevenirea/tratarea complicatiilor acute
19
Tratament
4. neutralizarea toxicului:
poate fi eficienta in prima ora de la ingestie
ingestia de acizi tari: lapte, albus de ou, antiacide
ingestia de baze (soda caustica): otet, zeama de lamaie, suc de
portocale
controverse:
- reactia de neutralizare: exotermaleziuni suplimentare prin
efect termic
- poate provoca varsaturi: reexpunerea mucoasei lezate la caustic
unamin contraindicate sunt:
- emeticele: risc de perforatie prin efortul de varsatura, cu
reexpunerea mucoasei esofagiene lezate la toxicul ingerat
- spalaturile gastrice: risc de aspiratie cu aparitia complicatiilor
pulmonare
- bicarbonatului de sodiu: in reactie cu acizii, degaja dioxid de
carbon (CO2), crescand presiunea intraluminala
5. combaterea spasmului esofagian: antispastice (scobutil,
papaverina, atropina) 20
Tratament
6. reducerea secretiei gastrice acide: blocanti H2, inhibitori ai
pompei de protoni
7. mucoprotectoare: sucralfat in forma semilichida, timp de 3
saptamani
8. prevenirea stenozelor: corticosteroizi si tratament dilatator
steroizii: puternic efect antifibroblastic si antiinflamator
endoprotezarea esofagului pe sonda nazo-gastrica sau stent:
- permite alimentatia
- asigura calibrarea lumenului esofagian
9. tratamentul chirurgical precoce (in prima luna de la
ingestie):
indicatii:
- persistenta disfagiei severe, cu imposibilitatea reluarii
alimentatiei
- evolutia grava a leziunilor, cu aparitia complicatiilor
- constituirea unei stenoze gastrice prepilorice

21
Tratament
tipuri de interventii:
- gastrostomia sau
jejunostomia de alimentatie
- gastrostomia sau
jejunostomia de alimentatie si
punerea in repaus a
esofagului, asociata cu o
interventie de drenaj in
prezenta complicatiilor
supurative pleurale si/sau
mediastinale
- rezectia gastrica antro-pilorica
in leziunile piloro-antrale
- gastrectomia subtotala cu
anastomoza gastro-intestinala
pe ansa in Y (Roux) in cazul
leziunilor gastrice extinse

22
Tratament
B. Monitorizarea bolnavului cu stenoza esofagiana
postcaustica
1. Teste radiologice: Rx standard, Rx cu substanta de contrast
- evidentiaza intinderea si severitatea stenozei, cu dilatarea
esofagului supraiacent
2. Consult ORL
- evaluarea laringelui si faringelui prin laringoscopie directa sau
indirecta si esofagoscopie cu esofagoscopul flexibil sau rigid
- leziuni prin mecanism caustic primar sau secundar fenomenelor
de aspiratie
3. Endoscopia
- dupa depasirea fazei acute, controlul endoscopic se repeta la
fiecare 6 saptamani;
- bilant lezional complet, dar si recoltarea de biopsii, in leziunile
vechi (potential de transformare maligna)
4. Consult chirurgical cu stabilirea tratamentului adecvat
23
Tratament
Tratamentul stenozelor
constituite:
1. tratamentul dilatator (dupa 30
zile):
a) cu sonde pneumatice
b) cu bujii metalice
- pe cale anterograda, pe gura:
bujii Hurst sau Maloney
- pe cale retrograda, pe
gastrostoma: bujii Tucker
- in stenozele stranse: metoda
firului fara sfarsit ( fil sans fin),
cu marirea progresiva a calibrului
- sedinte multiple, pe o perioada
de 6 luni-1 an
- repetare la 3-6 luni, toata viata,
sub control ORL
24
Tratament
2. tratamentul chirurgical:
recomandat leziunilor stabilizate (>6 luni de evolutie)
presupune restabilirea tranzitului digestiv prin tehnici de
esofagoplastie
indicatii:
1. stenoza esofagiana totala, nedilatabila
2. esecul tratamentului dilatator
3. dezvoltarea unor reactii severe periesofagiene sau
mediastinite, in urma tratamentului dilatator
4. lumen esofagian neregulat, cu pseudodiverticuli (risc de
insucces si perforatii la tratamentul dilatator)
5. fistula eso-traheala/eso-bronsica
6. refuzul pacientului de a urma tratamentul dilatator
25
Tratament
alegerea metodei depinde de:
- dispozitia anatomica si vascularizatia viscerului folosit
- capacitatea organului transplantat de a se adapta la noua
functie
- distanta la care trebuie realizata anastomoza cu stomacul
si esofagul/faringele
calea de abord: posterioara (mediastinul posterior) sau
anterioara (retosternala sau presternala)
Metode de esofagoplastie:
1. esofagoplastia cu tub gastric:
a) procedeul Dan Gavriliu:
- tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si
decolarea cozii si corpului pancreasului
- 2 variante tehnice:
tipul I: numai cu tub din marea curbura
tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a lui
DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L si anastomoza
cervicala cu esofagul/faringele
26
Tratament
b) procedeul Lortat-Jacob:
- tub gastric din marea curbura montat izoperistaltic,
ascensionat subcutanat sau prin mediastin si anastomozat
la faringe
c) procedeul Kirschner:
- utilizeaza intregul rezervor gastric, trecut presternal,
anastomozat la esofagul superior (abandonat in prezent)
d) procedeul Amza Jianu:
- tub gastric, montat antiperistaltic, trecut presternal pana
la esofagul cervical
- procedeu bun, dar in multe cazuri insuficient
2. esofagoplastia cu ansa jejunala:
a) pe ansa izolata in Y a la Roux, cu scurtcircuitarea
stomacului
b) cu ansa jejunala exclusa bilateral, anastomozata superior
cu esofagul si inferior cu stomacul (Roux-Herzen)
27
Tratament
Esofagoplastie cu tub gastric montat antiperistaltic
28
Tratament
Esofagoplastie cu tub gastric montat in sens izoperistaltic
29
Tratament
Transpozitia gastrica: intreg stomacul este ascensionat in torace
30
Tratament
3. esofagoplastia cu colon:
- utilizata in cazul in care stomacul prezinta leziuni ce il fac inapt
pentru esofagoplastie
- orientarea ansei: in sens izo- sau anizoperistaltic (mai putin
importanta, intrucat colonul nu are o peristaltica vie, care sa se
opuna tranzitului)
- se pot folosi:
colonul ascendent: procedeul Roith
colonul transvers: procedeul Kelling
colonul descendent si transvers: procedeul Orsoni
4. dermatoesofagoplastia (cu tub de piele): Bircher, Iancu Jianu
- confectionarea unui tub de piele, lung de 25 cm, trecut
presternal si anastomozat superior cu esofagul si inferior cu
stomacul
- pielea: recoltata de pe partea anterioara a toracelui
- procedeu laborios (luni de zile), complicat de aparitia a
numeroase fistule
- astazi, rezervat numai pentru esofagul cervical (procedeul
Harold Wookey), in cadrul unor tehnici mixte de esofagoplastie
31
Tratament
Esofagoplastie cu colon descendent
32
Herniile hiatale
33
Rapel anatomic
Hiatusul esofagian
- canal musculofibros format
de diafragm
- la stanga liniei mediane
- dimensiuni: 2-5 cm
ligamentul freno-
esofagian
- principalul element de
sustinere al esofagului
- fuziune a fasciilor
endotoracica si
endoabdominala, la nivelul
hiatusului esofagian
- laxitate/defect structural:
hernia hiatala
(ascensionarea stomacului
in torace)
34
Generalitati
Definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata
de migrarea transdiafragmatica, in torace, a stomacului,
prin hiatusul esofagian
incidenta: 8-10%, 50% asimptomatici
Clasificare:
1. Tipul I (de alunecare):
- cel mai frecvent
- ligamentul freno-esofagian: lax
- cardia si esofagul distal herniaza
prin hiatusul esofagian in torace
- jonctiunea cardio-esofagiana: supradiafragmatic
- frecvent asimptomatica
- intermitente (cardia mobila)/permanente

35
Generalitati
2. Tipul II (paraesofagiana,
prin rostogolire)
- ligamentul freno-esofagian:
defect focal anterior/lateral
de esofag
- cardia: intraabdominal
- parte din fornix migreaza
prin hiatusul esofagian in
torace
- prezinta sac peritoneal
- upside down hernia:
varietate voluminoasa, cu
rotatie de 180 in jurul axei
proprii a stomacului (fixat
prin cardia si pilor)






3. Tipul III (mixta):
combinatie a tipurilor I si II
4. Tipul IV:
- hernierea altor organe in
asociere/nu cu stomacul
- mai frecvent: splina, colon

36
Generalitati
37
1. H. H. prin alunecare
Factori etiopatogenici:
- obezitate (infiltrare grasa a tesuturilor, hiperpresiune
intraabdominala)
- hipertensiune abdominala prin: sarcina, constipatie
cronica, disurie, eforturi fizice mari
- deformari rahidiene (cifoza, scolioza): disfunctii ale
pilierilor
- traumatisme toraco-abdominale
- iatrogenii: operatii Heller, vagotomii, gastrectomii
- factori endocrini
38
1. H. H. prin alunecare
Tablou clinic:
1. Semne clinice ale RGE:
durere:
- localizare: epigastrica/substernala
- iradiere: dorsala, zonele mamare, mandibula
- intensitate variabila, discontinua
- favorizata de: mese copioase, clinostatism postprandial,
pozitia cu toracele aplecat inainte
pirozis, sialoree
regurgitatii acide
complicatii respiratorii: tuse spasmodica (spasm
laringian), pneumonie de aspiratie
hemoragii oculte/clinic manifeste (hematemeza, melena)

39
1. H. H. prin alunecare
Tablou clinic:
2. Semne clinice legate de volumul tumorii:
tulburari respiratorii (crize de dispnee in timpul meselor)
tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, dureri
anginoase)
- nu sunt legate de efort
- posturale/ dupa mese copioase
3. Asocieri patologice:
Triada Saint: hernie hiatala, litiaza biliara, diverticuloza
colica
Sindromul freno-piloric Roviralta: la nou-nascut, hernie
hiatala si hipertrofie pilorica
Boala ulceroasa (UD)
40
1. H. H. prin alunecare
Complicatii:
1. esofagita peptica
2. ulcerul esofagian/ de colet
3. esofag Barret, cancer esofagian
4. gastrita hemoragica
5. anemie hipocroma (sangerari repetate)
6. pneumonii de aspiratie, abcese pulmonare
Explorari paraclinice:
1. Examenul baritat eso-gastric:
pozitii standard/speciale (de provocare a refluxului)


Rx de fata/profil

Trendelenburg, Brombart
manevrele Valsalva, Muller
procubit cu sac de nisip sub epigastru
41
1. H. H. prin alunecare
1. Ex. baritat eso-gastric:
semiologie radiologica:
1. evidentierea herniei: imagine
opaca, rotunda/ovalara,
supradiafragmatic stang,
retrocardiac, care coafeaza
fornixul gastric
2. cardia: supradiafragmatic
3. esofagul: lung, sinuos
4. prezenta complicatiilor
- ulcer de colet/ ulcer
esofagian
- stricturi peptice
- modificari ale peretelui
esofagian (esofagite severe)

2. Teste de evaluare a
RGE:
1. ex. endoscopic
2. esomanometria
3. determinarea directa a
refluxului:
- Testul standard al
refluxului acid
- Testul evacuarii gastrice
acide
- Testul perfuziei acide
(Bernstein-Baker)
- Monitorizarea pe 24 ore a
pH-ului in esofagul
inferior

42
1. H. H. prin alunecare
2. Teste de evaluare a RGE:
1. ex. endoscopic
2. esomanometria
3. determinarea directa a
refluxului:
- Testul standard al refluxului
acid
- Testul evacuarii gastrice
acide
- Testul perfuziei acide
(Bernstein-Baker)
- Monitorizarea pe 24 ore a
pH-ului in esofagul inferior

43
2. H. H. paraesofagiana
sub 5% din totalul HH;
simptomatologia: determinata de defectul anatomic, cu
absenta manifestarilor de RGE
caracteristic: sac herniar voluminos, cu colet, care se
poate strangula
Semne clinice
- asimptomatica (mica)
- dureri epigastrice postprandiale
- tuse chintoasa
- eructatii
Tranzitul baritat eso-gastric
- stomac herniat in torace, retrocardiac
- cardia in abdomen
44
2. H. H. paraesofagiana
Hernie paraesofagiana voluminoasa
tranzit baritat eso-gastric
45
2. H. H. paraesofagiana
Complicatii:
1. Hemoragii oculte, cu anemie secundara
2. Ulcerul stomacului herniat: ulcerul de colet
- hemoragie: hematemeza, melena
- perforatie: in diafragm, pleura, plaman
- fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala
3. Volvulusul gastric:
- in HH mari
- triada Borchard - Lenormant



- radiologic: stomacul: 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid
- durere epigastrica intensa
- efort de varsatura fara eficienta
- imposibilitatea de a trece o sonda in stomac
46
2. H. H. paraesofagiana
4. Strangularea gastrica:
- complicatie extrem de grava
- favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui
orificiu herniar mic
- semne clinice:
a) toracice

b) abdominale


- Rx. toraco-abdominala simpla: 2 nivele hidro-aerice, unul
supradiafragmatic retrocardiac, unul subfrenic
- complicatie: necroza cu perforatia stomacului strangulat
- dispnee
- diminuarea MV
- zgomote anormale la baza toracelui
- durere epigastrica intensa
- imposibilitatea de a voma
- imposibilitatea de a inghiti
47
Tratament
Optiuni terapeutice:
- tratament igieno-dietetic
- tratament medical
- tratament chirurgical
Indicatii terapeutice:
1. HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament
2. Tratament conservator (igieno-dietetic, medical):
- HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata
3. Tratament chirurgical:
- simptomatologie de reflux refractara la tratamentul
conservator
- HH de alunecare cu esofagita severa
- simptome legate de volumul herniei
- tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave
48
Tratament
1. Tratamentul igieno-dietetic:
modificari posturale

dieta adecvata



evitarea imbracamintii stramte
exercitiu fizic regulat
2. Tratament medical:
prokinetice: cisapride, metoclopramid
- creste tonusul SEI
- regleaza motilitatea esofagiana si gastrica

- ortostatism postprandial
- dormit pe o perna mai inalta
- scadere ponderala (la obezi)
- de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi
- mese regulate, reduse cantitativ
49
Tratament
antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa
protonica):
- reducerea aciditatii refluxului gastric
- amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-
85% cazuri
- nu sunt utile in esofagita severa
- nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive
frecvente
3. Tratamentul chirurgical:
obiective:
1. cura herniei hiatale
2. recalibrarea hiatusului esofagian
3. intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE
- reducerea herniei
- rezectia sacului
- inchiderea defectului parietal
- procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey
50
Tratament
3. Tratamentul chirurgical:
cale de abord: abdominala/
toracica/ mixta/
laparoscopica
- tipul III: se prefera abordul
toracic (esofag scurt)



51
Tratament
3. Tratamentul chirurgical:
tratamentul complicatiilor:
a) necroza/ perforatia
stomacului herniat:
- rezectie polara superioara
pana in tesut sanatos
- drenaj pleural aspirativ
- drenaj subfrenic
b) stricturi peptice:
- tratament dilatator (bujii
metalice, sonde cu balonas)
- tratament chirurgical (esecul
tratamentului dilatator,
stricturi rigide): rezectia
esofagului patologic, cu
esofagoplastie
52
Tumorile benigne
ale esofagului
53
Tumorile benigne ale esofagului
rare, <1% din totalul tumorilor esofagiene
mai frecvente la barbati, varsta adulta
Anatomie patologica:
1. chistele: mai frecvente in segmentul inferior





2. polipii: tumori pediculate

- congenitale
- dermoide
- de origine glandulara esofagiana
- reduplicari esofagiene (prin obstructia
orificiului esofagian al unui diverticul)
- structura mixta: epiteliala si conjunctiva
- cand sunt voluminosi obstruaza lumenul
- se pot desprinde spontan in lumen
54
Tumorile benigne ale esofagului
3. leiomioamele: cele mai frecvente tumori esofagiene






4. alte tumori (rare): fibroame, lipoame, mixoame
- baza larga de implantare
- mucoasa esofagiana suprajacenta: indemna

a) dezvoltare intramurala:
- mucoasa supraiacenta indemna
- tumori mari: ulcerarea mucoasei prin compresiune
b) dezvoltare intraluminala:
- tumori pediculate, sub actiunea peristaltismului esofagian
- mai frecvente la nivelul esofagului inferior
55
Tumorile benigne ale esofagului
Semne clinice:
la dimensiuni mici: asimptomatice (descoperire
radiologica intamplatoare)
tumorile voluminoase: simptomatice prin obstructia
lumenului esofagian
1. Disfagia




2. jena dureroasa retrosternala
- apare la tumori >6 cm diametru
- evolutie lenta, indelungata (ani de zile)
- variatii de intensitate: accentuate de spasmul esofagian
- brusca, pe fondul unui sindrom disfagic:
obstructia brusca a cardiei prin tumori pediculate
- senzatie de presiune
- senzatie de corp strain in esofag
56
Tumorile benigne ale esofagului
3. regurgitatii nefetide
4. alte semne:
- sangerari ale mucoasei (anemie cronica)
- sughit, disfonie (iritatie nervoasa)
Explorari paraclinice:
1. Tranzitul baritat:
evidentiaza prezenta tumorii:
a) forma circumscrisa:
- devierea axului esofagian cu deformarea
lumenului
- imagini lacunare date de boselurile tumorii
b) forma polipoida: lacuna rotunda/ovalara,
margini nete, ce ingusteaza lumenul esofagian
tulburari de peristaltica: spasme esofagiene
dilatatia esofagului proximal de tumora: exceptionala
Leiomioame
esofagiene
57
Tumorile benigne ale esofagului
2. Endoscopia:
evidentiaza tumora
biopsia cu examen HP
pune dg. de certitudine
leiomioamele nu trebuie
biopsiate, datorita:
- riscului hemoragic
- dezvoltarii unui proces
aderential intre tumora si
mucoasa: extirpare
dificila
Papilom esofagian
leiomioame:
aspecte endoscopice
58
Tumorile benigne ale esofagului
Tratament:
1. tumori polipoide mici:
rezectie endoscopica
2. tumori intramurale
macronodulare (chist,
fibrom, leiomiom):
enucleere prin abord
transtoracic, fara a
deschide mucoasa
3. formele difuze
(pahiesofag):
esofagectomie
totala/partiala si
reconstructie cu tub
gastric









Polip esofagian:
rezectie endoscopica
59
Tumorile maligne
ale esofagului
60
Etiopatogenie
80% din afectiunile esofagului
prognostic sever, mortalitate ridicata
incidenta maxima: 50-60 ani
raportul B/F este de 4-6/1.
variatii geografice mari probabil legate de obiceiuri
alimentare specifice
factori favorizanti:
1. iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente :
fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele,
defecte de masticatie, carii
malnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminoze
anemii feriprive cronice
61
Etiopatogenie
2. factori famiali, genetici (tiloza afectiune autozomal
dominanta)
3. factori virali virusul papilomului uman
4. stari precanceroase:
esofagitele cronice: postcaustice, de reflux
gastroesofagian
acalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie,
grefarea facindu-se pe zona dilatata)
diverticuli esofagieni
esofagul Barrett
sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei)
esofagita postiradiere
leucoplaziile, tumorile benigne esofagiene
62
Morfopatologie
incidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul
stramtorilor sale fiziologice
in marea lor majoritate, de natura epiteliala
I. Forme histologice microscopice:
1. Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%
a) Carcinomul pavimentos scuamocelular:
- forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului
- prognostic sever, radio si chimiorezistent
b) Carcinomul pavimentos bazocelular: forma mai rara
- evolutie locala lenta, metastazare tardiva
- radiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)
- prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil
63
Morfopatologie
2. Adenocarcinomul: 24%
se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului
originea tumorii poate fi in:
- insule ectopice de mucoasa gastrica
- focare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag
Barret)
- cancer al polului gastric superior, extins secundar la
esofag
- glande submucoase proprii ale esofagului
3. Alte cancere, mai putin frecvente (1%):
- cilindromul : cu evolutie rapida si metastaze precoce
- carcinomul cu celule mici
- carcinomul adenoid chistic
- sarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale
64
Morfopatologie
II. Forme histologice
macroscopice:
1. cancerul vegetant (60%):
tumora sesila, cu baza larga
de implantare,
proeminenta in lumenul
esofagian,
suprafata friabila, cu
sfaceluri si leziuni necrotice
tendinta la extensie
circumferentiala cu
obstructia lumenului,
manifestata clinic prin
disfagie
potentialul metastatic cel
mai ridicat
2. cancerul ulcerat (25%):
leziune ulcerativa
crateriforma, cu marginile
proeminente, pe o zona
indurata, infiltrata neoplazic








caracteristic: invazia rapida a
peretelui esofagian si a
structurilor invecinate
(trahee, bronhie, pleura,
plaman, mediastin, nervi,
vase).
in cancerul peretelui
esofagian anterior: fistule
esotraheale sau esobronsice

65
Morfopatologie
3. cancerul infiltrativ (15%):
infiltratia neoplazica intinsa
in sens axial si
circumferential
peretele esofagian rigid
(schir)
stenoza esofagiana stransa,
circumferentiala.
4. forme mixte: in fazele
avansate, ulceratia tumorii
fiind constant prezenta
5. early cancer : cancerul
esofagian incipient, limitat
la mucoasa si submucoasa
complet asimptomatic
descoperire ocazionala, prin
endoscopie (teste de
screening, alta suferinta
asociata)










placa albicioasa sau ulceratie
superficiala
prognostic bun, sansele de
vindecare maxime
adenopatie posibila prin
invazia plexurilor limfatice
ale submucoasei
66
Morfopatologie
Evolutia naturala. Cai de extensie:
1. Extensia locala:
a) in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm
inferior limitele macroscopice ale tumorii
b) in sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa,
musculara, cu invazia structurilor din jur
- cancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul,
pilierii diafragmatici, corpii vertebrali
- neoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia
stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.
- absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri
explica prognosticul sever si slaba rezecabilitate
- extensia axiala poate fi corelata cu invazia laterala
- extensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila
datorita extensiei laterale
67
Morfopatologie
c) in sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului
si aparitia disfagiei
2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil
3 cai principale:
1. superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclaviculari
2. median: mediastin, ggl. peribronsici
3. inferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice
3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distanta
- tributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal
(in partea inferioara).
- sediile cele mai frecvente: pulmon, ficat
- alte localizari: oase, creier, rinichi.
68
Morfopatologie
Clasificarea TNM
Categoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele
esofagian.
Tx invazie parietala nedeterminata
T0 fara tumora macroscopica, citologie pozitiva
Tis carcinom in situ sau intraepitelial
T1 tumora limitata la mucoasa (early cancer) si submucoasa
T2 invazia muscularei
T3 invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagiana
T4 invazie extraesofagiana in structurile adiacente

Categoria N: invazia limfatica
Nx invazia ganglionara nu poate fi evaluata
N0 fara metastaze in ganglionii regionali
N1 cu metastaze ganglionare regionale


N2 N4 invazia grupelor ganglionare la distanta
cervicali, supraclaviculari: N. esofagian cervical
mediastinali, perigastrici: N. esofagian toracic/de jonctiune esogastrica
69
Morfopatologie
Categoria M: metastaze la distanta
Mx metastazele sistemice nu pot fi evaluate;
M0 fara metastaze la distanta;
M1 metastaze sistemice sau/si invazie ganglionara la distanta (N2-
N4)- dupa clasificarea japoneza M lyn.

Clasificarea stadiala TNM:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T2-3 N0 M0
Stadiul IIB T1-2 N1 M0
Stadiul III T3 N1 M0
T4 oriceN M0
Stadiul IV oriceT oriceN M1
oriceT si Mlyn(N2-N4)
70
Semne clinice
I. Perioada de debut:
lunga perioada de latenta
debut insidios si semne clinice discrete: diagnostic tardiv,
cu limitarea posibilitatilor terapeutice
semne generale absente, apetitul pastrat
semne locale: sindrom esofagian incomplet, de slaba
intensitate
1. senzatie de apasare retrosternala
2. disfagia: intermitenta si capricioasa
- senzatie de nod in gat la ingestia de alimente solide/
fierbinti
- fara aspectul paradoxal si oscilatiile mari din acalazie
- consecinta tulburarilor in motilitatea esofagiana induse de
prezenta tumorii
- raspuns partial si temporar la regim igieno-dietetic
(cateva saptamani)
71
Semne clinice
II. Perioada de stare :
simptomatologia: accentuata si suparatoare
diagnosticul este evident, sansele de vindecare sunt
limitate
semne locale: Sindromul esofagian
1. Disfagia: simptomul dominant
- lent progresiva, initial intermitenta, apoi permanenta
- selectiva initial (pentru solide si semisolide), evoluand
catre disfagie totala
- debut brutal (rar): prin impactarea bolului alimentar la
nivelul tumorii
- in localizarile la nivelul stramtorilor fiziologice, apare mai
precoce si evoluaza mai rapid
- disfagia prin obstructie luminala: tardiva (invazie peste
2/3 din circumferinta esofagului, lumen sub 5 mm)
- disfagia totala: invazia circumferentiala de 90%, iar cea
axiala peste 2 cm
72
Semne clinice
2. Durerea retrosternala
- sediu: cervical, retrosternal sau abdominal, in functie de
localizarea procesului neoplazic
- deglutitie dureroasa (odinofagia): semn de debut (10%)
- iradierea dorsala: invazia mediastinului posterior, pleurei
si periostului vertebral.
3. Regurgitatiile alimentare
- reduse cantitativ, postprandial precoce
- aspirarea continutului: tuse, stridor, bronsite,
bronhopneumonii de aspiratie
- striuri sanguinolente sau chiar franc hemoragice (prin
necroza si ulceratie de la nivelul tumorii)
- regurgitatii filante (varsaturi pituitare, apa de cancer):
tumori infiltrative cu evolutie lenta si megaesofag
secundar
4. Sialoreea si eructatiile fetide: tardiv
5. Anorexia selectiva pentru carne
73
Semne clinice
Semne generale: Sindromul de impregnare neoplazica
initial, starea generala: nemodificata
pierdere ponderala severa: prin disfagie, apoi impregnare
neoplazica
emaciere si casexie
anemie cronica prin sangerari repetate
astenia, adinamia,
subfebrilitate: prin infectii intercurente
Complicatii:
1. invazia directa a laringelui sau a nervului recurent (mai
ales stang): disfonie, voce bitonala, paralizia corzilor
vocale
2. extensia in arborele traheo-bronsic: fistula esotraheala
sau esobronsica
- tuse chinuitoare si senzatie de sufocare la ingestia de lichide
- prezenta resturilor alimentare in expectoratie
- bronhopneumonie de aspiratie, abcese pulmonare
74
Semne clinice
3. suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii
pulmonare
4. adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare
5. reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile
cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale
6. metastazele hepatice: hepatomegalie, icter, durere in
hipocondrul drept
7. compresiunea simpaticului cervical: sindrom Claude-
Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)
8. compresiune mediastinala: sindrom de vena cava
superioara
9. iritatia frenica: sughit
10. dureri toracice: invazia corpilor vertebrali sau a aortei
11. penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare (rara
dar foarte grava): hemoragie digestiva superioara masiva
75
Explorari paraclinice
1. Tranzitul baritat:
a) in stadii incipiente

b) in perioada de stare:
- nisa maligna: pierdere de substanta alungita,
neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un
soclu rigid, incastrata in peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care
realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian
(mai rar intalnita)
- stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda
peristaltica
c) in fazele avansate: leziuni combinate
- forme ulcero-vegetante: nisa in lacuna
- stenoze stranse
- modificari ale reliefului mucos
- rigiditate parietala segmentara
- ulceratii superficiale
- canal filiform, neregulat, rigid
- stop complet
- dilatatia variabila a lumenului in amonte
76
Explorari paraclinice
1. Tranzitul baritat:
a) in stadii incipiente



b) in perioada de stare:
- nisa maligna: pierdere de
substanta alungita,
neregulata, marginita de un
burelet proeminent, pe un
soclu rigid, incastrata in
peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante,
necircumferentiale, care
realizeaza o ingustare
excentrica a lumenului
esofagian (mai rar intalnita)
- stenoza: defileu
anfractuos, rigid, ocolit de
unda peristaltica








c) in fazele avansate: leziuni
combinate:
- forme ulcero-vegetante: nisa
in lacuna
- stenoze stranse
- modificari ale reliefului mucos
- rigiditate parietala segmentara
- ulceratii superficiale
- canal filiform, neregulat, rigid
- stop complet
- dilatatia variabila a lumenului in amonte
77
Aspecte radiologice
N. Esofagian forma infiltrativa N. Esofagian forma vegetanta
78
Aspecte radiologice
N. faringo-esofagian
N.cardio-esofagian
N. esofagian forma ulcerata
79
Explorari paraclinice
2. Examenul endoscopic:
vizualizarea directa a tumorii
aspectul macroscopic:
vegetanta, ulcerata, infiltrativ-
stenozanta
localizarea ei (masurarea
distantei de la arcada dentara)
estimarea dimensiunilor ei
biopsia cu ex. histopatologic:
diagnosticul de certitudine
citologia dirijata si coloratiile
vitale (albastru de toluidina
1%, solutie Lugol 3%):
leziunile incipiente
ecoendoscopia: invazia
parietala si metastazele
limfatice mediastinale
80
Explorari paraclinice
Cancer esofagian pe esofag Barret
Cancer esofagian ecoendoscopie:
a) forma infiltrativa
b) forma vegetanta
81
Explorari paraclinice
3. Laringoscopia si
bronhoscopia: aspectul
traheei, paralizia recurentilor
4. Tomografia computerizata:
sediul si extensia tumorii
invazia loco-regionala
metastazele la distanta
5. RMN


6. Azygografia: invazia
tumorala a venei azygos
7. Toracoscopia diagnostica:
invazia mediastinala, prezenta
adenopatiei cu prelevare de
biopsie
adenopatia si invazia neoplazica
raportul tumorii cu crosa aortei
82
Explorari paraclinice
5. Laparoscopia diagnostica (cu citologie
peritoneala)


6. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele
bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice
7. Ecografia abdominala: metastaze hepatice
8. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul
precoce al metastazelor osoase
9. Radiografia toracica simpla
adenopatia neoplazica
metastaze hepatice sau peritoneale
metastaze pulmonare
atelectazii segmentare prin obstructie
bronhopneumopatii secundare fistulelor sau aspiratiei
83
Explorari paraclinice
13. Dozarea markerilor tumorali
- nu are specificitate de boala sau de organ
- utila in monitorizarea eficientei gestului
chirurgical cu viza radicala (normalizarea
valorilor)
- utila in urmarirea pe termen lung (recidivele sau
metastazele se insotesc de cresterea valorilor
acestora)
- mai frecvent utilizati: ACE (antigenul carcino-
embrionar) si SCC (antigenul scuamocelular),
localizat in citosol, prezent in celulele
malpighiene normale si patologice
84
Diagnostic diferential
a) Disfagia din afectiuni sistemice

Exista un context clinic specific.
b) Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:




Explorarile imagistice ale toracelui evidentiaza leziunea.
c) Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:








Examenul radiologic baritat si endoscopia cu biopsie si examen
histopatologic transeaza diagnosticul.
1. sclerodermia
2. boli neuromusculare
1. adenopatii tbc, tumori mediastinale
2. insuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreapta
3. anevrism al crosei aortei
1. acalazia cardiei
2. stenoze peptice (post esofagita de reflux)
3. stenoze postcaustice
4. ulcer esofagian cicatrizat cu stenoza
5. diverticuli esofagieni voluminosi
6. disfagia sideropenica Plummer Vinson
7. inelul Schatzki
85
Tratament
Clasificarea anatomo-chirurgicala:
A. Cancerele primitive esofagiene:
1. Tumorile subaortice necesita:
- cale de acces transpleuro-diafragmatica stanga
- rezectia tumorii
- reconstructia intratoracica (stomac, intestin)
2. Tumorile juxta si supraaortice necesita:
- cale de acces mixta cervico-toracica
- anastomoza cervicala (cu stomac, intestin)
B. Cancerele secundare extinse la esofag:
1. Cancerele gurii esofagului:
- rezectie larga esofagiana si faringiana
- esofago/laringoplastie
2. Cancerele cardiei cu punct de plecare la fornix:
- esofagectomie partiala
86
Tratamentul chirurgical
I. Tratamentul chirurgical radical:
indicatii


semne certe de inoperabilitate

metode de exereza:
1. Esogastrectomia polara superioara:
- cancerele esofagului abdominal si toracic inferior
- abord mixt: toraco-abdominal
2. Esofagectomia largita:
- cancerele treimii medii
- abord toracic
3. Esofagectomia totala: cancerele treimii medii
stare generala buna
tumori localizate
fara extensie la organele vecine
fistule esobronsice
ganglioni supraclaviculari
generalizare abdominala
87
Tratamentul chirurgical
II. Tratamentul chirurgical paliativ:
1. gastrostomia


2. anastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului
inferior
Metodele paliative endoscopice:
- intubarea transtumorala: montarea unui stent care
mentine permeabil lumenul digestiv
- dilatatii endoscopice
- fotocoagularea endoscopica cu LASER: coagularea si
necroza tumorii
- electrocoagulare endoscopica: risc crescut de hemoragie
si perforatie
- terapia fotodinamica
- brahiterapia/ chimioterapia locala
- definitiva: cancerele avansate, stenozante
- temporara: alimentarea si refacerea starii biologice a bolnavului,
in vederea operatiei curative
88
Tratament
Cancer stenozant al jonctiunii
eso-gastrice, inoperabil
Aspect radiologic dupa
montarea stentului
89
Tratamentul complementar
1. Radioterapia
a) paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgical
- permite o ameliorare tranzitorie a disfagiei, in general nu
mai mult de 2-3 luni
b) adjuvanta: pre sau post operator
- rezultate modeste
2. Chimioterapia
- adjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexe
- cele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilul
- mai nou, taxanii docetaxel si paclitaxel
3. Imunoterapia nespecifica
- levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8
saptamani

90
Prognostic
sever datorita unor elemente clinice definitorii care ii
imprima caracterul de maxima gravitate :
1. evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si
metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii
depasite chirurgical
2. suprainfectie frecventa
3. afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie
toxico-neoplazica)
de la debutul clinic, durata medie de viata: 7-8 luni
decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie
prognostic favorabil:
- cancerul in situ si early cancer caracterul limitat al
leziunilor
- carcinomul bazocelular evolutie lenta, metastazare
tardiva, radio si chimiosensibilitate
91
Prognostic
alti factori de prognostic favorabil:
- prezenta unui grad inalt de diferentiere celulara
- infiltratul limfocitar peritumoral si histiocitoza sinusala
ganglionara
rezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55%
in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a
supravietuirii la 5 ani este de 43%
adenopatia neoplazica:
- prezenta la aproximativ dintre pacienti in momentul
interventiei chirurgicale
- scade supravietuirea la 5 ani la 3-5%
rolul esential al diagnosticului precoce: orice tulburare
in functia motorie a esofagului, mai ales dupa 40 ani,
trebuie investigata pana la infirmarea/confirmarea dg. de
cancer

92