Sunteți pe pagina 1din 48

Traumatismele

sanului
Dragos Serban
1
Traumatismele sanului
frecvente, datorita situarii sanului in partea anterioara a
toracelui
1. Contuziile: traumatisme inchise
- fara solutie de continuitate la nivel tegumentar
- limitate/asociate cu alte leziuni de perete toracic sau
intratoracice
a) contuzia superficiala: echimoza pielii
- durere la punctul de contuzie
b) contuzia glandulara: hematomul intraglandular
- fluctuenta la palpare
- punctie: lichid sero-hemoragic
- hemoragia: mai abundenta in perioada menstruala
(congestia glandei)
- in perioada de lactatie: amestec de sange si lapte
2
Traumatismele sanului
prognostic:
- favorabil, sub tratament conservator
- complicatie posibila: necroza grasoasa a sanului
(citosteatonecroza mamara)
tratament:
- conservator: comprese revulsive, pansamente compresive
- hematoamele mari: punctie/ incizie si evacuarea cheagurilor
- in lactatie: oprirea alaptarii, prevenirea infectiei prin masuri de
asepsie la nivelul mamelonului
2. Plagile sanului:
etiologie: corpuri contondente, arme albe/de foc
plagi penetrante/nepenetrante (hemoragie mai putin grava)
particularitati in lactatie:
- posibila interesare a canalelor galactofore: scurgerea de lapte
prin plaga
- secretia lactata: favorizeaza infectia (abcese, flegmoane)
- fistula lactata: se vindeca spontan dupa ablactatie
3
Traumatismele sanului
tratament:
- respecta principiile generale de tratament ale plagilor
- in lactatie: pansament compresiv, intreruperea alaptarii (pentru
evitarea fistulei lactate)

3. Arsurile sanului:
in asociere cu arsuri ale peretelui toracic, fata, gat, membre
superioare
vindecare cu cicatrici cheloide, sub care glanda se atrofiaza
atingerea mamelonului: cudari, stramtorari, obliterari ale
canalelor galactofore, cu consecinte in perioada de lactatie
tratament:
- conform principiilor generale de tratament ale arsurilor
- cicatrici cheloide, leziuni mamelonare: chirurgie plastica
reparatorie
4
Mastopatia
fibrochistica
5
Generalitati
boala Reclus, boala Schlimmelbusch, distrofie glandulara
cu determinism hormonal
factori favorizanti:
- endocrini: hiperestrogenie, hipotiroidie, hiperprolactinemie
- stress, labilitate psiho-emotionala
- alimentari: alcool, cafea, alimentatia tipfast-food
incidenta maxima: 30-50 ani
leziunile involuaza frecvent dupa menopauza
forme anatomo-clinice:
a) forma hiperplazica


b) forma atrofica



c) forma mixta
- frecventa la femeile tinere
- hiperplazie simpla/ papilomatoasa a epiteliului
ductal si tesutului conjunctiv adiacent
- frecventa la femeile in varsta
- predomina tesutul conjunctiv periductal cu atrofia
epiteliului canalicular
6
Anatomie patologica
leziuni uni/bilaterale
localizate/difuze
macroscopic:
- chisturi
de talie inegala
unice/multiple/confluente
continut lichidian: galbui, brun,
albastru, vascos
- scleroza stromala difuza

7
Anatomie patologica
microscopic:
- chisturi



- hiperplazie epiteliala benigna: adenomatoza,
papilomatoza
- fibroza stromala
3 forme microscopice:
1. preponderent chistica
2. preponderent fibroasa
3. cu proliferare activa pronuntata
- proliferare epiteliala la nivelul acinilor, canalelor
intralobulare, galactofore
- proliferari endochistice papilifere, cu ax conjunctivo-
vascular
8
Anatomie patologica
relatia mastoza-
cancer:
- incidenta N. mamar:
3-4 ori la bolnavele
cu mastoza fibrochistica
- proliferarea epiteliala
marcata creste riscul
- transformarea maligna:
ruperea MB, cu aparitia
leziunilor de carcinom,
multicentric, plurifocal

9
Aspecte clinice
subiectiv:
1. mastodinia: sindrom dureros al sanului, cu exacerbare
premenstruala si la ovulatie, cu ameliorare dupa menstra
2. scurgere mamelonara (15%): seroasa, sero-lactescenta,
sanguinolenta
obiectiv:
- san moderat tumefiat, circulatie venoasa colaterala
discreta, cu accentuare premenstruala
- formatiuni tumorale:



- adp.: absenta/prezenta, sensibila la palpare
- caracteristici clinice:


- unice (chistul solitar al sanului)/multiple
- izolate (alice, bile)/confluente (placard -ciorchine de strugure)
- fluctuatii de volum si consistenta in functie de ciclul menstrual
- durerea cu exacerbare premenstruala
- modificari ciclice in dimensiuni
- multiplicitatea si/sau bilateralitatea leziunilor
10
Explorari paraclinice
1. Mamografia:
- imagini opace, rotunde/ovalare, bine delimitate
- +/- calcificari parietale
2. Ecografia:
- formatiuni chistice, multiple, contur net
3. Punctia exploratorie:
- fara elemente caracteristice de diagnostic
4. Biopsia cu examen histopatologic:
- pune diagnosticul de certitudine
- permite excluderea dg. de neoplasm

11
Diagnostic diferential. Evolutie
1. Tumori benigne:
- fibroadenomul mamar:
mai rar multiplu
- papilomul intracanalar:
scurgeri mamelonare
sanguinolente
2. Mastite cronice: forme
tumorale:
- galactocelul: consistenta
moale, rar multiplu,
scurgeri mamelonare de
lapte degradat
3. Tumori maligne:
aderente la planurile
adiacente, adenopatie
axilara prezenta

Evolutie:
pusee evolutive:
- hiperfoliculinemii (menstre,
climax)
- expuneri la soare
atenuarea simptomelor:
- dupa sarcina si alaptare
- dupa menopauza
risc de degenerare
maligna: dispensarizarea
bolnavelor
12
Tratament
1. Conservator:
indicatii:

hormonoterapie de corectare:
- dezechilibre hormonale obiectivate prin: dozari
hormonale, frotiuri vaginale
- controversate:


- prevenirea recidivelor, dupa tratament chirurgical
aplicatii locale: unguente hormonale (mastoprofen)
2. chirurgical:
indicatii:


Sectorectomie, cvadrantectomie cu ex. HP
mamectomie subcutana: forme difuze

a) amplificarea dezechilibrelor hormonale
b) biciuirea evolutiei unui nodul malign nedepistat clinic
- femei tinere, sub 35 ani
- forme incipiente/sectoreale
- cresteri rapide de volum ale formatiunilor chistice
- rezultate slabe ale tratamentului medical corect condus
efectuat 3-4 luni
- suspiciune de malignizare
13
Chistul solitar al sanului
forma localizata de mastoza chistica
anatomie patologica:
- chist mare, unic, bine delimitat
- perete fibros tapetat cu epiteliu cubic/cilindric
- continut fluid, galben-verzui
- scleroza acinilor glandulari adiacenti
semne clinice:
- mai frecvent in premenopauza
- formatiune tumorala


rotunda, bine delimitata, mobila
sensibila la palpare
uneori, crestere rapida
fara adenopatii
mamelon normal
14
Chistul solitar al sanului
explorari
paraclinice:
1. mamografia:
formatiune
rotunda/ovalara, bine
delimitata
2. ecografia: natura
chistica
3. punctie, cu aspirarea
continutului: lichid
clar/brun-verzui







tratament:
chirurgical
- sectorectomie cu ex.
HP extemporaneu


15
Tumori benigne
16
Clasificare histopatologica
1. Tumori epiteliale

2. Tumori epitelio-conjunctive

3. Tumori conjunctive

4. Tumori vasculare
5. Tumori mixte, cu tesut heterotopic

adenomul,
papilomul intraductal
adenofibromul
lipomul
fibromul
angiomul
endoteliomul
condroame
osteoame
epitelioame malpighiene
17
Caracteristici generale
1. unice/multiple (mai rar)
2. delimitare neta fata de tesuturile adiacente
3. mobilitate fata de planurile superficiale si profunde
4. posibilitatea influentarii evolutiei de catre ciclul menstrual
5. crestere lenta, evolutie indelungata
6. consistenta variabila
7. nu retracta mamelonul, fara semne cutanate
8. fara adp. regionale
9. nu recidiveaza dupa extirpare
10. rar: degenerare maligna/coexistenta cu un neoplasm
mamar
11. tratament: sectorectomie cu ex. HP extemporaneu si la
parafina
18
Diagnostic
1. Diagnostic pozitiv:
semne clinice de benignitate
explorari paraclinice:

excluderea N. mamar: mare responsabilitate
pentru medicul curant
dg. de certitudine: ex. histopatologic
2. Diagnosticul diferential:
N. mamar
alte tumori benigne
mastopatia fibrochistica
mastite cronice: forme tumorale

1. mamografia
2. ecografia
3. punctie-biopsie cu ex. HP
19
Diagnostic paraclinic


1. Corespondente anatomo-radiologice
2. Mamografia normala
(incidenta cranio-caudala si oblica)
20
1. Fibroadenomul mamar
cea mai frecventa tumora benigna a sanului (18-20%)
incidenta maxima: 20-30 ani
anatomie patologica:
a) macroscopic:
- tumora unica/multipla (mai rar)
- dimensiuni variabile (medie 1-3 cm)
- rotunjita/polilobata
- consistenta ferma, margini nete
- incapsulata, usor enucleabila
- pe sectiune: alb-rosietica, cu cavitati chistice
b) microscopic: proliferare mixta epiteliala si conjunctiva
21
1. Fibroadenomul mamar
forme histopatologice:
1. adenomul chistic: predomina cavitatile chistice
2. adenofibromul pericanalicular: fibre conjuctive
dispuse inelar, comprimand acinii si canalul
3. adenofibromul intracanalar: proliferare
intraluminala, cu distensia canalului
22
1. Fibroadenomul mamar
aspecte clinice:
- formatiune tumorala:
neteda, bine delimitata
mobila fata de tegumente si planurile profunde
nedureroasa/sensibila, mai ales in sarcina, menstre,
menopauza
evolutie lenta, cu pusee de crestere rapida corelate
cu starile de hiperestrogenism (sarcina si alaptare,
premenopauza, tratamente estrogenice
postmenopauza)
componenta inflamatorie: poate determina
adenopatie axilara
posibila degenerarea maligna

23
1. Fibroadenomul mamar
explorari paraclinice:
1. mamografia: opacitate
omogena, regulata, cu halou
periferic
2. ecografia: formatiune solida,
bine delimitata
tratament:
- excizia chirurgicala, cu
examen histopatologic
(extemporaneu si la
parafina)

24
2. Cystosarcoma phyllodes
varietate rara de adenofibrom, cu potential de crestere
foarte rapida: adenofibromul gigant intracanalicular
Muller (1838): - cystosarcoma: tumora cu chiste mari si
aspect carnos (sarcoma)
- phyllon(frunza): aspect foliat pe
sectiune
anatomie patologica:
- unilaterala/ bilaterala
- elemente de diagnostic histopatologic:




- periferic: pseudocapsula (zona de tesut glandular
comprimat)
1. lobulatia tumorii
2. aspect foliat pe transa de sectiune
3. tendinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor
25
2. Cystosarcoma phyllodes
- microscopic:
a) componenta epiteliala: punct de plecare la nivelul tubilor
galactofori; intotdeauna normala
b) componenta conjunctiva (stromala): dispozitie celulara
regulata, fasciculata, turbionara sau neregulata, anarhica
clasificare histopatologica:
1. Tipul I (adenom phyllodes): adenofibrom intracanalicular
foarte bogat in celule cu remanieri edemetoase
2. Tipul II: componenta conjunctiva bine reprezentata, care
ii da aspectul foliat, fasciculat
3. Tipul III: atipii celulare, anarhia tesutului conjunctiv
4. Tipul IV: semne de malignitate certa de tip fibroblastic, cu
aspect de sarcom
26
2. Cystosarcoma phyllodes
Aspecte clinice:
- tumora cu evolutie
particulara, rapida, in
pusee evolutive brutale,
corelate cu evenimente
hormonale (sarcina,
alaptare, menopauza)
- 2 etape:
a) tumora mica, indolora,
clinic silentioasa
b) faza de crestere rapida
(cateva saptamani):
- subiectiv: durere prin
dilacerarea glandei si
compresiuni nervoase
- obiectiv: tumora
palpabila in san
bine delimitata, boselata








consistenta inegala: zone
dure, elastice, fluctuente
(cresterea
rapidanecrobioza
intratumoralaramolismen
t +proces inflamator)
dimensiuni mari: modifica
profund forma sanului ( in
picatura)
nu modifica mamelonul
27
2. Cystosarcoma phyllodes
- tegumente supraiacente:
mult destinse, rosii, lucioase, dar neinfiltrate tumoral
(spatiu de delimitare intre tumora si tegumente)
modificari trofice prin compresiune: ulceratii, suprainfectii
circulatie colaterala prezenta
- adenopatie axilara absenta
evolutia:
1. caracter recidivant postoperator (luni, ani)
- recidiva: la nivelul cicatricii/ in vecinatatea ei
- reala/rezectie incompleta (micronoduli restanti)
- tipul I: recidiveaza rar
- tipul II, III: frecvent
- evolutie spontana legata de modificari endocrine
(disparitia tumorii dupa alaptare, reaparitia intr-o noua
alaptare)
2. degenararea maligna (15%): intotdeauna pe seama
componentei conjunctive metastaze hematogene de tip
sarcomatos: pulmon, os
- adenopatie axilara absenta
28
2. Cystosarcoma phyllodes
explorari paraclinice:
1. mamografia:
- opacitate neomogena,
policiclica
- lizereu de securitate mai
mult sau mai putin net
- deformarea sanului
secundara dimensiunilor
tumorii
2. ecografia: aspect
neomogen (tumora
solida+zone de
ramolisment)
3. punctia aspirativa cu
examen citotumoral:
proliferare mixta
conjunctiva si epiteliala


29
2. Cystosarcoma phyllodes
tratament: chirurgical
1. sectorectomia: tumori
mici, nerecidivante
(excizie larga in tesut
sanatos datorita
caracterului recidivant)
2. mamectomia: tumori
voluminoase (peste 7-10
cm, 2-3 sectoare) sau
recidivante
3. interventii largite+RT
postoperatorie: forma
sarcomatoasa

30
3. Tumori vegetante intracanalare
incidenta maxima: femei, 30-50 ani
cele mai frecvente tumori mamare benigne la barbati
anatomie patologica:
- proliferare strict epiteliala, la nivelul canalelor
galactofore
- leziunea caracteristica: vegetatie intracanalara cu
aspect dendritic (ax conjunctivo-vascular, acoperit de
epiteliu)
- canalul galactofor afectat: dilatat
- formatiunea nu infiltreaza peretele canalar
31
3. Tumori vegetante intracanalare
aspecte clinice:
1. scurgeri mamelonare
sanguinolente:
spontane/provocate
2. formatiune tumorala:
- mica, situata central, sub
mamelon
- bine delimitata, elastica,
rotunda
- mobila in raport cu planurile
adiacente
- nu adera la mamelon
- tractiunea pe mamelon:
mobilizeaza si tumora

- la presiune pe tumora:
secretie mamelonara
sanguinolenta
32
3. Tumori vegetante intracanalare
explorari paraclinice:
1. mamografia: opacitate cu caracter radiologic benign,
situata retromamelonar
2. galactografia: cateterizarea porului galactofor si
administrarea de substanta de contrast: evidentierea
formatiunii (lacuna/stop)
3. ex. citologic al secretiei mamelonare: celule maligne
(degenerare maligna)
Galactografie: papilom intraductal
la o pacienta cu mamela secretanta
33
3. Tumori vegetante intracanalare
evolutie:
1. degenerare maligna (stare precanceroasa):
invazia peretelui canalar
2. suprainfectie: masa tumorala fixa la structurile
din jur, semne inflamatorii prezente
tratament: chirurgical
a) sectorectomia cu ex. histopatologic: la femei
tinere
- galactografie, cu identificarea ductului galactofor
interesat
- plasarea unei sonde intracanalare
- ridicarea partiala a complexului areola-
mamelon, cu ex. histopatologic
a) mamectomia: la femei in varsta
34
Stari precanceroase
categorii variate de afectiuni, care, pe baza experientei clinice si a
studiilor statistice, prezinta potential de degenerare maligna;
Leziunea canceroasa (risc 1/8-1/10 in viata unei femei!) are un
substrat morfologic bine precizat si e precedata de o serie de
afectiuni cu risc de degenerare maligna
Clasificarea dupa riscul relativ (Rr) - Dupont si Page:
- Leziuni neproliferative: majoritatea displaziilor chistice (Rr mic:
1,2-1,5xN)
- Leziuni proliferative fara atipii: displazii cu adenoze (Rr moderat:
1,5-5,5xN)
- Leziuni proliferative atipice: hiperplazii ductale/lobulare atipice
ADH, ALH depistate bioptic, mastita cu plasmocite (Rr mediu: 2,5-
5,5xN)
- Carcinoame ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) sau boala
Paget (Rr major, de 5,5-10xN)


35
Mamela secretanta
Dragos Serban
36
Generalitati
afectiuni benigne si
maligne care au drept
singura manifestare
scurgerea mamelonara:
- simptom relativ rar (5%)
- aparitia spontana/
provocata a unui lichid
anormal prin natura sa,
indiferent de momentul
aparitiei
- cantitate: variabila, de la
cateva picaturi la 4-5litri
(in tumori hipofizare:
prolactinoame)
37
Generalitati
- semnificatia patologica:
mult mai mare daca apare
spontan decat daca
secretia trebuie exprimata
(stoarsa)
- aspect: seroasa,
sanguinolenta, sero-
sanguinolenta, laptoasa,
purulenta, grasoasa
mecanismul de
formare:
1. scurgerea-excretie:
canalul galactofor joaca rol
de vector
2. scurgerea-secretie: de
origine functionala, glanda
mamara secreta lapte
degradat











38
Generalitati
1. Scurgerea-excretie: exemple
scurgerea purulenta: mastita puerperala, mastita acuta,
mastita cronica
ectazii canaliculare simple: stagnarea secretiilor,
suprainfectare, aparitia secretiilor purulente
scurgerea sanguinolenta:
- cancer mamar ocult (fara tumora palpabila) rar
- hemoragia vicarianta rar
- modificarile glandei mamare in timpul menstruatiei, dupa
intreruperea lactatiei, la menopauza (rupturi ale canalelor
galactoforehemoragii pasagere)
- vegetatii intracanalare: hemoragie persistenta, printr-un
singur orificiu
39
Generalitati
2. Scurgerea-secretie: exemple
tesutul mamar distrofic: produs similar colostrului, cu
elemente figurate, celule descuamate, corpusculi Donne,
detritus, PMN, plasmocite, hematii
galatoreea: emisie spontana bilaterala, prin mai multi pori
galactofori, de lichid lactat.
- cauza frecventa: extramamara, neuroendocrina (ex.
prolactinom), cu simptome ca amenoree, perturbari
endocrine, perturbari psihice
tesutul mamar neoplazic: lichid asemanator laptelui, dar
cu compozitie modificata, anormala, cu celule canceroase
si hematii.
- tesutul normal adiacent poate participa la procesul
secretor prin inductie
40
Etiopatogenie
1. Secretia apoasa: subtire, translucida, usor galbuie,
unilaterala, care coloreaza in galben lenjeria pacientelor



Clinic: tumora palpabila la nivelul ductului galactofor
interesat, prin presiune in jurul mamelonului, pe suprafata
areolei, in sensul acelor de ceasornic (semn inconstant)
2. Scurgerea sanguinolenta:




3. Secretia purulenta: mastita acuta (abces subareolar)

1. tumori intracanaliculare (neoplasm mamar, papilom benign)
2. remanieri involutive mamare
3. anomalii neuroendocrine
4. ectazia canalelor galactofore
5. congestia mamara in ultimele luni de sarcina
1. papilom intraductal, la nivelul canalelor galactofore mari din
regiunea subareolara
2. carcinom intraductal mai rar
41
Etiopatogenie
4. Secretia grasoasa (densa, galbena, cenusie, verzuie,
purulenta): comedocarcinoame suprainfectate
5. Scurgeri lactescente prin multiple canale, in afara
lactatiei
sindroame endocrine asociate cu cresterea productiei
hipofizare de prolactina


- explorarea endocrina atenta: esentiala pentru diagnostic
medicamente: clorpromazina, contraceptive orale



displazia mamara: scurgeri patologice spontane, prin
multipli pori galactofori, uni/bilateral, in premenopauza,
accentuate premenstrual
sindromul Chiari - Fromel,
sindromul Forbes - Albright
scurgere clara, seroasa printr-un singur por/mai multe orificii
accentuate premenstrual, cedeaza la intreruperea tratamentului
in caz contrar, mai ales cele printr-un singur por: explorarea
chirurgicala cu biopsie
42
Etiopatogenie: clasificare
1. Leziuni papilare intracanalare
papilomul intracanalicular benign, mai frecvent
cancere papilare


- transformarea maligna a papilomului benign:
controversata
- asocierea papilom+carcinom: frecventa
2. Cancerul mamar
cauza rara, dar importanta prin gravitatea bolii
scurgerea mamelonara: 1,4% din cazuri
- locul 6 (dupa tumora, durere, sensibilitate la presiune,
capitonaj, ulceratie)
- uneori, expresia unei leziuni benigne asociate
- 1,5% din cancerele mamare
- secretia mamelonara: prim simptom in 50% din cazuri
1. papilom intraductal 3. maladia chistica
2. ectazia canalelor galactofore 4. galactocel
43
Etiopatogenie
3. Mastopatia fibrochistica
cauza rara de scurgere mamelonara
lichidul exteriorizat:
a) subtire si variat colorat: roz, brun, cenusiu, negru
b) gros, viscos, verde-galbui: mai rar
boala a decadelor 3 si 4 de viata
rolul estrogenilor: demonstrat experimental (administrarea
de estrogeni la soricioaice castrate determina proliferarea
epiteliului mamar, dilatarea canalelor si aparitia unor
formatiuni chistice)
4. Ectazia canalelor mamare
apare pe glandele batrine si inactive
secretie bruna/sangvinolenta
scurgerea: spontana, intermitenta, poate dura 4-5 ani
44
Etiopatogenie
5. Cauze extramamare: frecvente
componente endocrine, nervoase si psihologice care
interfera cu fiziologia lactatiei
a) la nevropate: scurgeri mamelonare prin iritarea
mamelonului
b) leziuni medulare: tabes si siringomielie
c) tumori hipofizare, hipotalamice, ale bazei craniului
cauze medicamentoase si hormonale: prolactina,
rezerpina, tranchilizante neuroleptice
cauze psihogene
45
Diagnostic clinic si paraclinic
Anamneza: afectiuni endocrine si ginecologice asociate
Alaturi de caracterele secretiei, sunt importante pentru
diagnostic:
1. existenta concomitenta a unei formatiuni la nivelul sanului
(cancer canalar, mastoza fibrochistica)
2. scurgerea patologica e uni sau bilaterala
3. scurgerea e printr-un por sau mai multi
4. scurgerea e spontana (persistenta sau intermitenta) sau
numai provocata
5. secretia apare la presiunea intr-un singur punct sau prin
presiunea asupra intregii glande
6. relatia scurgerii patologice cu ciclul menstrual
7. secretia a debutat pre sau post climax
8. tratamente medicale: clorpromazina, contraceptive orale,
tratament cu estrogeni pentru tulburari de climax

46
Diagnostic clinic si paraclinic
Diagnostic paraclinic:
1. galactografia: identifica sediul procesului patologic
intracanalar




2. mamografia: orienteaza asupra benignitatii sau
malignitatii
3. citologia scurgerii patologice: valoare relativa
prezenta de celule maligne pune diagnosticul, iar absenta
lor nu infirma suspiciunea de cancer.
4. biopsia cu excizie si examen histopatologic: pune
diagnosticul de certitudine
se cateterizeaza porul secretor cu un ac bont, cu varful rezecat
se administreaza 1-2 ml substanta radioopaca (pobilan, odiston)
se evidentiaza canalul care a produs mastoragia;
imagini Rx: - ectazia (dilatatia)
- lacuna marginala
-amputatie (prin tumora vegetanta intracanaliculara)
47
Atitudine terapeutica
OBSERVATII:
desi simptom alarmant pentru paciente, majoritatea
afectiunilor sunt benigne
totusi, acestea pot coexista cu un neoplasm
in rare situatii, singurul semn patologic de debut al unui
cancer de san este scurgerea sanguinolenta prin mamelon
examenul clinic nu poate preciza diagnosticul
atitudinea chirurgicala adecvata: extirparea canalului
galactofor interesat cu examen histopatologic pentru
precizarea diagnosticului.
sanctiunea terapeutica finala: in functie de etiologie
48