CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ȘI FARMACIE „R.

PACALO”

CATEDRA DE OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

AFECȚIUNELE GLANDEI MAMARE

 PLANUL:

• Anatomia şi fiziologia glandei mamare.

• Examen clinic a glandei mamare.
• Tumorile mamare benigne. Clasificare.
• Diagnosticul precoce, principiile de conduită a bolnavelor cu tumori benigne.
• Noțiune de cancerul mamar.
• Factorii etiopatogeni, clasificarea pe stadii a cancerului mamar.
• Semnele clinice ale cancerului mamar.
• Diagnosticul, principiile de conduită a bolnavelor cu cancerul mamar.
 AFECȚIUNELE GLANDEI MAMARE

ARGUMENT
Cancerul a devenit o problemă majoră a lumii moderne. Evoluţia lui este
imprevizibilă şi misterioasă, culegându-şi victimele în mod cinic şi perfid.
Cancerul glandei mamare cea mai comuna neoplazie la femei, ocupînd 32% din
cancerele aparute la femei. În structura mortalității 15% din decesele loc I revine
cancerul glandei mamare.
Romania: 6.600 cazuri noi anual 3.000 decese annual. Incidenta 38/100.000.
Mortalitate 26/100.000
Moldova:
Conceptul modern al îngrijirilor medicale de echipă în cadrul căror asistentei
medicale îi revine un rol substanţial în efectuarea screeningului pentru depistarea bolii
precoce, propagarea autoexaminării sînilor, supravegherea şi îngrijirea pre şi post
operatorie a bolnavilor cu cancer mamar. Nursa trebuie să cunoască temeinic şi
amănunţit toate problemele care se ridică în legătură cu cunoaşterea şi îngrijirea
bolnavului.
Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel încât să ajute bolnavii
sa-şi recapete independenţa căt mai repede posibil. În timp ce asistenta medicală
calificată acordă ingrijiri medicale de bază trebuie să profite de ocazie şi să asculte
pacientul, să-l observe, să-l cunoască, atît pe el cît şi familia sa, să-i evalueze nevoile şi
sa construiască o relaţie interumană care este esenţială în acordarea îngrijirilor efectuate.

AFECŢIUNILE GLANDEI MAMARE

Anatomia glandei mamare

1. Structura epitelială normală

Glanda mamară este o glandă anexă a pielii, ea conţine un aparat excretor constituit
din canale ramificate la capătul lor găsindu-se unităţile funcţionale care sunt alveolele.
Lobulii sunt grupaţi în mai mulţi lobi distincţi care au un canal colector propriu care se
deschide la exterior (la nivelul mamelonului).
2. Aparatul mamar de susţinere
Ţesutul de susţinere mamar este alcătuit din ţesut adipos şi ţesut conjunctive -
vascular. Rolul lor în susţinere este variabil în funcţie de vârstă în sensul că ţesutul
adipos creşte cantitativ în timp.
3. Vascularizaţia - este asigurată de artera mamară externă, ramură a arterei axilare şi
artera mamară internă ce are un traiect retro - mamar de unde trimite ramuri perforante
spre glandă.
4. Limfaticele - sunt reprezentate de două lanţuri ganglionare, unul extern latero -
pectoral care drenează în reţeaua axilară şi cea subclaviculară şi cel intern inaccesibil la
palpare şi care drenează în ganglionii toracici.

Fiziologia glandei mamare

La naştere:
 canale înconjurate de un epiteliu glandular;
 poate apărea o hipertrofie mamară cu secreţie datorată impregnării estrogenice
materne.
La pubertate:
 canalele se alungesc;
 la nivelul extremităţii sub influenţa estrogenilor apare o proliferare cu formarea
lobilor mamari. începe organizarea în lobuli.
La apariţia menarhei:
 primele cicluri sunt de obicei anovulatorii şi deci glanda mamară va fi numai
sub influenţă estrogenică;
 când ciclurile devin ovulatorii progesteronul favorizează maturarealobulilor şi
astfel în 12 -18 luni va apărea structura definitivă mamară.
 în timpul sarcinii: are loc o multiplicare a lobulilor ale căror canale sunt pline de
secreţia lactată.
Examen clinic
1. Autoexaminarea
Pacienta trebuie educată să practice acest tip de examinare în perioada postmenstruală
şi să consulte medicul la apariţia oricărei modificări.
Inspecţia- se face în ortostatism şi se caută eventualele modificări la nivelul pielii,
modificări care se accentuează la ridicarea braţelor.
Exemplu: piele în coajă de portocală, retracţie, etc.
Palparea - se face în poziţie culcată şi se palpează fiecare cadran în parte prin palpare
cu palma bine întinsă.
2. Examinarea făcută de către medic
La inspecţie se caută:
 variaţii de volum ale sânului;
  retractil mamelonare provocate sau spontane;
 anomalii ale pielii, ulceraţii;
 scurgeri mamelonare.
La palpare:
 se încearcă provocarea apariţiei fenomenului de piele în coajă de portocală
(acest aspeect se datorează prelungirilor înspre ţesutul cutanat a unei tumori
infiltrante);
 se caută aderenţa tumorii la planurile superficiale sau la cele profunde (marele
pectoral);
 se explorează ganglionii axilari;
 se palpează ganglionii subclaviculari.
Dacă pacienta prezintă galactoree:
 se apreciază dacă este sanghinolentă şi dacă este uni – sau bilaterală;
 prin presiunea asupra mamelonului se recoltează secreţie pe o lamă şi se trimite
pentru examen citologic.

LEZIUNI MAMARE BENIGNE

Boala benignă a sânului este un termen care cuprinde un ansamblu de modificări la

nivelul glandei mamare, ce apar la nivelul sânului de la pubertate până la menopauză,
grupate în mai multe categorii ce includ modificări generale neproliferative sau
proliferative ale sânului, formaţiuni tumorale izolate, scurgeri mamelonare, inflamaţie
sau infecţie. Aproape jumătate din femei vor presenta de-a lungul vieţii simptome
precum mastodinie, scurgeri mamelonare sau apariţia unor formaţiuni tumorale
mamare. Cancerul trebuie întotdeauna exclus, în momentul apariţiei unei
simptomatologii mamare şi, din acest punct de vedere, prezentarea afecţiunilor benigne
ale sânului este importantă.
1. Mastodinia.
2. Leziuni inflamatorii.
3. Tumori benigne: fibroadenom; papiloame intragalactoforice; adenomatoze erozive
ale mamelonului.
MASTODINIA

Prin mastodinie se înţelege tensiunea mamară dureroasă ce apare la femei

premenstrual, în urma unei receptivităţi mamare crescute, faţă de hormonii ovarieni, în
speţă faţă de estrogeni. Mastodinia este expresia unei sistări de hiperestrogenie.
Simptomatologie - durerea sau tensiunea mamară dureroasă care poate fi localizată
într-un anumit sector sau la toată mamela, iradiază spre membrul superior şi gât. Este de
obicei bilaterală, dar cu predominanţă unilaterală uneori. În mastodinia simplă, mamela
este fără modificări morfologice. În mastodinia asociată cu mastoză, în glandă se
palpează focare fibronodulare dureroase, care variază în raport cu faza ciclului ovarian.
Diagnosticul diferenţial se face cu mastozele, cu tumori benigne şi maligne ale
mamelei. Din anamneză rezultă perioada apariţiei durerii în faza de ciclu. Practic,
evoluţia mastodiniei este benignă şi de durată.
Tratamentul - administrarea de progestative premenstrual, aplicaţii locale de creme
sau geluri pe bază de Progesteron (Mastoprofen, Progestagel).

LEZIUNI INFLAMATORII

Mastita acută (abcesul)

Nu se întâlnesc practic decât în postpartum şi sunt urmarea înfundării unor canale
galactofore. Orice abces apare în afara acestei perioade, ridică suspiciune de
malignitate. Cel mai adesea mastita este localizată doar într-o parte a sânului iar
germenul cel mai frecvent întâlnit este Stafilococul.
Tratamentul angorjărilor (înfundărilor):
 golirea sânului (manuală sau cu pompa electrică);
 diminuarea aportului de lichide;
 se poate începe şi direct cu un tratament care să vizeze oprirea secreţiei de
prolactină (Bromcriptină, Parlodel, Dopergine - administrate 2 co/zi timp de 15 - 21
zile).
Atenţie: nu se aplică bandaj corn preş iv şi nici tratamnt estrogenic în doze mari.
Tratamentul mastitei
 antibioterapie până când abcesul fluctuează după care se incizează şi se drenează
larg.

Boala chistică (mastoza cronică sclerochistică Redus)

Este o afecţiune la limita între tumoră şi inflamaţie. Se caracterizează prin prezenţa
mai multor formaţiuni chistice în cele două mamele.
Etiopatogenie - producerea bolii se pare că este incriminat factorul endocrine (stările
de hiperestrogenie).
Anatomie patologică - sânul poate fi interesat într-o zonă bine delimitată sau
generalizat. Uneori sunt afectaţi ambii sâni. Modificarea de bază este hiperplazia
elementului epitelial sau conjunctiv al parenchimului glandular.
Simptomatologie:
 Mastodinie - sindrom dureros mamar cu recrudescenţă premenstruală, sânul
fiind
tumefiat;
 La palparea glandei se simt mai mulţi noduli remitenţi, delimitaţi care nu sunt
aderenţi nici la tegumente nici la musculatură, iar mamelonul nu este retractat. La
nivelul sânului contralateral se constată de obicei prezenţa unor formaţiuni
asemănătoare;
 Ganglionii axilari pot fi eventuali perceptibili, dar îşi păstrează individualitatea.
Diagnosticul - impune pe lângă examenul clinic şi explorări de laborator (biopsia şi
examenul histologic, care tranşează diagnosticul). Pot fi utile examenul radiologie,
mamografic şi cel ecografic.
Tratamentul- conservator (hormonal) sau chirurgical.
Nu există un tratament specific pentru boala fibrochistică a sânului.
Sunt recomandate câteva măsuri de ordin general:
 folosirea unor sutiene ce fac contenţia fermă a sânilor;
 evitarea cofeinei, ciocolatei (recomandare controversată);
 folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene pentru combaterea durerii şi a
inflamaţiei;
 folosirea contraceptivelor orale (recomandare controversată);
 menţinerea unei diete sărace în grăsimi, dar bogate în fructe, legume şi cereal
 reducerea aportului salin;
 vitaminoterapie cu vitamina E, B6 etc
Tratamentul conservator - este indicat în formele difuze incipiente. Tratamentul
hormonal este în funcţie de profilul hormonal al femeii. În hiperestrogenie este indicat
să se administreze progestative. Progestativele se pot aplica cu succes şi local sub formă
de creme (Mastoprofen) sau geluri (Progestagel).
Tratamentul chirurgical se practică sub formă de sectorectomie în raport cu întinderea
procesului lezional, rareori se poate indica mamectomia.

TUMORI BENIGNE ALE SÂNULUI

1. Tumori conjunctive
Sunt reprezentate de lipoame, fibroame, mixoame, angioame, mioame şi condroame.
Sunt în general tumori rare.
Simptomatologie. Au caracterele generale ale tumorilor benigne: tumoră mică, bine
delimitată de ţesuturile înconjurătoare, neaderentă, nedureroasă, mobilă, fără adenopatie
satelită, evoluţie lungă. Fibroamele au o consistenţă mai dură. Au la exteriorul tumorii o
capsulă care se delimitează bine faţă de ţesuturile din jur.
Tratament- rezecţie sectorială cu examen histopatologic.
2. Adenofibromul - reprezintă tumora cea mai frecvent întâlnită la nivelul glandei
mamare. Este o tumoare de volum variabil, ovoidală, uneori lobulată cu suprafaţă pe
secţiune albă, strălucitoare. Tumora este voluminoasă şi creşte în interiorul canalelor
galactofore, unele părţi ale tumorii se pot necroza şi determină sângerare prin mamelon.
Simptomatologie. Se observă la femei între 20 - 35 de ani. Tumora este de multe ori
asimptomatică şi descoperită accidental cu ocazia toaletei. Alteori femeia prezintă vag
senzaţia de durere la nivelul sânului. Tumora are o formă ovoidală cu suprafaţă nedetă,
mobilă, nedureroasă, fără adenopatie axilară. Are o evoluţie lentă cu mici modificări de
volum în timpul mestrelor.
Tratamentul: rezecţie sectorială a tumorii cu examen histopatologic.
3.Adenomul mamar
Este o tumoră dură cu o capsulă netedă, clinic are aceleaşi caractere ca şi
adenofibromul. Se diferenţiază doar histopatologic.
Tratamentul: rezecţie sectorială cu examen histopatologic extemporaneu.

TUMORI MALIGNE ALE SÂNULUI

Leziuni de frontieră: hiperplazia atipică şi cancerul de sân in situ.

Hiperplaziile atipice sunt proliferări epiteliale ale canalelor şi lobulilor care

prezintă caractere citologice suspecte, fără a putea tranşa clar malignitatea lor.
Carcinomul in situ sau neinfiltrant sau preinvaziv este un carcinom care nu a
străpuns încă membrana bazală a canalului sau a lobulului (carcinom intracanalicular
neinfiltrant şi carcinom intralobular neinfiltrant).
Aceste leziuni sunt adesea multicentrice sau bilaterale. Ele pot evolua spre cancer
invaziv.
Diagnostic
Poate pleca de la semne de apel funcţionale sau fizice care nu au nimic specific sau
patologia poate fi depistată cu ocazia unei mamografii efectuat în cursul unei intervenţii
pentru o mastopatie benignă.
Simptomatologie
Cel mai adesea nu există nici un semn clinic. Poate exista însă o simptomatologie
nespecifică (mastodinie, scurgeri mamelonare seroase sau sanghinolente). La palpare
vom găsi un placard indurat.

Examinări compiementare
Mamografia - poate să fie normală sau putem identifica focare de microcalcifieri,
imagini stelare de dimensiuni mici şi cu densitate scăzută sau discontinuităţi
arhitecturale.
Examenul citologic - se practică din scurgeri mamelonare. în preparat vom putea găsi
celule galactofore normale sau celule maligne, dar preparatul poate fi acelular ceea ce
nu trebuie să fie considerat ca normal. în caz de frotiuri acelulare în repetiţie, se impune
examenul histopatologic.
Galactografia - pentru unii autori este o examinare puţin utilă mai ales în situaţia în
care afecţiunea este pluricanaliculară, ea neputândd explora toate canalele galactofore.
Evoluţie 30% din femeile care au o hiperplazie atipică sau un cancer in situ riscă să
dezvolte un cancer de sân. Evoluţia spre malignitate este cu atât mai frecventă cu cât
gradul de atipie celulară este mai sever.

Tratament
În faţa unei leziuni localizate majoritatea autorilor pledează pentru o exereză cu o
margine largă de siguranţă. Dar există şi opinia, mai ales datorită faptului că boala poate
fi multicentrica, să se execute o mastectomie subcutanată bilaterală urmată de o
chirurgie protetică a sânului.

CANCERUL DE SÂN
Se descriu 3 tipuri majore:

1. Carcinomul ductal invaziv

2.Carcinomul lobular invaziv

3.Boala Paget a sânului

Cel mai frecvent este un adenocarcinom. Este o afecţiune cu o frecvenţă relativ

importantă şi se apreciază că una din 13 femei va dezvolta un cancer de sân. în Europa
apar cam 80 de cazuri noi la 100 000 populaţie feminină pe an. Vârsta medie de apariţie
este de 50 - 55 de ani.
 Factorii de risc pentru cancerul mamar au fost clasificaţi în trei grupuri:
 Genetici
 Endocrine
 de mediu
Fiecare dintre aceştia pot fi majori, intermediari sau minori
Factori de risc major
 Sexul - cancerul mamar este de 100 de ori mai frecvent la femei decât la
bărbaţi.
 Vârsta - incidenţa este diferită în două perioade de vârstă: între 20-40 de ani
riscul cumulativ este 0,5 iar între 50-70 de ani acest risc este 5.
 Antecedentele de cancer mamar - la femeile care au avut un cancer mamar,
riscul de a dezvolta un cancer mamar la celălalt sân este de 0,75 - 1% pe an. Acest
risc estemai mare dacă primul cancer a apărut înaintea vârstei de 40 de ani.
 Antecedentele familiale - riscul creşte semnificativ în cazul antecedentelor de
cancermamar la rudele de gradul I (mamă sau soră) şi este mai redus în cazul
antecedentelor la rude de gradul II. Dacă în familie există mai mulţi membri
cucancer mamar, sau dacă există forme bilaterale, riscul creşte corespunzător.
Acest risc poate fi probabil explicat prin factori genetici.
 Nuliparitatea - riscul cumulativ este 1,4 comparativ cu riscul la femeile care au
născut înainte de 20 de ani şi la care acest risc este 0,5. Dacă vârsta la prima
naştere este peste 30 de ani, riscul se egalizează.
 Lipsa alăptării la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei;
 Traumatismele mamare;
 Expunerile prelungite , intense şi repetate la acţiunea soarelui;
Factori de risc intermediar
 Vârsta primei menstruaţii şi a menopauzei - atunci când menarha apare înainte
de
12 ani riscul este semnificativ mai mare. La femeile la care menopauza – naturală
sau indusă chirurgical - apare înainte de 45 de ani, riscul cancerului mamar este
mai scăzut.
 Greutatea corporală - înainte de 50 de ani riscul este neglijabil. După această
vârstă, creşterea greutăţii corporale de la 60 la 70 kg sau mai mult, creşte
semnificativ riscul de cancer mamar.
 Afecţiuni mamare benigne - dacă sunt însoţite de hiperplazie sau atipie severă,
cresc moderat riscul de cancer mamar.
Factori de risc minori sau controversaţi
 Alcoolul - deşi există tot ai multe date privind corelaţia dintre cancerul mamar şi
consumul de alcool, riscul nu pare să depăşească 1,5.
 Dieta - deşi corelaţia cu greutatea corporală este evidentă, consumul exagerat de
 grăsimi nu pare să modifice riscul.
 Anticoncepţionalele - date mai concludente există numai pentru femeile care
încep să folosească anticoncepţionale pe bază de estrogeni de la o vârstă tânără şi
pe o durată de cel puţin 8-10 ani.
 Terapia hormonală substitutivă - dozele mici de estrogeni în premenopauză nu
pun probleme. Atunci când tratamentul se prelungeşte peste 8 ani, riscul creşte de
la 1,5 la 2.
 Afecţiuni mamare benigne - riscul este documentat pentru papilomatoza
multiplă şi pentru afecţiunile însoţite de displazie severă cu atipii. Afecţiuni ca
fibro-adenomul sau boala fibro-chistică nu modifică riscul pentru cancer mamar.
Factori de risc genetic
Se consideră că - 5% din femeile cu cancer mamar un factor genetic în apariţia bolii. La
femeile care fac un cancer mamar sub vârsta de 30 de ani implicaţia unei transmiteri
genetice creşte la 30%.
Factori ce scad riscul de cancer de sîn
 vîrsta tînăra la prima naștere
 lactație prelungită
 activitate fizică susținută
 menopauza artificială sub 35 ani
 consum crescut ulei pește, fibre, fitoestrogeni

Anatomie patologică
Adenocarcinomul - aspectul tumorii: se prezintă de obicei ca un nodul care înainte
de a deveni palpabil evoluează o perioadă lungă de timp infraclinic. În acest stadiu el nu
poate fi decelat decît la mamografie. Timpul de dublare a dimensiunii tumorii este
variabil de la 30 de zile până la 3 luni, o evoluţie rapidă indicînd un prognostic
nefavorabil. Întîi intracanalicular, leziunea penetrează treptat ţesutul conjunctiv. Tumora
poate fi localizată în oricare cadran al sînului.
Stadializare
Utilizează sistemul T N M care evaluează independent tumora, ganglionii şi metastazele.
T 0 - tumora primară nu poate fi identificată
T 1 - tumora mai mică de 2 cm
T 2 - tumora între 2 şi 5 cm
T 3 - tumoră mai mare de 5 cm
T 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastaze
N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili
N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, confluenţi, fixaţi
N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau edemul braţului
M 0 - fără metastaze la distanţă
M 1 - cu metastaze la distanţă
Evoluţia locală: creşterea în volum a tumorii va determina:
- apariţia unei tumefacţii şi reacţia ţesutului conjunctiv de vecinătate, ceea ce va face ca
tumoarea să pară mai mare decît în realitate;
- mai tîrziu invadează pielea sau muşchii pectorali;
- uneori poate coloniza epiteliul malpighian al mamelonului şi areolei dînd semnele
clinice ale bolii Paget (pseudoeczemă mamelonară).
Difuzia ganglionară: invazia ganglionară este condiţionată de doi factori: volumul
tumoral şi rapiditatea de evoluţie a tumorii. Ea se face pe două căi: lanţul ganglionar
axilar şi lanţul ganglionar mamar intern.
Difuzia metastatică este frecventă şi relativ rapidă, principalele localizări fiind
scheletul, plămînii, ficatul, creierul, ovarele şi pielea.
Metastazele ganglionare axilare - reprezintă cel mai important factor prognostic în
cancerul mamar. Se consideră că 45% din paciente au metastaze ganglionare axilare în
momentul diagnosticului. Corelaţia cu dimensiunea tumorii primare este evidentă:
- pentru tumori < 2 cm diametru incidenţa metastazelor axilare este <20%
- pentru tumori între 2-5 cm incidenţa metastazelor axilare este 35%
- pentru tumori > 5 cm diametru incidenţa metastazelor axilare este 50%
Relaţia între metastazele ganglionare şi prognostic ia în considerare 3 aspecte:
1. Numărul ganglionilor pozitivi. Supravieţuirea la 5 ani după mastectomie a fost:
 82% în caz de ganglioni negative
 60% cu 1-2 ganglioni pozitivi
 47% cu 5-6 ganglioni pozitivi
 31% cu 11-12 ganglioni pozitivi
 5% cu peste 20 de ganglioni pozitivi
2. Nivelul grupului ganglionar afectat - cu cât sunt prinse nivele axilare mai supe-
rioare , prognosticul este mai rău.
3. Gradul interesării ganglionare - merge de la micrometastaze până la metastaze
masive cu efracţia capsulei ganglionare
Diagnosticul în cancerul mamar se pune prin metode clinice:
 Simptomatologie;
 Anamneză;
 Examenul clinic şi prin metode paraclinice.
Tablou clinic
Modalităţi de prezentare.
 în 70% din cazuri examenul clinic descoperă un nodul mamar
 în 90% din cazuri pacienta îşi descoperă singură nodulul prin autoexaminare
Semne şi simptome:
 dureri mamare, eritem, congestia sau retracţia sînului
  eroziuni mamelonare, retracţia mamelonului, scurgeri patologice mamelonare
formaţiuni tumorale axilare, edemul braţului, dureri osoase.

ANAMNEZA
Anamneza trebuie să urmărească în primul rând obţinerea de date privind factorii
de risc. Antecedentele familiale directe şi colaterale privind patologia
mamară,tumorală, benignă sau malignă face existenţa altor cancere.
Antecedentele patologice şi în primul rând cele care privesc leziunile displazice sau
tumorile benigne ale sânului, traumatismele sau tratamentele hormonale indicând felul,
durata şi perioada în care au fost aplicate.
 Antecedentele personale fiziologice:
 vârsta la prima menstruaţie;
 starea civilă şi data căsătoriei;
 vârsta la prima naştere;
 modul de alăptare al copiilor;
 folosirea de produse anticoncepţionale;
 vârsta la care s-a instalat menopauza.
În cazurile simptomatice se va stabili data apariţiei primului simptom şievoluţia
ulterioară a bolii, elemente indispensabile în cazurile suspecte pentru aprecierea
ritmului evolutiv al leziunii.

Examenul clinic- este esenţial pentru diagnostic

 orice tumoră mamară poate fi cancer, până la proba obiectivă contrarie;
 nu trebuie întârziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de tratamente hormonale
în cazurile de mastoze cu tumoră sau de forma pseudotumorală- mastopatie;
 nu trebuie neglijată secreţia mamelonară, oricare i-ar fi aspectul , căci se poate
însoţi de un cancer nepalpabil;
 nu trebuie să se aştepte semnele clasice pentru a stabili diagnosticul de cancer
mamar;
 diagnosticul clinic nu trebuie împiedicat printr-o radioterapie făcută înainte de a
avea un diagnostic precis;
 examenul trebuie să înceapă cu o anamneză conştiincioasă, cu inspecţia şi
palparea făcute corect şi să continuie cu investigaţiile paraclinice şi de laborator
pentru stabilirea unui diagnostic corect.
Inspecţie - cu pacienta în poziţie şezîndă, se vor consemna:
 modificările de simetrie, mărime şi contur ale sînilor
 congestia sau edemul tegumentelor, retracţia tegumentară, retracţia mamelonară.
Palpare - se face cu pacienta în poziţie şezândă, în decubit dorsal, în decubit lateral, cu
braţul relaxat şi cu braţul în adducţie forţată. Pentru examinarea axilei braţul va fi pus în
abducţie şi supinaţie. Se vor consemna cu precizie caracterele nodulului:
 localizarea - pe cadrane, dimensiune, consistenţă, delimitare, mobilitate,
sensibilitatea dureroasă
 aspectul tegumentelor de acoperire - congestie, retracţie, semnul “cojii de
portocală
 aspectul mamelonului - retractat, asimetric, cu cruste, cu eroziuni, scurgeri
patologice

Examinarea axilei furnizează următoarele elemente :

 în mod normal se pot palpa 1-2 ganglioni axilari de 3-5 mm diametru, elastici,
mobili, nedureroşi
 palparea unor ganglioni mai mari de 5 mm, duri, mobili sau confluenţi, uneori
dureroşi, semnifică de-obicei prezenţa metastazelor
 în mod normal nu se palpează ganglioni în fosa supraclaviculară. Prezenţa
adenopatiei supraclaviculare ipsilaterale palpabile semnifică un stadiu avansat al
bolii.
Examinări complementare
Mamografia - este cea mai importantă examinare obligatorie în fazele precoce de
evoluţie a bolii. Este cea mai utilizată metodă de screening. Pe mamografie cancerul ne
este sugerat de următoarele imagini: opacitate densă, slab delimitată şi cu contururi
neregulate.
Există însă situaţii în care formaţiunea densă este bine conturată.
Ecografia -ea poate să fie foarte utilă şi chiar să completeze datele mamografiei în sânii
adipoşi.
Ultrasonografia - Ffolosirea traductoarelor de mare frecvenţă (7,5 sau 10 MHz) oferă
imagini de înaltă rezoluţie a parenchimului mamar. Principalul avantaj constă în
posibilitatea diferenţierii tumorilor solide de cele chistice şi ghidarea puncţiei-
biopsie. Este utilă mai ales în cazul discordanţelor clinico-radiologice, cînd o
tumoră mică nu apare radiologic, find mascată de ţesutul fibros înconjurător.
Examene de laborator
 Examenul citologic al secreţiei mamelonare;
 Citologia prin puncţie aspirativă;
 Excizia sectorală cu examen histopatologic.
Examenl citologic al secreţiei mamelonare – în caz de cancer acest examen arată
existenţa unor anomalii morfologice şi de colorabilitate a celulelor descuamate.
Citologia prin puncţie aspirativă - completează examenul clinic şi mamografia.
Examenul citologic prin puncţie aspirativă cu ac fin - se utilizează un ac de 21-G care se
introduce de câteva ori prin tumora fixată între degete (dacă este palpabilă), sau sub
control ecografic sau radiologic dacă tumora nu este palpabilă. Se aspiră conţinutul, se
întinde pe lamă şi se examinează imediat de către specialistul citolog. În timpul puncţiei
putem aprecia duritatea ţesutului iar examenul citologic devine foarte valoros dacă în
frotiu vom găsi celule canceroase sau suspecte.
Examenul histologic - permite diagnosticul, dar uneori trebuie să aşteptăm examenul
histologic complet.
Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat - este examinarea de elecţie pentru evidenţierea
metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar.

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical
Prima operaţie oncologică a fost mastectomia radicală introdusă de Halsted în 1891.
Metode chirurgicale: în funcţie de extinderea exerezei chirurgicale deosebim:
 Tumorectomia = este ablaţia unei tumori benigne sau maligne, incizia făcându-
se cu o zonă largă de siguranţă.
 Piramidectomia = este exereza unei piramide de ţesut mamar centrat pe un canal
galactofor. Intervenţia se utilizează relativ rar, în cazul scurgerilor mamelonare
seroase sau sanghinolente este însoţită de biopsie extemporanee.
 Sectorectomia = este ablaţia unui cadran dintr-un sân patologic; intervenţia se
foloseşte pentru explorarea leziunilor infraclinice.
 Mastectomia = este ablaţia glandei mamare în totalitate, se practică în general
pentru cancer, ea incluzând şi excizia unei largi porţiuni de piele şi a
mamelonului. Ea este însoţită şi de limfadenectomie axilară iar la nevoie se
extirpă şi muşchiul marelui pectoral.
 Plastiile mamare = se fac în scop estetic pentru corectarea unei ptoze mamare,
pentru punerea unei proteze sau pentru reducţie mamarăîn caz de hipertrofie.
Radioterapia
Radioterapia - este utilizată practic în mod sistematic după chirurgia conservatoare a
sânului. Cu toate acestea pot să apară unele complicaţii - edemul braţului, plexopatia
brahială, necroze musculare. Doza medie este 50 Gy şi necesită fracţionare
corespunzătoare şi utilizarea câmpurilor tangenţiale. Se aplică 4 000 rad. la nivelul
sânului şi pe regiunea ganglionară axilară, subclaviculară şi a lanţului mamelonar intern.
Dacă avem invazie ganglionară iradierea poate să meargă până la 4 500 rad. dar
există riscul edemului masiv de braţ şi a retracţiei pielii la aceste doze. în caz de
limfangită carcinomatoasă tratamentul constă în: o cură de chimioterapie urmată de
radioterapie externă (3.500 rad.); o a doua cură de chimioterapie; mamectomie cu
limfadenectomie. Postoperator: radioterapie externă (1 000 rad.) şi din nou
chimioterapie.
 Chimioterapia
Este tratamentul de elecţie în cancerele avansate şi cu metastaze. Se obţine o
remisie în 50% din cazuri. Există diferite scheme descrise, cele mai utilizate sunt
combinaţiile:
 CMF: Cyclophosphamide - Methotrexat - 5 Flouracil;
 EC: Epiadriamycină - Cyclopaosphamidă.

ÎNGRIJIRI PREOPERATORII

Principalele obiective de îngrijire preoperatorie sunt:

 Înlăturarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala şi tratamentul care
urmează să fie aplicat (operativ);
 Prelungirea somnului fiziologic;
 Înlăturarea senzaţiilor dureroase;
 Organizarea alimentaţiei.
 Inrevenţia chirurgicală este aşteptată de bolnav cu grijă şi emoţie .
Regimul curativ de protecţie începe de la primirea bolnavului în secţie şi continuă
neîntrerupt până la completa lui vindeare.
Toată această pregatire operatorie cade în seama asistentei medicale fiind cadrul care
se află în permanenţă lângă bolnav, ea este legatura directă şi cea mai calificată dintre
medic şi acest suferind. Rămâne mai mult timp decât medicul lângă bolnav îngrijindu-l,
asistând felul cum acesta se alimentează, administrându-i medicaţia zilnică,
controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe
care acesta o elimină, caracteristicile urinii şi scaunul, felul cum acesta umblă, cum se
odihneşte, cum vorbeşte, cum reacţionează sau raţionează, asistenta medicală poate sa-şi
facă o bună imagine asupra evoluţiei bolii atât preparatorii cât şi postoperatorii.

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
La un bolnav operat restabilirea funcţiilor organice se face treptat, viteza cu care se
restabileşte, bolnavul depinde de mai mulţi factori:
• pregătirea pentru operaţie ;
• anestezia folosită;
• tipul de operaţie practicată;
• reactivitatea organismului.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea postoperatorii este covârşitor:
• salonul şi patul trebuie să fie pregatit;
• poziţia bolnavului în pat;
 • calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare al unor reflexe
care ajung în scoarţă cu influenţă asupra reacţiilor întregului organism;
• pe lângă combaterea durerii asistenta medicală trebuie să acţioneze şi asupra
psihicului bolnavului operat, folosin posibilităţile ce ii oferă cel de-al doilea
sistem de semnalizare. Ea trebuie să explice bolnavului că evoluţia postoperative
deşi dureroasă este normală şi să-i insufle încrederea în vindecare;
• alături de durere care constituie manifestarea clinică majoră bolnavul se plânge
în acelaşi timp de o intensă senzaţie de sete datorată de lichide legate de operaţie.
Pentru a dispărea senzaţia de sete trebuie să se restabilească echilibrul hidric
administrându-i şi urmarind părţile de soluţie izotonică;
• în evoluţia postoperatorie normală asistenta trebuie să cunoască problema dietei,
problema mobilizării şi a sculatului bolnavului şi intim, atitudinea faţă de noua
operaţie (urmărirea zilnică prin toalete şi pansamente aseptice);
• principal trebuie să se introducă ingestie de lichide (limonadă, zeamă de compot,
ceai şi apoi lapte şi supe) postoperator precoce deoarece rehidratarea pe cale
bucală este cea mai fiziologică ;
• controlul rănii trebuie facut totdeauna în caz de evoluţie febrilă sau de dureri
locale. Aceste control al rănii trebuie efectuat zilnic până când temperatura sau
tulburările pe care le prezintă bolnavul sunt pe deplin lămurite.

PREVENIRE ŞI DIAGNOSTIC PRECOCE

Potenţialul beneficiu al unui program de screening organizat şi modern îl
reprezintă posibilitatea diagnosticului precoce al cancerului de san, vizand deci
reducerea morbidităţii şi mortalităţii.
Nu există măsuri care să poată împiedica apariţia cancerului deci nu putem discuta
despre o prevenţie primară, însă un loc deosebit de important îl ocupă diagnosticul
precoce care se bazează pe screening.
Screening reprezintă căutarea şi depistarea cancerului înaintea apariţiei simptomelor.
Primul pas îl reprezintă mamografie, care se efectuează prin compresia atentă a sânului.
Mamografia poate decela mici modificări la nivelul sânilor, care pot indica prezenţa
cancerului şi care sunt prea mici pentru a putea fi palpate de femeie sau de medic.
 Pentru femeile cu vârste cuprinse între 20-40 ani, se recomandă examenul clinic
periodic al sânilor, preferabil cel puţin la 3 ani. Educarea populaţiei feminine pentru
efectuarea autopalpării – permite diagnosticul cancerului de sân înainte ca diametrul
tumorii să depăşească 2 cm. Este important sa informezi prompt medicul despre
orice simptom observat de tine la nivelul sânilor.
 Mamografie efectuată sistematic la toate femeile după 40 de ani;
 Femeile cu vârste între 40-49 ani trebuie să efectueze o mamografie screening la
1-2 ani. Femeile asimptomatice după 40 ani trebuie să continue cu examenul clinic
periodic al sânilor, preferabil anual.
  Decizia asupra screening-ului la femeile cu vârsta cuprinsă între 50-70 ani
trebuie individualizată luând în considerare potenţialele beneficii şi riscuri ale
mamografiei în contextul stării de sănătate a femeii respective şi a speranţei ei de
viaţă. Dacă femeia se află într-o stare bună de sănătate şi ar putea fi o candidată la
tratament, screening-ul prin mamografie trebuie continuat la fiecare 3 ani.
 Examen ginecologic anual.
Screening-ul la femeile cu risc crescut

Femeile cu risc crescut pentru cancer de san sunt considerate urmatoarele:

• femeile cu istoric de cancer de sân
• femeile cu antecedente familiale de cancer de sân (cancer de san la mama, sora,
fiica sau rude apropiate)
• femeile care au nascut primul copil după vârsta de 30 ani
• femeile care nu au nici o naştere
• femeile care au utilizat terapie de substituţie hormonală pe termen lung după
intrarea in menopauză
• femeile care consuma alcool (peste 2 doze de alcool zilnic)
• femeile supraponderale sau obeze
• femeile lipsite de activitate fizica (sedentare)

Autoexaminarea sânilor
Autoexaminarea sânilor se efectuează în prima săptămână dupa menstruaţie.
Aceasta înseamnă la 7-10 zile de la începerea menstruaţiei sau la aproximativ 3 zile
după terminarea menstruaţiei. In această perioadă stimularea hormonală a sânilor este
minimă.
Pasul 1: Incepe prin inspecţia sânilor în oglindă stând cu umerii drepţi şi cu braţele în
şolduri.

Parametri care trebuie urmăriţi sunt:

 sânii trebuie să aivă mărimea, forma şi culoarea lor normală;
 sânii trebuie să aivă o formă regulată, fără deformări sau umflături vizibile.
 Dacă observi una din următoarele modificări, este bine să contactezi medicul:
 denivelarea, încreţirea sau proeminarea pielii;
 poziţia modificată a unui mamelon sau un mamelon inversat (intrat în interiorul
sânului);
 roşeaţă, zonă sensibilă, eczemă sau umflătură.
Pasul 2: Ridică braţele şi urmăreşte aceeaşi parametri şi aceleaşi modificări ca la
Pasul 1.

Pasul 3: In faţa oglinzii, exprimă blând fiecare mamelon între degete pentru a
verifica dacă există scurgeri mamelonare (sub formă de lichid lăptos sau galben sau
sânge).
Pasul 4: In poziţie culcată, palpează sânii, folosind mâna dreaptă pentru sânul stâng
şi mâna stângă pentru sânul drept. Palparea trebuie să fie fermă, uniformă, cu câteva
degete ale mâinii, ţinute întinse şi apropiate.

Acoperă prin palpare întreaga arie a sânilor, de sus de la claviculă până jos la
partea superioară a abdomenului, şi dintr-o parte în alta, de la axilă la stern.
Urmăreşte o schemă imaginară pentru a fi sigură că acoperi întregul sân. Se poate
începe de la mamelon, palpând în cercuri concentrice din ce în ce mai mari până se
atinge marginea exterioară a sânului. Sau se poate palpa sub formă de rânduri
verticale, mimând traseul unei maşini de tuns iarba. Asigură-te că palpezi ţesutul
sânului atât superficial, chiar sub piele, cu o palpare uşoară, cât şi mai profund, cu o
palpare mai fermă. Incepe printr-o palpare foarte blândă a fiecărei arii şi creşte
presiunea astfel încât să palpezi ţesutul mai profund până la cutia toracică (coaste).
Pasul 5: In final, palpează sânii în poziţie şezândă sau stând în picioare. Multe femei
palpează cel mai uşor sânii când pielea este udă şi alunecoasă, astfel că preferă să
efectueze acest pas sub duş. Acoperă prin palpare întreaga arie a sânilor, folosind
aceleaşi mişcări ale mâinilor descrise în Pasul 4.
 Intregul proces de autoexaminare a sânilor trebuie să dureze doar câteva minute.

BIBLIOGRAFIA

1. Munteanu I (sub redacţia). Tratat de Obstetrică. Editura Academiei Române,

Bucureşti, 2000.
2. Vlădăreanu R. Actualităţi în Obstetrică şi Ginecologie. Editura Universitară
Carol Davila, Bucureşti, 2005
3. Stamatian F l - Obstetrică şi Ginecologie, Ed Echinox, Cluj Napoca, 2003,
4. Negruţ I, Rusu O – Ginecologie şi Obstetrică, Vol 1, Ginecologie, Ed Didactică
şi Pedagogică, Bucureşti,1981
5. Mureşan A M – Chirurgie oncologică – Ed Univ “Iuliu Haţieganu”, Cluj
Napoca, 200
6. Crişan N, Nanu D – Ginecologie – Ed Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti, 1996