DOSARUL DE NURSING

DATE GENERALE

Numele __Gabura _ Prenumele __Serghei_

Vârsta __42_ Sexul __masculin__
Membrii familiei __2 copii și soție__
Locul de muncă __șofer de curse lungi__
Domiciliul __mun. Chișinău, sec.Botanica, str. Grenoble 205-17__
Condiţiile de trai __foarte bune, dispune de comoditățile necesare__
Situaţia familiară __bună__ Telefonul __068726890__

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua _05_luna _02_ anul _2020_ ora _14:30_
Denumirea secţiei _ Reanimare chirurgie generală_
Data externării __09.02.2020__

DIAGNOSTICUL MEDICAL
APENDICITĂ ACUTĂ CU PERITONITĂ, CU SUSPECȚIE LA SEPSIS

DIAGNOSTICUL DE NURSING
1. Dureri generalizate în abdomen cauzate de inflamarea apendicelui vermicular cu
sensibilizarea peritoneului, manifestată prin durere acccentuată, continuă, evolutivă pe
suprafața abdomenului care nu cedează la preparate analgezice.
2. Imobilitate cauzată de durerea accentuată în fosa iliacă dreaptă datorită inflamării
apendicelui vermicular manifestată prin lipsa mișcării, poziția forțată cu picioarele
flectate spre abdomen.
3. Alimentație inadecvată prin deficit cauzată de imflamarea apendicelui vermicular
manifestată prin greață,vomă repetată, anorexie, deshidratare, tegumente palide.

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic __Ala Curlat__
Asistenta medicală __ Nicolina Racoviță__
 DATE SUBIECTIVE ȘI OBIECTIVE
a) Date subiective:
Pacientul acuză: anorexie, durere accentuată în fosa iliacă dreaptă, greață, vomă repetată,
indispoziție, inapetență, meteorism abdominal, febră 37,5-38 oC, frisoane.
Anamnezis morbi: Starea pacientei s-a agravat pe parcursul a 1zile. S-a început cu durere în
fosa iliacă dreaptă, temperatura la început era 37,2 oC, apoi a început să crească, la care sau
asociat frisoanele, ceea ce a făcut-o să se adreseze la medic.
Anamnezis vitae:
1. Scurte date biografice: A crescut şi s-a dezvoltat fără particularităţi.
2.Anamneza de muncă: A studiat Centrul de Excelență în Energetică și Electronică după
absolvire activează ca inginer, apoi șofer de curse lungi până în prezent.
3.Deprinderi vicioase: neagă.
5. Antecedentele suportate: HIV, ТВС, boli venerice - neagă. Boli infecţioase neagă.
3. Anamneza familială şi ereditatea: Fără particularităţi.

b) Date obiective:

Inspecția- se determină: paliditatea tegumentelor, ps. accelerat-tahicardie, corespunzător

creșterii temperaturii corpului, limba saburală, uscată, examinarea peretelui abdominal detestă o
stagnare respiratorie a peretelui abdominal drept, tusea accentuează durerea din fosa iliacă,
însoţita de reflexul de imobilizare a abdomenului.

Palparea- se depistează: palparea superficială, ce va începe mereu din partea opusă localizării
durerii, va descoperi o sensibilitate algică şi contractura musculară în regiunea iliacă dreaptă,
hiperestezie cutanată semnul cămășii pozitiv trecând de-a lungul peretelui abdominal, semnul
sciotchin-blumberg pozitiv,la schimbarea poziției în decubit lateral stâng durerea se mărește.

Status prezens: Starea pacientului este gravă, evită orice mișcare și menține flexia antalgică a
coapsei drepte spre abdomen.Tegumentele pale,uscate.Temperatura corporală - 37.5 C0. FR 19r
pe minut. Saturaţia 98%, bătăile cordului accelerate, ritmice. TA-125/84mmHg. Рs 96 bătăi pe
minut.
 PLANUL DE INGRIJIRE - NURSING
Diagnostic de Nursing Intervențiile asistentei
Nevoia Obiectivul Evaluarea Semnătura
Probleme de semne (S)
fundamentală Etiologie de îngrijire Autonome Delegate periodică a/m
sănătate manifestări
Combaterea Poziționarea
durerii în 2 pacientului în
-Durere h; poziția de A fost diminuată
accentuată Prevenirea securitate; durerea;
1. Nevoia de a în fosa iliacă complicaţiil Administrarea Pacientul dispune
Inflamarea Aplicarea pungii
se mișca și de a dreaptă medicamentelor de o mobilitate
Imobilitate apendicelui or posibile cu gheață în Căpățână
avea o bună -Lipsa prescrise de pasivă;
vermicular şi a regiunea fosei medic Pacientul este mai
postură. mișcării
infecţilor iliace drepte; liniștit din punct de
-Poziția
forțată ulterioare, Schimbarea vedere emoțional.
escare; poziției la fiecare
2h;
Diminuarea Poziționarea
-Durere durerii, pacientului în
accentuată în echilibarea decubit lateral cu
fosa iliacă fizică și psiho picioarele flectate A fost diminuată
Administrarea
Inflamarea dreaptă emoțională a spre abdomen; durerea, pacientul
2.Nevoia de a Durere medicamentelor
apendicelui -Poziția pacientului; are o stare de bine Căpățână
evita pericolul accentuată antalgică Aplicarea pungii la indicația
fizică și psiho-
vermicular medicului
-Limitarea cu gheață în emoțională.
mișcărilor regiunea fosei
iliace drepte;

-Greță Pacientul să Asigură poziția

-Vomă aibă o stare decubit dorsal cu
A fost echilibrat
repetată de bine fără capul întors lateral; Administrarea
Alimentație Inflamarea statusul nutrițional
3.Nevoia de a -Anorexie greață și Oferă pacientului medicamentelor
inadecvată apendicelui -Tegumente vărsături; să lichide; la indicația
al pacientului; a Căpățână
bea și a mânca fost diminuată
prin deficit vermicular palide fie echilibrat Educă pacientul să medicului
voma.
-Deshidratare nutrițional; inspire profund;
 Pacientul să- Asigură pacientului
și mențină îmbrăcăminte lejeră;
-Frisoane temperatura Aerisirea încăperii;
Administrarea A fost echilibrată
4.Nevoia de a- -Cefalee corpului în Aplicarea de
preparatelor starea generală a
Inflamarea -Vertije limitele comprese teci;
și menține Hipertermie medicamentoase pacientului,
apendicelui -Transpirații fiziologice Încălzește pacientul Căpățână
temperatura în 38 oC abundente 36,6 oC; în caz de frisoane;
după prescripția temperatura este în
vermicular medicului:antipi limitele normei
limitele normei -Tegumente Oferă pacientului
retice etc. 36,6 oC.
fierbinți cantități mari de
lichide;

FIȘA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcțiile vitale Evaluarea

Semnătura
Data Igiena
R Ps T TA Eliminări periodică
personală
A fost Evaluarea a fost
o
05.02.2020 20r/min 86b/min 38,0 C 126/84mm/Hg 1300ml efectuată efectuată zilnic cu Căpățână
zilnic monitorizarea
A fost
indicilor vitali.
06.02.2020 19r/min 90b/min 37,5oC 125/83mm/Hg 1500ml efectuată Căpățână
Starea generală
zilnic
A fost normalizată.

07.02.2020 19r/min 92b/min 37,2oC 125/83mm/Hg 1200ml efectuată Pacientul prezinta

Ps, T/A, R, T Căpățână
zilnic
 A fost corplui in limitele
08.02.2020 18r/min 96b/min 36,6oC 125/83mm/Hg 1800ml efectuată normale.
zilnic Căpățână
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Pacientul Gabura Serghei în vârstă de 42 ani, cu diagnosticul medical Apendicită acută cu peritonită,
cu suspecție la sepsis, a efectuat un bilanț de examinări în care obligatoriu: analizele de laborator care sunt
caracteristice apendicitei acute-leucocitoza cu neutrofilie, ecografia abdomino-pelvină, tomografia
computerizată abdomino-pelvină și radiografia abdominală simplă. Pe parcursul perioadei de internare
pacientul Gabura Serghei a fost examinat de către medicul Ala Curlat și asistenta medicală, a fost evaluată
zilnic starea pacientului. Pacientul își poate satisface singur nevoile fundamentale, starea generală a fost
normalizată, are poftă de mâncare și un somn liniștit.Drenurile abdominale sunt înlăturate în a doua zi a
perioadei postoperatorii, când debitul eliminărilor seroase nepatologice scade până la un volum minimal
(mai puţin de 50 ml/24h).
Bolnavul poate fi externat peste4-5 azile în funcţie de starea generală, eficacitatea tratamentului
administrat, procedeul operator utilizat, evoluţia postoperatorie, după 48 ore de afebrilitate, fără semne de
supurație. Durata tratamentului cu antibiotice se apreciază individual, în funcție de evaluarea clinică şi, prin
urmare, este necesar să rămână la discreţia chirurgului

Recomandări la externare:
- În prima lună după intervenţia chirurgicală din dieta pacientului sunt eliminați complet carbohidrații
uşor și rapid digerabili (produse de patiserie, produse fabricate din făină de grâu, zahăr, miere de
albine, unele fructe, maioneza, ciocolata, băuturi acidulate), dar și produsele picante, grase, prăjite şi
alimentele condimentate precum şi alcoolul.
- Nutriția ar trebui să fie fracţionată şi regulată (de 4-6 ori pe zi). Noile produse sunt introduse în dietă
treptat, cu permisiunea medicului.
- Eliminarea restricțiilor alimentare este posibilă peste circa 30-40 de zile, în conformitate cu
recomandările gastroenterologului.
- Alegerea analgeziei după apendicectomie este determinată de către chirurgul operator sau protocolul
instituţional de combatere a durerii după intervenţiile chirurgicale abdominale.