SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE

SECŢIA GASTROENTEROLOGIE

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR

DATE DE IDENTITATE
Nume: M Prenume: L Sex: Masculin Vârsta: 54
Domiciliul: Gaesti Judeţul: Dambovita
Data naşterii: anul 1968 luna 5 ziua 11
Data internării: anul 2021 luna 3 ziua 12 ora 09:20
Data externării: anul 2021 luna 3 ziua 20 ora 13:00

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul: R C
Aparţinătorii: Fiica
Membrii echipei de îngrijire: Da
Documente medicale: foaia de observatie, foaia de temperatura

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: OCLUZIE INTESTINALĂ
Diagnosticul medical la externare: OCLUZIE INTESTINALĂ
Motivele internării : durere abdominala, varsaturi, constipatie, borborisme,
meteorism, hipotensiune, facies anxios,febra .
Istoric: Pacienta in varsta de 54 de ani ,din mediul urban , se prezinta la UPU pentru
urmatoarea simptomatologie : durere abdominala, varsaturi, constipatie, borborisme,
meteorism, hipotensiune, facies anxios,febra . au debutat brusc , nu a efectuat
tratament in ambulator urmare pentru care se prezinta pentru precizarea de diagnostic
 si tratament.
Antecedente :
- Heredo colaterale:
- Fiziologice personale: menopauza la 52 de ani, nasteri 2
- Personale patologice:
Condiţii de viaţă şi muncă: casnica
Socializare: Dificultate de a comunica

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală: influentata

Starea de nutriţie: subponderal, normostatural
Facies, tegumente: anxios, palid cenusiu, febra
Mucoase, fanere: palide
Ţesut conjuctiv-adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil, superficial
Sistem muscular: normoton , normokinetic
Sistem osteo-articular: integru, normofunctional
Aparat respirator: normal , R: 17resp/min
Aparat cardio-vascular: AV:80 b/min, TA: 100/60mmHg,zgomote cardiace ritmice
Aparat digestiv: durere abdominala, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si
gazoase, varsaturi alimentare
Ficat, căi biliare, splină: limite fiziologice
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loje renale nedureroase
Sistem nervos, organe de simţ: orientat tempura-spatial
 EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate

dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira Dependent Dureri abdominale
2. A se alimenta Dependent Inapetenta, varsaturi
3. A elimina Dependent Intrerupere tranzit intestinal
4. A se mişca, a avea o Dependent Durere abdominala
bună postură
5. De a dormi şi a se Dependent Durere abdominala
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca dependent Mobilitate redusa datorata
durerii
7. A menţine temperatura Dependent Prezinta febra
în limite fiziologice
8. A fi curat Dependent Varsaturi
9. A evita pericolele Dependent Anxietate
10. A comunica cu Dependent anxietate
semenii
11. A învăţa să-şi păstreze dependent Necunoasterea bolii
sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independent Ortodox
valori personale
 Nevoi sociale
13.De a fi util Independent

Nevoi psihologice

14.De a se recreea Dependent anxietate

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1 Alimentatie inadecvata prin deficit

2 Insomnie
3 Dificultate in a se odihni
4 Dureri abdominale
5 varsaturi

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1 Pacienta sa nu mai prezinte dureri abdominale

2 Pacienta sa nu mai prezinte varsaturi
3 Pacienta sa nu mai prezinte insomnie
4 Pacienta sa fie echilibrata nutritional

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: cooperanta

Comportament: agitata
Mod de internare: urgente
Particularitati: nu sunt
 ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: alterat

Mediul: urban
Ocupatie: casnica
Probleme sociale: nu sunt
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA PROBLEMELE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
PACIENTULUI INGRIJIRILOR
AUTONOME DELEGATE

02.02- Durere abdominala Pacienta sa prezinte o Obtinerea Pregatesc psihic si In urma

06.02. stare de bine fara consimtamantului fizic pentru tratamentului
2022 dureri abdominale informat investigatii durerile persista
Masurarea functiilor Recoltare produse Pacienta prezinta o
vitale, notarea in foaia biologice si stare de bine, confort
de temperature: patologice fizic
100/60mmHg, 38,6 Administram
grade C tratamentul
Asiguram conditii de recomandat de catre
ingrijre,temperature medic:
moderata, aerisirea no-spa o fiola/zi
salonului glucoza 10% un
Ajutam pacienta sa flacon/zi
adopte o pozitie care ser fiziologic un
sa ii amelioreze flacon/zi
durerea
Manifest intelegerea
fata de suferinta
pacientei

Pacienta sa prezinte o
Febra temperatura Masurarea functiilor Ajut pacientul sa se In urma
corpolara in limite vitale, notarea in foaia hidrateze tratamentului
normale de temperature:38,6 corespunzator pacienta prezinta
grade C temperatura
corporala in limite
normale : 36,8

pacienta prezinta 6-7

 Insomnie Pacientul sa identific cauza ore de somn
beneficieze de ore insomniei-observ -administrez
suficiente de somn in medicatia prescrisa
decurs de 24 ore calitatea si orarul
:●diazepam 1f IM
somnulu
seara
-supraveghez efectul
medicatiei asupra
organismului
Teama/neliniste Pacientul să fie Evaluez nivelul de Pacientul este
echilibrat psihic anxietate. -Psihoterapia anxios încă de la
-Sprijin pacientul să pacientului. contactul cu mediul
descopere sursele de spitalicesc. Printr-o
anxietate. colaborare strânsă cu
-Încurajez pacientul acesta, şi-a
sa gândească pozitiv recunoscut
temerile şi sursele de
anxietate şi, astfel,
prin discuţii
convingătoare,
pacientul a asimilat
informaţiile necesare
înţelegerii
tratamentului
instituit.

06.02- Absenta tranzitului Pacientul să -Asigur repausul la După efectuarea

10.02. intestinal prezinte tranzit pat. clismei evacuatorii
2022 intestinal în limite -Pregătesc materialele tranzitul intestinal a
fiziologice. necesare pentru - Efectuarea clismei fost reluat
efectuarea evacuatorii.
clismei.
-Protejez pacientul cu
paravan şi-l conving
cu tact şi
blândeţe să accepte.
-Conştientizez
pacientul în
legătură cu
importanţa
efectuării clismei.
-Servesc pacientul cu
bazinet.
-Curăţ şi usuc
regiunea anală
după clismă.
-Hidratez pacientul pe
cale
parenterală

Pacientul să
Deficit de prezinte tegumente -Evaluez capacitatea
autoîngrijire din şi mucoase curate pacientului de a se Pacientul a prezentat
cauza intoleranţei autoîngriji pe perioada
la efort manifestat şi apreciez deficitele spitalizării
prin dificultatea de tegumente şi mucoase
de a respecta autoîngrijire. Colaborarea cu curate şi integre.
prescripţiile de -Evaluez gradul de familia, cu
igienă. igienă al infirmiera.
pacientului şi evaluez
obiceiurile privind
igiena
personală.
-Ajut pacientul în
menţinerea
unei igiene adecvate.
-Monitorizez
toleranţa la efort
(temperatură,
TA,puls).
-Evit oboseala în
timpul
efectuării igienei.
-Sprijin pacientul să
participe
după puterile sale la
efectuarea toaletei
proprii.
-Ajut pacientul în
satisfacerea
celorlalte nevoi
fundamentale.
-Educ pacientul şi
familia
 EXAMENE DE LABORATOR

Data Examene de laborator şi Valori găsite Valori normale Observaţii

paraclinice
Radioscopia 10.0mg/dl 0.6mg/dl
Creatinina 47 mg /dl 43mg/dl
Uree 18G/DL
Leucocitoza 12,5 12,5-16
Grupa sanguine AII 192U/L
Rh POZITIV
Creatininkinaza 200U/L 192u/l
Fosfat 104 u/l 110u/l
Enzime hepatice 25U/L 4–19 U/L
Neutrofile 4,3 1,5-6,6
Limfocite 2,7 1,3-6,0
Hematii 86 78-100
Hematocrit 7,4 4,2-5,4
Hemoglobina 40 37-47
limfocite 2,24 1,5-4,5
TGO 26,10 U/L 0-38U/L
TGP 22,20U/L 0-41U/L
Colesterol 125mg/dl 200mg/dl
potasiu 4,98mmol/dl 3,7-5,4mmol/dl

ALIMENTAŢIA

Data Alimentaţia Observaţii

Ceai
Supa strecurata

02.02.2022 Dupa reluarea scaunului

Branza de vaca
Iaurt
Carne fiarta
 TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unică Doza totală Calea de

administrare
No-spa 1cp/zi 40mg oral
Glucoza 10% 1/zi 500ml i.v
Ser fiziologic 1/zi 500ml i.v
fermobarbital 1cp/z seara 100mg oral

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate

dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira independent
2. A se alimenta dependent Regim alimentar
3. A elimina Independent
4. A se mişca, a avea o Independent
bună postură
5. De a dormi şi a se Independent
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independent
7. A menţine temperatura Independent
în limite fiziologice
8. A fi curat Independent
9. A evita pericolele dependent Anxietate
 10. A comunica cu dependent Anxietate
semenii
11. A învăţa să-şi păstreze dependent Necesita educatie pentru
sănătatea sanitate
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independent
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Independent

Nevoi psihologice

14.De a se recreea independent

EPICRIZA
Pacienta in varsta de 54 de ani, fara antecedente personale patologice ,
se prezinta in UPU cu durere abdominala, varsaturi, constipatie,
borborisme, meteorism, hipotensiune, facies anxietate,febra. In urma
investigatiilor se intervine cu tratament medicamentos, starea pacientului
este ameliorata. Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
Regim alimentar
Reteta medicala prescrisa de catre medic
Control peste 7 zile