DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele/Prenumele Guțanu Petru

Vârsta 55 ani Sexul M

Membrii familiei 3 membri

Locul de muncă Contabil la USEM

Domiciliul Ungheni, Mitropolit Dosoftei 142 ap 22

Condiţiile de trai Satisfăcătoare

Situaţia familiară Favorabilă Telefonul 068246678

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua 25 luna 10 anul 2023 ora 18:30

Denumirea secţiei Gastroenterologie

Data externării 05/11/2023

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Cancerul gastric

DIAGNOSTICUL DE NURSING

 Nevoia de a bea și mânca

P: Alimentație inadecvată prin deficit

E: Diminuarea poftei de mâncare
S: Pierderea în greutate
 Nevoia de a evita pericolele

P: Durerea
E: Proces neoplazic
S: Dureri epigastrice permanente, slăbicuni generale
 Nevoia de a elimina

P: Voma
E: Dereglarea funcțională a stomacului
S: Vome sanguinolente, grețuri, eructații, slăbicuni generale
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic Alina Șor _Asistenta medicală Josu Valeriu

infermiera Solonaru Nina

CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE

Acuzele: Diminuarea poftei de mâncare, senzație de sațietate precoce, grețuri

periodice, vome sanguinolente în cantități abundente, eructaţii şi regurgitaţii cu
miros şi gust fetid, pirozis şi o permanentă senzaţie de greutate, apăsare sau
distensie în epigastru, slăbicune generală nemotivată, oboseală,apatie, pierderea în
greutate, dureri epigastrice permanente, și apariția sângelui în materiile fecale în
formă de melenă.

B) ISTORICUL VIEȚII BOLNAVULUI

Scurte date bibliografice:Este căsătorit, are trei copii, a crescut si sa dezvoltat fără
particularități.
Condiții de viață și muncă: Lucrează contabil la USEM, tatăl a 3 copii.
Deprinderi nocive: Fumător activ până în anul 2013, abuzul de alcool neagă.
Antecedentele patologice: Suferă de gastrită cronică de tipul B de 10 ani.
Anamneza familială și ereditatea: Din spusele pacientului, tatăl acestuia a suferit
de cancer gastric.
Deprinderi dăunătoare: neagă
Amnaneza alergologică: neagravată

C) DATE OBIECTIVE
Starea pacientului de gravitate medie. Conștient. Nutriție scăzută. Tegumentele
palide, cu o nuanță pământie, reci, uscate, lipsite de elasticitate. Părul friabil,
ușor cade. Limba saburală, din gură se emană un miros neplăcut, respingător.
Abdomenul puțin retractat, sensibil în regiunea epigastrică, la palpare. Pulsul 65
bătăi pe minut. TA 130/75 mm Hg. Temperatura corpului 37.5C.
 PLANUL DE INGRIJIRE - NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

fundame Proble-me Obiectivul Evaluarea Semn-
Etiologie Semne
ntală de sănătate îngrijiri-lor Autonome Delegate periodică ătura
(E) (S)
perturba (P) a/m
manifestă
tă
ri
Nevoia de a Alimentație Diminuarea Pierderea în Pacientul să aibă o Asigură pacientului un La indicația 1 Starea
se alimenta inadecvată poftei de greutate stare de bine, fără climat cald, confortabil. medicului se pacientului este
și a bea prin deficit mâncare, grețuri și vome. Așează pacientul în aplică satisfăcătoare
greață, vomă Pacientul să fie poziție șezândă sau în tratamentul din punct de
echilibrat decubit dosal cu capul pe medicamentos, vedere
nutritional. o parte. se alimentează nutrițional
Pacientul să fie Ajută pacientul în timpul pacientul 2 Starea
echilibrat psihic. vomei, și îl învățăm să parenteral. pacienrului este
Pacientul să aibă inspire profund. Se colectează satisfăcătoare
un regim Limitez aportul de masele vomitive din punct de Josu
alimentar correct lichide și alimente, însă pentru vedere
și rational. după încetarea vomei, se investigațiile de hidroelectroli-
rehidratează pacientul laborator. tic
treptat, cu cantități mici Se face bilanțul
de lichide reci, oferite cu lichidelor
lingurița. ingerate și
Se servește pacientul cu eliminate.
alimente la o temperature
moderată, la ore regulate.
Nevoia de a Durerea Proces Dureri Pacientul să fie Asistenta oferă sfaturi În urma
evita neoplazic epigastrice echilibrat psihic, șidespre: tratamentului și
pericolul permanente, liniștit. îngrijirilor
slăbiciuni Să se diminueze Regim de lucru:efort acordate Josu
generale intensitatea și fizic limitat pacientului i s-a
durata durerilor. diminuat
Respectarea regimului intensitatea si
dietic cu 4-5 mese pe zi durata durerilor
excluzând factorii ce
măresc presiunea
intraabdominală, luâd
mesele la ore regulate.

Nevoia de a Voma Dereglarea Vome Pacientul să fie În funcție de starea La indicația Starea
elimina funcțională a sanguinolent echilibrat psihic. pacientului, se așează în medicului se pacientului este
stomacului e abundente, Să nu prezinte poziție șezândă sau în administrează satisfăcătoare
greață, vomă. decubit dorsal, cu capul medicația
slăbiciuni Pacientul să fie într-o parte, aproape de simptomatică. Pacientul nu Josu
generale echilibrat hidro- marginea patului. Se colectează prezintă vomă
electrolitic și Îl liniștim din punct de masele vomitive
acido- bazic. vedere psihic. pentru
Îi oferim un pahar de apă investigații de
să-și clătească gura. laborator.
Se suprimă alimentația Se face bilanțul
pe gură, și se alimenteazălichidelor
pacientul parenteral. ingerate și
Rehidratarea orală va eliminate
începe încet, cu cantități
mici de lichide reci,
oferite cu lingurița.
Se monitorizează indicia
vitali.
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale
Data R P T TA Eliminări Igiena Evaluarea periodică Semnătura
S personală

25/10/2023 18 pe min 78 pe min 38.6°C 140/85mm HG Libere + + Josu

26/10/2023 19 pe min 76 pe min 36.8°C 130/80mm HG Libere + + Josu

27/10/2023 20 pe min 74 pe min 37.9°C 120/80mm HG Libere + + Josu

28/10/2023 11 pe min 70 pe min 36.7°C 110/70mm HG Libere + + Josu

29/10/2023 13 pe min 80 pe min 37.6°C 120/70mm HG Libere + + Josu

30/10/2023 12pe min 89 pe min 38.9°C 120/80mm HG Libere + + Josu

01/11/2023 15 pe min 84 pe min 37.6°C 115/75mm HG Libere + + Josu

02/11/2023 16 pe min 80 pe min 37.1°C 120/75mm HG Libere + + Josu

03/11/2023 16 pe min 78 pe min 36.9°C 125/80mm HG Libere + + Josu

04/11/2023 18 pe min 75 pe min 36.6°C 110/705mm HGLibere + + Josu

05/11/2023 15 pe min 79 pe min 36.7°C 120/75mm HG Libere + + Josu

 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Evoluția bolii pacientului cu ameliorare
Particularități nu sunt
Starea pacientului la externare satisfăcătoare

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
Recomandărări pentru pacient:
Regim de lucru: efort fizic limitat
Respectarea regimului dietic excluzând factorii ce măresc presiunea
intraabdominală, luâd mesele la ore regulate.
Evitarea folosirii prăjelii și cantitățile mari de condinente.
Tratament: Chimioterapeutic cât si tratament simptomatic cu remedii acidulate,
fermenţi, spasmolitice, substituenţi plasmatici, analgezice,etc.
Vizita la medicul de familie , gastroenterolog
Evitarea factorilor nocivi

Recomandări pentru medicul de familie și medicul specialist:

Continuarea tratamentului
Supraveghere în dinamică

Semnătura as.med Josu