CULEGEREA DATELOR

NUME SI PRENUME: Marin Larisa

VARSTA: 55 ani

SEX: feminin

DOMICILIUL: Ploiesti

STAREA CIVILA: căsătorită

OCUPATIA: pensionara

NATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxa

ANTECEDENTE PERSONALE:

-consumatoare cronica de alcool

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

-mama – nesemnificativ

-tata – nesemnificativ

GRUPA DE SANGE: BIII pozitiv

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Suspiciune cancer hepatic

MOTIVELE INTERNARII:

Pacienta se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean cu dureri abdominale, marire
în volum a abdomenului şi icter intens. Simptomatologiaa apărut în urma cu o lună când a avut şi
hemoragii nazale (epistaxis),simptome ce s-au agravat acum două săptămâni.

1
PROBLEMELE PACIENTEI:

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-aobservat: inapetenţă, oboseală,

dispnee, stare de nutriţie precară, absenţaţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente
deshidratate, intens icterice,steluţe vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consistenţă dură şi
neregulată,dureros la palpare, splina palpabilă la 3 cm sub rebord, abdomenul destins învolum cu
circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichidde ascită în cantitate moderată.

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE AFECTATE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală,oboseală, dispnee.

2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, caşexie.

3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondruldrept, oboseală, slăbiciune

musculară.

5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter,steluţe vasculare, prurit

6. Nevoia de a învăţa: absenţa unor cunoştinţe despre boală

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

INGRIJIRE

Nevoia dea Ameliorarea Autonome: Dispneea se

respira şi a aveao dispneei - asigurarea unui microclimate amelioreazădu
bunăcirculaţie Evacuarea lichidului favorabil- ajută bolnava să adopte pă paracenteză
de ascită o poziţie (cu trunchiul mai .
ridicat)care sa-i amelioreze
dispneea- încurajează bolnava să
sealimenteze- regim de cruţare
hepatică
Delegate:
-reechilibrare hidroelectrolitică şi
acido-bazică-pregătire fizică şi
psihică şi participarea la puncţia
abdominală-administrarea
tratamentului recomandat de către
medic

Nevoia dea bea Ameliorarea stării de Autonome: Curba pondera

şimânca nutriţie -regim de cruţare hepatică- lă staţionară
încurajează pacienta să se
alimenteze şi o informează asupra
regimului alimentar pecare trebuie
2
 să-l adopte-
cântăreşte zilnic bolnava
Delegate
:-alimentează pacienta parenteral
instituind perfuzii cuglucoză
5%,vitamine şi electroliţi după
indicaţiile medicului-hidratează
pacienta parenteral conform
indicaţiilor medicului-administrarea
tratamentulu irecomandat de către
medic

Nevoia dea elimina Diminuarea icterului Autonome: Persistă icterul

- măsurarea zilnică a diurezei

şiurmărirea aspectului urinii şi
scaunelor şi notarea in foaia
deobservaţie

Delegate:

-recoltarea de sânge pentru analiza

bilirubinei-administrarea medicaţiei
prescrise de către medic

EXPLORARI PARACLINICE:

Valorile TGO SI TGP cu valori crescute.

EXTERNAREA: 22.05.2020

BILANTUL AUTONAMIEI

PLAN TERAPEUTIC: RECOMANDARI LA EXTERNARE SI TRATAMENT

-Pacienta trebuie sa consume alimente proaspete sau fierte, coapte sau pe gratar, sa evite
grasimile si prajelile si carnea de porc. Recomandat carne alba (pui, peste).

-Trebuiesc luate suplimente pentru a ajuta ficatul sa isi revina mai repede.

-Analize TGO, TGP, control.