CAZURI CONCRETE, EXEMPLE PRACTICE – COLICA RENALA

VARIABILE: Ocupatia: profesor

Data internarii: 13.02.2007 Data externarii: 19.02.2007

Numarul zilelor de spitalizare: 7 zile

AMOTIVELE INTERNARII: dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga si

hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie.

ANAMNEZA: Antecedente heredo-colaterale mama 85 ani – HTA, ulcer duodenal tata

decedat – HTA, AVC

Antecedente personale: 1973 sarcina extrauterina 1976 hepatita virala acuta cu virus A,
colici renale repetate

Conditii de viata si munca: lucreaza ca operator intr-o fabrica de calculatoare, nu

fumeaza, consuma cafea ocazional.

Comportamentul fata de mediu: normal.

ISTORIUL BOLII: Bolnava afirma ca a prezentat frecvente colici renale stangi in

antecedente, insotite de varsaturi si cresterea TA (VALORI MAXIME 180/100 mm Hg)
care cedau la administrarea de analgezice si antispastice. In ultima luna episoadele
colicative s-au exacerbat ca frecventa si intensitate, motive ce au determinat internarea.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colica renala stanga repetata, litiaza renala stanga.

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colica renala stanga repetata (in observatie, litiaza

jonctionala uterovezicala stanga si spondiloza lombara).

SURSE DE DIFICULTATE: Fizica

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri lombare, tenesme vezicale, disurie, polakiurie,

greturi, varsaturi.

NEVOI PERTURBATE Nevoia de a evita pericolele – dureri, risc de pierdere a integritatii

fizice. Nevoia de a o elimina – polakiurie disurie tenesme vezicale. Nevoia de a respira si
a avea o buna circulatie – durere, dispnee, HTA 180/110 mm Hg. Nevoia de a bea si a
manca – alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor. Nevoia de a misca si
a avea o buna postura – imobilitate, durere colicativa. Nevoia de a-si pastra
tegumentele si mucoasele curate si uscate – imobilizare, igiena deficitara. Nevoia de a
dormi, a se odihni –durere agitatie. Nevoia de a invata – necunostere. Examen serologic:
- hemoglobina 13 g%; hematocrit 41; leucocite 4800; neutrofile – 4%; limfocite 17%;
monocite – 15%; trombocite – 22500; glicemia 8 mg%; VSH – 19 mm/ora; uree – 32 mg
%; acid uric – 32 mg%; Tymol – 2 UML; albumine – 55,7; fibrinogen – 257 mg%;
bilirubinemie totala – 0,88 mg %; bilirubinemie directa – 0,06 mg %; TGO 7,5 UI/l; TGP 4
UI/l; colesterol 295,5 mg %, creatinemie – 0,38 mg %. Examen de urina: - albumina:
absenta; epitelii: rare; glucoza: absenta: urobilirogen: normal; densitate: 1007: cloruri:
prezent microoxalat de calciu; urocultura: germeni necrescuti. EKG – ritm sinusal de
65/minut; axa QRS + SO traseu normal MRF – cord aortic hiluri accentuate vasculare

Examen ginecologic: uter fibromatos.

Se recomanda chiuretaj biopsic.

Urografie: - imagini renale cu fotografie normala; secretia prezinta bilateral la 5 minute.

Aspect mai hipoton al uterului stang. Vezica urinara se opacifiaza lent, amprenta pe
conturul superior. Ecografie abdominala (litiaza renala stanga): Rinichiul drept fara
distensie la aparat pielocaliceal, desen mai neregulat al raportului pielocaliceal
(bilateral). Rinichiul stang cu mica eclazie la calice. Ficat fara formatie, fara cai biliare
intrahepatice destinse. Colecist fara imagini cu con de umbra.Vezica urinara fara
formatii, fara depozit, fara lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Tratament: Scobutil fiole
– 2; No-spa fiole – 2 Algocalmin fiole – 2 Piroxicam supozitoare 1; Diazepam tablete – 1;
Triferment tablete - 3 x 3; Biseptol tablete 4 x 3; Perfuzie litica (Glucoza + 1 f No-spa + 1 f
Algocalmin). Epicriza: Bolnava care a prezentat colici renale de la 30 de ani fara
eliminarea de calcul se interneaza dupa o perioada de colici renale pentru investigatii. La
internare era asimptomatica, TA – 115/70, plus = 76/ min, regulat, durere la palpare in
flancul stang. Investigatiile de laborator sunt normale, uroculturile repetate au fost
negative. In sumarul de urina apar albumina - urme fine, leucocite si hematii rare, EKG si
MRF fara modificari patologice. Urografia efectuata arata ureter stang vizibil pe traiectul
sau dilatat fara posibilitatea afirmarii certe a litiazei. Echografia abdominala nu arata
aspecte patologice legate de rinichi. S-a efectuat examen ginecologic care a evidentiat
cervicita acuta.

S-a recomandat tratament.

1. Nevoia perturbata

Nevoia de a evita pericolele Problema pacientului - dureri - risc de pierdere a integritatii

fizice

Obiective - calmarea durerii - evitarea pericolelor Interventii - repaus la pat - linistirea

bolnavei si administrarea de analgezice si antispastice - recoltarea analizelor - masurarea
si notarea diurezei - administrarea medicatiei

Evaluare de etape - durerea si starea bolnavei s-au ameliorat

2.Nevoia de a elimina

- polakiurie - disurie - tenesme vezicale

- reluarea diurezei normale

- diureza s-a restabilit - bolnava nu mai prezinta tenesme vezicale si disurie - durerea s-a
ameliorat - bolnavul s-a

3.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

- durere

- calmarea durerii - masurarea si

- linistirea bolnavei - pozitionarea

- dispnee - HTA=180/100 mm Hg

notarea respiratiei -reluarea respiratiei normale - masurarea si notarea TA - scaderea TA

cu hipotensoare - combaterea varsaturilor bolnavului - recoltari de laborator -
administrarea medicatiei

linistit - s-au notat tehnicile in foaia de observatiei

4.Nevoia de a bea si a manca

- varsaturi

- medicamente antivomitive - regim igienicodietetic - masurarea si notarea varsaturilor -

medicatie antispastica - mobilizarea bolnavului pentru prevenirea complicatiilor -
prevenirea ecarelor - se face toaleta tegumentelor cu apa si sapun - se mobilizeaza
bolnava si se face schimbarea pozitiei - administrarea de calmante pentru durere -
administrarea unui sedativ - urmarirea somnului fiziologic - se recomanda respectarea
tratamentului medicamentos si regimului dietetic

- incetarea varsaturilor

5.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

- imobilitate - durere colicativa

- calmarea durerii - reluarea imobilitatii

- bolnava cu mobilitate buna - nu au aparut escare

6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele uscate si curate

- igiena deficitara - imobilizare

- curatirea tegumentelor si mucoaselor - reluarea mobilitatii

- bolnava prezinta tegumente si mucoase uscate si curate

7. Nevoia de a dormi, a se odihni

- durere - agitatie

- calmarea durerii - asigurarea odihnei bolnavei

- in urma tratamentului durerea si somnul revin la normal

8. Nevoia de a invata

- necunoastere

- educatie sanitara

- pacienta are cunostinte necesare referitoare la boala si la modul de administrare a

tratamentului.

Evaluarea finala – Cazul La externare, dupa 7 zile de spitalizare, bolnava nu mai este
agitata, durerile colicative s-au rarit, varsaturile au incetat. polakiuria, disuria si
tenesmele vezicale au disparut, TA a scazut la 115/70 mm Hg. Bolnava a suportat cu
bine spitalizarea si tratamentul administrat. Diureza s-a restabilit. Ea trebuie sa mai
urmeze tratamentul si la domiciuliu si a fost educata in vederea administrarii.
Cazul I
Nume: L.G

Vârstă: 55 ani

Sex: f.

Domiciliu: București

Ocupaţie: salariat

Grup sanguin: A II

Ahc – nesemnificative

App – apendicectomie la vârsta de 18 ani

Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Alergii: nu are

DATE VARIABILE

T.a. : 130/70 mm hg.

Puls: 62 b/min.

Temperatura: 37,80 c.

Respiraţie: 23 r/min.

Greutate: 68kg.

Manifestări de dependenţă: vărsături, anorexie, febră, deshidratare, urina hipercroma,

dureri abdominale, inapetenţa, tegumente colorate.
 PLAN DE ÎNGRIJiRE I

NEVOIA PROBLEMA SURSA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

de dependență de dificultate
Autonome Delegate

-Dezechilibru al -aport hidric și -pacienta să nu mai - evoluez starea - efectuez, la -nu prezintă scaun
Eliminărilor nutrițional prezinte pacientei nevoie, clisma -prezintă crampe și
Nevoia -constipație ineficient dezechilibru al -asigur un regim dureri abdominale
evacuatorie;
de a -alimentație săracă funcției de desodat, cu -în urma clismei
- administrez
elimina în reziduri eliminare în 6 zile vitamine evacuatorii
-lipsa exercițiilor -asigurarea unui necesare supozitoare cu peristaltismul intestinal
fizice regim alimentar refacerii funcției glicerina s-a reluat
-mediu de spital bogat in celuloză hepatice 1,2/zi; –adaugând la aceasta și
prin lipsa de - să prezinte tranzit - observ şi notez - Laxativ, laxativele folosite
intimidate și intestinal normal în foaia de ciocolax 1/2
confort - un scaun pe zi observaţie tabletă/zi
emis fără frecvenţa si
dificultate consistenta
-Pacienta trebuie scaunelor.
sa aibă un tranzit
intestinal în limite
fiziologice in 24
ore.
Nevoia de -dezechilibru -diminuarea -să beneficieze de -fractionez - administrez -apetit scazut
a se nutriațional și apetitului un regim alimentar necesarul caloric medicaţia - nu prezinta scaun
alimenta hidric secundar stării bogat în vitamine, in mai multe prescrisă de -prezinta flatuenta
-dificultate in a evolutive a bolii calorii și fibre mese: 3 mese și medic, pentru - dureri epigastrice
si hidrata
urma regimul -obișnuinte -să fie echilibrată 2 gustări a elimina
alimentare hidroelectrolitic și -regim de balonările,
defectuoase nutrițional crutare hepatică greaţa,
( fără grăsimi) vărsăturile:
pregatit dietetic
- administrez
medicația
respectând doza
și calea de
administrare
pentru
ameliorarea
procesului
inflamator
hepatic

Nevoia de -dificultate în a -dezechilibru de - să nu mai -alcătuiesc un - anxietate marcata

a se se îmbrăca și ordin prezinte anxietate program de
imbraca dezbrăca psihic:anxietate și mobilizare
stress permis de
si
stadiul evolutiv
dezbraca al bolii, cu
conservarea
energiei
urmărind
toleranță la efort
- discut cu
pacienta
problemele ce o
împiedică să-și
păstreze
interesul pentru
vestimentație
  
Nevoia Fizic: - să prezinte o -aerisesc salonul -tahipnee prezenta
de a suprafață respirație normală și asigur condiții - stare de nelinițte
respira respiratorie redusă in 24 de ore optime de - intoleranță la efort
scădereacapacități - pacienta să temperature și
i de expansiune prezinte mucoase umiditate
toracică respiratorii umede - evoluez gradul
uscăciunea și întegre de afectare a
mucoasei nazale -să benificieze de o respirației
intoleranță la efort hidratare corecta și - liniștesc
corespunzătoare pacienta după
- să fie echilibrata care o invăț
fizic și psihic tehnici de
-să se diminue respirație
anxietatea - adopt o poziție
care să-i
favorizeze
respirația
asezând-o în pat
în decubit
dorsal, pentru o
mai bună irigare
a ficatului și
diminuare a
durerii
- iî administrez
necesarul de
lichide bogate în
vitami