STUDII DE CAZ

CAZ I
DATE PERSONALE
Nume: P
Prenume: A
Sex: Feminin
Vrst: 36 de ani
Naionalitatea: Roman
Religia: Ortodoxa
Diagnostic curent: Colecistita acuta
Acte chirurgicale: Apendicectomie
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliul: Braila, aleea Soarelui
Responsabiliti i roluri n familie: Mama si sotie
Persoan de ncredere: Sot,fiu
Ocupaia prezent: Inginer
Asigurri de sntate: CNAS
ISTORICUL PACIENTULUI
Educaia:Studii superioare
Limba vorbit: Romana,
Planuri de viitor: Deschiderea unei afaceri de familie
Atitudinea fa de sntate i boal:temere fata de boala
STIL DE VIAT
Activiti recreative: vizionare de emisiuni TV si seriale
Factori de risc: Alimentatie hipercalorica si hipersodata , consum de tutun,
sedentarism
Locuina: Casa 3 camere
DATE PSIHOLOGICE
Nivel de dezvoltare: Normal
Orientare temporo spaial: Normala
Atenia: Normala
Memoria: Normala
Abilitatea de a folosi informaii:Este capabila sa primeasca informatii
Somnul: Se trezeste noaptea din cauza durerilor
Dureri: durere prezenta in epigastru si hipocondriul drept
Mobilitatea: modificata datorita durerilor
Tip de efort tolerat: Oboseste repede .
Postura:Neadecvata
Articulaii: Normale
Muchi:Normali
Activiti zilnice: Merge la locul de munca
SIMURI
Vederea: Normala
Auzul: Normal
Gustul: Amar matinal
Mirosul: Normal
Pipitul: Normal
CAPACITATEA DE COMUNICARE
Vocabular: Dezvoltat
Atitudine:Negativa
Expresia feei:anxioasa
Prerea sa despre sine: Increzatoare ca va trece cu bine peste boala actuala
Adaptare la mediu: Neadaptata la mediul spitalicesc
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Pacienta declara ca afectiunea a debutat in urma cu aproximativ 4-5 zile cu
inapetenta, greata,durere in hipocondriul drept si epigastru .Treptat durerea s-a
accentat.Se interneaza in sectia de chirurgie pentru tratament de specialitate si
inteventie chirurgicala specifica.
Dieta: Regim hidrozaharat in cantitate mica,care treptat se imbogateste cu diverse
alimente necesare afectiunii .
Alergii: Nu prezinta alergii
2
STAREA DE NUTRIIE
nlime: 168 cm
Greutate: 83 Kg
Apetit:Inapetenta
Metode artificiale de alimentaie: Parenteral
FANERE, TEGUMENTE SI MUCOASE
Culoarea pielii: Prezinta icter
Prul: Normal
Unghiile: Normale
RESPIRAIA SI CIRCULAIA
Respiraia = 17 r/minut
T.A. = 140/75 mmHg
Puls = 88 p/minut
Temperatura = 38,5 C
Oboseal: Fatigabilitate
Tranzit intestinal:Tranzit intestina accelerat
Diureza: Normala

PROBLEMELE PACIENTULUI

MANIFESTRI SUBIECTIVE MANIFESTRI OBIECTIVE

Greata, Icter,
Gust amar, Respiraia = 17 r/minut
Durere, T.A. = 140/75 mmHg
Diaree, Puls = 88 p/minut
Inapetenta. Temperatura=38,5C(Febra
ridicata)

3
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIA AFECTAT
1.Nevoia de a elimina
2.Nevoia de a-si mentine tegumentele
integre
3.Nevoia de a bea si a manca
4.Nevoia de a dormi
5. Nevoia de a-si mentine temperatura
in limite normale
6.Nevoia de a avea o buna postura si de
a se misca
7.Nevoia de a avea o buna circulatie
8.Nevoia de a avea o buna rspiratie
9Nevoia de a se recrea
10.Nevoia de a se imbraca si dezbraca
DIAGNOSTIC NURSING
Alterarea tranzitului intestinal din cauza
colecistitei acute manifestata prin
diaree,crampe,deshidratare
Alterarea tegumentelor din cauza colecistitei
acute manifestata prin icter,anxietate.
Dificultatea de a bea si a manca din cauza
colecistitei acute manifestata prin greata,
inapetenta .
Dificultatea de a dormi din cauza colecistitei
acute manifestata prin neliniste, durere.
Alterarea temperaturii din cauza colecistitei
acute manifetata prin febra ridicata, anxietate
Dificultate de a se misca din cauza colecistitei
acute manifestate prin durere, anxietate.
Perturbarea circulatiei din cauza colecistitei
acute manifetata prin tahicardie, febra
ridicata,neliniste.
Alterarea respiratiei din cauza colecistitei
acute manifestata prin durere in epigastru si
hipocondriul drept ,anxietate ,neliniste.
Dificultatea de a se recrea din cauza
colecistitei acute manifetata prin apatie,
anxietate,fatigabilitate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca din
cauza colecistitei manifestata prin frica riscului
de complicatii post operator.
4
 PLAN DE INGRIJIRE
Prima zi de ngrijire prima zi de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT
NURSING
1.Nevoia de a Alterarea -Pacientul sa aibe -urmaresc si notez consistenta si frecventa scaunelor In urma
elimina tranzitului un tranzit -pregatesc bonlavul pt. Examinari (EKG, radiografie Pulmonara) tratamentelor
intestinal normal
intestinal din si interventii (Colecistectomie) medicale de
si fara diaree,
cauza -Pacientul sa fie -hidrateaza bonlavul pe cale orala si parenterala si calculeaza specialitate
colecistitei echilibrat hidro- bilantul pacientul are o
acute electrolitic. -recolteaza sange pentru examen de stare stabila.
manifestata laborator(HLG,TC,TS,TQ,TGO,TGP,fibrinogen,VSH,creatinina,
prin uree, colesterol HDL/LDL,glicemie,bilirubina)
diaree,crampe, -monitorizeaza si noteaza functiile vitale
deshidratare -linistetste si incurajeaza pacientul sa fie optimist si sa aiba o
atitudine pozitiva
-administrez medicatia prescrisa de medic(Antidiareice-
Furazolidon,antispastice No-spa 2 fiole/zi)
-explica pacientului necesitatea tuturor interventiilor si iportanta
lor in procesul de vindecare .

5
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
2.Nevoia de Alterarea -Pacientul sa sa -ia masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale In urma
a-si mentine tegumentelor nu devina sursa de tratamentelor
-leziunile care s-au infectat vor fi protejate cu pansament efectuat
tegumentele infectie
din cauza in conditii de asepsie atat a tegumentelor, materialelor, cat si a medicale de
integre nosocomiala,
colecistitei -Pacientul sa fie specialitate
mainilor persoanei
acute echilibrat pacientul are o
manifestata nutritional,pentru
-pansamentul se va face cu atentie pentru a nu leza tesuturile nou stare stabila.
prin favorizarea formate prin procesul de vindecare
icter,anxietate. cicatrizarii -desfacerea pansamentelor se face atent
leziunilor
cutanate.
-supravegheaza ca pansamentele sa nu fie prea stranse, pentru a nu
impiedica circulatia sanguina
-explica pacientului necesitatea dietei prescrisa de doctor ,sa se
inceapa cu dieta hidrica apoi dieta hidro-zaharata ,treptat
ajungandu-se la alimente precum:legume, fainoase, fruce,
zarzavaturi
-constientizeaza pacientul in legatura cu rolul nociv al alcoolului,
cafelei, condimentelor, alimentele prajite,conservelor, afumaturilor
-administram medicatie prescrisa de medic(Analgezice-
Algocalmin- 2Fiole/zi,Antibiotic-Ampiplus 2flacoane/zi,
Pansament gastric-Omez 1cps/zi, Antipiretice- Paracetamol
3cpr/zi)

6
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
3.Nevoia Dificultatea de -Pacientul sa aibe -aseza pacientul in repaus in decubit dorsal sau semisezand In urma
de a bea si a bea si a o stare de bine -alimentez pacientul parenteral tratamentelor
a manca manca din fara greata si medicale de
-constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar
cauza varsaturi specialitate
-Pacientul sa fie -las pacientul sa isi aleaga alimentele dupa gusturile sale,
colecistitei pacientul are o
acute echilibrat pshic. respectand contraindicatiile regimului stare stabila.
manifestata -asigura un climat confortabil
prin greata, -incurajeaza pacientul
inapetenta . -ii expic scopul interventiilor
-administrez medicatia prescrisa de medic(Analgezice-Algocalmin
2Fiole/zi,Antibiotic-Ampiplus 2flacoane/zi, Pansament gastric-
Omez 1cps/zi, Antipiretice- Paracetamol 3cpr/zi Antidiareice-
Furazolidon,antispastice No-spa 2 fiole/zi)

7
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
4.Nevoia Dificultatea de -Pacientul sa -invat pacientul sa practice thnici de relaxare, exercitii respiratorii In urma
de a dormi a dormi din beneficieze de tratamentelor
somn inainte de culcare
cauza medicale de
colecistitei corespunzator -invata pacientul care se trezeste devreme sa se ridice din pat specialitate
acute cantitativ si pacientul are o
calitativ cateva minute,sa citeasca , sa asculte muzica, sa nu depuna nici un
manifestata stare stabila.
prin neliniste, fel de efort fizic
durere.
-identific nivelul si cauza anxietatii
-observ si notez calitatea orarului de somn
-intocmeste un program de odihna corespunzator organismului
-administrez medicatia prescrisa de medic si observ efectul
acestuia asupra organismului(Anxiolitice-Fenobarbital 1cpr/zi)

8
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
5. Nevoia Alterarea -Pacientul sa- -aeriseste camera In urma
de a-si temperaturii si mentina tratamentelor
mentine -asigura imbracaminte lejera
din cauza temperatura in medicale de
temperatura colecistitei limite normale -aplica comprese reci specialitate
in limite acute -Pacientul sa pacientul are o
normale -calculeaza bilantul hidric in 24h
manifetata prin fie echilibrat stare stabila.
febra ridicata, hidro- -serveste pacientul cu cantitai mari de lichid, daca nu se poate
anxietate electrolitic
peros se va administra parenteral cu ser fiziologic sau glucoza
(5%,10%)
-schimba lenjeria de corp si de pat de cate ori este nevoie
-asigura igiena tegumentelor
-administrez medicatia prescrisa de medic(Antipiretice-
Paracetamol-3cpr/zi)

9
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
6.Nevoia de a Dificultate de a -Pacientul sa aibe -aseaza pacientul in pat In urma
avea o buna se misca din tonus muscular tratamentelor
postura si de adecvat activitatii -schimba pozitia pacientului la fiecare doua ore,maseaza regiunile
cauza medicale de
a se misca propuse
colecistitei -Pacientul sa-si predispuse la escare, le pudreaza cu talc, le unge cu unguiente si specialitate
acute mentina pacientul are o
ajuta pacientul sa execute exercitii la fiecare 2 ore
manifestate integritatea stare stabila.
prin durere, tegumentelor si sa -utilizeaza material auxiliar de confort
anxietate. isi mentina
activitatea -planifica cu pacientul un program de exercitii si de mers care se
articulatiilor
va face treptat
-administrez medicatia prescrisa de medic(Analgezice-Algocalmin
2Fiole/zi,Antibiotic-Ampiplus 2flacoane/zi, Pansament gastric-
Omez 1cps/zi, Antipiretice- Paracetamol 3cpr/zi Antidiareice-
FUrazolidon,antispastice No-spa 2 fiole/zi, Anxiolitice-
Fenobarbital 1cpr/zi)

10
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
7.Nevoia Perturbarea -Pacientul sa -invata pacientul sa aibe alimentatie in fructe si zarzavaturi In urma
de a avea o circulatiei din prezinte o tratamentelor
-invata si explica pacientului faptul ca tutunul, alcoolul si cafeaua
circulatie
buna cauza sunt novice pentru organismul uman medicale de
adecvata
circulatie colecistitei -Pacientul sa fie specialitate
-invata pacientul sa reduca grasimile si clorura de sodiu din
acute echilibrat psihic pacientul are o
manifetata prin alimentatie stare stabila.
tahicardie, -comunica des cu bonlavul
febra -informeaza pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra stadiului
ridicata,nelinist de efort pe care poate sa-l depuna, asupra importantei continuarii
e.
tratamentului medicamentos (Analgezice-Algocalmin
2Fiole/zi,Antibiotic-Ampiplus 2flacoane/zi, Pansament gastric-
Omez 1cps/zi, Antipiretice- Paracetamol 3cpr/zi Antidiareice-
FUrazolidon,antispastice No-spa 2 fiole/zi, Anxiolitice-
Fenobarbital 1cpr/zi)
-urmareste efectul medicamentelor
-masoara functiile vitale si le noteaza in foaia de observatie
-anunta de urgenta medicul in caz de complicatii

11
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
8.Nevoia Alterarea -Pacientul sa -pregatirea psihica a pacientului, in vederea tehnicilor de ingrijire In urma
de a avea o respiratiei din nu devina sursa si in vederea aspirarii secretiilor nazale tratamentelor
buna cauza de infectie -aseaza pacientul in decubit dorsal medicale de
rspiratie colecistitei -Pacientul sa specialitate
-aeriseste camera
acute fie echilibrat pacientul are o
manifestata psihic -asigura raport de lichide 2L/24ore stare stabila.
prin durere in -masoara functiile vitale(respiratie,T.A., puls,temperatura)
epigastru si -are grija ca pacientul sa nu devina sursa de infectie
hipocondriul -il invata eficacitatea folosirii batistelor nazale de unica folosinta si
drept ,anxietate apoi aruncarea acestora la containerul pentru obiecte cu risc de
,neliniste. infectare

12
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
9Nevoia de Dificultatea de -Pacientul sa -ingrijeste pacientul fara diferenta de rasa credinta ideologie sau In urma
a se recrea din tratamentelor
a se recrea reuseasca se culoare
cauza medicale de
colecistitei recreeze -confidentele facute de bonlav sunt secrete profesionale, de aceea specialitate
acute pacientul are o
nu vor fi divulgate nici unei alte persoane indiferent de gradul de
manifetata prin stare stabila.
apatie, rudenie
anxietate,fatiga
-discutam cu pacientul si il indrumam sa faca activitati recreative
bilitate.
care sa nu stanjeneasca functiile vitale sau vegetative

13
 NEVOIA DIAGNOSTIC
OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE
AFECTAT NURSING
10.Nevoia Dificultate in a -Pacientul sa -educa pacientul privind importanta vestimentatiei In urma
de a se se imbraca si cunoasca -supravegheaza cu ce se imbraca tratamentelor
imbraca si dezbraca din importanta -noteaza zilnic interesul persoanei pentru a se imbraca si dezbraca medicale de
dezbraca cauza specialitate
satisfacerii de a -incurajeaza pacientul zilnic
colecistitei pacientul are o
manifestata se imbraca si -explica legatura dintre tinuta vestimentara,imagine si stima de stare stabila.
prin frica dezbraca sine
riscului de -Pacientul sa se -identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientului
complicatii poata imbraca -ii acorda timp suficient pentru a se imbraca si dezbraca
post operator. si dezbraca -se fac zilnic exercitii de mobilitate dupa posibilitate si treptat cu
singur trecerea timpului postoperator
-imbraca si dezbraca pacientul daca este nevoie in functie de
impotentele functionale ale pacientului

14