Luța (Ungureanu) Diana Cornelia

L
Asistent medical generalist, anul II

Studiu de caz nr.1

1. Informații generale:
 Numele și prenumele: SM
 Data internării: 17.12.2020
 Vârsta 71 Sex .M Stare civilă ..casatorit Copii 2 Profesia .pensionar
 Localitatea de domiciliu: ...Garleni
 Naționalitatea: …roman Limba vorbită: romana
 Religia: ortodoxa Cultura:
 Ocupația: fără ocupație  salariat  lucrător pe cont propriu 
patron  agricultor  elev/student  șomer  pensionar 
 Mediul de lucru: -
 Diagnosticul la internare: poliartrita reumatoida cronica avansata

2.Obișnunțe de viață:
 Consumator de: alcool ocazional cafea ....da...... tutun ..nu...... drog ....nu.....
 Alergii cunoscute .....nu
 Dietă/regim alimentar -

3.Probleme de sănătate:
 Antecedente medicale personale: apendicectomie
 Antecedente heredocolaterale: neaga afectiuni coronice in familie
 Motivele internării actuale dureri poliarticulare (umar,pumni,glezne), caldura
locala,tumefactie la nivelul articulatiei genunghiului stanf si a gleznei stangi, durere la
mobilizarea articultaiei

4.Examenul clinic general:

 Tegumente și mucoase: slab reprezentate
 Greutate 71kg Înălțime 1,82m
 Țesut celular subcutanat: slab reprezentat
 Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
 Aparat locomotor: dureri la mobilizare
 Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular bilateral
 Aparat cardio-vascular TA 150/80mmHg, artere periferice pulsatile, zgomote cardiace
ritmice, bine batute
 Aparat digestiv: abdomen suplu, nedurereros la palpare, ficat la rebord, punct colecistic
nedureros, tranzit intestinal normal
 Aparat uro-genital: manevra Giordani negativa
 Aparat nervos și organe de simț: fara acuze

5.Investigații
 Examenul sângelui: VSH, factor reumatoid, ASLO, hemoleucograma completa, creatinina,
acid uric si uree

 Examenul urinei: sumar de urina si urocultura

 Alte examene de specialitate: radiografie articulara

6.Tratamente: antiinflamatoare, antialgice, antibiotic conform antibiogramei uroculturei

7.Epicriza și recomandări la externare: regim igieno-dietetic

 Luța (Ungureanu) Diana Cornelia
L
Asistent medical generalist, anul II
 Luța (Ungureanu) Diana Cornelia
L
Asistent medical generalist, anul II

Plan de îngrijire
Problema de îngrijire Obiective de îngrijire Intervențiile aplicate Evaluarea îngrijirilor

Alterarea mobilitatii - mobilizarea treptata - asigur repausul la pat, bolnavul fiind asezat in Dupa cateva zile pacientul se mobilizeaza
datorita procesului - combaterea posturii decubit dorsal treptat si are postura adecvata starii
inflamator la nivelul neadecvate - schimb pozitia acestuia de mai multe ori pe zi generale iar durerile au scazut in
articulatiilor - ameliorarea durerii pentru prevenirea deformatiilor articulare intensitate
manifestata prin - mobilizez gradual pacientul pentru cresterea
limitarea miscarilor si tolerantei la miscare si a mobilitatii articulatiilor
durere - pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea
recoltarii analizelor de laborator
- administrez antialgice si antiinflamatorii
Dificultatea de a se - pacientul sa se poata imraca - ajut pacientul sa se imbrace, imbracarea incepand Dupa cateva zile are nevoie partial de
imbraca, dezbraca singur in termen de o cu membrul afectat ajutor la imbracare
datorita diminuarii saptamana - sa execute zilnic exercitii de motricitate
fortei articulare - notez zilnic interesul si progresul in activitate
manifestata prin
dezinteres fata de tinuta
Alimentatie - mentinerea echilibrului - incurajez pacientul sa urmeze dieta hiposodata Pacientul respecta regimul alimentar si se
insuficienta datorata hidro-electrolitic si - explic importanta consumului de fibre pentru a hidrateaza normal acceptand schimbarile
inapetentei si a nutritional zilnic preveni constipatia in alimentatie
regimului hiposodat - sugerez consumul de ceaiuri antiinflamatorii
impus de medicatie
 Luța (Ungureanu) Diana Cornelia
L
Asistent medical generalist, anul II

Tulburari de somn, - asigurarea unui somn - apreciez calitatea si durata somnului Pacientul incepe sa observe efectele
oboseala datoraita normal pe perioada - intreb pacientul ce factori de mediu ii fac somnul positive ale tratamentului
durerii manifestata prin spitalizarii dificil si ce schimbari i-ar facilita somnul
somn interrupt, - asigur microclimatul corespunzator, administrez
faticabilitate, lipsa sedative
confortului
Anxietate datorita - pacientul sa isi diminueze - invat pacientul tehnici de relaxare Pacientul este ami linistit fara a prezenta
necunoasterii anxietatea pe perioada - il incurajez sa puna intrebari despre evolutia bolii anxietate fata de boala
prognosticului bolii spitalizarii - ajut pacientul sa isi descrie correct
manifestata prin teama, durerea(localizare si intensitate)
neliniste, preocupare - il implic in efectuarea ingrijirilor sale
-administrez anxiolitice