Pacientul Perjuncă Vasile, 53 ani, s.Peresecina, zidar, a fost internat în secția boli infecțioase.

Acuze: dureri
în regiunea lombosacrală, dureri în fese şi în continuare în direcţia nervului sciatic (la nivelul coapsei, gambei
şi chiar tălpii),durerile au caracter: tăios, arzător. Pacientul are pozitia antalgică cu deviere spre partea
stângă. Din spusele pacientului zilele trecute a lucrat cu greutăți mari într-o încapere cu curenți de aer reci
ceea ce a favorizat agravarea simptomelor. Pacientul se deplasează cu dificultate, nu poate efectua miscări
bruște.

DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele Perjuncă Prenumele Vasile

Vârsta 53 Sexul masculin
Membrii familiei sot, 2copii
Locul de muncă zidar
Domiciliul s. Peresecina, r.Orhei
Condiţiile de trai favorabile
Situaţia familiară satisfăcatoare Telefonul 078357937

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua ____04__ luna ___mai_ anul___2020__ora__11:45__

Denumirea secţiei boli infecțioase

Data externării ____10.09.2020___

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Radiculia lombo-sacrală

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Dureri în regiunea lombo sacrală cauzate de ridicarea greutăților exagerate . Se manifestă prin dureri
tăioase care iradiază pe toată proiecțoa membrului, mușchi contractați, rigizi, durerosi la palpare.
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic__Brodici Maria _____Asistenta medicală___Prutean Iuliana___

infermiera______Cojocaru Irina____

CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE
S-a adresat cu simptome: dureri în regiunea lombosacrală, dureri în fese şi în continuare în direcţia nervului sciatic
(la nivelul coapsei, gambei şi chiar tălpii),durerile au caracter: tăios, arzător.

B) DATE OBIECTIVE
Febră 36,8, TA 130/85 mmHg, respirație superficială 25 F/R, puls 88 puls/min, muschi rigizi, durerosi la palpare,
pacientul are o poziție antalgică cu deviere spre partea sănatoasă
 PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

fundamentală Probleme Obiectivul Evaluarea Semnătura
Etiologie Semne (S)
perturbată de sănătate îngrijirilor Autonome Delegate periodică a/m
(E) manifestări
(P)
1 Nevoia de a se -Postura -Radiculita -Dificultate de -Pacientul să capete - asigur igiena -Admistrez Pacientul Prutean
inadecvată lombo sacrală schimbare a o poziție care să nu tegumentelor,a lenjeriei de are dureri
misca si a avea o -Durere, provoace durere. corp si de pat medicaţia periodice
pozitiei
buna postura -Dispnee - învat pacientul pozitia recomandată de
-Pacientul să nu adecvata -semisezând pentru
dispnee medic:vitamin,
provoace
complicații. -Ajut pacientul pentru ași prep. Metabolice.
schimba poziția .
-Să ameliorăm
durerile pacientului
-Plasez pacientul pe un
suport dur

-Aplic comprese încălzitoare

 Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate
fundamentală Probleme Etiologie Semne (S) Obiectivul Evaluarea Semnătura
perturbată de sănătate (E) manifestări îngrijirilor Autonome Delegate periodică a/m
(P)
2.Nevoia de a -Insomnie Radiculita -Somn -Pacientul sa - învat pacientul sa Administrarea Pacientul are Prutean
lombo sacrală întrerupt, practice tehnici de
dormi si a se agitat, beneficieze de relaxare, exercitii preparatelor un somn mai
odihni superficial, somn respiratorii analgetice, echilibrat in
oboseala. corespunzator - observ si notez orarul antiinflamatorii la urma
calitativ si cantitativ somnului, gradul de indicația mediculi intervențiilor
satisafacere a celorlalte
nevoi
- asigur un climat de
liniste si confort
- aerisesc salonul
- favorizez odihna
pacientului prin
suprimarea surselor
care-i pot determina
disconfortul
-Aplicarea compreselor
calde
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNI

Data Funcţiile vitale Evaluarea

R PS T TA Eliminări Igiena Semnătura
periodică
personală
25 F/R 88 puls/min Este prezentă durerea
lombară
04.05 36,8 130/85 mmHg 1500 ml/zi Bună Prutean

22 F/R 85 puls/min Este prezentă durerea Prutean

lombară, respirație
05.05 36,6 135/90 mmHg 1400 ml/zi Bună
superficială.
80 puls/min Parametric vitali în Prutean
normă
06.05 18 F/R 36,6 130/90 mmHg 1600 ml/zi Bună

80 puls/min Parametric vitali în Prutean

normă
07.05 17 F/R 36,9 125/85 mmHg 1500 ml/zi Bună

Parametric vitali în
normă
08.05 16 F/R. 85 puls/min 36,6 130/85 mmHg 1600 ml/zi Bună Prutean

Starea pacientului este

stabilă, parametrii
09.05 16 F/R 70 puls/min 36,7 135/90 mmHg 1600 ml/zi Bună Prutean
vitali în normă

36,6 1500 ml/zi Bună Pacientul se simte Prutean

bine
10.05 16 F/R 75 puls/min 130/85 mmHg
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Pacientul se externează pe 10.05.2020. Frecvența respirației 16 resp./minut, Pulsul 75 pulsații pe minut,
temperature 36,6, TA 130/85 mmHg.
Starea generală a pacientei sa îmbunătățit, respiratia a devenit normală fără dificultăți, indicii vitali sunt în normă,
se continuă tratamentul la domiciliu.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
 se recomandă ca după externare pacienta să respecte un regim alimentar rațional ,bogat în vitamine;
 să evite consumul alcoolului;
 să practice gimnastica ușoară;
 să evite expunerea la frig un timp îndelungat;
 să urmeze cu regularitate tratamentul care a fost prescris la domiciliu;
 după finisrea tratamentului la domiciliu să efectueze consultație de control;
 să includă în regimul zilnic cel puțin 2 litri de lichide;
 să evite stările tensionate și de stres.
 Se evită ridicarea greutăților
 Se pastrează poziția corectă întreaga zi

Semnătura as.med Prutean