Studiu de caz

In unitatea de primiri urgente s-a adresat pacienta Cornelia Patic in varta de 54 ani cu urmatoarele acuze :durere lombara, dispnee.
senzatii de amortire, si furnicaturi la piciorul stang .Durere taioasa in timpul mersului si in orice miscare.
Anamnesis morbi
Aceste simptome au aparut in urma cu 3-4 luni, in urma unei raceli severe. Starea pacientei s-a agravat in ultimele 2 saptamaini inainte de a
se adrasa la unitatea de primiri urgente. Durearea a progresat prin amortire si furnicaturi in membru inferior stang.
Anamnesis vitae :
Scurte date Biografice: A crescut si s-a dezvoltat fara particularitati.
Anamneza de munca : Dupa absolvirea studiilor si pana la moment munceste in calitate de profesor de Chimie .
Deprinderi vicioase: Cafea 3-4 cafele /zi
Anticidentele suportate : Traumatism a coloanei vertebrale in urma unui accident la Varta de 34 ani
Status prezens :
Starea pacientului de gravitate medie. Prezinta Dispnee. Constient, adecvat, raspunde la intrebari correct. Temperatura corporala 36,6
C°.FR-25/min. Saturatia -95%. Bataile cordului accelerate,ritmice , FCC-80puls/min. TA-140/70 mmHg. La palpare muschii sunt contractati cu
prezenta durerii in zona parallel cu coloana vertebrala .

1. Stabiliti Diagnosticul preventiv la bolnav

2. Enumerati care semen clinice mai pot fi prezente in afectiunea data.
3. Numiti interventiile delegate a A/m in sectia de internare .
4. Propuneti planul de ingrijire a pacientului dat.
Dosar de nursing

Numele Patic Prenumele Cornelia

Vârsta 54 ani Sexul feminin
Membrii familiei sot si 3 copii
Locul de muncă liceu
Domiciliul Satul Horodiste Raionul Rezina
Condiţiile de trai favorabile
Situaţia familiară Casatorita
Telefonul 068967546

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua ____15__ luna __septembrie _ anul___2020__ora__13-20

Denumirea secţiei reumatologie
Data externării ____25.09.2020___

DIAGNOSTICUL MEDICAL
Radiculita lombo-sacrala
 Diagnosticul de Nursing
Radiculita lombo-sacrala Durere lombara,taioasa pe traiectia membrului. Dispnee. Se intensifica in timpul miscarii, efortului miscarilor. Pozitie
fortata antalgica Devierea capului spre partea sanatoasa Simte furnicaturi si senzatii de amortire a memrului inferior .

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic__Parasca Tatiana _____Asistenta medicală___Lupașco Cristina ___
Infermiera______Josan Elena ____

CULEGERA DATELOR
DATE SUBIECTIVE
Pacienta s-a adresat cu dureri in regiunea lombara Durere lombara,taioasa pe traiectia membrului. Se intensifica in timpul miscarii,
efortului miscarilor. Senzatii de amortire si furnicaturi. Prezinta respiratie accelerate .

Date obiective
Constient, adecvat, raspunde la intrebari correct. Temperatura corporala 36,6 C°.FR-25/min. Saturatia -95%. Bataile cordului
accelerate,ritmice , FCC-80puls/min. TA-140/70 mmHg. La palpare muschii sunt contractati cu prezenta durerii in zona parallel cu
coloana vertebrala .
 Plan de nursing

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

fundamentală Probleme Obiectivul Evaluarea Semnătura
Etiologie Semne (S)
perturbată de sănătate Autonome Delegate
(E) manifestări
(P)

Nevoia de a Dispnee Radiculita -tuse; Pacientul: -Asez pacientul in pozitie Administrez Diazepam dupa Dupa 48 h frecventa Lupașco C

respire si a avea Lombo sacrala semisezanda. indicatia medicului. respiratiei s-a

-dispnee -Sa-si restabileasca
o buna circulatie normalizat;
respiratia timp de 24 -Asigur conditii de

ore; microclimate in salon. 20 respiratii/minut

-Indepartez secretiile nazale.

-Asigur un aport sufficient de Dupa 24 h pacientul

-Admin.medicatia
Lupașco C
lichide pe 24 ore. respire liber si usor
recomanata de medic: -

La nivelul faringelui si nasului:

Lupașco C
-Invat pacientul sa tuseasca, sa
-Sa prezinte cai Administrez tratamentul
expectoreze sis a colecteze sputa;
respiratorii permiabile prescris de.medic: Dupa 48 h prezinta

si o buna respiratie –. -Aspir secretii nazale/faringiene; cai respiratorii

-antitusive, -expectorante,
permiabile
-Umezesc aerl din incapere cu apa
Analgezice , inflamatorii.
alcoolizata.
 -Somnul
2.Nevoia de a Insomnie si Radiculita pacientei este Pacientul sa - observ si notez orarul Administrez preparate Pacientul prezinta Lupasco C
superficial,
dormi si a se visuri urate lombo-sacrala somnului, gradul de analgetice, antiinflamatorii la un somn linistit si
agitat, beneficieze de
intrerupt.
odihni satisafacere a celorlalte nevoi - indicația mediculi calitativ in urma
Pacientul somn asigur un climat de liniste si interventiilor .
prezinta
oboseala
corespunzator calitativ confort

si cantitativ - învat pacienta sa practice

tehnici de relaxare, exercitii

respiratorii

- aerisesc salonul

- favorizez odihna pacientului

prin suprimarea surselor care-i

pot determina disconfortul

-Aplic comprese calde

 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale Evaluarea
Data R PS T TA Eliminări Igiena Semnătura
personală
16.09.2020 25r/min 95 b/min 36,6 C° 130/70 1,8l/urina/24 ore -Igiena zilnica -Igiena -parametrii viatali Lupașco C
cav.bucale; mariti;

-parametrii vitali
17.09.2020 21 r/mim 80 b/min 36,6 C° 130/70 1,8 l/urina/24 ore
normali
-Igiena corporala totala;
-parametrii vitali mariti;
-Igiena fetei, -igiena
18.09.2020 19 r/min 78 b/min 36,6 C° 125/80 2,0 l/urina/24 ore
parului,-toaleta intima;

-Igiena fetei; -igiena -parametrii vitali in

19.09.2020 16 r/min 78 b/min 36,6 C° 130/80 1,5 l/urina/24 ore cavitatii bucale; norma;

20.09.2020 18 r/min 75 b/min 36,6 C° 130/80 1,5 l/urina/24 ore -Igiena fetei; -igiena -parametrii vitali in
cavitatii bucale; -toaleta norma;
intima;
EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Pacienta se externează pe 25.09.2020 Frecvența respirației 18 resp./minut, Pulsul 75 pulsații pe minut, TA 130/85 mmHg temperature
36,6,. Starea generală a pacientei sa îmbunătățit, respiratia a devenit normală fără dificultăți, indicii vitali sunt în normă, se continuă
tratamentul la domiciliu.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
să evite expunerea la frig un timp îndelungat;
să includă în regimul zilnic cel puțin 2 litri de lichide;
Se evită ridicarea greutăților
se recomandă ca după externare pacienta să respecte un regim alimentar rațional ,bogat în vitamine;
să urmeze cu regularitate tratamentul care a fost prescris la domiciliu;
să practice gimnastica ușoară;
după finisrea tratamentului la domiciliu să efectueze consultație de control;
să evite stările tensionate și de stres.
Se pastrează poziția corectă întreaga zi

Semnă tura as.med ______Lupașco C __________