Studiu de caz

Pacientul Enache Eugen, 54 ani, s. Căinari, pădurar, a fost internat în secția boli infecțioase. Acuze : cefalee,
slăbiciune, dizartrie, greață. Au fost observate tulburări de motilitate. Respirație superficială 23 f/r , febră
38,8, TA 130/85 mmHg, puls 85 puls/min. în urmă cu o săptămână a fpst muscat de o capușă în timpul
vînătorii. A/m a cules foarte greu anamneza din cauza dificultăților în articularea cuvintelor de către
pacient. Pacientul are senzații de furnicături la nivelul extremităților. Are senzatie de slabiciune, greață.
Pacientul acuză frisoane, confuzie.

DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele Enache Prenumele Eugen
Vârsta 54 Sexul  masculin
Membrii familiei  sotie , 2copii
Locul de muncă  padurar
Domiciliul s.Căinari, r. Căușeni
Condiţiile de trai favorabile
Situaţia familiară căsătorit Telefonul 078357937

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua ____04__ luna ___mai_ anul___2020__ora__11:45__
Denumirea secţiei  boli infecțioase

Data externării ____14.06.2020___

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Encefalită acariană ____

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Encefalită acariană cauzată de mușcătura căpușei . Se manifestă prin cefalee, febră 38,8, greață, vomă,
“furnicaturi” în mușchi si articulatii, oboseală, slabiciune, pareza extremităților.
Dizartrie cauzată de ancefalita acariană manifestată prin afectarea nervilor cranieni, a funcției de cogniție.
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic__Brodici Maria _____Asistenta medicală___Prutean Iuliana___

infermiera______Cojocaru Irina____

CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE
S-a adresat cu simptome: febră, frisoane, cefalee, tulburări de motilitate, oboseală, slăbiciune, dizartrie, confuzie,
apetit scăzut, greață, vomă

B) DATE OBIECTIVE
Febră 38,8, TA 130/85 mmHg, respirație superficială 23 F/R, puls 85 puls/min,paralizia mușchilor gâtului și a
centurii scapulare, imposiblitatea de a face miscari rotative ale capului , de a flecta membrele
superioare(sindromul capului suspendat pe torace)
Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate
Probleme Obiectivul Evaluar
Etiologie Semne (S)
de sănătate îngrijirilor Autonome Delegate periodi
(E) manifestări
(P)
Encefalita Greață, -Recapatareaunui - învat pacientul sa evite Admistrez 04.05 p
acariană consumul de alcool,sa aiba o este s
Lipsa poftei de vomă regim alimentar alimentatie bogata în fructe, medicaţia
mâncare echilibrat. zarzavaturi; recomandată 05.05 pa
- regim hipolipidic si consumă
-Pacientul sa-si hiposodat; de medic:
necesară d
însuseasca suficiente - asigur hidratarea antivomitive ziln
cunostinte în legatura corespunzatoare;
- explorez gustul si obiceiul . A reve
cu alimentele permise
alimentar al pacientului;
si interzise regimul a
- servesc pacientul cu
alimente la o temperatura echil
moderata, la ore regulate;
- las pacientul sa-si aleaga
alimentele dupa gust,
respectând contraindicatiile
regimului
- asigur igiena bolnavului in
caz de vomă
PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING
 Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate
fundamentală Probleme Etiologie Semne (S) Obiectivul
perturbată de sănătate (E) manifestări îngrijirilor Autonome
(P)
2.Nevoia de a Hipertermie Encefalita -Febră-38,8, -Reducerea febrei -Aerisesc încăperea; -Aplic
acariană
menține -frisoane -Pacientul să fie comprese reci, punga cu gheață; -
temperature -Sindrom capabil să-şi Asigur îmbrăcăminte legeră;
febril.
corpului menţină -Încălzesc pacientul în caz de ( pa
temperatura în frisoane; -În caz de transpirații 1p
limite normale. schimb lengeriea de pat și de corp; ind
-Pacientul să fie -efectuez igiena tegumentelor -Ad
echilibrat -Calculez bilanțil hidric. -Hidratez r
hidroelectrolitic pacientul cu lichide reci, în m
-să să aibă o stare cantități mici, conform bilanțului 0,9
de bine fizic şi hidric Gl
psihic -Asigur igiena zilnică a i/v
pacientului. -Schimb lenjeria de
corp și de pat. -Asigur igiena -Ad
tegumentelor. -Consiliez r
pacientul. -Creez mediul de m
protecție psihic și fizic. -Tratez V
pacientul cu compasiunie. pi

Data Funcţiile vitale Ev
R PS T TA Eliminări Igiena
personală
23 F/R 85 puls/min 130/85 mmHg Para
pert
04.05 38,8 1800 ml/zi Bună ,fris
20 F/R 80 puls/min P

05.05 38,4 135/90 mmHg 1800 ml/zi Bună

80 puls/min P

06.05 18 F/R 37,9 130/90 mmHg 1600 ml/zi Bună

 75 puls/min Re
sa
07.05 17 F/R 37,4 125/85 mmHg 1700 ml/zi Bună

Pa

08.05 16 F/R. 75 puls/min 36,9 130/85 mmHg 1600 ml/zi Bună

Pa

09.05 16 F/R 70 puls/min 36,6 135/90 mmHg 1600 ml/zi Bună

36,6 1500 ml/zi Bună Pa

10.05 16 F/R 75 puls/min 130/85 mmHg

FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNI

EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Pacientul se externează pe 14.05.2020. Frecvența respirației 16 resp./minut, Pulsul 75 pulsații pe minut,
temperature 36,6, TA 130/85 mmHg. Starea generală a pacientei sa
îmbunătățit, a dispărut febra , respiratia a devenit normală fără dificultăți, au dispărut frisoanele, indicii vitali
sunt în normă, pacientul va continua tratamentul la domiciliu și va reveni la control.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
 se recomandă ca după externare pacientul să respecte un regim alimentar rațional ,bogat în vitamine;
 să evite consumul alcoolului;
 să practice sportul ușor zilnic;
 să renunțe la fumat;
 să urmeze cu regularitate tratamentul care a fost prescris la domiciliu;
 după finisrea tratamentului la domiciliu să efectueze consultație de control;
 să includă în regimul zilnic cel puțin 2 litri de lichide;
 să evite stările tensionate și de stres.
 Să folosească îmbracamintea de protecție, unguente antiseptice in timpul aflarii in zonele forestiere

Semnătura as.med  Prutean