Studiu de caz

In unitatea de primiri urgente a fost adusa pacienta Pagu Valentina in varte de 32 ani . Pacienta
prezinta ameteala, stari halucinante Ea de asemenea prezinta tulburari de limbaj, acufene, fotofene,
tulburari de vedere,dispnee, dureri violente cu senzatie de greutate intracraniana. Cefalee Puternica

Anamnesis morbi
Aceste simptome au aparut in urma cu 1 sapatamana . Femeia a suferit emotii negative in ultima
perioada. Primele simptome au aparut in urma cu 3 saptamaini insa starea sa agravat.

Anamnesis vitae
Scurte date Biografice: A crescut si s-a dezvoltat fara particularitati.
Anamneza de munca : Dupa absolvirea studiilor si pana la moment munceste in calitate de director
la scoala
Deprinderi vicioase: Cafea 3-4 cafele /zi .
Anticidentele suportate . Nu a suportat

Status Prezens
Starea pacientului de gravitate medie. Prezinta cefalee acuta, dispnee ,senzatie de greutate in
regiunea capului, greata, varsaturi, sensibilitate crescuta la lumina (fotofobie) sau la stimuli sonori,
uneori chiar si la anumite mirosuri.
Temperatura corporala 36,9C°.FR-25/min. Saturatia -75%. Bataile cordului accelerate,ritmice , FC-
87puls/min. TA-140/70 mmHg.

1. Stabiliti Diagnosticul preventiv la bolnav

2. Enumerati care semen clinice mai pot fi prezente in afectiunea data.
3. Numiti interventiile delegate a A/m in sectia de internare .
4. Propuneti planul de ingrijire a pacientului dat.

Dosar de nursing
Numele Pagu
Prenumele Valentina
Vârsta 32 ani
Sexul feminin
Membrii familiei - 2 copii si sot
Locul de muncă Liceu
Domiciliul Satul Carbuna Raionul Ialoveni
Condiţiile de trai favorabile
Situaţia familiară Casatorita
Telefonul 068967546
 DATE DESPRE SPITALIZARE
Data internării: ziua ____15__ luna __octombrie _ anul___2020__ora__13-20 Denumirea secţiei
paliative
Data externarii ____25.10.2020___

Diagnosticul medical
Migrena aflandu-se in perioada de aura .

Diagnosticul de nursing
Pacientul Prezinta Cefalee violenta , senzatie de greutate in regiunea capului, greata, varsaturi,
sensibilitate crescuta la lumina (fotofobie) sau la stimuli sonori, uneori chiar si la anumite mirosuri.
Ea de asemenea prezinta tulburari de limbaj. Prezinta parestezie . Dispnee. Slabit, este intro stare de
presie, obosit, apatie, indispozitie.

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic__Parasca Tatiana _____Asistenta medicală___Lupașco Cristina _--
Infermiera______Josan Elena ____.
Culegerea Datelor

DATE SUBIECTIVE
Pacientul Prezinta Cefalee violenta , senzatie de greutate in regiunea capului, greata, varsaturi,
sensibilitate crescuta la lumina (fotofobie) sau la stimuli sonori, uneori chiar si la anumite mirosuri.
Ea de asemenea prezinta tulburari de limbaj. Dispnee Prezinta parestezie . Slabit, este intro stare de
presie, obosit, apatie, indispozitie.
Date obiective

Constienta, adecvata , raspunde la intrebari correct. Temperatura corporala 36,9 C°.FR-25/min.

Saturatia -75%. Bataile cordului accelerate,ritmice , FCC-87puls/min. TA-140/70 mmHg. Prezinta
tulburari de motilitate , Dureri puternice senzatie de greutate intracraniana , fotofobie. Dispnee.
 Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate
fundamentală Probleme Obiectivul Evaluarea Semnătura
Etiologie Semne (S)
perturbată de sănătate îngrijirilor Autonome Delegate periodică a/m
(E manifestări
(P) )
Nevoia de a Dispnee Migrena - Pacientul: -Asez pacientul in pozitie -Administrez medicatia Dupa 48 h frecventa Lupașco
tuse; C
respire si a avea o semisezanda. recomandata de medic, care sa respiratiei s-a
-eliminari -Sa-si
buna circulatie restabileasca facilizeze repiratia:-Sol.Eufilina normalizat
nazale respiratia si mirosul -Asigur conditii de ;
; 2,4%-5ml i/v; Sol.Dexametazon
timp de 48 ore; microclimate in 20 respiratii/minut
-dispnee salon. 4mg i/v Tab Mucaltin 50mg 1tab/

3xzi Admin. La necessitate oxigen

-Sa respire liber pe nas- -Indepartez secretiile -Admin.medicatia Dupa 24 h pacientul

nazale.
timp 4h; recomanata de medic: - respire liber pe nas Lupașco
-Asigur un aport sufficient de C
Rhinoxyl 0,1%, cate 2pic 3
lichide pe 24 ore. xzi

Administrez tratamentul
La nivelul faringelui si nasului: Lupașco
prescris de.medic: C

-Sa prezinte cai -Invat pacientul sa tuseasca, sa Dupa 48 h prezinta

-antitusive, -
respiratorii permiabile si expectoreze sis a colecteze sputa; expectorante, cai respiratorii

o buna respiratie –timp -Chimioterapie, -radioterapie. permiabile

-Aspir secretii nazale/faringiene;
48h.

-Umezesc aerl din incapere cu apa

alcoolizata.
Nevoia de Cefalee Migrena Imposibilit Pacientul sasi Administrez medicatia Pacientul
- mentine conditiile Lupasco
dormi a se violenta atea de a-si restabileasca prescrisa de medic prezinta un C
necesare somnului,
odihni Insomnii mentine somnul . Sa fie somn linistit si
respectand dorintele si
somnul din odihnit . calitativ in urma
deprinderile
cauza Pacientul sa interventiilor .
persoanei;
cefaleelor beneficieze de
- observa daca
a violente somn .
perioadele de relaxare,
Insomnie corespunzator
de odihna sunt in raport
calitativ
cu necesitatile
Incomodita si cantitativ
organismului si munca
te -
depusa;
Disconfort
- ii explica necesitatea
Oboseala
mentinerii unei vieti
Dificultate
ordonate, cu un
sau
program stabilit;
incapacitat
- il invata tehnici de
e de a se
relaxare si modalitati
odihni
care sa-i favorizeze
somnul prin discutii,
demonstratii, material
documentar
 Funcţiile vitale Evaluarea
Data R PS T TA Eliminări Igiena Semnătura
personală
16.10.2020 25r/ 95 36,6 130/50 1,8l/urina/24 -Igiena zilnica - -parametrii Lupașco
min b/min C° ore Igiena cav.bucale viatalimariti; C
;
-parametrii
17.10.2020 21 80 36,6 125/70 1,8 l/urina/24 vitali
r/mim b/min C° ore -Igiena corporala
totala; normali cu exceptia
-Igiena fetei, -
18.10.2020 19 78 36,6 120/80 2,0 l/urina/24 igiena temperaturii;
r/min b/min C° ore
parului,-toaleta intima;
- -parametrii vitali mariti;
19.10.2020 16 78 36,6 120/80 1,5 l/urina/24 Igiena fetei; -igiena
r/min b/min C° ore cavitatii bucale;
-parametrii vitali in
Norma;
20.10.2020 18 75 36,6 120/80 1,5 l/urina/24 -Igiena fetei; -
r/min b/min C° ore igiena
cavitatii bucale; -toaleta
intima; -parametrii vitali in
norma;
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Pacienta se externează pe 25.09.2020 Frecvența respirației 18 resp./minut, Pulsul 75 pulsații pe
minut, TA 120/80 mmHg. temperature 36,6, Starea generală a pacientei sa îmbunătățit, respiratia
a devenit normală fără dificultăți, indicii vitali sunt în normă, se continuă tratamentul la domiciliu.

Recomandari la externare
Schimbari ale stilului de viata va pot ajuta sa reduceti numarul si severitatea migrenelor:
Respectati un program strict! Stabiliti o rutina zilnica cu modele de somn regulate si
mese regulate. In plus, incercati sa controlati stresul;
Faceti sport regulat! Exercitiul aerobic regulat reduce tensiunea si poate preveni
migrenele. Daca medicul dumneavoastra este de acord, alegeti orice exercitiu aerobic va
place, inclusiv mersul pe jos, inot si ciclism;
Reduceti efectele estrogenului! Daca sunteti o femeie ce sufera de migrene, evitati sau
reduceti medicamentele cu estrogen pe care le luati.