CAZ …1….

Diagnostic medical:………………..

DATE RELATIV STABILE

NUME ŞI PRENUME (inițiale): …M…S……
VÂRSTA …32………; SEX: M F
DOMICILIUL: ………………………………………………………………………………..
NIVEL DE EDUCAŢIE: …STUDII SUPERIOARE…………………………………………
SPITALUL ȘI SECŢIA UNDE E INTERNAT: ………………………………
DATA INTERNĂRII: …23.05.2020…………………………………
ÎNĂLŢIME: …1,65 M……………….; GREUTATE: ..57 KG...
A.H.C……fara
importanta………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
A.P.F. (menarhă/menopauză/sarcini/N.)……Menarha la 12 ani, 2 sarcini………
…………………………………………………………………………………………………
A.P.P………fara importanta…………………………………………
Alte probleme de sănătate (boli,malformaţii, deficite senzoriale, proteze) ……Pacienta se stie
cu astm bronsic, fiind foarte dez intalnita pentru crizele de astm………………

Consum de tutun: DA NU DE CÂŢI ANI FUMEAZĂ

Consum alcool: DA NU
Alergii: Medicamentoase…fara alergii……………………………………
Alimentare…………scortisoara……………………………………
Altele …………………-……………………………………………
DATE VARIABILE
Motivele spitalizării : febră 39°C, tuse productivă frecventă, obstrucţie nazală, dispnee
………………………………………………………………………………

Manifestări de dependenţă…1) Dificultate în respiraţie datorită obstrucţiei căilor respiratorii

manifestată prin: dispnee, polipnee, tuse productivă, tiraj costal; alterarea circulaţiei
manifestată prin cianoză perioronazală discretă, tahicardie.
 1. Dificultate în alimentaţie prin deficit manifestată prin : inapetenţă, senzaţie de
greaţă, meteorism abdominal.

2. Hipertermie datorită procesului inflamator pulmonar manifestată prin febră

39,2°C.

3. Dificultate în a dormi datorită obstrucţiei căilor respiratorii, dispneei şi tusei,

manifestată prin insomnie, agitaţie.

4. Alterarea integrităţii tegumentelor manifestată prin eritem.

Capacitatea de a comunica: Normală Modificată

TA PLUS RESPIRAŢIE TEMPERATURA

Orientat temporo-spaţial : DA NU

Autopercepere: Modificată de spitalizare

Relaţia cu: Ceilalţi membri ai familiei ……foarte buna……………………

Ceilalţi pacienţi …………………buna………………………
Personalul medical ………………buna………………………
GRADUL DE DEPENDENŢĂ
Total independent Necesită rar însoţitor Total dependent

Se îmbracă singur Se îmbracă cu ajutor Trebuie îmbrăcat

Se poate deplasa singur Se deplasează cu sprijin E imobilizat

Îşi poate folosi membrele: Superior stâng Superior drept

Inferior stâng Inferior drept

Îşi efectuează igiena personală: Singur Necesită ajutor temporar

Necesită ajutor permanent

PROBE DE LABORATOR
(data, inclusiv pt investigatiile imagistice și funcționale)
EXPLORAREA VALORI VALORI NORMALE
DETERMINATE
Hl =8,64g%
Hemoleucogramă L =9200/mm3
E =4%, M =4%, L =44%, P
=44%
VSH=20 mm/h
VSH

Calcemie, fosfatemie Calcemia= 8,5 mg/%

Examen sumar de urină
Fosfatemia= 6,30 mg%
F.A.= 79 U.I.
Aspect clar; albumină,
glucoză absentă; în sediment
– nimic patologic

Data
Explorări radiologice……Radiografie: hilurile sunt marite, cu aspect
pseudotumoral…………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………..

Investigaţii complementare
…Spirometrie:  (FEV1/FVC<0,70; FEV1<30% din valoarea prezisã sau FEV1<50% din
valoarea prezisã plus prezența insuficienței respiratorii cronice
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Medicație:
………… Miofilin 25 mg , Prednison 2,5 mg , Miofilin 10 mg , HHC 25 mg , Miostin 0,3
ml .………………………………………………………………………………………
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Culegerea de date urmărind cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.

Procesul inflamator la nivelul bronhiilor; obstrucţia căilor respiratorii
Tuse cu expectoraţie mucopurulentă, senzaţie de sufocare, mucoasele respiratorii
uscate, cianotice şi tahipnee.
2. Nevoia de a bea şi a mînca.
limbă de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii
alimentaţie inadecvată prin surplus
3. Nevoia de a elimina.
Expectoraţie abundentă
· Spută mucopurulentă
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postura.
aparat locomotor integru şi mobil, ceea ce îi permite pacientei o independenţă totală în
mişcare, atît ca amplitudine, cît şi ca mobilitate articulara
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
pacienta adoarme cu greutate
are un somn insuficient
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbraca.
pacienta se îmbraca adecvat cerinţelor şi circumstanţelor
se îmbraca singură, nu are nevoie de ajutor.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.
pacienta este afebrila
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele.
pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate mucoasa
bucală este integră, fose nazale libere.
pacienta îşi efectuează toaleta singură.
9. Nevoia de a evita pericolele.
pacienta este o persoană prudenta, ştie pe cît posibil să evite pericolele
10. Nevoia de a comunica
pacienta are o fire comunicativă
 poartă discuţii cu colegele de salon
vorbeşte deschis despre boala să.
11. Nevoia de a practica religia.
pacienta este de religie ortodoxă .
merge de cîte ori poate la biserică.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării.
pacienta se simte îndeplinită atît din punct de vedere profesional, cît şi familial.
13. Nevoia de a se recrea.
pacienta prefera să se relaxeze citind romane de acţiune.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
pacienta este interesată să afle cît mai multe despre boala să, de aceea pune multe
întrebări
4. EVALUAREA CAZULUI …

În urma culegerii datelor, am stabilit următoarele nevoi perturbate:

1.Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

2.Nevoia de a bea şi a mînca
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a dormi şi a se odihni
 3. PLAN DE ÎNGRIJIRE

INTERVENŢII
PROBLEME DE OBIECTIVE
AUTONOME DELEGATE EVALUARE
DEPENDENŢĂ
- administrez O2 umidifiat, Obiectiv nerealizat, se
Dificultate în Pacientul să aibă o - pacientul va fi izolat într-un salon intermitent, 2-4 l/min, la menţine dispneea,
luminos, cu t° = 8-21°C, umiditate 40%.
respiraţie datorită bună respiraţie. indicaţia medicului. polipneea, tirajul
- se aşează într-o poziţie care să-i
obstrucţiei căilor - administrez medicaţia intercostal.
favorizeze respiraţie, cu trunchiul şi
respiratorii prescrisă:
umerii mai ridicaţi (se pune un sul sub
manifestată prin: Miofilin i.v. 10 mg la 6 ore
umeri), în poziţie semişezândă.
- dispnee expiratorie H.H.C. i.v. 25 mg la 6 ore
- dezobstruarea căilor respiratorii,
- polipnee aerosoli cu salbutanol
aspirarea secreţiilor din fosele nazale şi
respiraţii/minut - monitorizez respiraţia la
orofaringe.
- tiraj intercostal indicaţia medicului
- tuse productivă. - notez frecvenţa respiratorie în
foaia de temperatură

Circulaţie inadecvată Pacientul să aibă o - se reduce aportul de lichide până la - administrez O2 umidifiat la Obiectiv realizat, dispare
manifestată prin:
bună circulaţie. 120 ml/Kgc/zi recomandarea medicului cianoza.
- tahicardie
- monitorizez pulsul la intervale indicate
- cianoză discretă
de medic
- notez valoarea obţinută în foaia de
 temperatură.

Dificultate în Pacientul să fie - încerc hidratarea orală cu ceai - administrez medicaţie Obiectiv nerealizat în
alimentaţie prin deficit alimentat şi hidratat antiemetică, la indicaţia primele 6 ore; se menţine
manifestată prin: suficient. medicului: Metoclopramid senzaţia de greaţă,
- inapetenţă - combat meteorismul abdominal inapetenţa;
- senzaţie de greaţă prin administrare de Miostin i.m. - dispare meteorismul
- meteorism 0,3 ml abdominal
abdominal - institui o perfuzie cu glucoză
5% şi electroliţi, pentru
hidratare, pe o durată de 6 ore,
după care reîncerc hidratarea şi
alimentaţia orală.

Hipertermie datorită Pacientul să prezinte - se asigură condiţii de confort termic în - administrez antitermice la Proces evolutiv negativ,
procesului inflamator o temperatură în salon; indicaţia medicului răspunde inadecvat la
pulmonar manifestată limitele normale. - asigur hidratarea corectă; Paracetamol peros 60 mg la 4-6 tratament, pacientul se
prin: ore sau supozitoare menţine febril.
- febră 39,2°C Aspirină peros 40 mg la 4-6 ore
Algocalmin peros, injectabil:
 - se pot face împachetări reci.
- administrez medicaţia
antibiotică conform indicaţiei
medicului:
Ampicilină i.v. 125 mg la 6 ore
Gentamicină i.v. 10 mg la 12 ore
- se previn convulsiile febrile
prin administrare de
Fenobarbital i.m. 40 mg sau
Diazepam 0,3 mg/priză
- măsor t°, pulsul, T.A. şi le
notez în foaia de temperatură;
- urmăresc şi notez respiraţia,
diureza, scaunul;
- fac bilanţul lichidelor ingerat şi
eliminate; calculez o pierdere de
500 ml apă/°C peste 37°C;
- recoltez produse pentru
examene de laborator (VSH,
HL)

Dificultate în a dormi Pacientul să aibă un - asigurarea liniştii nocturne şi a -Administreaz 1cp de Diazepam Obiectiv realizat
datorită obstrucţiei somn cât mai liniştit. condiţiilor de confort termic; la recomandarea medicului
căilor respiratorii, - planificarea îngrijirilor şi intervenţiilor
dispneei, tusei delegate, astfel încât acestea să fie
manifestată prin: minime în intervalul 2400-600;
- insomnie; - aplicarea măsurilor prevăzute la nevoia
- agitaţie. de a respira vor satisface implicit şi
nevoia de a se odihni.