MEDICINĂ INTERNĂ I – CURS 2

BRONHOSCOPIA – PREGĂTIREA BOLNAVULUI

→ Definiţie:
~ Prin bronhoscopie se înţelege explorarea arborelui traheobronşic sub vizibilitate directă,
cu ajutorul bronhoscopului.
→ Scop.
~ Diagnostic – tuberculoze bronşice, supuraţii bronhopulmonare, tumori, suspiciunea unor
corpi străini etc.
~ Terapeutic – se execută pentru eliberarea căilor respiratorii de secreţii abundente,
îndepărtarea corpilor străini de origine exogenă, introducerea unor medicamente.
→ Materiale necesare.
~ Bronhoscopul cu anexele sale în perfectă stare sterilă.
~ Tampoane pe porttampon.
~ Pense, depărtător de gură, comprese.
~ Oglindă frontală sau lampă Clar.
~ Oglindă laringiană.
~ Seringă laringiană de 5 ml.
~ Tăviţă renală.
~ Măşti de tifon.
~ Substanţe anestezice – Cocaină 2%, Xilină 2-4%, Pantocaină 1%
~ Medicamente necesare în caz de accidente.
~ Aparatură pentru oxigenoterapie.
~ Radiografiile toracale ale bolnavului şi negatoscop pus în funcţiune.
→ Pregătirea psihică a bolnavului.
~ Se anunţă bolnavul şi se explică tehnica şi necesitatea ei.
~ Se cere bolnavul să nu mănânce în dimineaţa examinării.
→ Pregătirea fizică a bolnavului.
~ În seara dinaintea examinării bolnavul va primi un calmant.
~ În vederea anesteziei bolnavul va fi aşezat pe un scaun, cu tăviţa renală în mână –
bolnavul este prevenit asupra gustului amar al anestezicului. Se oferă bolnavului câţiva ml de
anestezic, uşor încălzit la 350C pentru a face gargară.
~ Bolnavul va ţine anestezicul cât mai mult timp în gură.
~ Asistenta încălzeşte la lampa de spirt oglinda laringiană şi serveşte medicul şi cu seringa
laringiană încărcată cu anestezic pentru ca acesta să termine anestezierea bolnavului.
~ Asistenta pe tot timpul examinării va asigura poziţiile cerute de medic susţinând bolnavul
şi ajutându-l să ia poziţia indicată – înclinări la dreapta sau la stânga.
~ Bronhoscopia este un examen care solicită 2 asistente – una pentru servirea medicului,
cealaltă pentru supravegherea şi susţinerea bolnavului.
→ Executarea tehnici.
~ Introducerea bronhoscopului şi examinarea propriu-zisă se vor face în decubit dorsal, cu
capul în extensie, cu gura larg deschisă, umerii bolnavului sunt ridicaţi – cu ajutorul unei perne
tari sau a unui sul – poziţie menţinută cu ajutorul asistentei.
~ Sugarii şi copiii mici vor fi imobilizaţi prin înfăşare în cearşafuri şi ţinuţi de către
asistentă.
→ Incidente şi accidente.
 ~ Intoxicaţii cu cocaină.
~ Leziuni traumatice ale dinţilor, ale mucoasei bucale, faringiene, a corzilor vocale, trahei.
~ Hemoragii.
~ Diseminări tuberculoase sau suprainfecţii cu diferiţi germeni.
~ Disfagie sau afagie.
~ Dureri retrosternale, cefalee, tahicardie, tuse, insomnie, expectoraţie, stare subfebrilă.
~ Dacă apar semne de intoxicaţie, bolnavul va fi culcat în poziţie Trendelemburg şi i se
administrează substanţe cardiotonice, vasodilatatoare şi sedative corticale.
→ Îngrijirea bolnavului după tehnică.
~ În ziua bronhoscopiei bolnavul va fi culcat la pat.
~ Timp de 4 ore până la reapariţia sensibilităţii complete a mucoaselor anesteziate el se va
abţine de la orice fel de alimentaţie.
~ Timp de 2-3 zile bolnavul primeşte un regim de cruţare a laringo-faringelui cu lichide şi
alimente pasate.
~ La sugari şi la copiii mici existând riscul apariţiei unui edem al glotei este necesară
supravegherea mai atentă timp de 2-3 zile după intervenţie.

BRONHOGRAFIA – PREGĂTIREA BOLNAVULUI

→ Definiţie:
~ Bronhografia este o metodă radiologică de examinare a arborelui bronşic prin
introducerea în lumenul bronşic a unei substanţe radioopace care permite evidenţierea
contururilor arborelui bronşic investigat.
→ Materiale necesare.
~ Medicamente sedative – Fenobarbital, Atropină – anestezice – soluţie de cocaină 2%.
~ Sondă Métras sterilă.
~ Substanţă de contrast ce pot fi:
o Liposolubile – Lipiodol sau Iodipin.
o Hidrosolubile – Diioduron sau Ioduron B.
o Pastă iodată din ulei iodat (20g Lipiodol) + 8g sulfanilamidă.
~ Scuipătoare.
~ Tăviţă renală.
→ Pregătirea psihică a bolnavului.
~ Se anunţă bolnavul şi se explică necesitatea tehnicii.
~ Se anunţă bolnavul să nu mănânce în dimineaţa examinării.
→ Pregătirea fizică.
~ Cu 1-3 zile înainte, se administrează bolnavului medicaţie expectorantă.
~ În ajunul examinării se administrează o tabletă de Fenobarbital sau Bromoval.
~ Cu ½ oră înaintea examenului se administrează Atropină – pentru a reduce secreţia
salivei şi a mucusului din căile respiratorii – şi medicamente calmante pentru tuse.
→ Executarea tehnicii.
~ Medicul efectuează anestezia căilor respiratorii, introduce sonda Métras în arborele
bronşic şi apoi substanţa de contrast, uşor încălzită, cu o presiune moderată.
~ În timpul injectării substanţei de contrast, bolnavul va fi ajutat să-şi schimbe poziţia –
decubit ventral, decubit dorsal, decubit lateral drept şi stâng.
 ~ În timpul examinării radiologice se aşează bolnavul în poziţie Trendelemburg – pentru a
se evidenţia şi arborele bronşic din părţile superioare ale plămânilor – apoi se aşează bolnavul
cu toracele moderat ridicat, pentru a se evidenţia bronhiile mijlocii şi inferioare.
→ Indicaţii:
~ Pentru precizarea aspectului morfologic al căilor respiratorii.
~ În cazul când bronhiile nu pot fi abordate bronhoscopic.
~ Supuraţiile bronhopulmonare, condensări pulmonare determinate de obliterări bronşice.
→ Contraindicaţii:
~ Hemoptiziile recente.
~ Insuficienţa hepatică, renală, cardio-vasculară.
~ Stări alergice.
→ Îngrijirea bolnavului după tehnică:
~ După examinare se ajută bolnavul să se îmbrace şi va fi condus la pat.
~ Bolnavul va fi avertizat să nu mănânce şi să nu bea timp de 2 ore până când încetează
efectul anestezicului.
~ Bolnavul va fi atenţionat să colecteze în scuipători substanţa de contrast care se elimină
prin tuse; nu se înghite deoarece produce intoxicaţie cu iod.

4.METODE DE EXPLORARE FUNCTIONALA

SPIROMETRIA
Spirometria reprezinta masurarea volumelor si debitelor pulmonare, utila pentru
evaluarea severitatii si urmarirea evolutiei a numeroase afectiuni respiratorii. Spirometria este
utilizata pentru diagnosticarea diverselor afectiuni cronice ale bronhiilor si ale plamanului (astm,
emfizem, bronhopneumopatie cronica obstructiva, pneumopatie interstitiala), pentru a evalua
gravitatea lor si pentru a le urmari evolutia.
Spirometria este un test simplu ce masoara cantitatea aer pe care o persoana o poate inspira sau
expira intr-o unitate de timp.
Examinarea cu spirometrul: este alcătuit dintr-un cilindru gradat, care comunică cu exteriorul
printr-un tub de cauciuc prin care se suflă. Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai
mare, plin cu apă. Aerul expirat face ca cilindrul să se ridice peste apă, asistenta citind pe
gradaţie volumul de aer respirat.

SPIROGRAFIA: permite înregistrarea mişcărilor respiratorii, executându-se

măsurători statice şi dinamice.

DETERMINAREA PROBELOR VENTILATORII LA APARATUL EUTEST

Materiale necesare: piese bucale, piese de pensat nasul, pensă de servit, recipient cu soluţie
dezinfectantă, scaun, aparat
Pregătirea pacientului:
 cu o zi înainte bolnavul este informat să nu mănânce dimineaţa sau că investigaţia va fi
executată la 3-4 ore după masă
 nu se va administra nici o medicaţie excitantă sau depresivă a centrilor respiratorii cu cel puţin
24h înainte
 în ziua examinării bolnavul va fi în repaus fizic şi psihic 30min
 se aşează bolnavul în poziţie şezând şi se pregăteşte psihic
Executarea probei:
 piesa bucală se prinde cu pensa şi se adaptează la aparat
 pacientul preia în mână tubul cu piesa bucală adaptată, se va pensa nasul iar la comanda
asistentei va inspira adânc şi tot la comandă va introduce piesa bucală în gură
 buzele se vor strânge să nu iasă aer pe lângă piesă, apoi se expiră maxim şi profund
 se scoate piesa din gură iar bolnavul este lăsat s se odihnească
 se repetă procedura de mai multe ori
 rezultatul se citeşte pe hârtie, curba înscrisă numindu-se expirogramă.

APARATUL GODARD:
 se racordează bolnavul la aparat cu ajutorul piesei bucale
 acesta este rugat să respire liniştit câteva secunde pentru acomodare, după care se pensează
nasul
 bolnavul respiră 30-40sec. cu supapa deschisă după care se închide circuitul şi se înregistrează
Înregistrarea volumului curent: se face timp de 2-3min prin respiraţie normală.
Înregistrarea capacităţii vitale: pacientul inspiră maxim urmat de o expiraţie maximă. Proba se
repetă, iar curba înscrisă arată capacitatea vitală reală umită spirogramă. Bolnavul este lăsat să
se odihnească.
Determinarea VEMS: solicităm bolnavului să facă o inspiraţie maximă urmată de expiraţie
foţată maximă
 proba se repetă şi se măsoară cantitatea de aer expirat din primă secundă.
Determinarea volumului rezidual: se face utilizând metode indirecte. Se foloseşte heliu care se
introduce în rezervorul de aer al spirografului. Heliul nu participă la schimbul de gaze ci se
amestecă în timpul ventilaţiei cu aerul rămas în plămâni, pe spirograf concentraţia urmărindu-se
cu analizatorul de gaz.

SPIROERGOGRAFIA
- test de efort cu ajutorul căruia se analizează capacitatea de adaptare a respiraţiei la solicitări
suplimentare. Se urmăresc parametrii respiratori, cardiaci şi umorali (concentraţia de CO2,
saturaţia sângelui arterial, pulsul şi TA). Persoanele nu trebuie să prezinte afecţiuni care
contraindică efortul.
Materiale necesare: spirograf, oximetru, bicicletă
Tehnica: bolnavul se racordează la spirogrf
 se aplică oximetrul pe lobul urechii
 se determină probele obişnuite spirografiei înainte de efort
 pacientul este invitat să execute un efort dozat cu aceeaşi intensitate
Se trece prin 3 faze funcţionale la efort:
a). F. de adaptare: 2-3min caracterizată prin creşterea valorilor
b). F. de echilibru: parametrii funcţionali rămân la valori crescute
c). F. de revenire: întreruperea efortului, în care parametrii revin la valorile iniţiale de
repaus (3-5min.). Dacă aceasta este mai lungă atunci organismul are o capacitate de efort
deficitară.
Analiza gazelor se face pt. a explora cantitatea de oxigen şi CO2 din sângele arterial, care
furnizează relaţii importante privind funcţia pulmonară. Determinarea se poate face cu aparatul
ASTRUP, în care se recoltează sânge capilar, în tuburi heparinizate.
 Testele respiratorii funcţionale
Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinată simplu. Valorile normale depind
de sex, vârstă, înălţime. Deviaţiile standard de la valorile medii sunt foarte mari.
PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectuează un inspir maxim pînă la capacitatea
pulmonară maximă urmat de un expir forţat într-un tub special - miniflow metru - care este ţinut
orizontal şi se înregistrează fluxul expirator în primele 2ms. Se repetă de trei ori şi se
consemnează valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mai ales în astmul bronşic şi este
influenţat de cortizon şi de brohnodilatatoare.
Căile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic şi mijlociu - sunt
explorate preferenţial prin PEF şi MEF 25-75% (debitul expirator mediu forţat în timpul
eliminării porţiunii mijlocii a capacităţii vitale).
Testele respiratorii sau spirometria necesită un aparat special numit spirometru. Se pot
determină parametrii care evaluează func-ionalitatea pulmonară.
Principalele volume pulmonare

Valori normale medii (bărbat de 1,70 m)

CPT Capacitate pulmonara = 6000 ml
totala
CV Capacitate vitala = 4500-5000 ml
VR Volum rezidual = 1000-1500 ml
VC Volum curent = 500 ml
VIR Volum inspirator de = 3000 ml
rezervă
VER Volum expirator de = 1000-1500 ml
rezervă
VEMS Volum expirator = 3500-4000 ml
maxim/secunda
VEMS/CV Raport Tiffneau = 70-85%
FR Frecventa respiratorie = 12-18/min.
V Ventilatie/min. (VC x FR) = 5000-9000
ml/min.
1. Volum expirator maxim VEM
2. Volum expirator pe secundă – VEMS - sau volumul expirator forţat este aerul expirat
în prima parte a unei expir foţat şi se exprimă în procente din CV. Este un excelent indicator al
limitării permeabilităţii broşice. Raportul VEMS/CV normal este în jur de 75%.
În obstrucţie VEMS scade mai mult decât CV astfel că raportul VEMS/CV scade
(limitarea fluxului respirator – în boli pulmonare obstructive - astm bronsic).
Dacă după administrarea de bronhodilaatoare se obţine o creştere cu 15-20% faţă de valoarea
iniţială, testul este pozitiv şi semnifiv un răspuns în favoarea bronhospasmului reversibil şi a
diagnosticului de astm. Se recomandă testul înaine şi după adminitrarea de bronhodilatatoare şi
pacientilor cu valori iniţiale normale sau la limita inferioară a normalului.
În bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau
chiar creşte prin scăderea ambelor şi mai ales a CV.
Alte investigaţii specifice :măsurarea gazelor sangvine; probe de efort ; puncţia pleurală;
biopsia pleurală ; mediastinoscopia; bronhoscopia cu fibre optice ; aspiraţia traheobronşică cu
lavaj bronhoalveolar, teste cutanate IDR la PPD. ; teste alergologice.
3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu şi uşor de utilizat. Folosirea
PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la următoarele categorii de pacienti: care au
fost de curând spitalizaţi pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema
terapeutica (pentru supravegherea răspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorări frecvente
si cu o slabă percepţie a variaţiilor probelor funcţionale şi este util în evaluarea răspunsului la
tratament şi a degradării funcţiei pulmonare.
Nomograma PEF în funcţie de vârstă şi înălţime

Pacienţii asimptomatici nu necesită monitorizarea continuă a PEF-ului, ci doar

masurarea ocazională, de exemplu săptămânal sau chiar mai rar.
Rolul monitorizării continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la
domiciliu care permite pacienţilor să recunoască deteriorarea functionalîă pulmonară, anunţă
necesitatea modificării tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe.
Utilitatea oximetriei în diagnosticul crizelor de astm este limitată, deoarece doar crizele
foarte severe determină scăderea saturaţiei în oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaţie practică
ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcţionale respiratorii este
dificilă.
Măsurarea gazelor sanguine (în sânge capilar)
PaCO2
PaO2 (mmHg) SaO2 pH
(mmHg)
 Ventilaţie
90 - 100 35 - 45 95 - 98% 7,38 - 7,42
normală
> 46
Hipoventilatie < 80 (hipoxie) < 94% < 7,36 (1)
(hipercapnie)
< 33
Hiperventilatie = 100 > 98% > 7,42 (2)
(hipocapnie)

PROBE FARMACODINAMICE folosite în special pt. diagnosticarea formelor latente

de astm bronşic
Materiale necesare: spirograf, substanta bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare, trusă de
urgenţă
Testul bronhoconstrictor se efectuează cu acetilcolină 1% şi histamină 1/1000 sub formă de
aerosoli
Testul bronhodilatator se execută cu alendrină 1% sau alupent, astmopent, salbutamol,
berotec (aerosoli)
Bolnavul se pregăteşte ca pentru spirografie
 se pregătesc materialele pentru determinarea VEMS
 se determină VEMS-ul
Se începe cu testul bronhoconstrictor, acesta facându-se foarte prudent, bolnavul putând face
criză dispneeică, ceea ce impune administrarea de urgenţă de aerosoli cu alendrină.
Se administrează bolnavului acetilcolină1% timp de 30sec sau 3min
Testul bronhodilatator se face după determinarea VEMS şi se administrează alendrină 1% timp
de 3min. Se determină VEMS imediat.
Interpretarea rezultatelor:
 Testul bronhoconstrictor este pozitiv dacă VEMS scade cu mai mult de 10-15% faţă de
valoarea iniţială. Bolnavii astmatici răspund pozitiv acestei probe, VEMS scăzând cu peste 20%
 Testul bronhodilatator este pozitiv dacă VEMS creşte cu până la 10%. La astmatici şi bronşici
creşte la 20%.
5. Testele cutanate au, în general, valoare orientativă în diagnosticul astmului alergic, în
special pentru confirmarea implicării unui alergen presupus responsabil de declanşarea crizelor.
În practica clinică se observă o coincidenţă între pozitivitatea testelor cutanate la alergenii
specifici şi creşterea IgE serice în proporţie de peste 70%, de unde utilitatea lor şi necesitatea
interpretării acestora în contextul clinic.
Testul tuberculinic: modalitatea de depistare rapidă a tuberculozei, utilizând tehnica IID
pe faţa anterioară a antebraţului stâng a 0,1ml echivalentul a 2UI de tuberculină purificată (PPD)
 citirea rezultatelor se face la 48-72h identificându-se existenţa unei arii eritemo-
violacee circumscrise intepăturii
 se apreciază reacţia la PPD masurându-se  maxim al erupţiei cutanate
 testul este pozitiv 10cm.