CONDUITA MEDICALĂ

ÎN INTOXICAŢIILE ACUTE
EXOGENE
 Stabilizarea iniţială
• Şansele de a aborda cu succes un
intoxicat acut
• corelate direct cu respectarea cu
exactitate a unor măsuri
prestabilite de resuscitare şi
respectiv de stabilizare a
funcţiilor vitale,
• pentru a asigura supravieţuirea
intoxicatului şi
• răgazul necesar pentru o evaluare
completă a acestuia.
• In esenţă se efectuează o
examinare rapidă, destinată să
identifice perturbările critice ale
funcţiilor vitale şi implicit
măsurile imediate de corectare a
acestor tulburări cu risc vital.

• Se admite necesitatea aplicării

unor măsuri de importanţă vitală
pentru intoxicat, într-o anumită
ordine de prioritate
• Prioritatea I: — căile respiratorii,
ventilaţia şi oxigenarea;

• Prioritatea a Il-a: — sistemul

cardiovascular, circulaţia, perfuzia
tisulară deficitară, tulburările de
contractili tate, de ritm,
hipertensiunea, hipotensiunea;
• Prioritatea a IlI-a: — starea SNC

• deprimare,

• excitaţie, delir, halucinaţii,

• convulsii,

• comă toxică;
• Prioritatea a IV-a:—
decontaminarea externă şi
internă.
 Prioritatea I
• Obstrucţia căilor respiratorii

• poate fi consecutivă acumulării de

secreţii, congestiei şi
• edemaţierii mucoasei,
• deplăsarii posterioare a limbii,

• prin diverşi corpi străini,

• traumatisme.
 Prioritatea I

• Simptome sugestive pot fi

• dispneea,
• disfonia,
• „setea de aer“
• retracţia intercostală şi substernală,
• cianoza,
• tahipneea.
 Masurile de prim ajutor
• îndepărtarea fragmentelor
obstruante,
• aspirarea secreţiilor,
• evitarea căderii limbii prin
• poziţionarea pacientului lateral
stânga cu capul uşor decliv sau
• utilizarea unei sonde laringiene.
• Insuficienţa ventilatorie -multiple
cauze:
• paralizia musculaturii ventilatorii
• deprimarea respiratorie centrală,
• ambele prin mecanisme
toxodinamice
 Paralizia muşchilor
respiratori
• toxina botulinică

• blocanţi neuromusculari

• organofosforice şi carbamaţi

• venin de şarpe

• stricnina

• tetanos
 Deprimarea respiratorie
centrală
• barbiturice

• clonidină

• antidepresive ciclice etanol şi alţi

alcooli

• opiacee

• sedativ-hipnotice
• organofosforice
• Insuficienţa ventilatorie impune

• ventilaţie asistată,
• respectiv intubaţie orotraheală

• conectarea la un respirator
manual sau automat.
• Măsurile de protezare respiratorie

• se iau înaintea opririi respiraţiei

spontane şi agravării hipoxiei,

• poate genera lezarea cerebrală,

• tulburări ale ritmului cardiac şi
• stop cardiac.
• O serie de compuşi generează
hipoxie înaintea apariţiei
deprimării ventilatorii
• Gaze inerte: dioxid de carbon

• metan

• propan

• azot
• Hipoxie celulară:
• monoxid de carbon

• cianuri

• hidrogen sulfurat

• methemoglobinemie

• sulfhemoglobinemie
• Edem pulmonar necardiogen:
• aspiraţia de conţinut gastric

• aspiraţia de hidrocarburi

• clor sau alte gaze iritante

• etilenglicol

• vapori de mercur
• fumuri metalice

• opiacee

• paraquat

• fosgen

• salicilaţi

• sedativ-hipnotice inhalare de fum

 Tratamentul
• vizează, în primul rând, corectarea
hipoxiei prin administrare de
oxigen 100%, intubaţie orotraheală
şi ventilaţie asistată cu presiune
pozitivă la sfârşitul expiraţiei
(PEEP).
• Insuficienţa respiratorie de origine
toxică
• necesită -
• 1. măsuri terapeutice standard

• permeabilizarea căilor aeriene,

• oxigenoterapia şi
• respiraţia artificială,
• 2.măsuri relativ specifice,
• au drept scop inactivarea
toxicului,
• grăbirea eliminării acestuia din
organism
• şi vindecarea mai rapidă a
leziunilor produse de agresiunea
chimică de la nivelul aparatului
bronhopulmonar.
 Permeabilizarea căilor
aeriene
• este necesară îndeosebi în coma
toxică profundă,
• spasmul şi edemul laringian,
• în edemul pulmonar cu secreţie
oronazală abundentă.
• Dezobstrucţia cavităţii
bucofaringiene se realizează prin :
• aşezarea bolnavului în decubit
dorsal, cu capul în hiperextensie
şi cu protruzia anterioară a
mandibulei
• prin apăsarea, în direcţia
anterioară, pe unghiurile acesteia
• curăţirea orofaringelui şi a cavităţii
bucale de secreţiile sau de
conţinutul gastric expulzat prin
vărsături,
• cu ajutorul degetelor
• sau prin aspiraţie orofaringiană
sau nazofaringiană.
Aspiraţie orofaringiană.
Aspiraţie nazofaringiană.
• La bolnavii în stare de comă profundă,

• una dintre cele mai frecvente cauze de

obstrucţie orofaringiană =

• lunecarea posterioară a limbii

•
Lunecarea posterioară a
limbii
• Protruzia mandibulei, împreună cu
hiperextensia capului,
îndepărtează efectul de obstrucţie
orofaringiană prin lunecarea
posterioară a limbii, la bolnavii
comatoşi.
• protruzia mandibulei ridică atat
limba cat şi epiglota, mărind
diametrul anteroposterior al
faringelui
Indepărtarea efectului de
lunecare posterioară a
limbii prin protruzia
mandibulei
• în cazurile în care nu este
necesară ventilaţia mecanică,
pentru a împiedica lunecarea
posterioară a limbii, se efectuează
intubaţia orofaringiană cu sonda
Guedel de dimensiuni
• sonda nr. 5, la bărbaţi şi
• sonda nr. 3, la femei
Intubaţie orofaringiană cu
sonda Guedel
• în obstrucţiile laringotraheale severe,
• în cazurile în care este necesară
instituirea imediată a ventilaţiei
mecanice asistate sau controlate,

• se practică intubaţia oro-traheală sau

• traheostomia.
• în cazurile de obstacol mecanic
prin edem laringian acut,
traheostomia permeabilizează
căile aeriene, derivînd traheea
prin excluderea
• laringelui şi a faringelui.
• în comele toxice profunde,
• intubaţia traheală se face cu o
sondă prevăzută cu un balonaş
obturator, pentru a preveni
aspiraţia conţinutului gastric
expulzat
 Respiraţia artificială
• La domiciliul bolnavului, la locul
accidentului, în timpul
transportului acestuia către
spital, la bolnavii care au indicaţie
se foloseşte
• metoda respiraţiei gură la gură,
• gură la nas sau
• trusa de ventilaţie tip Ruben
• sau dispozitivul de respiraţie
artificială cu burduf acţionat
manual.
• De aceste metode ne servim şi în
camerele de gardă ale serviciilor
ambulatorii sau spitaliceşti, la
nevoie,
• înainte de instituirea ventilaţiei
mecanice asistate sau controlate
• Pentru efectuarea respiraţiei
artificiale prin metoda gură la
gură, se foloseşte tehnica
standard.
• Se îndepărtează rapid eventualele
proteze dentare, resturi
alimentare regurgitate şi hiperse
creţii bucofaringiene.
• Se execută manevra de
hiperextensie a capului,
• Manevra de hiperextensie a
capului

• săgeţile indică direcţia forţelor în

care acţionează mîinile
salvatorului.
• bolnavul -aşezat în decubit dorsal.
• Hiperextensia capului
îndepărtează baza limbii de
peretele posterior al faringelui,
anuland efectul obstructiv al
lunecării posterioare a acesteia,
determinată de rezoluţia
musculară, la bolnavii în comă
toxică profundă.
• Salvatorul se aşează de partea
• dreaptă sau stingă a bolnavului şi,
cu una din mîini, face
hiperextensia maximă a capului
victimei, iar cu cealaltă mană
comprimă narinele între police şi
index, exercitând în acelaşi timp o
compresiune continuă pe frunte,
pentru menţinerea capului în
hiperextensie.
• In continare salvatorul execută
un inspir profund, cu gura larg
deschisă, pe care o aplică etanş
peste cea a victimei, insuflînd,
printr-un expir prelungit, întreaga
cantitate de aer pe care a
inspirat-o
• După insuflaţie, salvatorul
eliberează gura deschisă a
victimei, privind cu atenţie
mişcarea cutiei to-racice a
acesteia.
• Manevra se repetă la fiecare 5
secunde, atîta timp cat bolnavul
nu şi-a reluat respiraţia normală
• Semnele eficacităţii respiraţiei
artificiale gură la gură sunt :
• -prezenţa mişcărilor ample ale
pereţilor toracelui victimei
• dacă amplitudinea este
satisfăcătoare, ritmul nu trebuie
să depăşească 16 insuflaţii pe
minut
• detectarea, în timpul insuflaţiei, a
rezistenţei pe care o opune
destinderea plămînilor victimei ;

• detectarea auditivă şi tactilă a

fluxului de aer pe care-1 exhală
victima
• în intoxicaţiile cu substanţe care nu
permit tehnica respiraţiei artificiale
gură la gură
• =paration,
• hidrogen sulfurat,
• acid cianhidric,
• cianuri , ventilaţia artificială, la locul
accidentului sau la domiciliu, se
efectuează prin intermediul unor truse
de ventilaţie (tip Ruben, tip Ambu).
• Eficienţa ventilaţiei gură la gură
• creşte cand salvatorul îşi
accelerează propria respiraţie,
situaţie în care aerul insuflat de
către acesta conţine o proporţie
mai mare de oxigen şi mai mică
de bioxid de carbon,
• în serviciile de reanimare se
aplică ventilaţia mecanică
asistată sau controlată, a cărei
indicaţie trebuie stabilită de la
caz la caz.
• Oxigenoterapia
• are indicaţii şi contraindicaţii
precise,
• un dozaj bine determinat,
• efecte secundare şi manifestări de
toxicitate.
• Administrarea oxigenului este
utilă în toate formele de
insuficienţă respiratorie acută de
origine pulmonară deoarece
îmbunătăţeşte condiţiile de
oxigenare a sangelui şi ţesuturilor
• Cu excepţia intoxicaţiei acute cu
oxid de carbon, oxigenul se
administrează la presiunea
atmosferică,
• Administrarea oxigenului pe sondă
nazo- faringiană, cu un debit de 6
—8 li tri/min.
• la nevoie, pană la 12 li tri/min.,
rămîne tehnica cea mai des
folosită în practica clinică.
• eficacitatea ei depinde însă de
grija cu care plasăm sonda
nazofaringiană
• Sonda nazofaringiană trebuie
introdusă prin una din narine în
faringele superior, pană la 1 cm
deasupra marginii libere a vălului
palatin
• în practică se procedează astfel:
• se introduce sonda, sub control vizual,
prin evidenţierea orofaringelui cu
ajutorul unui apăsător de limbă ;
• de îndată ce sonda apare pe peretele
posterior al orofaringelui, oprim
progresiunea ei, apoi o retragem pană la
nivelul marginii libere a vălului palatin ;
• se retrage sonda cu încă 1 cm, după
care o fixăm cu benzi de leucoplast de
piramida nazală şi de regiunea frontală.
• Metoda are avantajul de a realiza
concentraţii eficace ale O2 în
aerul inspirat, cane nu depăşesc
35—50%
• Dezavantajul acestei tehnici este
că usucă mucoasa faringo-
laringiană,

• dezavantaj corectat, în mare

parte, prin umidificarea curentului
de oxigen insuflat, cu ajutorul
unui barbotor.
• Administrarea oxigenului prin inter-
mediul măştilor are mai multe dez-
avantaje decît avantaje.
• Avantajul principal
• constă în marea etanşeitate pe care o
asigură masca şi,
• posibilităţile de reglare a concentraţiei
oxi-genului administrat.
• Masca de oxigen stanjeneşte însă
alimentarea bolnavului, vorbirea şi
tusea, ceea ce o fac greu de suportat.
• Oxigenul se mai administrează
prin intermediul aparatelor
modeme de respiraţie artificială,
care dau posibilitatea reglării
concentraţiei lui în aerul insuflat
şi deci, a administrării
concentraţiei dorite.
• Administrarea prelungită şi în
concentraţii mari a 02 (peste 50—
60%) poate fi urmată de efecte
nefavorabile, considerate ca
efecte toxice.
• Aceste efecte apar la circa 24 de
ore de la instituirea terapiei şi
constau în modificări pulmonare,
oculare şi cerebrale.
• Modificările pulmonare -
• leziuni cu caracter
pneumodistrofic,
• edem, congestie şi inflamaţia
paren chimului pulmonar,

• se adaugă şi microatelectazia
• concentraţiile mari de 02 pot
determina obstrucţii ale
bronşiolelor terminale,
• scăderea complianţei pulmonare
şi diminuarea volumului rezidual.
• Tulburările oculare se traduc prin
discretă diminuare concentrică a
cîmpului vizual,

• Tulburările cerebrale, prin diferite

grade de parestezii.
 Prioritatea a Il-a —
Circulaţia

• Examinarea clinică sumară

încearcă să identifice o perfuzie
tisulară inadecvată.
• Starea de şoc evidenţiază un
tablou clinic în care pacientul
prezintă o tulburare de perfuzie a
ţesuturilor
• simptomele:
• deprimarea cunoştinţei,
• scăderea presiunii arteriale,
• vasoconstricţie periferică, a
• cidoză metabolică sau oligurie.
• Starea de şoc poate avea cauze
iniţiale de tipul:
• tulburări de ritm grave,
bradicardie, tahicardie,
• hipotensiune prin mecanisme
toxice sau prin deteriorare
ulterioară cardiocirculatorie
• Tratamentul în această fază este
simptomatic:
• ventilaţie asistată,
• oxigenoterapie,
• corectarea echilibrului acido-
bazic şi hidroelectrolitic.
• Tulburările de ritm grave pot
impune administrarea unor
preparate antiaritmice oportune,
în raport de mecanismele de
geneză a aritmiei respective.
• Compuşi care produc hipoxie

• Gaze inerte: dioxid de carbon

• metan

• propan

• azot
• Hipoxie celulară: monoxid de
carbon

• cianuri

• hidrogen sulfurat

• methemoglobinemie

• sulfhemoglobinemie
• Edem pulmonar necardiogen: aspiraţia de
conţinut gastric

• aspiraţia de hidrocarburi

• clor sau alte gaze iritante

• etilenglicol

• vapori de mercur
• fumuri metalice

• opiacee

• paraquat

• fosgen

• salicilaţi
• Oprirea circulaţiei determină
întreruperea rapidă a activităţii
metabolice celulare : anoxie,
• acidoză metabolică necompensată.

• Aceste consecinţe interesează în mod

deosebit cele două organe vitale :
creierul şi inima.
• Intr-un interval de 3—4 min.,
oprirea circulaţiei provoacă leziuni
cerebrale definitive.
• Activitatea miocardică normală
poate fi însă reluată, chiar după 2
—3 ore de anoxie.
• Oprirea circulaţiei determină simptome
şi semne caracteristice, care permit
punerea rapidă a diagnosticului :
• pierderea stării de conştienţă ; oprirea
respiraţiei ;
• paloare, cianoză şi răcirea tegumentelor
;
• dispariţia pulsului la arterele mari ;
• tensiune arterială nulă ;
• absenţa zgomotelor cardiace.
 Tratamentul
• Nu orice oprire circulatorie este
reversibilă de susceptibilă de
resuscitare cardiacă.
• Resuscitarea este indicată numai
în cazurile în care oprirea
cardiacă survine ca un fenomen
acut, pe un cord care nu prezintă
leziuni difuze ireversibile
• resuscitarea cardiacă nu-
şi are sensul după scurgerea
celor 3—4 min. critice, de la
debutul opririi circulaţiei.
• Măsurile terapeutice de urgenţă
urmăresc, în primul rînd,
• asigurarea unei circulaţii cu sange
oxigenat,
• ventilaţie artificială şi
• masaj cardiac extern şi,
• în al doilea rand, reluarea
activităţii de pompă a inimii.
• Dacă oprirea circulaţiei survine la un
bolnav internat şi monitorizat, la care
se poate stabili imediat mecanismul de
producere a acesteia, tratamentul
trebuie să vizeze, în primul rînd,
reluarea func-ţiei de pompă a inimii.
• în cazul fi brilaţiei ventriculare, se
aplică imediat şocul electric extern.
• Cand acesta nu este urmat de
efectul dorit, se aplică ventilaţia
artificială, masajul cardiac extern
şi terapia medica-mentoasă.
• Dacă oprirea circulaţiei se
produce prin stop cardiac
=absenţa contracţiilor
ventriculare,
• tratamentul începe prin aplicarea
unei puternice lovituri de pumn, în
regiunea precordială care, în
unele cazuri de bloc complet,
poate acţiona ca un stimul al
activităţii cardiace.
• Cand nu dispunem de defibrilator
şi cand lovitura de pumn nu este
urmată de efectul dorit, se aplică
măsurile standard de resuscitare
cardiorespiratorie, respectiv,
respiraţia artificială, masajul
cardiac extern
• Masajul cardiac extern constă în
comprimarea ritmică a treimii
inferioare a sternului şi
deplasarea acestuia către coloana
vertebrală.

• în timpul opririi cardiace,

deplasarea sternului către
coloana vertebrală cu 3—5 cm
poate produce creşteri ale
presiunii sistolice din arborele
• Pentru efectuarea masajului cardiac
extern, victima trebuie aşezată rapid în
poziţie orizontală şi în uşor
Trendelenburg, pe sol sau pe podea.
• Salvatorul se aşază lateral, în genunchi
şi, cu palmele suprapuse pe treimea
inferioară a sternului victimei, îl
comprimă puternic, folosind greutatea
propriului corp, astfel încat sternul să
se deplaseze cu 3—5 cm către coloana
vertebrală
• După compresie, braţele
salvatorului se relaxează fără a fi
ridicate de pe stern, permiţand
revenirea acestuia la poziţia
iniţială.
• Ritmul compresiilor pe stern
trebuie să fie de 60—80/min.
• Cand resuscitarea
cardiopulmonară e făcută de către
un singur salvator, alternanţa
insuflaţiilor cu masajul cardiac
extern trebuie să fie de 1:5.
Salvatorul execută trei insuflaţii
gură la gură, adanci şi rapide, după
care tot el efectuează 15
compresiuni sternale, cu un ritm
de 80/min.
• în cazul în care resuscitarea
cardiopulmonară este efectuată
de doi salvatori unul dintre ei
execută compresiunile stemale,
într-un ritm de 60—80/min., iar cel
de-al doilea execută cate o
insuflaţie profundă şi rapidă, după
5 compresiuni.
• Eficienţa ventilaţiei artificiale şi a
masajului cardiac se apreciază
prin apariţia pulsului la nivelul
vaselor mari, sincron cu
compresiunile sternale, prin
dispariţia midriazei şi prin
recolorarea tegumentelor.
• Prioritatea a IlI-a —
• =Alterarea statusului mental în
majoritatea intoxicaţiilor acute se
constată, încă de la debut,
alterarea cunoştinţei, delir,
halucinaţii, convulsii sau comă
toxică.
• Hiatusul osmolal =diferenţa dintre
osmolaritatea măsurată şi cea
calculată, ca rezultat al efectului
osmotic al substanţelor dizolvate
în sânge
• modificat,
• 1. ca urmare a pierderii de apă
circulantă,
• 2.ca urmare a acumulării de
substanţe cu greutate molecuIară
mică
• creşterea hiatusului osmolal
• peste 10 mOsm, apare în
toxicologie, în intoxicaţii cu
• izoniazidă,
• etanol, metanol,
• etilenglicol, acetonă, eter,
• tricloretan,
• paraldehidă,
• cloroform