ATITUDINEA FATA DE BOLILE

RESPIRATORII IN CABINETUL
DE MEDICINA DENTARA

Dr.Nicolescu Cristian
Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad
• Astmul bronsic- reprezinta un sindrom inflamator cronic al cailor
aeriene (bronsii) care prin bronchospasm (hiperreactivitatea mucoasei)
cauzeaza obstructia bronsica reversibila, partiala sau completa .
• -Astm extrinsic - bronhospasmul este rezultatul unor alergeni extrinseci
• -Astm intrinsic - bronhospasmul este rezultatul unor factori intrinseci –
infectiosi, medicamente, stres.
ASTM BRONSIC
Conduita in cabinetul de medicina dentara:
• - consult de specialitate inaintea interventiei
• - nu se intrerupe medicatia de fond
• – in cazul pacientilor aflati sub tratament cu corticoizi ,se recomanda
marirea dozei pentru a evita aparitia crizei Adisioniene in cazul interventilor
chrurgicale.
• Premedicatie –Midazolam 7,5 mg pentru diminuarea fricii si a stresului
• Evitarea vasoconstrictorilor deoarece pot declansa o criza de astm bronsic (sulfiti)
• Evitarea sedintelor prelungite peste 1 h
• Evitarea administrarii de macrolide, pot declansa prin mecanismul alergic o criza de
astm bronsic
• Evitarea AINS/acid acetil salicylic - pot declansa o criza de astm bronsic prin
mecanism extrinsec.
Evitarea aerului rece din cabinetul de medicina dentara.
 ASTM -DIAGNOSTIC

• Tablou clinic – poate fi precedat de catre anumite

prodroame - tuse seaca, agitatie, cefalee, transpiratii.
• - dispnee expiratorie
• - wheezing – respiratia suieratoare
• - tahicardie insotita de catre hipertensiune arteriala
• - cianoza apare ulterior din cauza hipoxemiei
• - torace destins, putin mobil .
 TRATAMENT

• -intreruperea tratamentului stomatologic

• -asezarea pacientului in pozitia sezand
• -adminstrare de O2-de la butelia de -3-4l/min
• -adminstrare un bronhodilatator inhalator –Salbutamol 4puffuri/20min
(Ventolin) asociat cu Bromura de ipatropium (Atrovent) 4puffuri/20min
• -monitorizare puls,tensiune arteriala,SaO2
• - daca criza persista(5min) - aminofilin i.v lent in 5 min si hemissucinat de
hidrocortizon 200 mg iv in bolus
• -daca criza se prelungeste adm. Clemastinum iv 2-4mg(rezervat astm
bronsic alergic) Adrenalina 0,4mg s.c–solicitare 112
• -in caz de astm bronsic sever care a condus la epuizare respiratorie –asistare
repiratiei cu ajutorul balonului Ruben
• Starea de rau astmaic - este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic
– refractar la tratamentul cu bronhodilatatoare, criza putind dura mai
mult de 24h ajungind la insuficienta respiratorie si necesitand internare
pe sectiile de terapie intensiva.
 Aspirarea de corpi straini in caile aeriene:
• Aspirarea accidentala de corpi straini determina un tablou de insuficienta
respiratorie grava dominat de :
• dispnee inspiratorie – stridor inspirator
• senzatie de moarte iminenta
• absenta sau ineficienta miscarilor respiratorii
• agitatie motorie sau cianoza
• Forme particulare:-1Corpi straini localizati laringian
Simptomatologie diferita functie de dimensiunea corpului strain:
- Corpii straini voluminosi - obstructie totala la nivelul glotei –asfixie, moarte subita,
sincopa.
- Corpii straini mici si mijlocii-dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj, tuse, durere
• Corpii straini localizati intratraheal- corpi straini la acest nivel mobili, flotanti.
• Tablou clinic –agitatie,tuse,dispnee accentuata, cianoza-insuficienta respiratorie
• In cazuri grave - decesul se poate instala imediat sau la scurt timp prin asfixie sau
sincopa.
• In cazuri medii – aceasta faza (tablou clinic descris mai sus) dureaza aproximativ 30
min., dupa care simptomatologia se amelioreaza datorita fixarii corpului strain de una
din bronsii, existand pericolul mobilizarii acestuia la miscarea pacientului, zgomot
ritmat inspirator si expirator.
• Corpii straini localizati bronsic
• Loalizarea bronsica- cea mai frecventa la nivelul bronsii drepte sau la bifurcarea
traheei , simptomatologie mai putin grava, in timp determina complicatii
obstructive sau septice.
• Necesita - internare intr-o clinica de specialitate (pneumologie) in vederea
efectuarii bronhoscopiei.
Asfixia prin Corpi străini obstructivi
Atitudine terapeutică:
• întreruperea tratamentului stomatologic
• oxigenoterapie în principiu după dezobstrucție
• îndepărtarea corpilor străini obstructivi- scopul de a dezobstrua elibera căile aeriene
• la nivelul cavității orale cu ajutorul pensei Magill, aspiratorului sau manual.
În cazul corpilor străini aflați mai profund – laringe , trahee, bronșii - se efectuează două
manevre(metode non-invaziv)
1. Aplicarea de 4 lovituri în regiunea interscapulară - bătăi puternice (toracic
posterior), pacientul fiind în poziție șezândă sau chiar în ortostatism - pacient conștient
• Pacient inconștient – în clinostatism cu fața spre medic, se aplică o mână în jurul
taliei (rol de suport), iar cu cealaltă se aplică cele 4 lovituri.
2. Manevra Heimlich - constă într-o serie de 4 compresiuni exercitate la nivelul
abdomenului superior /torace inferior cu scopul de a crește presiunea intratoracică -
prin aceasta se poate elimina corpul străin.
• Pacient conștient –medicul poziționat în spatele pacientului , cu mâna făcută pumn
și prinsă cu mâna cealaltă- se plasează pe abdomenul superior al pacientului, se
execută patru compresiuni puternice scurte, separate, distincte ,cu direcție
ascendentă; se ia în calcul poziționarea în lateral a pacientului pe scaunul
stomatologic.
În cazul pacientului inconștient - aflat în decubit dorsal:
• medicul se plasează în lateral față de pacient, aproape de șold
• se aplică podul palmei pe abdomenul pacientului, pe linia mijlocie între
ombilic și apendicele xifoid
• poziția corectă presupune ca umerii/bratele medicului să fie perpendiculare pe
abdomenul pacientului
• compresiunile pe abdomen se fac prin apăsări rapide, separate și distincte
• Procedurile invazive de dezobstrucție a căilor aeriene –în condițiile în care
procedurile non-invazive au eșuat se recomandă efectuarea cricotiroidotomiei
– puncția membranei cricotiroidiene –singura metoda invaziva aprobata in
cabinetul de medicina dentara
• Este cea mai puțin invazivă metodă, simplă și rapidă comparativ cu
traheostomia si constă în puncția acestei membranei cu ajutorul unui trocar
scurt și gros.
• Pacientul în decubit dorsal, cu gâtul în hiperextensie (se plasează un rulou
sub umerii acestuia)
• Localizarea laringelui cu mâna nondominantă –indexul plasat pe incizura
superioară tiroidiană, policele pe cartilajul cricoid (trahee)
• Realizarea corectă a manevrei – presupune stabilirea unei
comunicări între laringele inferior și mediul extern, traduse clinic
prin apariția zgomotelor respiratorii și a fluxului de aer la
pacienții care respiră, și/sau apariția ampliațiilor toracice la
insuflare de aer prin trocar – în cazul pacienților care nu prezintă
respirație spontană.
Edemul pulmonar secundar Crizei Hipertensive /boli cardiace - recunoașterea
imediată (tablou clinic - dispnee de repaus, asociată valorilor mari de tensiune
arterială)
Abordare terapeutică :
• se întrerupe tratamentul stomatologic
• se administrează O2 (ochelari sau mască) - ventilație balon Ruben
• se ține pacientul în poziția șezând
• se administrează vasodilatator – Captopril tb 25mg sublingual și Nitroglicerină tb
0,5 mg sublingual
• se administrează diuretic –Furosemid 20-40mg i.v (după prinderea unei vene
periferice)
• se solicită echipajul SMURD.
IMAGINE RADIOLOGICA EDEM
PULMONAR
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

 Incapacitatea oricărei părți a sistemului fiziologic respirator

de a realiza schimbul de gaze (oxigen și dioxid de carbon)
între atmosferă și țesuturi.

 Incapacitatea oricărei părți a sistemului fizilogic respirator

de a menține homeostazia gazelor sanguine, valori ale
PO2<60 mmHg, respectiv PCO2>45 mmHg fiind
considerate semnificative pentru IRA (Fedelmann)
a) Fcț. de valoarea gazelor sanguine
b) Fcț. de timp
• 1. TIP 1 - hipoxemică caracterizată prin PO2<60mmHg asociată cu
normocapnie sau hipocapnie. Este cea mai des întâlnită formă de IRA,
având cauze multiple pulmonară , rar extrapulmonară.
• 2. TIP 2 - hipercapnică PCO2>45 mmHg se datorează incapacității
sistemului respirator de a elimina CO2, datorită scăderii minut volumului
alveolar și se însoțește de un grad de hipoxemie corectabil, cauze
extrapulmonare, posibil pulmonare.
 SEMNE CLINICE

• Dispnee - simptom cardinal - senzația de lipsă de aer

• Cianoza - semn clinic cardinal- colorarea violet - albăstruie a buzelor și a extremitaților,
apare Hb red >5%.

• Tahipnee - accelerarea ritmului respirației cu frecvența peste 20 resp/min,

bradipnee<12resp/min.
• Folosirea musculaturii accesorii (abdomen și gât)
• Stridor inspirator –zgomotul specific care apare în timpul inspirului –obstrucție de căi
superioare
• Wheezing- zgomotul șuierător din timpul expirului
• Fenomenele vegetative care însoțesc IRA - transpirații, tahicardie, agitație,etc.
• Pulsoximetria - metoda simplă și eficientă care constă în determinarea în
mod non-invaziv a frecvenței pulsului și a saturației în O2 a hemoglobinei,
pe principiul spectofotometriei.
• După aplicarea senzorului pe degetul pacientului, celula emițătoare a
pulsoximetrului transmite prin țesuturi o lumină (lungimi de undă roșu și
infraroșu), intensitatea luminii care este înregistrată de către celula
detectoare, fiind în funcție de saturația în O2 a hemoglobinei –
• SaO2<92% - patognomonică
 REACTIILE
ALERGICE ACUTE
Nicolescu Cristian
Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad
◦ Reactiile alergice in medicina dentara sunt
declansate, cel mai frecvent, de catre
substantele anestezice sau de catre conservantii
folositi in cadrul solutiilor anestezice, antibioticele ,
latexul.

◦ Reactia alergica presupune o reactie imuna de

hipersensibilitate de tip I (imediat), in care se
produc IgE, care ulterior se ataseaza de celule
mastocitare si bazofile, producand degranularea
acestora si eliberare de mediatori - histamina,
prostaglandine, leukotriene.
Figura preluata din Morgan & Mikhail’s “Clinical Anesthesiology”
Figura preluata din Morgan & Mikhail’s “Clinical Anesthesiology”
◦ Reactie anafilactoida – manifestare clinica similara cu cea
anafilactica , dar nu presupune producerea de IgE.
◦ Caracteristic pentru alergie este cresterea eozinofilelor - rol
imunomodulator - elibereaza in circulatie o serie de mediatori.
Manifestarile apar in minute pina la 1h si se caracterizeaza prin
- reactii cutanate – eritem, urticarie (eruptie formata din papule
si placi eritemo-edematoase), se asociaza cu senzatia de prurit,
- o forma particulara fiind edemul Qiuncke (edemul fetei
angoiedem)
Imagini reactii alergice
Imagine edem Quincke
- la nivelul ochilor – lacrimare, edem periorbital, eritrem
conjunctival .
- la nivelul aparatului respirator – dispnee, stridor inspirator cauzat
de edemul glotic, dificultate in a inghitii, expir prelungit (wheezing-
bronchospasm ).
- la nivelul apartului cardio-vascular – hipotensiune (socul
anafilactic), aritmii/tahicardii, stopul cardiac
- manifestari digestive (diaree, greata/varsaturi) sau neurologice
(anxietate/sincopa).
◦ Tratament incazul reactiilor minore : intreruperea administrarii
substantei respective si intreruperea tratamentului stomatologic
◦ Plasarea pacientului in pozitie sezanda
◦ Admistrare de antihistaminic – orice antihistaminc de tip H1
oral-Loratidina.
◦ Cateterizarea unei vene periferice si administrare de
Hemisuccinat de hidrocortizon pina la 250mg – Clorfeniramina
i.v. 20mg anti H1 si anti H2 ranitidina montarea unei perfuzii
venoase.
◦ Solicitare consult interdisciplinar ,anunta 112 in caz de
persistenta semnelor clinice.
◦ Tratament preventiv cu antihistaminc si hemisuccinat de
hidrocortizon-dovedit efficient doar pentru prevenirea reactiilor
severe.
◦ Tratament reactive severa:
◦ Solicitare Terapiei-Intensive Mobile(112)- in caz de soc
anafilactic(bronhospasm sever /hipotensiune)
◦ Plasarea pacientului in pozitie sezanda simultan cu intreruperea
adm.substantei si a tratamentului.
◦ Adminstrare de oxigen 5-10 l/min
◦ In cazurile severe de bronchospasm sever sau de soc anafilactic se
admistreaza Adrenaliana 0,3-0,5 mg s.c din solutia de 1:1000 repetat la 5
minute in cazul persistentei simptomelor sau 50-100ug intravenos (1 fiola in
10ml ser fiziologic), 1ml i.v, repetat la 2min pina la doza de 10ug/kg.
◦ In caz de persistenta a simptomelor, in perfuzia cu NaCl 0,9% (ser fizilogic
500ml) se pun 2 fiole adrenalina si se stabileste ritmul de perfuzie la 1
picatura/secunda (8-10ug/min)
◦ Admistrare I.V bolus de hemisuccinat si antihistaminic la fel ca reactiile
minore, se accepta antihistaminic oral.
◦ Cricotiroidetomie de urgenta in caz de edem glotic
◦ Instituirea imediata a manevrelor de RCR in caz stop cardio-respirator.
◦ Toxicitate sistemica a anestezicelor locale – un
fenomen relativ rar intalnit datorita faptului ca doza
terapeutica este sub pragul toxic minimal -
toxicitatea sistemica a substantelor anestezice fiind
scazuta.
◦ Avand in vedere mecanismul de actiune al
anestezicelor –inhibitia canalelor de Na – toxicitatea
se exercita la nivel de tesut excitabil - nervos sau
cardiac.
◦ Efectul toxic apare la concentratii mult
crescute fata de cele terapeutice :

A. supradozare – depasirea unei doze

maximale ( a se tine cont de bolusurile
repetate sau de infuzia continua)

B. injectare accidentala intravasculara

Potentialul toxic al anestezicului local care determina
aceasta reactie sistemica depinde de:
a. Doza injectata
b. Locul injectarii
c. Viteza injectarii
d. Tipul anestezicului injectat
d. Asocierea substantei vasoconstrictoare
e. Pacientii cu susceptabilitate crescuta (blocuri de
conducere preexistenta, defecte de metabolism
mitochondrial).
◦ Manifestari clinice apar la 2-3min de la injectare
intravasculara respectiv 20 min de la administrare
de supradoza. Primele reactii (simptome) care
apar la nivel de sistem nervos sunt subiective si
constau in :
- parestezii ale limbii si buzelor
- ameteli, senzatie de ‘plutire’
- tinitus
- tulburari de vedere
◦ Ulterior apar:
oVorbirea incoerenta
oContractura involuntara
oConvulsii generalizate
oComa
oSemnele de afectare cardio-vasculara:
- hipotensiunea arteriala (valori sistolice mai mici
de100 mmhg)
- bradicardie
- aritmii cardiace
◦ Tratament preventiv prin:

- respectarea dozelor maxime (timp de injumatatire

crescut la pac. cu disfunctie hepatica/renala)
- aspirare intermitenta inainte de injectare
- injectare lenta cu urmarirea pacientului permanent
- adaugare de vasoconstrictor-adrenalina 1/100.000-
10ug/ml.
Tratament in faza acuta:
◦ Intreruperea administrarii anestezicului
◦ Montarea unei perfuzii cu ser fizilogic
◦ Anunata 112-terapie intensiva mobile
◦ Oxigenoterapie 8-10ml/min.

Convulsiile necesita tratament cu

diazepam/midazolam, i.m sau I.V, si trat.specific

Hipotensiunea se corecteaza cu perfuzie de ser fizilogic

admnistrata rapid si Efedrina in bolus i.v 10 mg ,
bradicardia cu Atropina cate 0,5 mg in bolus i.v .
◦ Tratament cu solutie lipidica 20% - tratament eficient care se
bazeaza pe propietatea acestei solutii de a lega molecula
de anestezic, reducand astfel concentratia plasmatica sub
nivelul toxic.
◦ Adm. in bolus, in 1min. 1,5ml/kg (100ml la adultul de 70 kg)
doza se repeta la 5min, daca nu s-a corectat hipotensiunea.
◦ Adm. in perfuzie, in ritm de 15ml/kg/h, care se poate creste
la 30ml/kg/h dupa 5min, daca nu s-a corectat
hipotensiunea.
◦ Doza totala admisa 12ml/kg la adult.
ATITUDINEA FATA DE BOLNAVUL
CARDIAC IN CABINETUL DE
MEDICINA DENTARA

NICOLESCU CRISTIAN
Universitaea de Vest “Vasile Goldis” Arad
• Endocardita infectioasa – este o boala grava,apare in cazul unor
afectiuni cardiace congenitale/dobindite, in special in zonele unde se
produc fluxuri cu velocitate crescuta care predispun la colonizarea
zonei respective cu bacterii, caracteristic –vegetatii la nivel valvular.
• Profilaxia Endocarditei Infectioase - consta in administrarea de
antibiotic inaintea oricarei interventii invazive care poate determina
bacteriemie.
• In functie de afectarea cardiaca riscul endocarditei poate fi major,
mediu, mic, indicatia de antibioprofilaxie fiind in functie de acest risc.
• Societatea Europeana de cardiologie pastreaza recomandare puternica de-a
realiza antibioprofilaxia endocarditei infectioase in cazul interventilor
stomatologice , spre deosebire de cele in sfera genito-urinara sau digestiva (nu
exista un beneficiu terapeutic in acest caz).
• Pacientii care necesita antibioprofilaxie sunt cei cu risc major sau mediu.
• Risc major - antecedentele de endocardita infectioasa
- malformatii congenitale cianogene
- purtatori de proteze valvulare (metalica sau biologica)
• Risc mediu - Malformatiile cardio-vasculare necianogene (cu exceptia celor
precizate la risc mic)
• - Cardiomipatia hipertrofica obstructiva
- Prolaps de valva mitrala cu recurgitare
- Valulopatii dobindite (reumatismale, calcifierea valvei dat.
imbatrinirii)
• Risc mic - malformatiile cardiace corectate (>6luni)
- sufluri functionale
- stimulator cardiac
- RAA in antecedente fara atingere cardiaca
- prolaps de valva mitrala fara recurgitare
• In cabinetul de medicina dentara, pentru a evita la maxim aparitia
endocarditei infectioase, se recomanda efectuarea de interventii
chirurgicale sangerande doar la pacientii cu risc neglijabil.

• In cazul in care este necesara interventia sangeranda, se recomanda

antibioprofilaxia in cazul interventiilor chirurgicale de mica/mare
amploare, in tratamentul endodontic, precum si anestezia prin
infiltratie.

• NU necesita antibioprofilaxia - extragerea dintilor temporari , precum

si suprimarea firelor de sutura.
• Regim standard: Amoxicilina 2-3g, oral, administrat cu 1h inainte de
interventie.
• Regim alternativ: In siutuatia in care pacientul a primit cu 14 zile
antibioprofilaxia –regim standard, sau in caz de alergie la beta-lactamine.
Consta in administrarea de Clindamicina 600mg sau Cefazolina 2g oral
(daca nu exista alergia la peniciline de tip imediat) cu 1h inainte de
interventia stomatologica.
• In cazul in care antibioticul nu se poate administra pe cale orala - se
recomanda adminstrarea de Ampicilina 2g i.v cu 30 min inainte de
interventie, sau Clindamicina 600mg i.v. inainte de interventia chirurgicala
, cu repetarea dozelor la 6h dupa interventie.
• Tratament cronic cu anticoagulante orale - este indicat pentru
prevenirea aparitiei trombilor intracavitari (fibrilatia atriala) sau la nivelul
venelor (tromboza venoasa profunda), de catre medicul cardiolog/internist.

• Tratament anticoagulant oral - consta in administrarea pe termen lung a

Acenocumarolului (dicumarinice - antivitamina K) – Sintrom, Trombostop
sau a Warfarinei . In cazul Acenocumarolului timpul de actiune maxim este
de 48h, evaluarea efectului anticoagulant se face prin determinarea INR
(raport normalizat international)-TPactual/Tpmartor.
• S-au introdus recent in practica medicala anticoagulante de tipul anti-X
dabigatran si apixaban, nu exista timp de coagulare care sa monitorizeze
acest efect, necesita in principiu 72h pina terminarea efectului.
• Atitudinea fata de pacientul pe ACO :

- consult cardiologic efectuat cu maxim o luna inante de interventia

stomatologica
- intreruperea medicatiei ACO cu cel putin 48h inaintea interventie
stomatogice cu verificarea INR, valori ale INR <1,4 permit interventia
chiar si cea cu risc sangerand mai mare.
- daca medicul cardiolog recomanda substitutia cu heparina fractionate
(pe considerente de risc trombotic foarte mare) se administreaza
acestea subcutan, ultima doza cu 12h inanite de interventie, urmatoarea
doza la 12 h dupa aceasta.
• In general este recomandat sa se reintroduca ACO cand riscul de hemoragie este
mic, in primele 24-36h, impreuna cu heparina fractionate, adminstrarea acesteia se
intrerupe cand INR este prelungit (minim valoarea de 2) sau Timp Howell >2,5 la
doua recoltari repetate – recomandare: urmarire prin ambulatorul de specialitate.

• In ceea ce priveste tratamentul antiagregrant plachetar Aspirina/Plavix: este

necesar, pentru inceperea tratamentul stomatologic, avizul medicului
neurolog/cardiolog care a initiat acest tratament. In general se produce o inhibitie
ireversibila a functie de agregare plachetara, se tine cont de durata de viata medie
a trombocitului aproximativ 7 zile si de numarul acestora. In orice situatie, se
impune o hemostaza minutioasa si se evita adminstrarea de AINS datorita riscului
suplimentar de sangerare.
 RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

• Stopul cardio-respirator reprezinta cea mai grava urgenta

medicala,succesul tratamentului depinzand de recunoasterea rapida si
corecta a acestuia ,precum si de initierea cat mai rapida a masurilor de
resuscitare cardio-respiratorie.

• Cauzele stopului cardio-respirator produs, in cabinetul de medicina

dentara ,sunt multiple –hipoxie,hipotensiune(soc),toxicitatea unor
anestezice ,embolie pulmonara,infart miocardic.
• Din punct de vedere al activitatii electrice stopul (oprirea) cardiaca are
trei cauze-asistolia,fibrilatia ventriculara,disociatia electro-mecanica.
 RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

• Stopul cardiac si cel respirator se interconditioneaza –stopul cardiac induce

stop respirator in 20-30secunde ,invers stopul respirator induce pe cel cardiac
in 3-10min.
• Este important sa se recunoasca cat mai rapid dereglarile functiilor
vitale(cardiaca si respiratorie) maxim 30 secunde de la producerea pierderii
starii de constienta. Lupta pentru supravietuire se numara in minute pentru
stopul respirator ,respectiv secunde in cazul celui cardiac.
• Recunoastere clinica a stopului cardio-respirator-pacient inconstient(abolirea
acestei stari s-a produs brusc) nu prezinta puls la artera carotida sau mai precis
lipsa batailor cardiace la ascultatie (stetoscop) semnifica producerea opririi
cardiace.
 RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE

• Absenta miscarilor respiratorii(apnee) ,uneori a reflexului de tuse, indica

instalarea stopului respirator .In situatia in care este prezenta apneea
dar pacientul inca prezinta puls la artera carotida se ia in considerare
doar stopul respirator.

Toate manevrele initiate in scop de resuscitare au ca scop reluarea sau

cel putin sustinerea fuctiilor –cardio-circulatorie si respiratorie si totodata
prevenirea instalarii leziunilor ischemice/hipoxice cerebrale, acestea din
urma apar la aproximativ 5 minute de la producerea stopului cardio-
respirator si sunt distructive si ireversebile,avand un prognostic extrem
de sever.
 RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE

• Asigurarea suportului vital bazal.

• A(airway)-asigurarea libertatii cailor aeriene
• B(breathing)-asigurarea unei respiratii artificiale
• C(circulation)-asigurarea unei functii de pompa cardiaca/circulatii
 RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE

• A-caile aeriene trebuie eliberate cat mai repede posibil,obstructia cailor

aeriene poduce stop respirator sau cardio-respirator ,in cazul primului
aceasta manevra fiind suficienta pentru reluarea respiratiei spontane.
• Obstructia cailor aeriene-prin patrunderea unui corp strain si este favorizata
de pozitia pacientului (capul in extensie).In cazul pacientului inconstient sau
unei anestezii extinse- reflexele faringiene si /sau laringiene protective sunt
diminuate/abolite.
• Oprirea tratamentului stomatologic si pozitionarea pacientului pe un plan dur
• Prima manevra cu scop de mentinerea libertatii cailor aeriene-hiperextensie
capului (deflectarea) si ridicarea mandibulei ,cavitatea orala se mentine
intredeschisa.
 RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE

• Se poate folosii pipa Guedel (orofaringiene) pentru a evita caderea limbii sau o
o pensa
• Se extrag corpii straini aflati in cavitatea orala sau orofaringiana -manula sau cu
ajutorul pensei Magill.
• In cazul in care respiratia nu se restabileste este necesar trecerea la punctul B
respectiv C- daca pulsul la artera carotidiana este absent.
• B-Se examineaza atent ,timp de cateva secunde pacientul –absenta miscarilor
respiratorii sau a fluxului de aer (ascultator cu urechea) impune instituirea
respiratie/ventilatiei artificiale.
 RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

• Respiratia gura la gura metoda rapida eficienta de oxigenare , folosita timp

indelungat consta in : aplicarea buzelor etans pe gura victimei,se mentine
calea aeriana deschisa(punctulA), se penseaza narinele pacientului si se
expira de doua ori in caile respiratorii ale pacientului.
• Exista doua situatii –caii aeriene permeabile (ridicarea toracelui) se continua
respiratia artificiala cu o frecventa de aprox.8- 10 /min (la fiecare 4-5sec.o
respiratie)
• -caii aeriene impermeabile –repozitioneaza
extremitatea cefalica si mandibula .Se ia in considerare posibila obstructie
profunda de caii aeriene (corp strain inclavat in trahee), in aceasta situatie
se aplica de urgenta manevra Heimlich sau cricotireoctomia .
 RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

• Asigurarea unei ventilatii eficiente ,elegante. prin folosirea balonului

Ruben , a unei masti faciale ,eventual a pipei Guedel.
• Acelasi manevre ca la punctul A aplicarea etansa a mastii faciale,
eventual conectarea la o sursa de oxigen a balonului.
• In aceasta pozitie se aplica aproximativ 8-10 ventilatii/min. In cazul
stopului cardio-respirator-,numarul ventilatiilor este mai scazut decat
frecventa respiratorie fiziologica pentru a evita o hiperinflatie toracica
care ar avea efecte negative asupra activitati cordului.
 RESUSSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

• C-sustinerea activitatii de pompa cardiaca si implicit a circulatiei implica

masajul cardiac extern.
• -amplasarea mainilor pe jumatatea inferioara a sternului podul palmei
primei maini se aplica pe stern cealalta mana deasupra acesteia,
mainile sa fie paralele,axul acestora plasat pe axul sternului.Degetele
intinse sau incrucisate ,dar nu trebuie sa atinga toracele.
• Coatele intinse ,umerii pozitionati deasupra mainilor se formeaza un ax
perpendicular pe stern –compresiunile se fac strict pe stern.
• Se aplica 100compresiuni/min. ,sternul trebuie sa infunde cu 4-5cm
,compresiunea se face doar dupa ce sternul a revenit in pozitia initiala.
 RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

• Perfuzia sanguina coronariana este eficienta daca durata unei compresiuni este egala
cu cea a unei decompresiuni.
• Raportul ventilatie /perfuzie fiind de 2/15 in cazul unui resuscitator sau 2/30 in cazul
a doi resuscitatori.
• Reevaluarea pacientului fiind obligatoriu la fiecare ciclu ventilatie/compresiune sau
la fiecare 1 min.
• Eficienta mavrelor de resuscitare-perceperea pulsului la artera carotida.reducerea
midriazei,disparitia cianozei,reluarea starii de constienta .
• Complicatii posibile-fracturi costale,lezarea ficatului,distensia gastrica datorita
insuflarii de aer cu aparitia recurgitarii si aspiratiei pulmonare de continut gatric,
 RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE

• Asigurarea suportului vital avansat, revine medicului de urgenta ,chemat imediat

dupa recunoasterea stopului cardio-respirator consta in;
• D(drugs)-medicatie
• E(electricity)-soc electric in caz de fibrilatie ventriculara
• F(fluids)-perfuzie venoasa
• G(gauge-control)-monitorizarea functiilor vitale
• H(hipotermie)-resuscitare cerebrala
• Montarea unei perfuzii venoase se poate face pina la venirea echipajului SMURD
precum si admistrarea de adrenalina 1mg i.v la fiecare 3-5min, prima doza dupa 2
min de la inceperea manevrelor de resususcitare(2 cicluri ventilatie/compresiuni).
ATITUDINEA FATA DE
HEPATOPATII, BOLI METABOLICE
SI RENALE IN CABINETUL DE
MEDICINA DENTARA
DR.NICOLESCU CRISTIAN

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIS” ARAD

• Afectarea cronica a ficatului (hepatita/ciroza) determina o serie de modificari
patologice specifice:
• -reducerea ratei de metabolizare cu clearence – plasmatic scazut al diferitelor
substante (ex.anestezice locale)
• risc de hipoglicemie crescut (alterarea metabolismului glucidic hepatic)
• tulburari de hemostaza cu sangerarea abudenta si prelungita in timpul
interventiei chirurgicale si la cateva ore dupa aceasta datorita:
• - afectarea hemostazei primare - scaderea numarului de trombocite (sinteza
scazuta datorita factorului trombocitogenic si posibil splenomegaliei ) precum
si functionalitatii acestora, afectarea peretelui vascular in conditii de avitaminoza.
• - afectarea hemostazei secundare
• - scaderea sintezei factorilor de coagulare I,II,V,VII,IX,X,XIII, in special cei
sintetizati in prezenta vitaminei K, a plasminogenului .
• - scaderea inhibitorilor fibrinolizei – scaderea fibrinogenului plasmatic.
Investigatii de laborator posibile inaintea tratamentului stomatologic:
• -Timp de sangerare global
• -Timp de coagulare global
• -Timp de cefalina (aPTT) - timpul activat de protrombina
• -Timp de protrombina/Indexul Quick/INR
• -Fibrinogen,
• Numarul Trombocitelor
• Siguranta in ceea ce priveste riscul de sangerare periinterventie
este data de valorile normale ale testelor, precum si de consultul
gastro-enterologic (hepatologic) efectuat inaintea interventie
stomatologice.
TABLOUL CLINIC AL CIROZEI HEPATICE DOMINAT DE :
ICTER (COLORATIE GALBUIE TEG.SI SCLERE) , ASCITA ABDOMINALA (ABD.VOLUMINOS)
STARE DE RAU , CU SLABIRE IN GREUTATE
 MASURI NECESARE PENTRU A
DIMINUA SANGERAREA
• In principiu este necesar un numar minim de 50000 trombocite , un INR
< 2 si un APTT <35 sec .
• Este necesara efectuarea unei hemostaze chirurgicale riguroase
• Evitarea interventiilor de lunga durata pentru a scadea riscul de sangerare
/hipoglicemie.
• In plus evitarea administrarii anestezicelor locale in doze mari, repetate,
pentru a scadea riscul de toxicitate.
• Se contraindica sedativele (inaintea interventie) –benzodiazepine,
datorita riscului de agravare a encefalopatiei
• Se recomanda alimentatie preinterventie(evitarea hipoglicemiei)
• Se evita adminstrarea postinterventie de Aspirina, AINS neselective -
risc de sangerare sau Paracetamol in doze terapeutice – datorita
hepatotoxicitatii.
• Exista o siguranta in ceea ce priveste AINS selectivi COX2-
Celecoxib tb 200mg la 12h,Metamizol tb 500mg la 8-12h.
• La pacientii aflati in tratament cu corticozi se impune antibioprofilaxia
infectiei locale-Amoxicilina tb 2g cu 2 h inaintea intereventiei sau cefazolin
2 g cu 2h inaintea interventiei sau calea i.v- Cefazolin 1g i.v 30min inaintea
interventiei.
• Respectarea masurilor de preventie a transmiterii infectilor virale –
VHC,VHB.
• Evitarea sevrajului etanolic - abstinenta maxima 5 h inaintea interventiei .
 COMPLICATII POSIBILE ALE
CIROZEI HEPATICE
• In caz de Hemoragie digestiva superioara manifestata sub forma de
hematemeza/melena, produsa de obicei de ruperea varicelor esofagiene-
urgenta maxima .Aceeasi complicatie poate sa apara in caz de ulcer sau
cancer gastric.
• Se intrerupe tratamentul stomatologic
• Se adminstreaza Oxigenoterapie
• Se insera o canula venoasa periferica –se adm Nacl 0,9% fl1 si hemostatice
(Etamsilat/Adrenostazin/Fitomenadion) precum si Controloc 40mg fl1, i.v.
• Se solicita echipajul SMURD.
 ATITUDINEA FATA DE
AFECTIUNILE METABOLICE
• Hiperglicemia caracteristic pacientului diabetic - valori peste 250mg/dl
conduce la risc infectios marit datorita imunosupresiei , intarzierea
vindecarii plagilor si risc crescut de accident coronarian
periinterventie.
• Aceste valori impun amanarea interventiei stomatologice si
efectuatea consultului si tratamentului de specialitate.
 TABLOU CLINIC

• Pacient cu hiperglicemie - este somnolent, cu senzatie de sete ,

tegumente si mucoase uscate , cefalee, ameteli, tulburari de
vedere, dureri abdominale, uneori poate aparea dispnee.
• De retinut pacientul diabetic tolereaza valori pina la 600mg/dl
din punct de vedere neurologic.
• Conduita terapeutica- are ca scop mentinerea glicemiei 80-250mg/dl si a
valorilor HbA1c<6% inaintea interventiei
• Tratament de fond nu se intrerupe si nu va fi modificat decat cu acordul
diabetologului
• Programarea se va face astfel sa nu se modifice orarul de masa a
pacientului
• Nu se vor administra sedative si se va lucra cu scaunul stomatologic cat
mai aproape de orizontala
• Antibioprofilaxia complicatiilor infectioase (Amoxicilina 2g oral, cu 2h
inaintea interventiei sau Cefazolin 2g, oral, cu 2h inainte de interventie,
existand posibilitatea si de antibioprofilaxie intravenoasa )
• Reluare cat mai precoce atat a alimentatiei cat si a tratamentului ( in
ziua operatiei) in acest mod se evita hipoglicemia , este necesar
controlul valorii glicemiei postinterventie.
• Criza hipoglicemica – se produce in cazul in adminstrarii de
antidiabetice orale/insulina, fara sa se consume glucide in cantitate
suficienta (glicemia <60mg/dl).
• Manifestari clinic - slabiciune, ameteli, foame dureroasa, palpitatii,
transpiratie abundenta, ulterior agravarea starii de constienta mergand
pina la coma.
• Atitudinea de urgenta in cabinetul de medicina dentara:
• -intreruperea tratamentului stomatologic
• -asezarea pacientului in clinostatism cu picioarele ridicate
• -asezarea pacientului in pozitie de siguranta – capul rotat lateral stang
pentru a elibera caile aeriene si a preveni caderea limbii si a aspiratiei
traheo-bronsice (considerati pipa Guedel).
• -administrarea de glucide pe cale orala – pacient constient (zahar, sucuri
dulci) in cazuri severe adminstrare de glucoza 33% fiole de 10ml, in bolus
i.v 2 sau3, urmat de p.e.v de solutii de glucoza 10% (100ml) .
• In caz de ameliorare se poate continua tratamentul si ulterior consult de
specialitate
• In lipsa ameliorarii –nu hipoglicemia este cauza aparitie simptomelor, se
solicita SMURD .
• Bolnavul cu insuficienta renala cronica (IRC) prezinta un risc hemoragic
suplimentar, risc infectios suplimentar precum si o alterare a excretiei renale
a medicatiei. IRC se clasifica in functie de scaderea RFG in 5 stadii.
• Pacientul in stadiul predialitic - stagiul 1, 2,3,4 (scaderea RFG pina la
15ml/min; val.normale 90-120 ml/min) necesita consult nefrologic inaintea
tratamentului stomatologic si in general nu prezinta un risc suplimentar.
• Se evita adminstrarea medicatiei nefrotoxice AINS (scaderea sintezei de
Prostaglandine) se prefera AINS selective ( pe COX2) Celecoxib tb
200mg ,una la 12h sau Paracetamol tb 500mg la 8-6h.
• Se ajusteaza doza antibioticului functie de clearence creatinina
• Se are in vedere si posibila patologie cardio-vasculara secundara
bolii renale.
• Pacientul in program de dializa - consult de specialitate
• Tratamente stomatologice sangerande se recomanda sa se efectueze la
minim 7 ore de la sedinta de hemodializa(heparina actioneaza pina la 4 h)
• Antibioprofilaxie – risc crescut de infectare a suntului arterio-venos prin
bacteremie tranzitorie- aceeasi schema
• In anumite situatii de urgenta se poate folosi suntul arterio-venos.
• Respectarea cu strictete a masurilor de protectie impotriva infectarii cu
virusi HVB, HIV, HVC
ATITUDINEA FATA DE AFECTIUNILE ENDOCRINE
IN CABINETUL DE MEDICINA DENTARA

• Afectiunile tiroidiene:
Tireotoxicoza - sindrom clinic datorat excesului de hormoni tiroidieni ,
presupune o hiperfunctie a glandei tiroide.
Generale - intoleranta la caldura
- transpiratie excesiva
- scadere ponderala importanta
• Cardio-vasculare - tahicardie de repaus >90b/min -tulburari
de ritm
• Neuro-musculare -astenie fizica, tremor al extremitatilor
• Oculare - exoftalmie, marirea fantelor palpebrale
• Tegumentare - pielea subtire, umeda, catifelata
• Digestive - accelerarea tranzitului, apetit crescut
• Atitudinea in cabinetul de medicina dentara:
• Consult endocrinologic efectuat cu maximum 15 zile inaintea tratamentului
stomatologic
• In cazul in care pacientul prezinta semne de decompensare -nervoasa, cardio-vasculara,
se temporizeaza tratamentul
• Adminstrarea fara intrerupere a medicatiei-antitiroidiene de sinteza
(Tyrozol),preparatele de Iod,B-blocante- de rutina chiar si in ziua interventiei
• Sedarea in prealabil a pacientului Midazolam tb7,5 mg cu 1h inantea interventiei
• Evitarea adminstrarii de vasoconstrictor –Adrenalina
• Antibioprofilaxia- daca este leucopenic (secundara tratamentului )(aceeasi schema )
• Hipotiroidismul - scaderea secretiei de hormoni tiroidieni-hipofunctia
glandei tiroide
Tabloul clinic – facies inert, inexpresiv
- rarirea/caderea parului
- edeme periorbitale
- tegumente aspre, uscate, palide
- macroglosie, bradicardie
- bradicardie, crestere in greutate
- bradikinezie, reflexe diminuate
• Atitudinea in cabinetul de medicina dentara:
- consult endocrinologic efectuat cu 15 zile inainte de inceperea
tratamentului stomatologic
- adminstrarea fara intrerupere a medicatiei de suplinire - Eutyrox
inclusiv in ziua interventiei
- monitorizare puls/T.A
- control riguros al hemostazei chirurgicale
• Afectiuni ale glandelor suprarenale , cortizolul unul dintre hormonii secretati
de catre zona corticala a suprarenalei, asigura raspunsul organismului la
stresul chirurgical.
• In caz de hipocorticism -boala Addison primara sau secundara tratamentului
corticoterapeutic
• Tablou clinic - hiperpigmentatia tegumentului
- astenie/oboseala musculara
- hipotensiune arteriala
• Atitudine in cabinetul de medicina dentara:
• Consult de specialitate
• Dublarea dozei de Prednison sau alt corticoid - in special in chirurgia
maxilo-faciala sau alveolo-dentara.
• Pacientul pe corticoterapie este imunusupresat si se recomanda
antibioprofilaxia infectiilor locale (aceeasi schema ), precum si
respectarea masurilor de antisepsie/asepsie in acelasi scop.
• Criza Addisioniana(forme cea mai severa) - in cazul epuizarii glandei
corticosuprarenaliene(inhibitia axului hipotalo-hipofizo-corticosuprarenalian)
produsa de catre o infectie de lunga durata la care se adauga trauma
chirurgicala (situatie de stress) - se produce scaderea a concentratiei
plasmatice a cortizolului. De obicei apare la cateva ore dupa interventie
chrurgicala.
• Tablou clinic-pacient socat –Hipotensiune arteriala
• Hipoglicemie
• Dureri abdominale, diaree, varsaturi
• Dezorientare temporo-spatiala, coma
• Atitudine in cabinetul de Medicina dentara
• Preventie la fel ca la boala Addison primara-dublarea dozei de
corticoid
• Intreruperea tratamentului stomatologic
• Linie venoasa periferica - obligatoriu
• Monitorizare puls/T.A
• Adminstrare de Glucoza 10% in p.e.v in caz de hipoglicemie sau
Nacl0,9%
• Hemisuccinat de hidrocortizon 200mg in bolus i.v
• Solicitare SMURD
• Hipercorticismul –frecvent exogen datorat unor doze mari de corticoizi-
boli autoimune, alergii, artrite, astm .
• Tablou clinic - fata de luna plina
- obezitate
- tegumente subtiri , echimoze
- edeme si HTA
- hiperglicemie si DZ
- osteporoza
- vindecarea dificila a plagilor
- hirsutism
- tulburari psihice
- imunodepresie
• Atitudine in cabinetul de medicina dentara
• - consult de specialitate
• - la pacientii sub tratament cu corticoizi este necesara scaderea dozei
uzuale de Prednison in ziua interventiei dupa consult endocrinologic
• Extractiile dentare se realizeaza cat mai atraumatic - risc de fracturi pe os
patologic
• Antibioprofilaxia infectiilor locale in caz de operatii sangerande cu risc
septic (aceeasi schema)
• Feocromocitomul - tumora secretoare de catecolamine
(medulosuprarenala), afecteaza cu predilectie populatia adulta 40-50 ani
• Se caracterizeaza prin :
- cefalee/transpiratii abundente
- tahicardie paroxistica
- hipertensiune arteriala paroxistica
- scadere in greutate
- tulburari psihice
Tratamentul stomatologic se efectueaza doar in sectiile de chirurgie OMF, in
conditii de spitalizare.
ATITUDINEA FATA DE BOLNAVUL
ONCOLOGIC IN CABINETUL DE
MEDICINA DENTARA
SEF Lucrari Dr.Nicolescu Cristian
• Pacientul oncologic prezinta o serie de modificari sistemice la care se adauga afectiuni loco-regionale
specifice datorate tumorii in sine.

• Modificarile sistemice
- afectarea organelor /sistemelor datorat tratamentului multimodal aplicat(chimioterapeutic/radioterapeutic)
- eliberarea de catre celulele tumorale a unor substante biologic active
- efectul bolii sau tratamentului asupra psihicul pacientului - depresia
• Malnutritia - pierderea in greutate (in practica se calculeaza IMC)
• - anorexia - datorata bolii maligne sau secundar radioterapiei-chimioterapie
• - greata/varsaturile - consecinta terapiei radiante si citostatice
• - afectarea integritatii si/sau functionalitatii tractului digestiv produsa de catre tumora
maligna.
- cresterea catabolismului datorat modificarilor biochimice produse de catre tumorile maligne
se pot adauga complicatiile infectioase
- anormalitati metabolice proteic/lipidic/glucidic
• 1.Malnutritia se manifesta prin:
• - reducerea greutatii de la forma usoara pina la 5% din greut. initiala, forma severa mai
mult de 10%din greut. initiala (in 3 luni de zile)
• - anemie datorat carentelor de Fe ,vit.B12,acid folic
• - tulburari de coagulare - sinteza scazuta de factori de coagulare in fazele vansate de
cancer
• - imunodepresie - afectarea atat imunitatea celulara/umorala
• - vindecarea deficitara a plagilor secundar catabolismului proteic sever
• - astenie fizica/psihica asociat deficientelor nutritionale
• 2Modificari hematologice pe toate cele trei linii – eritrocitara (anemie), leucocitara (leucopenie
imunodepresie), trombocitara (alterarea hemostazei)
• Anemia se poate datora atat pierderilor crescute prin hemoragii oculte sau manifestate clinic,
cat si carential, prin lipsa de Fe, vitamina B12, acid folic, sau secundara tratamentului chimio sau
radioterapic, acesta din urma sta la baza producerii leucopeniei/ trombocitopeniei
• 3In formele severe de cancer – este afectata si coagularea,
• prin sinteza scazuta de factori de coagulare risc crescut de sangerare
prin scaderea fibrinolizei risc crescut de tromboza venoasa
4 Sindroamele paraneoplazice –descrise in literatura de specialitate manifestari clinic la distanta,
care insotesc tumora primara ex. anemia, tromboza venoasa.
• Manifestari locale – d.p.v al medicului stomatolog au importanta doar tumorile din sfera oro-maxilo-
faciala.

• 1.Complicatiile sau sechele tratamentului chirurgical - tulburari functionale si/sau de fizionomie,

defectul anatomic postexcizie este determinat de catre marimea si localizarea tumorii.

• Pierderea musculaturii limbii si a planseului bucal sau rezectiile osoase cu sectionarea unor nervi
senzitivi/motori conduc la urmatoarele complicatii:
• A.Afectarea fizionomiei-complicatie de natura estetica
• B.Dificultati in fonatie – apar secundar pierderea musculaturii planseului/limbii care afecteaza in
plus deglutitia care conduce la afectarea statusul nutritiv /psihic , ameliorare in 3 luni de la
efectuarea tratamentului.
• C.Dificultati neurologice la nivelul nervilor cranieni – la nivel de nerv trigemen (ram mandibular) ,
nervul facial, glosofaringian, laringeal (vag),nervul hipoglos .
• Afectarea nervului glosofaringian - abolirea reflexului de voma cu devirea luetei
• Afectarea nervului vag , laringian superior, recurent –tulburari severe de deglutitie, peturbarea
functiei motorii a laringelui risc crescut de aspiratie
• Afectarea nervului hipoglos-deficit sever in fonatie/deglutitie.
• D.Dehiscenta plagii si aparitia unor fistule oro-cutanate posibila dupa extirparea unei tumori maligne
orale.

• Complicatiile radio-chimioterapiei care intra in sfera stomatologica sunt acute/tardive.

• Reactiile acute 1.stomatotoxicitate directa – mucozita rezultatul mortii mitotice a celulelor epiteliale,
sub actiunea radiatiilor, de la nivelul mucoasei oro-faringiene rezultind dificultati in deglutitie sau
masticatie.

• Stomatotoxicitatea indirecta –stomatita de iradiere sunt determinate de leziuni secundare

traumatizarii mucosei orale(lucrari protetice indirecte,leziuni odontale,leziuni radiculare) si/sau infectii
ale cavitatii orale.
MUCOZITA POSTIRADIERE
• Atitudinea terapeutica –cat mai conservatoare.
• Evitarea alimentelor condimentate/factorilor iritativi (fumat, bauturi alcolice) se indica alimente
semisolide plus igiena orala cat mai eficienta.
• Se indica –suspensiile de anestezice topice care reduc disconfortul asociate cu hidroxid de
magneziu sau caolinpectin
• - sucralfat –medicament de protectie asupra mucoasei este dizolvat in apa
• - zilactina - contine acid tanic si formeaza un film ocluziv
- aspirina efervescenta pentru tratamentul durerii
Vindecarea sub acest tratament se produce in maxim 3 saptamini de la terminarea radio-
chimiotarapiei.
• 2.Reactia cutanata –debut mai tarziu , sub forma de eritem care evolueaza spre descuamare,
initial uscata apoi umeda. In general vindecarea tegumentului se face in acelasi interval de
timp. Alopecia este frecventa , fiind definitiva in jurul tumorii (doza de radiatii ridicata)
tempoara in restul zonelor.

• 3.Pierderea sensibilitatii gustative - se datoreaza disparitiei microvililor de la nivelul

receptorilor gustativi sau posibil modificari la nivelul salivei. Consecinta este o nutritie
deficitara, refacerea functiei gustative se face lent - in decurs de cateva luni.
• 4.Xerostomia - ca urmare diminuarii fluxului salivar, incepe la cateva zile de la inceputul
tratamentului, iar dupa aproximativ 5 saptamini ajunge la zero ca urmare a distrugerii celulelor
secretoare –acini glandulari, sunt incapabili sa se regenereze.
• Abordarea terapeutica –profilactica - evitarea iradierii glandelor parotide , nu apare o forma
grava de xerostomia, o cantitate de radiatii de 20Gy este suficienta pentru a oprii fluxul slivar
mai ales la varstnici.
• Xerostomia- pe linga ca produce un disconfort favorizeaza si aparitia cariilor dentare.
• -administrarea orala de pilorcapina pentru stimularea glandelor salivare
• -adminstrarea substituientilor se saliva – carboximetil- celuloza sau hidroxietil- celuloza.
• 5.Infectia - depinde de tipul tumorii (malignitate) si gradul imunosupresiei. Candidozele oro-faringiene
secundare radio-chimioterapiei sunt pe primul loc –Candida albicans, si apar sub forma unor depozite
albicioase, care se extend la nivelul intregii suprafete ale mucoasei.
Pe loc secund – infectiile virale cu virus Herpes simplex sau Herpes zoster - leziuni veziculare care se
transforma in leziuni ulcerative.
Tratament – profilactic igiena orala riguroasa –sol.Clorhexidina.
-agentii antifungici topici –unguente, solutii, tablete, cel mai frecvent - nistatinul solutie – irigatiile orale se
fac de 4 ori/24h, alternativ Clortrimazol sau Ketoconazol –adm orala comp 400mg ,2/zi. In cazuri severe,
rezistente la tratamentul amintit, se ia in calcul Fluconazol fl.200mg la 12h.
Agenti antivirali-aciclovir pe cale orala comp 200mg ,1cp. La4h, timp de 5 zile.
 Efecte/reactiile tadive:
• A.Ischemia si fibroza tesuturilor – ca urmare a afectarii peretelui vascular, fiind functie de intensitatea
iradierii si volumul de tesut expus . In evolutie, apare ischemia si necroza tisulara. Moartea celulelor
tesutului conjuctiv duce la migrari de fibroblasti care depun in exces collagen, rezultind fibroza.
• B.Necroza partilor moi produce grade diferite de atrofie, fragilitate si teleangiectazii. Specific este
aparitia ulceratiei radionecrotica a partilor moi si este tipic descrisa ca induratie dureroasa.
Tratamentul consta in adminstrare de irigati orale , antibioterapie si trat.chirurgical.
• C.Osteoradionecroza - afecteaza celulele din structura osului – osteocitele/endoteliale , apare la
doze mari de radiatii, rezultind necroza osoasa mai les in cazul tumorilor de limba,planseu bucal.,
creasta alveolara.
• Necroza osoasa limiteaza formarea de tesut osteoid nou (transformarea osteocitelor in
osteoblaste), in plus se produce ruperea tesutului elastic intern, cu formarea de trombi avand ca
rezultat necroza suplimentara prin ischemie.
• Osul lezat (necroza /ischemie)este foarte susceptibil la infectie si prezinta o capacitate redusa de
vindecare chiar dupa traumatisme minore , avand ca rezultat instabilitatea protezelor.
• Incidenta osteoradionecrozei - mai mare la mandibula, datorita densitatii mai crescute a acestuia,
absorbtii mai mari de radiatii si vascularizatii mandibulei care este inclusa in campul de iradiere.
OSTEONECROZA MAXILARA
• Osteonecroza apare de obicei in tratamentul tumorilor de limba, planseu bucal,sau creasta
alveolara care necesita o expunere de 60Gy. Folosirea conului oral care focalizeaza fluxul de
radiatii asupra tumorii limiteaza interesarea osoasa.

• Tratament - se bazeaza pe separarea si indepartarea atraumatica a sechestrului osos

.Vascularizatia redusa si potentialul osteogenetic diminuat, fac ca procesul de separare sa fie lent
–luni de zile. Profilactic se admistreaza antibiotic. se iau in calcul analgezicele obisnuite pentru
durere, si oxigenoterapie –terapia oxibara rezultate incurajatoare.
• Tratamentul acestor bolnavi este important sa se faca in sectiile de chirurgie oro-maxilo-faciala.
• D.Cariile dentare - multitudinea de leziuni odontale –atrofie, xerostomia, dificultati in
masticatie , reducerea ph-ului salivar. Cariile dentare produse in urma iradierii au
caracteristic localizarea la nivelul coletului si evolutia galopanta.
• E.Trismusul - prezenta trismusului dupa radioterapie este urmarea fibrozei la nivelul
musculaturii masticatorilor.
• ABORDAREA GENERALA IN CABINETUL DE MEDICINA DENTARA:-reducerea aparitie
complicatiilor locale si diminuarea efectelor adverse ale tratamentului radio/chimioterapeutic.

• Tratament: -profilactic- periajul dentar, cu folosirea periutei de dinti foarte moi in timpul
chimioterapiei si pana la 3 saptamini distanta, evitarea folosirii protezelor mobile.
• Folosirea solutiilor bazate pe Clorhexidina si topice de floruri.
• Anestezia locala - efectuarea acesteia daca numarul de trombocite este minim 50.000.
• Manevre nesangerande - realizarea unor obturatii cu amalgam de argint sau materiale composite
• Manevre sangerande in conditiile unui numar minim de trombocite, extractiile se vor efectua cat
mai atraumatic , efectuarea unui lambou sau chiar o alveolotomie marginala pentru asigurarea
inchiderii prin sutura .
• La pacientii imunodeprimati (leucopenici) este necesara antibioprofilaxia - se pot folosi solutiile de
Clorhexidina in acest scop sau Amoxicilina/Cefazolina
• Tratament protetic - protezele sa fie realizate la 6luni de la terminarea radioterapiei si 3 saptamini
de la terminarea chimioterapiei. Remodelarea osoasa dupa extractie osoasa este inceata , putind
persista exostoze osoase , astfel ca realizarea de proteze se poate amana pina la un an.
• La purtatorii de proteze supusi iradierii- se indica utilizarea unor proteze cu sea rezilenta.
• Avantajele acestora - atenuarea presiunilor ocluzate pe campul protetic
• - micsorarea numarului rebazarilor
• - adaptabilitate la confort.
 MATERIALE SANITARE

Tensiometru 1 buc
Stetoscop 1 buc
Garou 1 buc
Fese 3 role
Banda adeziva 2 role
Solutie polividion -iodat 1 flacon
Perfuzoare 2 buc
Canule intravenoase 20,22 G 2 buc.
Seringi 5ml 5 buc
Seringi 10ml 5 buc
Pipa Guedel 2 buc
Balon Ruben 1 buc
Masca Faciala 2 buc
Pensa Magill 1 buc
Butelie Oxigen 1 buc
Conexiune butelie 1 buc
Pulsoximetru 1 buc
 SUBSTANTE MEDIC AMENTOASE

Adrenalina Fiole 1mg/ml 5 buc.

Atropina Fiole 1mg/ml 5buc.

Aspirina Comprimate 500mg 10 buc

Calciu gluconic Fiole 1000mg/10ml 3 buc

Clorura de Sodiu 0,9 % Flacoane 500ml sau 100ml 5 buc

Glucoza 10 % Flacoane 500ml 1 buc

Amoxicilina Comp 500mg 5 buc

Cefazolin Comp/fiole 1g 3 buc

Hemisuccinat de Fl.100mg 10 buc

hidrocortizon
Clemastinum Fiole 2mg/ml 10 buc
Ranitidina Fiole 50mg/2ml 5buc

Amiofilin Fiole 240mg/10ml 2buc

Salbutamol Spray 1 buc

Atrovent Spray 1 buc

Nitroglicerina Comp. o,5mg/spray 3 buc/1buc

Furosemid Fiole 20mg/2ml 3 buc

Nifedipin Comp. 10mg 10 buc

Captopril Comp.50 mg 10buc

Midazolam Comp. 7,5 mg 10 buc

Ketarolac Fiole 30mg/1ml 5buc

Metamizol 500mg/2ml 10buc

Etamsilat fiole 250mg/2ml 5buc

Adrenostazin fiole1,5mg/5ml 5buc

Fitomenadion Fiole10mg/1ml 5buc

• Va multumesc!
• Dezvoltarea intelectuala trebuie sa inceapa cand te nasti si sa
se termine numai cand mori

• ALBERT EINSTEIN
 INTRODUCERE IN URGENTELE
MEDICO-CHIRURGICALE IN
CABINETUL DE STOMATOLOGIE

DR. NICOLESCU CRISTIAN

Universitatea de Vest Vasile Goldis Arad
• Urgenta medicala in cabinetul de medicina dentara reprezinta o situatie
clinica complexa care necesita o interventie terapeutica prompta.
• In principiu cunoastem patologia asociata a pacientului si avem la dispozitie
mijloacele tehnico-materiale care sa permita instituirea rapida a unui
tratament adecvat.
• In acest sens, exista patru categorii de pacienti care se pot decompensa si care
pot prezenta urgente :
• 1. Pacient cu patologie cunoscuta (cardiaca, respiratorie sau neurologica) si cu
tratamentul luat corespunzator .
• 2. Pacient cu patologie cunoscuta , dar care nu isi ia tratamentul prescris.
• 3. Pacient cu patogie cunoscuta, cu tratamentul luat corespunzator, dar care nu au
fost evaluati clinic-biologic.
• 4. Pacienti care neaga prezenta unei patologii nu se cunosc ca fiind bolnavi sau
luand un tratament.
• In orice situatie, este necesara efectuarea unei anamneze succinte –evaluare
subiectiva pe baza complectarii unor chestionare. In acest fel se obtin date
necesare si suficiente pentru stabilirea gradului de risc.

• Amploarea interventiei stomatologice este data si de patologia asociata si de

prezenta factorilor de risc .

• Cunoasterea acestora confera siguranta efectuarii tratamentului

stomatologic.
 FACTORII CARE CONDITIONEAZA
AMPLOAREA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
IN STOMATOLOGIE
• Factorii genetici- boli ereditare care stau la baza producerii ex.coagulopatii –
hemofilia
• Factorii varsta – varstele extreme-copii si batrinii
• Factorii de nutritie - casexia si obezitatea morbida (intra in calcul IMC)
• Patologia asociata - cardiaca, respiratorie, neurologica, metabolica.
• Factorii sociali - posibilitatile financiare de a suporta un tratament de lunga durata
• Factorii constitutionali - factori ce determina o anumita conformatie , un anumit
tip constitutional, profilul psihologic al pacientului.
Scala de risc ASA -risc anestezico-chirurgical- a Societatii Americane de Anestezie ,
tine cont de patologia asociata:
• -risc ASA1=pacient fara patologie asociata cunoscuta
• -risc ASA2=pacient cu patologie moderata asociata-DZ echlibrat
• -risc ASA3=pacient cu patologie severa care limiteaza activitatea
fizica,BPOC,CICD
• -risc ASA4=pacient cu patologie severa amenintatoare de viata, invalidanta (insuf.
de organ vital)
• -risc ASA5=pacient cu patologie severa care neoperat decedeaza in 24h-pacient
moribund
Minusuri - Scala de risc ASA nu tine cont de varsta, amploarea /tipul operatiei (E sau
9). Patologia asociata conditioneaza amploarea interventiei chirurgicale fiind
independenta de patologia chirurgicala care determina actul operator.
 • CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE

• Subsemnatul (a) __________________________________________________________

• domiciliat (ă) în ________________________________________________________________

• legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ____ nr. ____________, în calitate de:

• 1. Pacient (ă) prezentat (ă) __________________________________________________

• 2. Reprezentant legal al _____________________________________________ în vârstă de ____________ prezentat (ă) __________________________________________________

• 3. Aparținător (soț/soție, frate/soră, ____________________________) al pacientului (ei) prezentat (ă) __________________________________________, declar următoarele date:

• Sunteți/este posibil să fiți gravidă?  da  nu

• Dacă sunteți gravidă, precizați ce vârstă are sarcina (în săptămâni) ________

• Sunteți în perioada ciclului menstrual1?  da  nu

• Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați la ce anume: _______________________________________________________________________________________________________________

• __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Urmați un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul/produsul și doza administrată:_____________________________________________________________________________

• __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Ați urmat tratament cu antibiotice în ultimele două săptămâni?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul și doza: ___________________________

• Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vârsta fertilă (14-55 de ani).

• Urmați tratament cu anticoagulante?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:

• a) medicamentul și doza administrată: _______________________________________________

• b) valoarea INR: _________________

• Urmați tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfonați)?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:

• a) medicamentul și doza administrată: _______________________________________________

• b) calea de administrare:  intravenoasă;  orală.

• c) de cât timp urmați acest tratament (luni/ani) ______________

• d) valoarea β cross-laps: ______________

• Suferiți sau ați suferit de vreo boală acută sau cronică?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce boală (i):

• - boli congenitale:  ____________________________________________________________

• - boli profesionale:  ___________________________________________________________

• - boli de inimă:  angină pectorală;  infarct miocardic (precizați când: __________________)

•  aritmii (fibrilație etc.)  blocuri  insuficiență cardiacă (precizați clasa NYHA __________)

•  valvulopatii (precizați care: ______________________________)  endocardită infecțioasă;

•  intervenții chirurgicale cardiace (precizați _________________________________________

•  altele: ______________________________________________________________________

• - boli vasculare:  arteriopatie obliterantă;  tromboflebită;  hipotensiune arterială

•  hipertensiune arterială (precizați cea mai mare valoare tensională avută ___________ mmHg)

•  accident vascular cerebral (precizați când: _____________);  altele: __________________

• - boli ale aparatului respirator:  astm bronșic  emfizem;  bronșită cr.;  TBC (precizați dacă ați urmat tratament ______________);  altele: __________________________________ - boli digestive:

•  gastrite/ulcer gastro-duodenal;  altele: ______________________________

• - boli hepatice:  steatoză hepatică;  hepatită cronică;  ciroză;  altele: ________________

• - boli renale:  insuficiență renală (precizați dacă urmați hemodializă ____________________)

• - diabet:  tratament cu insulină;  tratament cu antidiabetice orale

• - boli endocrine:  hipotiroidie;  hipertiroidie;  altele: ______________________________

• - boli reumatismale:  poliartrită reumatoidă;  colagenoze;  altele: ____________________

• - boli scheletale:  osteoporoză;  altele: ___________________________________________

• - boli neurologice:  epilepsie;  altele: ____________________________________________

• - boli psihice:  depresie;  schizofrenie;  altele: ___________________________________

• - manifestări neuro-vegetative:  atacuri de panică

• - boli hematologice:  anemie;  thalasemie;  leucemie acută;  leucemie cronică;

•  hemofilie;  trombocitopenie;  boala von Willebrand;  altele: _____________________

• - boli infecțioase:  hepatită virală  B,  C,  D;  HIV;  altele: ____________________

• - neoplasme: ___________________________________________________________________

• - alte boli: _____________________________________________________________________

• Ați mai fost supus(ă) unor intervenții chirurgicale?  da  nu

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce intervenție (i): ____________________________________________________________________________________________________________

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați tipul de anestezie:  loco-regională;  sedare;

•  generală;  altul: ____________________________________________________________

• Dacă răspunsul este afirmativ, precizați dacă în timpul sau după intervenția chirurgicală au apărut incidente  nu  da (precizați ce anume): _____________________________________

• Ați primit transfuzii de sânge/derivate:  da  nu

• Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?  da  nu

• - mi s-au realizat tratamente stomatologice  fără anestezie,  cu anestezie locală,

•  cu anestezie locală și sedare inhalatorie,  cu anestezie locală și sedare intravenoasă,

•  cu anestezie generală.

• La tratamentele stomatologice anterioare au apărut accidente/incidente sau complicații la utilizarea anestezicelor?  da  nu

• - au apărut:  leșin,  greață,  alergii,  altele _____________________________________

• Sunteți/ați fost consumator de:

• - tutun?:  nu  da (precizați ce cantitate și cât timp ați fumat/fumați): ____________________

• - alcool?:  nu;  da (precizați ce cantitate și cât timp ați consumat/consumați alcool): ___________________________________ ați avut problema atunci când nu ați mai consumat alcool? ____________________________

• - droguri?:  nu  da (precizați ce drog/droguri utilizați): ______________________________

• Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale și complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicații ce pot să apară în
eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete. Data…………………………………Semnatura………………………………………
 S C O RU L A N X I E TAT I I D E N TA R E

• Tipul comportamental al pacientului

• calm (DAS-C =1 )
• nelinistit (DAS-C = 2 )
• moderat anxios (DAS-C = 3 )
• puternic anxios (DAS-C = 4 )
ANALIZE DE LABORATOR
ATITUDINEA TERAPEUTICA FATA DE
URGENTELE NEURO-PSIHICE IN
CABINETUL DE MEDICINA DENTARA
Dr. Nicolescu Cristian
• Accidentul vascular cerebral (AVC)- compromiterea perfuziei cerebrale fie prin
cresterea brusca a fluxului sanguin cu efractionarea unui vas sanguine (AVC
hemoragic) sau prin scaderea fluxului sanguin secundar obstructionarii vasului
cerebral (AVC ischemic).
• Cauzele AVC - variatiile valorilor tensiunii arteriale – cresterea sau scadere
- emotia, durerea, frica
- folosirea substantelor cu efect vasoconstrictor

Substanta cerebrala este extrem de sensibila la hipoxie(scadera aportului de

oxigen),datorita metabolismului neuronal,iar aceasta hipoxie neuronala se poate
produce in ambele tipuri de AVC.
• Masurile de urgenta care trebuie luate in cabinetul de medicina dentara au ca
scop limitarea efectelor acestei hipoxemii cerebrale.

• Date anamnestice - varstnici, cu patologie cardio-vasculara asociata (HTA prost

controloata) sau antecedente de AVC .
• Recunoasterea clinica a unui AVC.
• Semne prodromale - cefalee, vertij, voma.
• Semne neurologice - brusc instalate –semne de focar neurologic - deficit motor
(paretic sau plegic), deviatie conjugata a globilor aculari, paralizie de tip facial.
SEMNE CLINIC AVC ISCHEMIC
• - tulburari de vorbire – afazie (relatie sau perceptie), dizartrie
• - fenomene vegetative - transpiratii, tremor, relaxare sfincteriana
• - in formele severe de AVC - convulsii sau chiar instalarea starii comatoase.

• Coma - abolirea starii de constienta asociata cu un raspuns (stimuli verbali sau

durerosi) inadecvat (alterat).

• De retinut –AVC ischemic tranzitor – datorat vasospamului cerebral care

produce o insuficienta de irigare temporara cerebrala , care se remite in maxim
24h si nu lasa sechele. Este considerat o forma usoara de AVC ischemic.
• Atitudinea terapeutica de urgenta in cazul AVC / Comei.
• - intreruperea tratamentului stomatologic
• - asezarea pacientului in clinostatism
• - asezarea capului pacientului in pozitie de siguratnta -lateral stanga – previne aspiratia pulmonara, in caz de
recurgitare gastrica
• - asigurare libertatii cailor aeriene (manevrele de la RCR)
• - oxigenoterapie – administrare de oxigen
• - prinderea unei linii venoase periferice si adminstrare de NaCl 0,9%
• - monitorizare T.A, puls, SaO2, tipul respiratiei
• - asigurare unei ventilatii minime , folosind balonul Ruben ,pipa Guedel in caz de bradipnee sau apnee
• - solicitarea Telefonica SMURD indiferent de starea neurologica a acestuia.
• Vertijul – reprezinta senzatia de rotatie sau inclinatie a corpului sau a mediului
inconjurator, provocata cel mai frecvent de o modificare a pozitie capului.
• Se insoteste de tulburari vegetative greata, varsaturi, paloare, transpiratii,.
• Cauze - patologia sistemului nervos central –AVC ischemic/hemoragic , in
special tranzitor, patologie tumorala, malformatii arterio-venoase.
-sistemice - anemia, hipoglicemia.
Atitudine terapeutica - oprirea tratamentului stomatologic- asezarea pacientului in
clinostatism, repozitionarea capului.
- in cazul in care simptomatologia nu cedeaza se masoara
valorile tensiunii arteriale-T.A scazuta –montare de perfuzie venoasa periferica, T.A
crescuta –adminstrare de hipotensoare,T.A normala solicitare ambulantei.
• Atacul de panica: -acces brusc de frica intensa sau anxietate extrema, asociat
cu simptome vegetative care insa nu ameninta viata - palpitatii, dispnee, greata,
durere toracica, tremuraturi, parestezii, dublate de sentimentul de pierdere a
controlului sau de moarte iminenta.
• Atacul dureaza 5 -20 min. si poate aparea brusc fara o cauza aparenta
(patologie psihiatrica - sindrom anxios) sau in contextul unei situatii stresante
din cabinetul de medicina dentara (profil psihologic).
• Atitudine terapeutica - consult psihiatric in antecedente
- continuarea medicatiei anxiolitice
• - psihoterapie anxiolitica
• - premedicatie cu benzodiazepine cel putin 1h inainte de interventie -
Midazolam cp 7,5mg sau Lorazepam cp.1mg sau Alprazolam cp 0,25mg.
• - evitarea adaugarii corectivilor adrenergici la cei sub tratament psihiatric.
• - in formele severe se intrerupe tratamentul stomatologic , se pozitioneaza
pacientul in clinostatism, se mentine contactul verbal, se poate adminstra i.m
Diazepam 10mg (atentie varstnici)-in caz de ameliorare se poate continua
tratamentul stomatologic in caz de mentinere/agravare se solicita ambulanta.
• Convusiile (sindrom convulsiv)- contractii musculare involuntare , brusc aparute,
tonico-clonice , de obicei se repeata sub forma unor accese care se insotesc de
pierderea starii de constienta.
• Cauze
- starile febrile – pacientii pediatrici
- tulburarile metabolice hipocalcemia, hipoglicemia, hipomagnezemia,
hiponatremia,
- secundar unor afectiuni ale sistemului nervos central-ischemice, hemoragice,
tumori, abces cerebral
- intoxicatii medicamentoase (acid acetilsalicilic, miofilin, organofosforici)
- epilepsia
IMAGINE CONVULSIE TONICO-CLONICA
• Epilepsia - boala neurologica care se manifesta prin crize repetate de convulsii,
asociate cu pierderea starii de costienta si fenomene vegetative. Revenirea din
aceste crize este lenta , convulsiile fiind de obicei urmate de catre o stare
postcritica –somnolenta, vertij , cefalee.
• Se imparte in convulsii generalizate - tonico/clonice - grand mal, sau localizate pe
o jumatate a corpului (jacksionisme), sau la extrimatatea cefalica (jumatatea
superioara a corpului, cand cuprinde si membrele superioare).
• Se pot trata in cabinetul de medicina dentara doar pacientii epileptici stabili sub
tratament, fara sa repete criza in …sau vindecati (fara tratament nu au existat
recurente).
• Tabloul clinic (sd.convulsive/epilesie) - faza tonica:
• - instalarea brusca a pierderii starii de constienta simultan cu aparitia
contracturii tonice.
• - corp rigid, cu maxilarele inclestate, capul in hiperextensie
• - facies palid, cu globi oculari rotati in sus si divergent
• - torace imobilizat, apnee, cianoza
• - durata acestei faze cateva secunde
• Tablou clinc faza clonica:
• - extremitatea cefalica se misca ritmic lateral sau flexie -extensie
• - cianoza faciala
• - musculatura fetei se contracta ritmic, globii ocular se misca intoate directiile
• - inclestarea arcadei dentare, limba are miscare de propulsive -auto-muscata
• - aparitia spumei la gure sero-sangvinolente
• - membrele superioare executa miscari de flexie -extensie
• - pierderi involuntare de urina si fecale
• - durata 1-2 min maxim 15 min
• Faza de rezolutie :
• - contracturile inceteaza
• - reluarea respiratiei normale
• - se mentine starea de obnubilare/somnolenta cateva ore
• - la revenirea starii de constienta – amnezie retrograda totala asupra
episodului convusiv.
• Atitudinea de urgenta in caz de convulsii:
• - intreruperea tratamentului stomatologic
• - asezarea pacientului in pozitia de siguranta –clinostatism, cu capul lateral stanga
• - indepartarea corpilor straini de la nivelul oro-faringelui si introducerea pipei Guedel
• - oxigenoterapie
• - in cazul in care convulsiile dureaza mai mult de 15-20 sec., se adminstreaza diazepam
10mg i.m
• - daca apare apneea se initeaza ventilatia manuala-balonul Ruben
• - solicitare SMURD
• Boala Parkinson - reprezinta una dintre cele mai frecvente boli neurologice ,
caracterizata prin manifestari de tip extrapiramidal – tremor, rigiditate musculara,
bradikinezie.
• Pacientii sub tratament anti-parkinsonian, daca au avizul medicului neurolog, pot fi
tratati in cabinetul de medicina dentara, important este ca acestia sa nu–si fi
intrerupt acest tratament si eventual sa primeasca un axiolitic (benzodiazepine)
inainte de interventie.
EVALUAREA SI TRATAMENTUL
PACIENTULUI CARDIAC

Nicolescu Cristian
Univesrsitatea de Vest “Vasile Goldis”Arad
• Obiectivul principal al evaluarii cardiace este acela de-a
evidentia si minimaliza morbiditatea asociata interventiei in
medicina dentara.

• Doua aspecte trebuie luate in considerare in cazul pacientului

cardiac:
–istoricul pacientului (depistarea tuturor factorilor de risc)
-statusul medical actual (investigatii si consulturile
interdisciplinare)

• Comunicarea riscului cardiac existent si obtinerea

consimtamintului.
• Factori predictivi ai riscului periinterventie in medicina
dentara:
- Majori : sindrom coronarian acut, infart miocardic
recent (<1luna), insuficienta cardiaca severa (gr.3 sau 4),
aritmiile semnificative, bloc atrio-ventricular grad inalt,
valvulopatii severe (stenoza aortica si mitrala severa).
- Medii: angor pectoral, infart miocardic in antecedente,
insuficienta cardiaca (gr 1sau2), diabet zaharat.
• Factori minori: varsta, aritmii minore (extrasistole si
fibrilatie cu alura medie), antecedente de accident
vascular, hipertensiune arteriala necontrolata.

• Prezenta factorilor majori impune amanarea interventiei

stomatologice -chirurgicale, in general se poate amana
interventia in conditiile in care se considera posibila
ameliorarea patologiei cardiace asociate.
• Criza anginoasa – pectorala este o durere toracica (rar
in epigastru) ca urmare a ischemiei miocardice; declansata
de emotii, efort fizic, frig sau fara o cauza decelabila.

• Rezulta coronarospasm caracterizat prin scaderea ofertei

de Oxigen in conditiile cresterii necesarului acestuia
datorita metabolismului crescut.
DEZECHLIBRU DINTRE CERERE
SI OFERTA DE O2 MIOC ARDIC
 MANIFESTARI CLINIC CRIZA
ANGINOASA

• Durerea pectorala – este descrisa ca o apasare, menghina, gheara, zdrobire, de

intensitate puternica, uneori mai vaga, descrisa ca o presiune usoara.
• Durata durerii (crizei) - pina la 20min.
• Sediul durerii – de obicei retrosternal, difuz.
• Iradierea clasica - brat stang, fata ulnara a antebratului, uneori ambele brate
sau in mandibula
• Conditii de aparitie/ameliorare -factori psiho-emotionali, frig,
postprndial/spontana sau dupa adminstrare de Nitroglicerina
• Se insoteste de palpitatii, fenomene vegetative -transpiratii, tremur, senzatie de
moarte iminenta.
• Diagnosticul de angina pectorala (stabila sau instabila )
sau infart miocardic se pune pe traseul ECG- doua sau
mai multe derivatii.
• Aceasta inregistrare se face in cel mai scurt timp de la
aparitia durerii , de catre echipajul medical
solicitat(Salvare/SMURD).
• Conduita terapeutica:
- se opreste orice procedura stomatologica
- bolnavul in repaus total
- se solicita interventia echipajului medical de urgenta (112)
- Oxigenoterapie -Oxigen adminstrat pe ochelari sau masca faciala
- se monteaza o perfuzie intravenoasa
- Nitroglicerina- medicamentul esential, efect coronarodilatator
sub forma de comprimate , administrat sublingual, actiune imediata in
(2-3min) si eficienta. Efect advers - cefalee
-analgezic - in caz de dureri severe - Ketorolac/ Tramadol.
• Hipertensiune Arteriala - sindrom clinic caracterizat prin
cresterea valorilor presiunii arteriale sistolice /diastolice
(140/90mmHg). Tensiunea arteriala reprezinta presiunea cu
care circula sangele in sistemul vascular arterial si care se
transmite peretelui vasului.
• Etiologic- HTA esentiala –in care nu se poate identifica o cauza
organica
• -HTA secundara
• - renala (boli renovaculare)
• - endocrina (feocromocitom, hiperaldosteronism)
• - neurogena –patologie tumorala, afect.inflamatorii
• - cardio-vasculara - coartatie de aorta, insuficienta de aorta
Atitudinea terapeutica:
• -consult cardiologic efectuat cu maxim o luna inainte de tratamentul
stomatologic
• - adminstrarea fara intrerupere a medicatiei cronice hipotensoare
• - masurarea T.A la inceputul tratamentului stomatologic si adminstrarea unui
anxiolitic (cel putin 1h inaintea inceperii tratamentului), recomanadarea amanarii
acestuia daca valorile T.A mai mari cu 30mmHg, eventual suplimentare de
medicatie hipotensoare la fel ca la criza hipertensiva.
• Anestezie optima – asocierea de adrenalina in doza de maxim 0,2mg(1:100.00)
• Analgezie optima postratament - AINS adminstrat per os in momentul aparitiei
durerii postoperatorii (la cateva ore dupa tratament).
 CRIZA HIPERTENSIVA

• Reprezinta crestere brusca a valorii tensiunii arteriale cu riscul de a

produce leziuni vasculare la nivelul organelor tinta (creier, cord,
retina, rinichi), in general vorbim despre valori peste 180/120mmHg.
Recunoasterea acesteia si tratatamentul imediat reprezinta o urgenta.

• Simptomatologie:- nervoasa: cefalee puternica, vertij, tinitus, tulburari

de vedere (fosfene), alterarea starii de constienta
• Simptomatologie respiratorie - dispnee de repaus (ortopnee )
• Simptomatologie digestiva - greturi, varsaturi.

• Tratament: - se intrerupe tratamentul stomatologic

• - in caz de durere se suplimenteaza analgesia (anestezia locala sau adm .de
analgezice)
• pacient in pozitie semisezanda - cu ridicarea trunchiului la 40grade
• adminstrare de oxigen
• se monteaza o perfuzie
• monitorizare puls, tensiune arteriala
• In caz de valori ridicate - comp.Captopril25mg sublingual, efectul se instaleaza
in maxim 10min. A se evita adm .de Nifedipina 1 Comp. –posibil reactii
adverse severe, recomandare Amlodipina 1comp.
• In caz ca se asociaza cu durere anginoasa se adm, Nitroglicerina sublingual, 1cp.
• Reevaluarea tensiunii arteriala dupa 10minute.
• - daca valoarea se normalizeza - se poate continua
tratamentul stomatologic , ulterior pacientul fiind indrumat
spre un serviciu de Medicina Interna sau Cardiologie
• - daca valoarea se mentine crescuta - se administreaza
Furosemid i.v/i.m, se solicita ambulanta si este obligatoriu
tranferul de urgenta intr-o sectie de Medicina Interna sau
Cardiologie.
• Sincopa vaso-vagala - reprezinta pierderea tranzitorie a starii de
constienta datorita scaderii debitului circulator cerebral prin colaps
postural sau pozitie sezanda . Pierderea de constiienta este scurta durata,
de aproximativ 1-2min, cu revenirea rapida dupa asezarea pacientului in
pozitie decliva , eventual ridicarea membrelor inferioare (autotransfuzie).

• Trebuie facuta diferentierea de lipotimie caraterizata de scaderea fortei

musculare , reactii vegetative(transpiratii ), paloare, vertij .
• Stopul cardio-respirator.
• Apare de obicei la pacientii tineri , cu labilitate neuro-vegetativa, pe fond
de stres sau emotii, fiind interpetrata de cele mai multe ori ca o reactie
vegetativa ce apare la durere.

• Examenul presincopal - paloare faciala,transpiratii/ diaforeza, greata,

aparitia cascatului.

• Este important sa recunostem imediat sincopa – prin pierderea brusca a

starii de constienta, la care se adauga bradipnee, secuse musculare,
hipotensiune si bradicardie.
Tratamentul sicopei:
• 1. Oprirea tratamentului stomatologic
• 2. Asezarea pacientului in pozitia decubit dorsal cu ridicarea membrelor inferioare
• 3. Admistrare de Oxigen pe masca
• 4. Prinderea unei linii venoase periferice
• 5. Admistrare de Efedrina in bolusuri repetate i.v sau Hemisuccinat de hidrortizon i.V
pentru corectia hipotensiunii
• 6. Solicitare Echipaj de Terapie Intensiva Mobila in caz ca nu se amelioreaza.
EVALUAREA RISCULUI LA
PACIENTA GRAVIDA IN
CABINETUL DE MEDICINA
DENTARA
Dr.Nicolescu Cristian
Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad
Graviditatea reprezinta o stare fiziologica particulara, ce
poate produce modificari la nivelul cavitatii orale (salivatie –
miros) sau structurale dentare(cariile dentare, gingivita,
granulom de sarcina).
Evolutia produsului de conceptie parcurge doua etape :
- etapa embrionara (primele 10 saptamini), in care are loc
organogeneza, iar efectul factorilor teratogeni este
maxim.
- etapa fetala (de la 10 saptamini pina la termen-38-40
saptamani), in care are loc cresterea sarcinii cu impact pe
diferite organe sau sisteme. Efectul factorilor teratogeni
este minor comparativ cu etapa embrionara.
MODIFICARI ALE ORGANELOR
IN TIMPUL SARCINII
• Tratamentul stomatologic al gravidei ridica probleme
specifice legate de:
1. momentul optim de programare
2. efectul stresului si al durerii in timpul tratamentului
stomatologic asupra produsului de conceptie
3. radiodiagnosticul in sarcina
4. sindromul de compresie al venei cave inferioare
ultimul trimestru de sarcina(lunile 7-9).
• 1.Momentul optim – in primul trimestru de sarcina
(embriogeneza)–predominata vagala , caracterizat prin
greata matinala si varsatura, exista riscul de aspiratie
pulmonara. Masuri preventive: programarea dupa-masa a
pacientei si efectuarea tratamentului in pozitie sezanda
pentru a scadea riscul de recurgitare si aspiratie.Se adauga
riscul mutagen/teratogen dat. iradierii.
• In ultimul trimestru de sarcina este riscul de agravare a
efectelor sistemice produse de catre sarcina.
• Tratamentul stomatologic de rutina se poate efectua in
conditii de siguranta in trimestrul 2 de sarcina, in
trimestrul 1 si 3 este indicat a se efectua doar urgentele.
2.Stresul si durerea in timpul tratamentelor stomatogice
descarca in organismul pacientei gravide catecolamine si alti
hormoni care pot influenta negativ circulatia feto-placentara
prin vasoconstrictia produsa, respectiv activitatea
musculaturii uterine.

Aceste efecte cumulate cu cele ale vasoconstrictorului

folosit in anestezia dentara, pot conduce la suferinta fetala
(hipoxie/ischemie) ca urmare a diminuarii circulatiei fetale
sau chiar la declansarea travaliului.
Efectele negative ale unor substante utilizate in terapia
stomatologica.
• Propietatile ideale ale substantelor utilizate in terapia
stomatologica :
A. greutate moleculara mare
B. liposolubilitate scazuta
C. legare de proteine plasmatice ridicata
D. sa nu traverseze bariera feto-placentara sau sa
traverseze in mica masura.
D.p.v al riscului fetal, si bazat pe studiile clinice efectuate,
medicamentele se impart in urmatoarele clase:
• Clasa A - Medicament fara risc asupra embrionului sau
fatului (studii umane controlate)
• Clasa B - Studiile efectuate pe animale nu au evidentiat
existenta unor riscuri semnificative, iar studiile umane sunt
inadecvate sau studiile pe animale au evidentiat o toxicitate
redusa ,dar studiile umane au demonstrat lipsa riscurilor
dupa utilizarea lor.
• Clasa C - nu exista dovezi clare, suficiente la om sau
animal, care sa probeze existenta unor efecte adverse,
chiar daca studiile pe animale demonstreaza acest lucru.
• Clasa D - riscurile administrarii lor au fost dovedite, vor
fi utilizate cand beneficiul este mai mare decat riscul
folosirii.
• Clasa E - riscurile embrio-fetale sunt dovedite in mod
clar si depasesc orice beneficiu al utilizarii.
• Substatele folosite in anestezia stomatologica:
• Clasa B - Lidocaina
• Clasa C - Articaina , Mepivacaina
• Anestezicele folosite in medicina dentara pot trece bariera feto-placentara
datorita liposolubilitatii crescute.
• Trecerea acestei barieri fiind in functie de gradul de legare de proteine
plasmatice, cu cat mai mare este procentul de legare de proteinele
plasmatice cu atat trecerea este mai scazuta.
• - Articaina - se leaga in proportie de 90% de proteinele plasmatice, deci
numai 10% poate traversa bariera feto-placentara
• - Lidocaina si Mepivacaina - se leaga in proportie de 70%, deci 30% poate
traversa bariera feto-placentara.
Corectivii vasoconstrictori – Adrenalina se incadreaza in clasa C.
Prin absorbtie in circulatia sistemica, aceasta stimuleaza
receptorii alfa rezultind vasoconstrictie pe circulatia placentara
si suferinta fetala. In concentratiile folosite in practica clinica,
1:200.000(5ug/ml), actioneaza in special pe receptorii beta 2,
ameliorand circulatia placentara, cu efect tocolitic asupra
musculaturii uterine.
De evitat folosirea acestor substante in concentratie
de1:100.000(10ug/ml) datorita riscului de injectare
intravasculara .
• Analgezicele folosite pentru combaterea durerilor in
medicina dentara prezinta urmatoarele riscuri:
• Paracetamol – clasa B poate fi folosit in doze mici si pe
durata scurta , poate determina afectarea hepatica a fatului.
• AINS- Aspirina, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol – apartin
claseiD- riscuri mari de a determina hemoragii sau instalarea
unei sarcini cu termen depasit.
• De evitat folosirea Aspirinei in ultimul semestru de sarcina.
Antibioticele –in general antibioticul din clasa penicilinelor
poate fi folosit in conditii de siguranta – Amoxicilina/ Acid
clavulanic, nu prezinta efecte teratogene, fiind considerat
antibioticul de prima alegere. Alternative sunt cefalosporinele
sau macrolidele(Eritromicina).

De evitat aminoglicozidele (efecte nefrotoxice /ototoxice)

clasa C si tetraciclinele (efecte asupra dentitei si cresteriii
oasose) clasa D precum si metronidazol clasaD.
Se pot folosii cu o oarecare siguranta anitiviral –acyclovir clasa
B, anitifungic - nistatin/clortrimazol-clasa B.
• Este contraindicata sedarea cu benzodiazepine inaintea interventiei in medicina
dentara deorece produce malformatii fetale ,primul trimestru dar se pot folosii
barbituricele.
• 3.Efectele radiatiei asupra fatului- teratogene/oncogene sunt in functie de varsta
sarcinii si de doza de radiatii Rx sau CT.Doza prag pentru efectele nocive 50mGy.
• In primul trimestru de sarcina se pot produce modificari- mergand pina la moartea
fatului/avort spontan , in urmatoarele 2 trimestre intarzieri in cresterea acestuia. Doza
la care se expune fatul la o radiografie dentara este de 0,01mGy, la un CT abdomino-
pelvin 50mGy, iar doza cumulativa acceptata pe parcursul sarcinii este de 50mGy.
• Se recomanda evitarea expunerii la radiatii in primul trimestru, limitarea la maximum
a examenului radiologic in urmatoarele trimestre .
• Se recomanda purtarea sortului de protectie; in aceste fel doza la care se expune fatul
este de 50.000 ori mai mica decat doza limita (ortopantomograme).
• 4.Sindromul de compresie pe vena cava inferioara - apare in ultimul
trimestru de sarcina datorita compresie uterului gravid (extrem de mare)
pe vena cava inferioara, mai ales in pozitia decubit dorsal. Se produce astfel
o scadere a umplerii cordului (presarcina) si prin umare a debitului cardiac.
Scaderea debitului cardiac duce la hipotensiune si tahicardie reflexa cu
impact negativ asupra fatului.
• Este recomandat ca tratamentul stomatologic sa se efectueze in pozitia
sezand sau decubit lateral stang intermitent. Schimbarea pozitiei sezand-
decubit lateral stang- duce imediat la ameliorarea simptomelor.
• Persistenta simptomatologiei in ciuda modificarii de pozitie implica
chemarea de urgenta a Ambulantei si transportul gravidei intr-un serviciu
de Obstrectica-Ginecologie.