ASTMUL BRONŞIC

– afecţiune cronică inflamatorie caracterizată prin

reactivitate crescută a căilor aeriene la multipli
stimuli
– în desfăşurarea răspunsului inflamator participă o
multitudine de elemente celulare, cum ar fi:
• eozinofile,
• limfociteT,
• macrofage,
• neutrofile,
• celule epiteliale
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 2
• aproape1/2 din cazurile de astm debutează în
copilărie

• majoritatea cazurilor de astm bronşic îşi au

debutul înaintea vârstei de 40 ani, dar există
numeroase cazuri cu debut tardiv după 50 ani

• raportul bărbaţi: femei=2:1, dar se egalizează în

jurul vârstei 30 ani

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

3
PRESPITALICEASCĂ
• fiind un capitol complex, se limitează din
punct de vedere didactic la 2 aspecte
esenţiale strâns corelate:
1. mecanisme imunologice în care un rol esenţial îl
joacă eliberarea mediatorilor mastocitari
(histamina, citokine) implicaţi în fazele imediată
şi tardivă ale reacţiei alergice şi a mediatorilor
derivaţi din metabolismul acidului hialuronic
(leucotriene, prostaglandine, tromboxanA2)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
4
PRESPITALICEASCĂ
 2. mecanisme neurale reprezentate de 3
componente ale sistemului nervos autonom:
• sistemul colinergic (via nervul vag),
• sistemul adrenergic (beta2 receptori) şi
• sistemul non-adrenergic non-colinergic
(neuropeptide).

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

5
PRESPITALICEASCĂ
• elementul principal din punct de vedere
fiziopatologic al astmului bronşic este reducerea
diametrului căilor aeriene prin:
– contracţia musculaturii netede,
– congestia vasculară,
– edemul peretelui bronşic şi
– hipersecreţia.
• toate acestea duc la:
– creşterea rezistenţei şi presiunii în căi,
– modificarea raportului ventilaţie / perfuzie,
– ”air trapping”.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
6
PRESPITALICEASCĂ
• O multitudine de factori pot provoca creşterea
reactivităţii la nivelul căilor aeriene:
– infecţii virale respiratorii (virusul influenza,
rinovirusuri, adenovirusuri, v.sinciţial respirator,
etc).
– poluanţi atmosferici sau profesionali: gaze,
vapori, produse farmaceutice, praf, polenuri, spori
de mucegai
– produse alimentare, băuturi
– factori genetici şi emoţionali
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
7
PRESPITALICEASCĂ
• este guvernat de triada:
– dispnee predominant expiratorie,
– tuse,
– wheezing
• la inspecţia toracelui se observă un torace
hiperinflat, o eventuală folosire a muşchilor
accesori, expir prelungit.
• la auscultaţie se găsesc raluri sibilante, atât în
inspir cât şi în expir, raluri subcrepitante sau
ronhusuri.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
8
PRESPITALICEASCĂ
• murmurul vezicular este de obicei păstrat şi
este adesea aspru
• diminuarea intensităţii MV sau chiar dispariţia
sa (silentium), în paralel cu intensificarea
dispneei (FR>30/min) sugerează o obstrucţie
bronşică severă ce poate evolua spre criză
ameninţătoare de viaţă.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

9
PRESPITALICEASCĂ
• Ex. de laborator arată o leucocitoză cu eozinofilie
(care>1000/mmc sugerează astm aspergilar), iar
IgE totale pot fi crescute
• Ex. radiologic al toracelui poate releva:
– hipertransparenţă pulmonară,
– diafragm aplatizat
– imagini radiologice ale complicaţiilor
• pneumotorax,
• pneumomediastin,
• condensări,
• lez. infiltrative

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

10
PRESPITALICEASCĂ
• ECG poate arăta:
– tahicardie sinusală,
– P pulmonar,
– deviere ax QRS la dreapta sau BRD,
– modificări nespecifice de fază terminală în special
în precordialele drepte.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

11
PRESPITALICEASCĂ
• explorarea funcţională respiratorie ocupă un
loc central stabilirea diagnosticului şi a
prognosticului evolutiv :
– FEV1 (vol. de aer expirat forţat într-o sec.)
– PEFR (rata fluxului expirator de vârf) măsoară
direct gradul obstrucţiei căilor aeriene.
– pulsoximetria este utilă în monitorizarea
SaO2 în timpul tratamentului
– determinarea gazelor arteriale este utilă în crizele
severe de astm.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
12
PRESPITALICEASCĂ
• dg. de astm bronşic se bazează pe date
– clinice, mai ales dacă pacientul este examinat în timpul
crizei,
– paraclinice.
• dg.diferenţial al astmului bronşic se face cu
următoarele afecţiuni:
– insuficienţa ventriculară stângă
– BPOC
– fibroza chistică
– TEP
– obstrucţia de căi respiratorii superioare
– vasculite sistemice
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
13
PRESPITALICEASCĂ
• Astmul uşor
– dispnee de efort
– pacientul suportă clinostatismul
– se exprimă în fraze
– posibilă agitaţie
– FR este crescută
– wheezing la sfârşitul expirului
– PEF~80%
– SaO2 şi valorile gazelor arteriale sunt normale

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

14
PRESPITALICEASCĂ
• Astmul moderat
– simptomele se accentuează
– AV este 100-120/min
– PEF: 50-80%
– SaO2 < 95%
– PaO2 > 60mmHg
– wheezing în expir

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

15
PRESPITALICEASCĂ
• Astmul sever
– PEF 33-50% din valoarea prezisă
– FR>25/min
– AV > 110/min
– SatO2 < 91%
– Ortostatism
– folosirea muşchilor accesori
– Agitaţie
– incapacitate de a spune propoziţii întregi într-o
respiraţie
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
16
PRESPITALICEASCĂ
• Astmul ameninţător de viaţă
– PEF<33% din valoarea prezisa
– bradicardie, aritmii
– PaO2 < 60mmHg,
– PaCO2 normal
– Silenţium respirator,
– efort respirator neglijabil
– cianoză
– comă

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

17
PRESPITALICEASCĂ
• Astmul aproape fatal
– PaCO2 este crescută şi/sau care
– necesită ventilaţie mecanică cu presiuni crescute.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

18
PRESPITALICEASCĂ
• Oxigen cu FiO2 astfel încât SaO2>92%
• dacă apar:
– alterarea stării de conştienţă
– Diaforeza
– epuizarea musculaturii respiratorii
– semne de hipoxemie:
• Agitaţie extremă,
• confuzie,
• se recurge la intubaţia orotraheală cu inducţie
anestezică rapidă.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
19
PRESPITALICEASCĂ
• Agenţi beta-2 agonişti inhalator
– salbutamol nebulizat 5mg. Doza se repetă la 15-20
minute funcţie de necesitate
• Corticosteroizi i.v. în primele 30 minute
• hemisuccinat de hidrocortizon 200mg
• metilprednisolon 40-250mg

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

20
PRESPITALICEASCĂ
• Anticolinergice inhalator
– ipratropium în doză de 0,5mg, eventual în
combinaţie cu albuterolul nebulizat.
• intră în acţiune după 20 minute
– Salbutamol i.v.
• 0,250 mg i.v. Lent
• PEV cu 0,003-0,02 mg / minut
• beneficiu la pacienţi cu salbutamol nebulizat

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

21
PRESPITALICEASCĂ
• Aminofilina i.v.
– medicaţie de linia 2
– doza de încărcare este 5mg/kgc în bolus, urmată
la 30 minute de PEV cu 0,5 - 0,7 mg/kgc/h.
• Sulfat de magneziu i.v.
– 2 g i.v. cu 1 g/minut la pacienţii refractari la
tratamentul cu beta2-agonişti şi
corticosteroizi

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

22
PRESPITALICEASCĂ
• Adrenalina / Terbutalina s.c. sau i.m.
– adrenalina se administrează (în
concentraţie de 1:10000) 3 doze de câte 0,3mg
la interval de 20 minute.
– doza de terbutalină este de 0,25mg s.c. la fiecare
30-60minute.
– aceste substanţe se administrează mai frecvent la
copii.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

23
PRESPITALICEASCĂ
• Ketamina
– anestezic disociativ, cu administrare parenterală,
are efect bronhodilatator şi este utilizată
frecvent în cadrul inducţiei anestezice necesare
IOT în criza severă de astm.
– doza iniţială este 0,10 – 0,2 mg/kgc urmată de PEV
cu 0,5 mg/kgc/h.
– la intubaţi doza iniţială este 0,5-1,5 mg /kgc
repetat la 20 minute, apoi PEV cu 1-5mg/kgc/h.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

24
PRESPITALICEASCĂ
• Heliox
– amestec de Heliu şi Oxigen în raport de70 : 30 sau
80 : 20
– utilizarea acestuia poate evita protezarea
ventilatorie datorită scăderii efortului respirator

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

25
PRESPITALICEASCĂ
• Ventilaţia mecanică non invazivă
– asigură intermitent o ventilaţie asistată
– combinaţie între ventilaţia cu presiune pozitivă
şi PEEP
– menţinerea presiunii pozitive atât în inspir cât şi în
expir contracarează auto-PEEP reducând efortul
respirator
– valorile presionale folosite sunt: 8-10 cmH2O
în inspir (IPAP) şi 3-5cmH2O în expir (EPAP)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

26
PRESPITALICEASCĂ
• INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ ŞI VENTILAŢIA
MECANICĂ
– IOT în criză severă se realizează după:
• sedare cu ketamină,
• Benzodiazepine şi/sau barbiturice
• curarizare cu succinilcolină sau vecuronium

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

27
PRESPITALICEASCĂ
• Ventilarea pe balon cu O2 100%
• Ventilaţia asistată
• Parametrii de desfăşurare a ventilaţiei sunt:
– FR: 8-10/min
– Vt: 5-7l/min
– Peak flow: 60l/min
– FiO2:100%

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

28
PRESPITALICEASCĂ
Dacă apar dificultăţi în ventilarea pacientului, se
iau următoarele măsuri:
• sedare şi curarizare adecvată
• verificarea sondei IOT
• reducerea FR la 6-8/min
• reducerea Vt la 3-5ml/kgc
• creşterea fluxului max. la peste 60l/min

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

29
PRESPITALICEASCĂ
• SVB se va aplica conform ghidurilor actuale.
• SVA:
– se va lua în considerare IOT precoce
– FR recomandată este de 10 resp./min
– medicaţia se va administra în dozele prevăzute în
ghidurile actuale
– prin parcurgerea celor 4H şi 4T se pot identifica
cauzele reversibile de SCR din astm

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

30
PRESPITALICEASCĂ
• pneumotoraxul compresiv poate fi dificil de
diagnosticat în SCR, dar poate fi sugerat de:
– expansiunea unilaterală a peretelui toracic,
– tracţiunea traheei şi de
– prezenţa emfizemului subcutanat.
• se realizează decompresia prin introducerea
unui ac în spaţiul 2 i.c.pe linia
medioclaviculară, apoi se montează tub de
pleurostomie.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
31
PRESPITALICEASCĂ
• După reluarea circulaţiei spontane :
– se optimizează terapia bronhospasmului
– se realizează hipercapnia permisivă
– se va asigura sedarea şi ventilaţia controlată
– se va implica precoce un medic cu experienţă în
terapie intensivă

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

32
PRESPITALICEASCĂ