PROTOCOALE N ANESTEZIA TORACIC

Mihai Davidescu

Tehnicile anestezice n chirurgia toracic difer puin de cele folosite n alte forme de chirurgie major. Principala problem perioperatorie o constituie poziia n decubit lateral i ventilaia unipulmonar, fenomene care provoac alterarea raportului V/Q i reflexul de vasoconstricie hipoxic. Perfuzia plmnului dependent (ventilat) este mai mare dect n plmnul non-dependent datorit efectului gravitaiei, ceea ce duce la modificarea distribuiei ventilaiei cu creterea consecutiv a raportului V/Q, a untului i a amestecului venos care n ventilaia unipulmonar poate crete cu 30-40%. Compliana plmnului non-dependent crete datorit faptului c nu mai este restricionat de peretele toracic. n mod normal distribuia perfuziei este afectat n mic msur, totui, dac exist o complian mare a plmnului non-dependent i o scdere consecutiv a presiunii aeriene n acest plmn, perfuzia plmnului non-dependent poate fi crescut. Plmnul non-dependent poate fi neventilat i bine perfuzat, ducnd la unt care poate fi exacerbat de compresia plmnului i mediastinului. Vasoconstricia hipoxic este un mecanism adaptativ de meninere a PaO2 n condiiile lipsei de ventilaie zonal sau a scderii raportului V/Q. Ea poate fi inhibat de droguri vasodilatatoare ca: nitroprusiat, nitroglicerin, blocante ale canalului de calciu i beta2 agoniti. Rspunsul vasoconstrictor hipoxic este maxim la valoarea normal a presiunii n artera pulmonar i este sczut dac presiunea n artera pulmonar crete sau scade dincolo de valorile normale. De asemenea att creterea ct i scderea PvO2 inhib rspunsul vasoconstrictor la fel ca i hipocapnia i hipercapnia excesiv. Majoritatea anestezicelor volatile inhib vasoconstricia hipoxic n plmnul neventilat la toate

Spitalul Militar Central Bucure[ti

modelele animale, n timp ce antezicele intravenoase nu afecteaz acest mecanism. n clinic nu s-a observat o scdere semnificativ a PaO2. Scderea debitului cardiac duce la scderea coninutului venos de oxigen, iar o parte din acest snge desaturat este untat n timpul ventilaiei unipulmonare ceea ce exacerbeaz hipoxemia arterial. Debitul cardiac poate fi sczut datorit pierderilor sanguine, creterii presiunii de insuflaie i a PEEP-ului n plmnului dependent. De asemenea manipularea i retracia mediastinal provoac o scdere a ntoarcerii venoase. Evaluarea preoperatorie Majoritatea cazurilor n chirurgia toracic este reprezentat de neoplasme bronhopulmonare, tumori mediastinale sau afeciuni ale esofagului. Evaluarea preoperatorie se focalizeaz pe studiul funciei cardiorespiratorii. Investigaii de rutin Hemoleucograma poate indica policitemie sau creterea leucocitelor datorat unor infecii acute. Radiografia toracic poate releva zone de atelectazie, prezena exudatului pleural etc. Gazele arteriale pot arta att o retenie de CO 2 ct i o scdere a PaO2. PaCO 2 > 50 mmHg i/sau PaO 2<60 mm Hg se asociaz cu un risc crescut de complicaii pulmonare respiratorii. Evaluarea pacientului pentru rezecii pulmonare n ciuda numrului mare de algoritmi pentru a determina tolerana pacientului pentru rezecie pulmonar, singurul indicator clinic important l reprezint nivelul de toleran la efort fizic al pacientului. Spirometria Se face la toi pacienii care necesit rezecie pulmonar, prezena i severitatea unor afeciuni pulmonare (obstructive i/sau restrictive) influeneaz evoluia postoperatorie. Principalii parametri care influeneaz evoluia postoperatorie dup rezecia pulmonar sunt:

256

Timi[oara, 2005

 FVC < 50% din valoarea preductibil sau < 1,75-2 l FEV1 > 2 l - mortalitatea este aproximativ 10% FEV1< 2 l mortalitatea este ntre 20-45% Un FEV < 800 ml contraindic rezecia pulmonar, excepie fcnd lung volume resection. Scintigrafia ventilatorie i de perfuzie Este util pentru a estima fluxul sanguin relativ n ambii plmni i pentru criteriile de rezecabilitate. Ocluzia arterei pulmonare unilaterale Dac FEV1 postoperator este prevzut sub 800 ml se poate face o pneumonectomie funcional prin testarea rspunsului pacientului la ocluzia arterei pulmonare cu balon. Dac presiunea n artera pulmonar depete 35 mm Hg i PaO 2 scade sub 45 mmHg, pacientul este exclus. Pregtirea preoperatorie Premedicaia trebuie s fie uoar, n particular pentru pacienii care au risc de hipoxemie datorit depresiei respiratorii. Pregtirea preoperatorie respiratorie const n: - ntreruperea fumatului cu cel puin 4 sptmni preoperator; - tratamentul adecvat al bronhospasmului i al eventualelor infecii respiratorii; - fizioterapie i spirometrie incitativ; - determinarea grupei sanguine la toi pacienii propui pentru rezecie pulmonar. Tehnica anestezic Tehnica anestezic ideal n chirurgia toracic trebuie s rspund la urmtoarele deziderate: - instalare rapid; - inhibarea reflexelor cilor aeriene; - bronhodilataie; - tehnica anestezic balansat cu agent inhalator sau i.v. (toi agenii volatili inhib reflexul de vasoconstricie pulmonar la modelele animale dar n clinic nu s-au demonstrat efecte asupra acestui reflex privind agenii inhalatori sau intravenoi). Anestezicele halogenate - inhib iritabilitatea cilor aeriene (mecanism de aciune controversat); - blocheaz diverse forme de bronhospasm; - efect bronhodilatator nespeficic n fazele profunde ale anesteziei;

- reduc hiperreactivitatea cilor aeriene indiferent de mecanismul de aciune al reflexelor cilor aeriene la pacienii cu hipersensibilitate (fumtori) sau ca rspuns la manevrele chirurgicale; - permit administrarea de concentraii crescute de oxigen fr a scdea nivelul anesteziei; - eliminare rapid (permit extubarea imediat fr risc de hipoxemie); - stabilitate cardio-vascular rezonabil (n condiii de normovolemie); - nu mpiedic oxigenarea arterial n timpul ventilaiei unipulmonare. Anestezia intravenoas - Ketamina + N 2O + relaxant muscular (Winruich- 1980; Ovassapian 1998) Efect simpatomimetic n urgenele traumatice toracice Efect bronhodilatator - Propofol + fentanyl + relaxant muscular + aer/ oxigen Confer stabuilitate hemodinamic Nu interfereaz cu mecanismele vasoconstriciei hipoxice Pre crescut (x 5 dect la AG inhalatorii) Protocol: Inducie - midazolam + fentanyl + propofol + curar Meninere - propofol n perfuzie continu + fentanyl + curar Anestezia loco-regional + inhalator (sevofluran): - Peridurala toracal (T4T8) Avantaje Menajeaz rdcinile lombare inferioare i sacrate (lipsa blocului motor) Grad limitat de simpatectomie (inciden sczut a hipotensiunii) Doza de anestezic local cu 30% mai sczut dect la nivel lombar Scade: Consumul miocardic de oxigen Presiuna telediastolic Presiunea n artera pulmonar (presiunea de perfuzie coronarian i debitul cardiac nemodificate)

Tabelul 1. Soluii recomandate pentru analgezia peridural toracal (Nagy A. Mekhail 2002)

Vrsta Bupivacain 0,1% Morfin 0,05 mg/ml 15-44 45-65 66-75 >76

Morfin ncrcare (mg) 3 2 1 0-0,5

Bupivacain ncrcare (0,25-0,5%) ml 5-8 4-6 4-5 3-4

Rata infuziei (ml/h) 6 5-6 3-5 2-3

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

257

Tabelul 2. Soluii recomandate pentru analgezia peridural toracal (Nagy A. Mekhail 2002)

Vrsta Bupivacain 0,1% Fentanyl (5 mcg/ml) 15-44 45-65 66-75 >76

Fentanyl ncrcare (mg) 100 100 75 50

Bupivacain ncrcare (0,25-0,5%) ml 5-8 4-6 4-5 3-4

Rata infuziei (ml/h) 6 5-6 3-5 2-3

Tabelul 3. Soluii recomandate pentru analgezia peridural toracal (Nagy A.Mekhail 2002)

Vrsta Bupivacain 0,1% 15-44 45-65 Hidromorfon (0,01 mg/ml) 66-75 >76

Hidromorfon ncrcare (mg) 0,8 0,6 0,4 0,2

Bupivacain ncrcare (0,25-0,5%) ml 5-8 4-6 4-5 3-4

Rata infuziei (ml/h) 6 5 3 2

Intubaia unipulmonar (selectiv) Intubaia endotraheal Este de preferat folosirea sondelor de intubaie cu dublu lumen. Indicaii: - fistul sau ruptur a cilor aeriene superioare; - transplantul pulmonar; - chirurgie toracoscopic videoasistat; - supuraia pulmonar; - chist hidatic pulmonar (uni-bilateral); - rezecia pulmonar; - chirurgia esofagului toracic. Intubaia selectiv: - sonda dublu lumen: modele de instalare metoda auscultatorie (se penseaz ramura stng i ramura dreapt se auscult cmpul pulmonar stng i drept); metoda fibrooptic prin care poziionarea tubului endobronic este vizualizat direct - permit intubaia selectiv stnga-dreapta - permit aspiraie bronic stnga-dreapta - Sonda cu blocaj bronic (univent tube) care permite intubaie traheal i blocarea unei bronii cu o sond cu balonae
Avantaje univent tube Blocare lobar posibil Uor de folosit n intubaia dificil Faciliti pentru aspiraie Nu necesit schimbarea sondei pentru ventilaie postoperatorie Dezavantaje univent tube Mai puin folosit pentru pneumonectomie Inflaia/dezinflaia plmnului dificil Blocantul bronic poate migra Mult mai scump dect sonda cu dublu lumen

excesiv a presiunii n cile aeriene. Peak ul inspirator nu trebuie s depeasc 35 cm de H 2O, iar presiunea de platou s fie sub 25 cm de H 2O. FiO2 poate fi crescut dac este necesar la 1 pentru a menine oxigenarea. n caz de hipoxie se va revizui poziionarea sondei, se va exclude bronhospasmul, iar dac aceasta persist se poate ventila intermitent i plmnul operat. Alte manevr folositoare este folosirea PEEPului n 2-5 cm H2O pe plmnul dependent n special la pacienii tineri, vrstnicii avnd un grad de auto PEEP. Ghid pentru ventilaia unipulmonar: - FiO2 ntre 0,5-1 n funcie de SpO2; - Raportul inspir/expir 1/2, creterea fazei expiratorii dac exist pierderi aeriene; - De preferat ventilaia n presiune limitat; - Volum curent sczut (6-7 ml/kg); - Acceptarea hipercapniei permisive; - Folosirea PEEP-ul la pacienii hipoxici; - Evitarea hiperinflaiei (volotrauma). Consecinele fiziologice ale toracotomiei n poziie lateral n timpul anesteziei, spre deosebire de subiectul treaz, exist modificri ale raportului V/Q n poziie lateral. n respiraia spontan exist o scdere a tonusului muchilor inspiratori (n special a diafragmului) i o scdere n volum a ambilor plmni cu reducerea capacitii reziduale funcionale. Compliana plmnului nondependent crete i n condiiile ventilaiei controlate aceasta crete i mai mult. n practic ventilaia unipulmonar provoac colapsul plmnului neventilat, dar aceasta creaz probleme privind raportul V/Q global. Fiziologia ventilaiei unipulmonare Principala problem o reprezint augmentarea

Ventilaia n timpul toracotomiei Meninerea oxigenrii Este necesar meninerea volumului n timpul ventilaiei unipulmonare evitndu-se creterea

258

Timi[oara, 2005

untului, vasoconstricia pulmonar hipoxic i modificrile debitului cardiac. Ventilaie cu frecven nalt (HFJV) Asigur o ventilaie satisfctoare i are avantajul de a avea o presiune sczut n cile aeriene. Cu toate c unii autori o recomand de rutin n chirurgia toracic, aceast metod nu a fost adoptat datorit accesului dificil n cmpul operator din cauza dispensiei pulmonare i a faptului c nu se pot administra ageni inhalatori. Reinflaia pulmonar Dup ventilaia unipulmonar reinflaia plmnului non-dependent se face folosind CPAP manual (3040 cm H2O) pentru a expanda zonele de atelectazie. Rareori, poate apare edem pulmonar de reexpansiune care are mecanismul fiziopatologic al ALI i care de obicei rspunde la administrarea de cortizon. Consideraii postoperatorii Complicaii 1. Atelectazia - este cea mai frecvent complicaie pulmonar dup toracotomie, se poate datora unei reinflaii incomplete a plmnului operat sau obstruciei bronice prin secreii sau snge. Tratamentul include analgezie eficient pentru tuse, n caz de eec bronhoaspiraie sau spirometrie incitativ. 2. Pneumotoraxul poate apare ca rezultat al pierderilor aeriene pulmonare sau al ocluziei tuburilor de dren, ceea ce poate duce la pneumotorax compresiv n special la pacienii ventilai mecanic. 3. Hernia cardiac este o complicaie rar care apare dup deschiderea pericardului. Angularea cordului i a vaselor mari duce la moarte subit. 4. Hemoragia masiv este foarte rar i se datoreaz lezrii unor vase importante (arter, ven lobar /sublobar). Alt cauz de hemoragie este sngerarea din pleura parietal. 5. Tulburri de ritm. Cele mai frecvente sunt aritmiile supraventriculare ce apar frecvent dup rezeciile pulmonare (pneumonectomii). Majoritatea autorilor recomand digitalizarea postpneumonectomie. 6. Insuficiena ventricular dreapt, este o complicaie tardiv, relativ frecvent dup rezeciile pulmonare extinse. Dac apare n faza postoperatorie imediat este util folosirea inhibitorilor de fosfodiesteraz, nitroglicerin sau oxid nitric. Analgezia postoperatorie Toracotomia este una dintre cele mai dureroase proceduri chirurgicale, de aceea necesit o analgezie

de calitate foarte bun pentru a preveni principalele complicaii ale durerii (hipoventilaie, tuse ineficient). 1. Opioide au efect analgetic eficient dar exist riscul depresiei respiratorii. 2. Antiinflamatoriile nesteroidiene nu produc depresie respiratorie dar au timp de aciune scurt i exist riscul hemoragiilor digestive i al afectrii renale. 3. Analgezia peridural este considerat cea mai bun tehnic de analgezie postoperatorie (mai ales dac tehnica a fost folosit i intraoperator). Recomandrile sunt trecute n tabelele 1, 2, 3. n clinica noastr este uzitat soluia de ropivacain 0,2 % + fentanyl 0,5 mg n 50 ml cu rat de administrare de 34 ml/h. 4. Blocajul nervilor intercostali se efectueaz intraoperator nainte de nchiderea toracotomiei cu anestezice locale; este o manevr eficient dar pentru o perioad scurt de timp. 5. Analgezia intrapleural se face prin administrarea direct a unui anestezic local n cavitatea pleural. Plasarea unui cateter intrapleural prin care se administreaz anestezic local este puin eficient datorit pierderilor substanei administrate prin tuburile de dren. Proceduri specifice 1. Toracoscopia poate fi diagnostic sau terapeutic. Este o intervenie de durat scurt spre medie (45-60 min). Necesit intubaie selectiv obligatorie. Tehnicile anestezice cele mai folosite sunt: anestezia inhalatorie, isoflurane sau preferabil sevoflurane sau TIVA. 2. Brosajul pleural pentru tratamentul pneumotoraxului se face fie prin ponsaj mecanic fie prin administrare de doxacilin intrapleural. Ambele manevre sunt foarte durerose i necesit o bun analgezie pe durata a 24 48 h. Se recomand a fi fcut sub anestezie peridural toracal. 3. Mediastinoscopia const n prelevarea de esut mediastinal prin incizie suprasternal. Nu necesit ventilaie unipulmonar i fiind de scurt durat se prefer o anestezie cu reversibilitate rapid (sevoflurane sau TIVA). 4. Bronhoscopia poate fi fcut i sub anestezie topic local sau sub anestezie general. n cadrul anesteziei generale poate fi efectuat intubaie orotraheal care nu permite vizualizarea zonei supra i infraglotice i nici a traheei superioare. De aceea este recomandat folosirea mtii laringiene care permite o ventilaie eficient i vizualizarea acestor zone, sub anestezie general cu propofol i fentanyl.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

259

5. Tumorile mediastinale n funcie de dezvoltarea lor spre stnga sau spre dreapta (ceea ce implic deschiderea cavitilor pleurale respective) intubaia trebuie s fie selectiv. Majoritatea tumorilor mediastinale sunt acompaniate de sindrom de ven cav superioar sau de compresia traheei sau a cordului, fenomene care pot fi agravate de poziia supin. Abordul venos se face obligatoriu prin sistemul cav inferior. Procedurile se practic sub anestezie general, care nu se deosebete de anestezia altor proceduri majore. 6. Hemoragia pulmonar i pneumotoraxul necesit intubaie selectiv obligatorie i ventilaie unipulmonar (pneumotoraxul nu se intubeaz i nu se ventileaz n trahee). 7. Chirurgia traheei - patologia chirurgical a traheei const n: Tumori traheale primitive Invazie traheal prin tumori de vecintate (tiroid, esofag, bronhopulmonar) Stenoze traheale postintubaie rupturi traheale posttraumatice sau iatrogene Rupturi traheale posttraumatice sau iatrogene Problemele anestezice sunt legate de situarea procesului patologic. n cazul stenozelor pulmonare intubaia este foarte dificil i se practic de regul cu sonde de intubaie subdimensionate care s depeasc procesul stenotic. n cazul tumorilor traheale primitive sau prin invazie de vecintate, obstacolul poate fi depit i cu sond normocalibrat. Dac leziunea este n jumtatea superioar a traheei, rezecia i anastomoza traheal pot fi fcute n jurul sondei, dac leziunea este n treimea inferioar a traheei este necesar intubarea broniei primitive stng sau dreapt prin plaga operatorie; dup anastomoz pacientul poate fi intubat traheal i ventilat pn la trezire. De principiu, tehnica anestezic trebuie aleas i condus n aa fel nct la sfritul operaiei pacientul s fie contient i recuperat 100% neuromuscular. 8. Chirurgia esofagului toracic necesit intubaie selectiv obligatorie pentru a permite abordarea esofagului superior prin toracotomie dreapt i a esofagului inferior prin toracotomie stng. 9. Chirurgia de grani toraco-cervical i toracoabdominal necesit adaptarea anesteziei la condiiile locale (modificare traheei prin procese extrinseci, chirurgia diafragmului care necesit intubaie selectiv).

BIBLIOGRAFIE
1. Jay Brodsky. Anaesthesia for thoracic surgery, in: A practice of anaesthesia, sixth edition, Wylie and Churchill Davidson, 1995, p. 1148-70. 2. Van der Werff Y, et al, Chest 1997; 111:1278-84. 3. Abreu M, et al. One-lung ventilation with high tidal volumes and zero positive end- expiratory pressure is injurious in the isolated rabbit lung model. Anesth Analg 2003, 96:220-8. 4. Slinger P, et al. Anesthesiology, 1998; 68:291-5. 5. Hogue C, et al. Anesth Analg 1994; 79:364-7. 6. Muller L, et al. Intraoperative cryoanalgesia for postthoracotomy pain relief. Ann Thorac Surg 1989; 48:15-8. 7. Kavanagh B, et al. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques. Anesthesiology 1994; 81:737-59. 8. Guinard J, et al. A randomised comparison of intravenous vs. lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology1992; 77:1108-15. 9. Kalso E, Pertttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36:96-100. 10. Benzon H, et al. A randomised double blind comparison of epidural fentanyl infusion vs. patient controlled analgesia with morphine for thoracotomy pain. Anesth Analg 1993;76 (2):316-22. 11. Etches R, Gammer T, Cornish R. Patient controlled epidural analgesia after thoracotomy: a comparison of meperidine with and without bupivicaine. Anesth Analg 1996; 83(1):81-6. 12. Grant R. Epidural opioids for post-thoracotomy pain. Can J Anaesth 1994; 41:169-73. 13. Aitkenhead AR, Jones RM (eds). Clinical anaesthesia, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1996. 14. Brodsky JB, Benumof JL, Ehrenwerth J, et al. Depth of placement of left double-lumen endobronchial tubes. Anesth Analg 1991:73:570-2. 15. Brodsky JB, Macario A, Mark BD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: a method for selecting left doublelumen tubes. Anesth Analg 1996:82:861-4. 16. Chen TL, Lee YT, Wang MJ, et al. Endothelin-1 concentrations and optimisation of arterial oxygenation by selective pulmonary artery infusion of prostaglandin E : during thoracotomy. Anaesthesia 1996; 51:422-6. 17. Cohen E. Methods of lung separation. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15:69-78. 18. Gosh S, Latimer RD. Thoracic anaesthesia: principles and practice. Oxford: Butterworth Heinemann, 1999. 19. Gothard JWW. Anaesthesia for thoracic surgery, 2nd ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1993. 20. Inoue H, Shotsu A, Ogawa J, et al. New device for one-lung anaesthesia: endotracheal tube with movable blocker. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:940-1. 21. Kellow NH, Scott AD, White SA, et al. Comparison of the effects of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery. Br J Anaesth 1995; 75:578-82. 22. Nunn JF. Applied respiratory physiology, 4th ed. London, Butterworth Heinemann, 1993. 23. Reid CW, Slinger PD, Lenis S. A comparison of the effects of propofol-alfentanil anesthesia on arterial oxygenation during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10:860-3. 24. Robertshaw FL. Low resistance double-lumen endobronchial tubes. Br J Anaesth 1962; 34:576-9. 25. Tugrul M, Camci E, Karadeniz H, et al. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during onelung anaesthesia. Br J Anaesth 1997; 79:306-10. 26. Williams EA, Evans TW, Goldstraw P. Acute lung injury following lung resection: is one lung anaesthesia to blame? Thorax 1996; 51:114-6. 27. Wilson WC, Kapelanski DP, Benumof JL, et al. Inhaled nitric oxide (40 ppm) during one-lung ventilation, in the lateral decubitus position does not decrease pulmonary vascular resistance or improve oxygenation in normal patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11:172-6.

260

Timi[oara, 2005