AMG Anul III

Suport de curs

INSUFICIENTA
RESPIRATORIE

Facultatea de Medicină, UMF Iaşi

Direcţia de curs
Anestezie-Terapie Intensivă
Sef lucrari Dr. Irina Ristescu
 INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

Respiraţia este un proces celular fundamental

Definiţie
incapacitatea organismului de a menţine schimbul
normal de gaze la nivel celular şi în consecinţă de
a menţine metabolismul aerob.

2
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Mecanismele :
 incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un
schimb gazos normal la nivel pulmonar (insuficienta
respiratorie pulmonara);
 incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o
presiune de perfuzie optima (ex. In starile de soc);
 incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul transportat de
sangele arterial la nivel arterial (ex. soc septic, intoxicatie
cu cianuri)
3
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Respiratia este o functie a sistemului respirator

Definitie - incapacitatea plamanului de

mentine valorile normale ale oxigenului si a
dioxidului de carbon in sangele arterial.

4
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

 Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaO2< 60 mmHg
Hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei respiratorii

 Presiunea partiala a dioxidului de carbon

PaCO2> 44 mmHg

insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO 2

dar modificarea PaCO2 nu este o regula

5
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2

 valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ

 valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este
specifica pentru fiecare pacient
 depinde de:
– fractia inspiratorie de O2
– varsta pacientului
– nivelul cronic al gazelor sangvine
6
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2

Fractia inspiratorie de oxigen:

 FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg
 FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg
 FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg
 FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

7
 CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
 IR hipoxemica  IR hipoxemica
-hipercapnica
– PaO2< 55-60 mmHg – PaO2<55-60 mmHg
– PaCO2</=40 mmHg – PaCO2>45-50 mmHg
Sinonime:
IR tip I Sinonime:
IR tip II
IR partiala
IR globala
IR nonventilatorie
Insuficienta ventilatorie
8
 CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

 Clasificare in functie de durata evolutiei:

– IR acuta

– IR cronica

9
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR acute:

 IR apare in minute, ore sau zile;

 se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-bazice

(acidemie sau alcalemie)

 este o patologie amenintatoare de viata

10
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR cronice:
 IR apare dupa luni/ani de evolutie
 se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
 este o patologie potential amenintatoare de viata
 este rezultatul unei boli cronice sau a unei
sechele a unui proces acut sau cronic

11
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanisme fiziopatologice ale IR:
 scaderea FiO2
 hipoventilatia alveolara
 tulburari de ventilatie-perfuzie
 alterarea difuziunii
 sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai

multor mecanisme.
12
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen :

 altitudine
 spatii inchise
 incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externi
tratament - inlaturarea factorilor de mediu
13
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta, normala
a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a mentine
compozitia normala a gazului alveolar.
Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii ventilatiei
externe (compozitie anormala sau volum anormal de aer la
nivel alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare

IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)

14
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Mecanismele HA:
 restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar
(amplitudine si/sau frecventa);
 obstructia cailor aeriene;
 coexistenta mecanismelor restrictive si
obstructive

15
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului
pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze
16
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

1. Boli ce afecteaza centrul respirator

 supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO,
barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.)
 come endogene sau exogene;
 infectii (meningite, encefalite)
 tumori;
 traumatisme craniene si HTIC
 AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator
17
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

 boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)
 leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
 alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis,
relaxante neuro-musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura

respiratorie
18
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA
3. Boli musculare
 atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare respiratorii)
– casexie, inanitie
– distrofii, miopatii congenitale sau dobandite
 slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare de
contractie)
– distrofii musculare congenitale sau dobandite
– miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC
 oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie datorata
cresterii travaliului respirator)
– forma finala a oricarui tip de IR
deces prin IR tip II indiferent de forma
initiala de IR (tip I sau II)
19
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice

 traumatism toracic (volet costal)
 deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)

20
TRAUMATISM TORACIC

21
TRAUMATISM TORACIC

22
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

5. Alterarea continutului cutiei toracice:

 interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie
masiva, tumori)
 tumori intratoracice
 ascensionarea diafragmului (ascita masiva,
ocluzie intestinala, tumori abdominale
voluminoase)
23
PNEUMOTORAX IN TENSIUNE

24
PNEUMOTORAX DREPT

25
HEMOTORAX STANG

26
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu alterarea

schimbului de gaze:

 edem pulmonar acut

 pneumonie
 bronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv

pot produce IR
27
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA

Cauze:
 obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe, trahee)
– caderea limbii (coma, anestezie, TCC)
– corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)
– traumatism fata/ gat
– tumori laringeale sau traheale
– infectii (laringita, epiglotita)
 obstructie bronsica
– aspirare suc gastric, inec

28
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Tratament :
 oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a
suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu
poate ajunge la nivel alveolar)
 eliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta
ventilatorie obstructiva
 ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este
utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare normale

29
 ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE-PERFUZIE
Cauze:
 boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu producerea unei
distributii inegale a aerului inspirator ex. Bronsita cronica
 boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica a
vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza vasculara,
distructia patului capilar pulmonar) ex. Embolie pulmonara,
emfizem

In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara

30
 ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE-PERFUZIE
Principii de tratament:
 oxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le ameliorarea
schimbului gazos in ariile hipoventilate si corectarea partiala sau
totala a hipoxemiei.
 eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia fluxului
inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc)
 suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II

31
 ALTERAREA DIFUZIUNII
Mecanism:
 cresterea gradientului alveolo-arterial de O2
Cauze:
 alterarea structurii/grosimii membranei
alveolo-capilare (edem interstitial, EPA,
fibroza pulmonara)
 reducerea timpului de contact al sangelui
arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)
32
ALTERAREA DIFUZIUNII
Principii de tratament:
 oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia
 important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)

33
 ŞUNT INTRAPULMONAR
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele arterial pe
cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare (anastomoze intre
circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

 cresterea fractiei de şunt se datoreaza ariilor alveolare

nonventilate, dar perfuzate.
 fractia de şunt se măsoară ca procent din debitul cardiac
 şunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca
schimburile gazoase sunt normale

34
 ŞUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

acute lung injury (ALI)

ARDS

severitatea şuntului intrapulmonar:

PaO2/ FiO2: 500 normal
< 300 ALI
< 200 ARDS
35
 ŞUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
 Cauze pulmonare:
– aspirare continut gastric
– inhalare fum/gaze toxice
– contuzie pulmonara
– atelectazie
– pneumonie virala sau
bacteriana
 Cauze sistemice:
– toate cauzele de soc
– transfuzie masiva TRALI
– pancreatita acuta
– politraumatism
– circulatie extracorporeala
36
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Tratament:

 tratamentul bolii de baza

 tratament suportiv
– suport ventilator
 PEEP (positive end expiratory pressure)
 “open lung strategy”
– terapie nonventilatorie
37
ATELECTAZIE PULMONARA
STANGA

38
SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
 Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
 semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind de:
– rapiditatea instalarii
– gradul hipoxemiei
– durata hipoxemiei
– asocierea modificarilor PaCO2
39
 SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE SI
HIPOXIE
 Semne respiratorii:
– hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
 semne cardio-circulatorii:
– raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac, extremitati
reci, transpiratii profuze
– cianoza
– depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac, hTA,
oprire cardiaca
 semne SNC:
– oboseala si alterarea capacitatii mentale
– initial agitatie ulterior stupor si coma
40
 SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE
 Semne respiratorii:
– hipoventilatie - volum/frecventa reduse
 Semne cardiocirculatorii:
– raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
– vasodilatatie periferica
– vasoconstrictie pulmonara
– acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
 Semne SNC:
– alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
– vasodilatatie cerebrala
41
 DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
1. Examen clinic
 dificil de efectuat la pacientul critic
– agitat, stupor, coma
– istoric dificil in prezenta dispneei
– examinare dificila datorita monitorizarii, etc
 extrem de important
– se poate realiza la primul contact cu pacientul
– poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
– Evalueaza alte organe si sisteme
– permite instituirea tratamentului de urgenta
42
 DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in
interpretarea statusului acidobazic.
 Dovedeste existenta hipoxemiei
 stabileste tipul de IR
 evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
 stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC
 permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina
diagnostice
43
 DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
3. Examenul radiologic si de laborator

 examenul radiologic ofera date de morfologice si nu

functionale; util in stabilirea diagnosticului etiologic dar
irelevant in diagnosticul IR

 datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul

etiologic si pentru evaluarea interesarii organice sau
functionale a altor organe
44
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

 OXIGENOTERAPIE

 ELIBERAREA CAILOR AERIENE

 SUPORT VENTILATOR

45
 OXIGENOTERAPIA

 mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2

 se poate realiza in ventilatie spontana sau
controlata
 dispozitive:
– flux mare
– flux mic

46
 OXIGENOTERAPIA

 efecte secundare FiO2> 50%

– iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene
superioare (traheobronsita, disfunctie mucociliara)
– efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali
liberi de oxigen
– atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din
prima ora de administrare O2 100%

47
 ELIBERARE CAI AERIENE

 aspiraţia secretiilor traheo-bronsice

 Bronho-fibroscopie
 kineziterapie
 intubaţie oro-traheală

48
 SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare:
 invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
 noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

 controlat
 asistat
 asistat - controlat
49
 SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile IOT:

 eliberarea cailor aeriene superioare in caz de obstructie

 prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii
comatosi, intoxicatii medicamentoase)
 toaleta bronsica (secretii bronsice abundente)
 facilitarea ventilatiei mecanice

50
 SUPORTUL VENTILATOR

Indicatiile ventilatiei mecanice:

 IRA tip I sau II
– hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei
– hipercapnie severa cu acidemie
– volet costal - stabilizare
 anestezie generala
 tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie (hipocapnia
-PaCO2 30mmHg- induce vasoconstrictie cerebrala)
 insuficienta circulatorie acuta (toate formele de soc)
51
 SUPORTUL VENTILATOR

Ventilatia noninvaziva

IR potential reversibila in scurt timp:

 BPOC decompensat
 edem pulmonar acut hemodinamic
 Insuficienţa respiratorie hipoxemică

52
 SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva:
 pacient treaz si cooperant
 capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia spontana
 functii CAS intacte
 stabil hemodinamic
 absenta leziunilor traumatice faciale
 absenta secretiilor bronsice abundente

53
 Canula nazala
 Canula introdusa in narine
 Flux de oxigen utilizat 1-4 l/min
 FiO2=0,24 – 0,40 la nivel traheal
 Avantaje: -sistem simplu
-costuri mici
-permite fonatia si alimentatia bolnavului
Dezavantaje: -FiO2 variabil
-obstruare prin secretii
-risc de leziune a mucoasei nazale cu
epistaxis
-distensie gastrica cu regurgitare
 Masca faciala simpla
 Flux de gaz >5l/min FiO2 0,35-0,50
 Trebuie adaptata formei si marimii fetei pacientului
 Avantaje: -sistem simplu
-fara risc de epistaxis
-costuri mici
-se poate utiliza si la cei cu obstructie nazala
Dezavantaje: -interfera cu alimentatia, hidratarea si
expectoratia
 Masca cu rezervor

 Functioneaza ca un rezervor de O2
 Livrarea unei FiO2 crescute la un flux
scazut (8-10l/min cu FiO2 de 0,6-0,8)
 Pot fi cu reinhalare partiala sau fara
reinhalare
SUPORTUL VENTILATOR NONINVAZIV