CURS 4

INFECŢIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL

BETAHEMOLITIC GRUP A
 INTRODUCERE
• Infecţii acute şi complicaţiile tardive nesupurative :
• importanţa medicală (răspândire, forme clinice variate, gravitate diferită)
• importanţa socio-economică (spitalizări, consum de medicamente, invalidităţi)
• Morbiditate :
• forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre puerperale, alte localizări
(<1 cazuri%ooo) – mult scăzute
• complicaţii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%)
• forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic – evoluţie în creştere prin riscul
afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %ooo) ex.: STS după 1980 epidemii nosocomiale în SUA
(Minnesota 26 cazuri %ooo)
• Mortalitate
• în scădere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963
• în creştere ex . formele invazive sau toxico –septice
• Particularităţi epidemiologice
• rata crescută a purtătorilor sănătoşi: în populaţia generală (~20%); în colectivităţi de copii şi tineri (~ 90% in
epidemii)
• particularităţile de receptivitate
• riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acestea
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA
• structura complexă
• particularităţi antigenice (proteina M, alte structuri proteice, polizaharidice, mucopeptidice)
• virulenţa ridicată – capacitate invazivă ridicată la poarta de intrare; blocarea apărării
• caracteristici de toxigenitate – eritotoxine, steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc.

• rezistenţa ambientală – medie

• decontaminare chimică uzuală

• rezistenţa la antibiotice limitată

• eficienţa tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la peniciline);

• cefalosporine (alternativa, dar penicilina rămâne antibioticul de elecţie);

• rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor în arii geografice extinse – contraindică utilizarea

acestora în formele acute sau în tratamentul de întreţinere la cazurile cu complicaţii.
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Surse de agent patogen
• omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel etc…)
• tipice
• atipice ( > 80% din cazuri – automedicaţie, complianţa redusă la terapia corectă)
• omul purtător
• preinfecţios (1 – 3 zile debutului formelor acute)
• “sănătos”: nazal, faringian, mixt (7-14 zile – depistare prin supraveghere activă şi sterilizare) ~ 20%
• fost bolnav – purtători în convalescenţă chiar dupa tratament (variabil <1-3 luni)~4-35% = tratament
incorect sau tratament corect dar ca urmare a unor esecuri si recidive precoce :
• recolonizare din anturaj
• rolul florei faringiene de vecinatate secretoare de betalactamaze
• existanta de tulpini tolerante la penicilina
• capacitatea de internalizare in celulele epiteliale ceea ce permite supravietuirea SBHA sub
protectie de penicilina
NB : rata esecului clinic la 30 zile de la trat. cu penicilina : 2-15% adulti si 3-22% copii
rata esecului bacterilogic la 30 zile de la tratament : 4-18% adulti si 5-35% copii

Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate după localizarea infecţiei – cel mai frecvent secreţii
naso-faringiene
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

• Moduri şi căi de transmitere

• direct : preponderent prin: contact; picături septice (frecvent în colectivităţi )

• indirect : aer (aglomeraţii); alimente (lapte şi derivate); obiecte ( utilizare individuală, colectivă,
ocupaţional); mâini; vectori biologici
 RECEPTIVITATEA
• nu este generală
• crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 – 14 ani)
• preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene (scarlatina, boala copilăriei, adulţii
indemni la această formă de infecţie)
• caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinile eritrogene) = reinfecţii ;
• anticorpi specifici anti – M: apar la 3-4 săptămâni; slab protectivi; persistă ani de zile – indicatori de
trecere prin infecţie = utili în supravegherea epidemiologică
• anticorpi anti – StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5 săptămâni; scad după 8
săptămâni până la 12 luni – nici un efect protectiv; indicatori de trecere prin infecţie; persistenţa > 6 săpt.
a titrurilor >200 UTodt/ml markeri de instalare a RAA
• fenomene de hipersensibilizare întârziată prin reinfecţii = complicaţii tardive nesupurative (reinfecţii la 1-2
luni de la debutul primoinfecţiei)
 DE CE ?

MULTIPLE INFECŢII STREPTOCOCICE ÎN CURSUL VIEŢII

MULTITUDINEA DE SEROTIPURI

CARACTER PASAGER AL IMUNITĂŢII SPECIFICE DE TIP ŞI SUBTIP

FENOMENE DE HIPERSENSIBILIZARE ÎNTÂRZIATĂ PRIN REINFECŢII

 FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

• dependente de :

• entitatea clinică;
• particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante;
• particularităţile epidemiologice (colectivităţi, receptivitatea populaţiei, factori climatici –
sezonalitate; economico-sociali – igienă, educaţie..);
• calitatea sistemului medical prin asigurarea supravegherii (formelor acute şi stării de purtător);
• atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice.
 SPORADICA - în prezent toate, în afara anginelor (angine - posibil sporadice în sezonul
cald, populaţie generală preponderent adultă, nivel economic-educaţional crescut,
rezistenţa generală nespecifică optimă)

80

70
cazuri noi/100.000 loc.

60

50

40
Incidenţa scarlatinei, în România, în perioada 1970 - 2018
30

20

10

0
70

80

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

ENDEMICĂ -angine (în colectivităţi, sezon rece, aglomeraţii)

EPIDEMICĂ - angine (urmare a cumulării purtătorilor “sănătoşi” – consecinţe în post-epidemie creşterea
prevalenţei complicaţiilor tardive nesupurative)

• aspecte noi : epidemii nosocomiale prin forme invazive (STS , fasceite necrozante, miozite)
120

100

80

60

40

20

0
1970
1980
1985
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
anul

Prevalenţa anginelor cu streptococ, în România, în perioada 1970 - 2018

 PREVENŢIA
• Generală
• creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi în perioade cu risc epidemic;
• supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilor cu risc;
• triaj epidemiologic după vacanţe, internate, cazărmi, orice colectivitate de tineri;
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare/ terminarea tratamentului inclusiv a
personalului din mediul de spital ):
• supravegherea foştilor bolnavi (purtători; depistarea precoce a complicaţiilor);
• condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv în mediul de spital);
• educaţia personalului medical şi a populaţiei.
• Specială
• administrarea preparatelor antibiotice
ORDINUL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PRIVIND PREVENIREA
ŞI COMBATEREA INFECŢIILOR STREPTOCOCICE
(doze adaptate)
Forma Clinică Tratament
Angina streptococică Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii
fo. clinică febrilă 3-4 mil UI/zi adulţi
durata : 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi
sau
I,II,III zi Penicilina G i.m
IV - IX zi Penicilina orala p.o
X-a zi Benzatin penicilina i.m

Angina streptococică Penicilina orala (înainte de masă cu 1/2 h)

fo. clinică afebrilă durata: 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi

Purtători sănătoşi Penicilina orala

durata : 6 zile

Angine strept. afebrile + I-zi = Penicilina orala

purtători a- II-a zi = Benzatin penicilina i.m
(colectivităţi de persoane / lipsa complianţei la a-VII-a zi = Benzatin penicilina i.m
tratamentul oral)
• Specifică
Vaccinuri anti - streptococ grup A ?
Nu în prezent !

variabilitate mare de subtip prin diversitatea structurală a proteinei M

încă posibilităţi tehnice limitate pentru :
vaccin polivalent
înalt imunogen
protecţie de durată

Candidate/ în experimentare : polipeptidice, native, sintetice, recombinare

genetică