Sunteți pe pagina 1din 51

Dependenţa de tutun

şi
strategiile terapeutice
pentru renunţarea la fumat

Conf. dr. Postolache Paraschiva


Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași
Sumar

 Impactul asupra morbidităţii


– Epidemiologia fumatului
– Impactul fumatului
– Beneficiile renunţării la fumat

 Mecanismele dependenţei de tutun


– Dependenţa de nicotină şi comportamentele asociate

 Abordări terapeutice curente


– Non-farmacologice: consiliere şi asistenţă medicală
– Farmacoterapia dependenţei de nicotină
Prevalenţa fumatului la adulţi vs
tineri: tinerii sunt de asemenea
expuşi la risc
1,25 miliarde fumători la nivel mondial1-2
Irlanda
Suedia
27%
18%
20%
11%
Canada 21%
19%
20% Spania Franţa Germania Rusia
16% 32% 25% 33% 35%
US
14% 24% 26% Italia 32% Belarus 27%
22% 24% 34% 19%
32% 27% 27%
18% 22%
Portugalia 36%
12% 25%
21% 28%
Venezuela 18% Egipt Iran
29% 26% 29% 11% Filipine
5% 6% 2% 24%
Adulţi 2 6% 3% Kenya N/A 10%
11% 3%
Bărbaţi tineri2 8%
Femei tinere 2
Argentina 4%
Africa de Sud
Australia
17%
29%
16% 24%
16%
15% 23%
28%
8%
*Tineri bărbaţi/femei = elevi de 15 ani care fumează ţigarete.
1. Shafey O, et al (eds). Tobacco Control Country Profiles 2003, American Cancer Society, Atlanta, Georgia, 2003. Disponibil la:
http://www.who.int/tobacco/globaldata/countryprofiles/en/. 2. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Edition. American Cancer
Society Myriad Editions Limited. Atlanta, Georgia, 2006. Disponibil şi online la: http://www.myriadeditions.com/statmap/.
Fumatul: principala cauză
modificabilă de boală şi deces1

Principalele 3 cauze de deces legat de fumat, în SUA


#1 Cancer pulmonar
#2 Boală cardiacă ischemică
#3 BPOC
Cancer
Pulmonar (#1)* Leucemie Reproducere
(LMA,LLA, LLC)2-4 Greutate mică la naştere
Cavitate bucală/faringe Complicaţii ale sarcinii
Laringian Fertilitate redusă
Esofagian Stomac Sindromul de moarte subită a
Pancreatic Rinichi sugarului
Vezical Cervical

Cardiovascular
Boală cardiacă ischemică (#2)*
Accident vascular cerebral – Altele
Demenţă vasculară5 Complicaţii ale intervenţiilor
Boală vasculară periferică6 chirurgicale/ Vindecare deficitară a
Anevrism de aortă abdominală rănilor
Fracturi de şold
Densitate osoasă scăzută
Respirator Cataractă
BPOC (#3)* Ulcer peptic†
Pneumonie
Control dificil al astmului

*Pricipalele 3 cauze de deces legat de fumat. †La pacienţi Helicobacter pylori pozitiv.
LMA = Leucemie mieloidă acută; LLA = leucemie limfoidă acută; LLC = leucemie limfoidă cronică; BPOC = boală pulmonară
obstructivă cronică; SMSS =sindromul de moarte subită a sugarului.
1. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al.
J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi
L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J
Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.
Decese anuale induse de
consumul de tutun: estimări pe
plan mondial
% din totalul deceselor atribuite tutunului*

Canada
Federaţia Rusă
>25% UK Suedia >25%
>25% >25%
SUA Spania Germania
>25% >25% >25%
China & Taiwan
10%-14%
Mexic
15%-19% Turcia
Brazilia >25%
15%-19%

Argentina Australia
15%-19% 20%-24%

*Estimări regionale la nivelul anului 2000 la bărbaţi cu vârsta >35 ani.


1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. Organizaţia Mondială a Sănătăţii; 2006.
Fumatul scade supravieţuirea în
medie cu 10 ani
Rezultatele unui studiu efectuat pe medici fumători de sex masculin din
Marea Britanie

97
100 91 Medici nefumători
94 81 Medici fumători
80 81
Supravieţuirea la 59 59
fiecare vârstă (%)60

10 ani
40
24
20 26
2
4
0
40 50 60 70 80 90 100
Vârsta (ani)

1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.


Ce conţine o ţigară?

 Fumul de ţigară: ≥ 4000 substanţe chimice, ≥ 250 substanţe toxice sau


carcinogene1

Substanţe chimice în fumul de tutun 2 Se găseşte şi în…


Acetonă Diluanţi de vopseluri

Butan Gazul de brichetă

Arsenic Otrava de furnici

Cadmiu Bateriile auto

Monoxid de carbon Gazele de eşapament

Toluen Solvenţi industriali

 Nicotina determină dependenţă, dar nu este carcinogenă3


 Fumatul ţigărilor cu mai puţin gudron şi nicotină nu asigură nici un beneficiu4
1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. Disponibil la: http://ntp -server.niehs.nih.gov. 2. Mackay J,
Eriksen M. The Tobacco Atlas. Organizaţia Mondială a Sănătăţii; 2006. 3. Harvard Health Letter. May 2005. 4. Surgeon
General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.
Beneficii potenţiale pe termen
lung ale renunţării la fumat
Riscul bolii coronariene (BC) este similar cu al nefumătorilor
Riscul de cancer pulmonar este de 30-50% din al celor
ce continuă să fumeze
Riscul de accident vascular cerebral revine la nivel similar
cu al nefumătorilor la 5-15 ani după renunţare
BC: riscul adiţional este redus cu
50% printre ex-fumători
Funcţia pulmonară se poate
îmbunătăţi cu diminuarea tusei, a
congestiei sinusale, fatigabilităţii şi
dispneei
Renunţare

10 ani

15 ani
5 ani
1 an
3 luni

1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html.


American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 2.
American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US
Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at:
http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. Accessed July 2006.
La orice vârstă, renunţarea la fumat
poate creşte speranţa de viaţă

Rezultatele unui studiu efectuat pe medici bărbaţi fumători din Marea Britanie

100
Nefumători
90
Vârsta la renunţare 55-64 ani
80
Fumători de ţigarete
70
Supravieţuirea
60
la fiecare
vârstă (%) 50
60 40
30
20
10
0
40 50 60 70 80 90 100
Vârsta (Ani)

1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.


La orice vârstă, renunţarea la fumat
poate creşte speranţa de viaţă

Rezultatele unui studiu efectuat pe medici bărbaţi fumători din Marea Britanie
100
Nefumători
90
Vârsta la renunţare 45-54 ani
80
Fumători de ţigarete
70
Supravieţuirea
60
la fiecare vârstă
(%) 50
50 40
30
20
10
0
40 50 60 70 80 90 100
Vârsta (Ani)

1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.


La orice vârstă, renunţarea la fumat
poate creşte speranţa de viaţă

Rezultatele unui studiu efectuat pe medici bărbaţi fumători din Marea Britanie
100
Nefumători
90
Vârsta la renunţare 35-44 ani
80
Fumători de ţigarete
70
Supravieţuirea 60
la fiecare
50
vârstă (%)
40
40
30
20
10
0
40 50 60 70 80 90 100
Vârsta (Ani)
• Cu cât se renunţă la fumat mai devreme, cu atât beneficiile par să fie mai
1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.
importante
Riscul de boală cardiovasculară
(BCV) este diminuat prin renunţarea
la fumat

 Renunţarea la fumat este asociată cu:


– Scăderea cu 36% a mortalităţii de toate cauzele la pacienţii cu boală coronariană
(BC) 1
– Scăderea evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu afecţiuni cardiace, chiar
şi la cei care au renunţat recent2

1.20
1.00
1.00
0.80 0.71
0.64
Odds Ratio 0.60
0.44
0.40
0.20
0.00
Fumători Renunţare recentă la Foşti fumători Nefumători
fumat*

*Def iniţi ca f umători declaraţi care au test negativ la cotinină.


1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108.
Fumatul şi funcţia
pulmonară

100 Nu au fumat niciodată

75

Fumat regulat Renunţare la 45 ani


50

25 Invaliditate Renunţare la 65 ani

Deces
0
25 50 75
Vârsta (ani)

Adaptat după Fletcher C, Peto R. Br Med J. 1977;1:1645-1648.


Fumatul presupune o complexă interacţiune
între factori biologici şi de mediu

Fumatul = DEPENDENŢĂ:

 Psiho-comportamentală
 Socială
 Biologică
Mecanismele dependenţei
de tutun

 Acţiunile nicotinei la nivelul sistemului nervos central

 Efectele neurobiologice şi fiziologice ale dependenţei


de tutun

 Simptomele de sevraj
De ce fumează oamenii?

Dependenţa – dependenţa psihologică şi fiziologică de o substanţă sau un


obicei, care depăşeşte controlul voluntar
– Stedman’s Medical Dictionary

 Încă din 1988, raportul Ministerului Sănătăţii din SUA preciza1:

– Dependenţa este comportamentul vicios de utilizare a unor substanţe, în ciuda efectelor


dăunătoare asupra individului sau societăţii; comportamentele de căutare a drogului pot
prima în faţa priorităţilor importante
– Dependenţa persistă contrar dorinţei de a renunţa şi chiar a tentativelor repetate de a
renunţa

 Majoritatea oamenilor fumează în principal din cauza


dependenţei de nicotină2
 Există o relaţie clară între fumat, receptorii nicotinici şi
dependenţă2
1. Centers f or Disease Control and Prevention. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction; A
Report of the Surgeon General. Washington DC: US Department of Health and Human Services; 1988. 2. Jarvis
MJ. BMJ. 2004;328:277-279.
Nicotina stimulează
eliberarea de dopamină
 Nicotina activează receptorii nicotinici α4β2 din aria tegmentală
ventrală (ATV) ceea ce determină o eliberare de dopamină din
nucleul accumbens (nAcc). Aceasta generează
satisfacţia/recompensa pe termen scurt legată de fumat.

D
D
D Recompensă
Axon D

Aria Nucleus
tegmentală Accumbens
ventrală

Nicotină D Dopamină Receptor nicotinic 4 2


Adapted f rom Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.
Ciclul dependenţei de nicotină
 Nicotina se absoarbe rapid şi ajunge la creier în 10-15
sec, unde determină creşterea eliberării de dopamină Dopamină

 Dopamina conferă o stare de plăcere şi calm (sistemul


de recompensă al fumătorului)

 Scăderea nivelului de dopamină dintre ţigări determină Nicotină


simptome de iritabilitate şi stres caracteristice
sevrajului; fumătorul simte nevoia imperioasă de
nicotină pentru a reinstaura starea de plăcere şi calm

 Consumul cronic de nicotină, conducând la legarea


competitivă a acesteia de receptorii nicotinici
acetilcolinergici, determină creşterea numărului,
activarea prelungită şi desensibilizarea acestora, ceea
ce creează dependenţă

 Pe măsură ce nivelul nicotinei scade, receptorii se


decuplează, determinând hiperexcitabilitate care
provoacă nevoia imperioasă de a fuma

1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl
2:S121-S125.
Dependenţa de nicotină: o condiţie
medicală cronică recidivantă

 Dependenţă reală de drog1


 Necesită intervenţie clinică pe termen lung, ca oricare altă
dependenţă
– Este importantă recunoaşterea naturii cronice a dependenţei de
nicotină2
• Clinicianul trebuie să trateze dependenţa de tutun pe termen lung
• Această afecţiune este comparabilă cu diabetul, hipertensiunea sau
dislipidemia şi necesită consiliere, suport şi farmacoterapie adecvată
 Recăderile sunt:
– Frecvente1,2
– Datorate dependenţei, nu eşecului individului3
• Abstinenţa de la fumat pe termen lung la cei care încearcă să renunţe singuri† =
3%–5%
• Majoritatea reiau fumatul în primele 8 zile

1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US
Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at:
www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.
Sindromul de sevraj: o combinaţie de
stări fizice şi psihice care fac dificilă
renunţarea la fumat1,2

Sindromul de sevraj

Iritabilitate, Insomnie/
frustrare sau furie perturbări ale
(<4 săptămâni)2 somnului
(<4 săptămâni)2

Anxietate Creşterea apetitului


(poate creşte sau sau
scădea în timpul creştere ponderală
renunţării)1,2 (>10 săptămâni)2

Nelinişte Stări depresive sau


sau nerăbdare disforice
(<4 săptămâni)2 (<4 săptămâni)2

Dificultăţi de concentrare
(<4 săptămâni)2

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Disponibil la
http://psychiatryonline.com. Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation.
1st ed. Oxf ord, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.
Abordări terapeutice curente

 Abordări actuale ale tratamentului dependenţei de tutun

– Terapii non-farmacologice
– Terapii farmacologice
Cei mai mulţi dintre fumători
doresc să renunţe la fumat
 Mai mult de 70% dintre fumătorii din SUA au încercat să
renunţe1

– Aproximativ 46% încearcă să renunţe în fiecare an


– Sub 5% dintre cei care încearcă să renunţe sunt abstinenţi după un an
– Procente similare în ţările cu programe implementate de control al
fumatului (ex, Australia, Canada, Marea Britanie) 2
• 30 - 50% încearcă să renunţe; <5% reuşesc abstinenţa pe termen lung

 Unii fumători reuşesc după tentative repetate3

– Eşecurile trecute nu împiedică succesele viitoare


– Durata abstinenţei în trecut este corelată cu succesul renunţării

1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 2. Foulds J,
et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:39–53. 3. Grandes G, et al. Br J Gen Pract. 2003;53:101–107.
Majoritatea fumătorilor sunt
dispuşi să încerce din nou

 Dintre fumătorii care s-au reapucat după o tentativă de


renunţare:
– 98% doresc să încerce din nou
– 50% imediat
– 28% într-o lună

 Dintre cei dornici să încerce imediat


– Procentul nu diferă în funcţie de timpul de la ultima tentativă

 Unii fumători preferă să aştepte o perioadă de timp până


să încerce din nou

1. Joseph A, et al. Nicotine Tob Res. 2004;6:1075–1077.


Principalele organizaţii mondiale de
sănătate recunosc rolul medicului în
renunţarea la fumat
Organizaţia Mondială a The American Academy of Iniţiativa “Stop fumatul!” a
Sănătăţii1 Family Organizaţiei Mondiale a
“Sfaturile şi tratamentele oferite de
Physicians (AAFP) 2 Sănătăţii3
personalul medical sunt un factor “Personalul medical constituie
" AAFP...încurajează puternic pe exemple şi mentori pentru pacienţi
major în iniţierea tentativelor de toţi membrii şi personalul său să:
renunţare la fumat şi a succesului şi, în consecinţă, trebuie să se
acestora." abţină de la fumat… consilierea
Evite fumatul şi utilizarea medicală creşte numărul
produselor de tutun în viaţa tentativelor de renunţare, atât
personală. imediat cât şi la distanţă."
Personalul medical
împotriva fumatului1 Asociaţia Medicală
Să afle şi să confirme consumul
“Efectele negative ale fumatului de tutun în antecedentele Americană1
constituie una dintre cele mai personale patologice ale oricărui
urgente probleme de sănătate din pacient. “Dependenţa de tutun este o boală
Europa. Fiecare medic are o cronică, similară diabetului sau
datorie şi responsabilitate faţă de hipertensiunii şi necesită o
pacienţii săi în această privinţă.” Să ofere consiliere şi tratamente abordare terapeutică pe termen
cu eficienţă dovedită tuturor lung din partea medicilor, pentru a-
pacienţilor care consumă tutun." i ajuta pe pacienţi să renunţe."

National Institute for Health and Clinical Excellence4


“Numeroase dovezi de clasa 1A …susţin eficienţa consilierii medicale ca intervenţie ţintită în vederea renunţării la
fumat.”
1. American Cancer Society. Tobacco control strategy planning, companion guide #2: Engaging doctors in tobacco control. Avail able at:
http://strategyguides.globalink.org/doctors.htm. Accessed July 2006. 2. The American Academy of Family Physicians. Tobacco us e,
prevention and cessation. Available at: http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/t/tobacco.printerview.html. Accessed July 2006. 3.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Mayo report on addressing the worldwide tobacco epidemic through effective, evidence-based treatment.
Report of an expert meeting, March 1999, Rochester (Minnesota) USA. Available at:
http://www.who.int/tobacco/resources/publications/mayo/en/print.html. Accessed July 2006. 4. National Institute for Health and Clinical
Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. Available at:
www.nice.org.uk/page.aspx?o=299611. Accessed August 2006.
Terapii non-farmacologice:
consiliere şi suport

– Toţi fumătorii trebuie:


• Sfătuiţi să renunţe (cei“5A”)
• Să li se ofere asistenţă indiferent de motivaţie

– Trei tipuri de terapii non-farmacologice sunt eficace


• Consiliere practică (rezolvarea problemelor/deprinderea de abilităţi)
• Suportul social ca o parte a tratamentului
• Asigurarea suportului social în afara tratamentului

– Eficacitatea creşte cu cât tratamentul este mai intensiv

1. Pisinger C, et al. Prev Med. 2005;40:278-284. 2. Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco
Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available
at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm.
3. National Institute f or Health and Clinical Excellence. Brief interventions and ref erral f or smoking cessation in
primary care. Available at: www.nice.org.uk/page.aspx?o=299611. Accessed September 2006.
Modelul “5A” de abordare a
fumătorului
 Ask (întreabă) despre consumul de tutun

 Advise (sfătuieşte) să renunţe

 Assess (evaluează) dorinţa de a renunţa

 Assist (asistă) în încercarea de a renunţa

 Arrange (organizează) perioada de urmărire

1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.
Eficacitatea creşte cu
intensitatea tratamentului

Probabilitate Rata estimată de


Nivelul de comunicare medic-pacient estimată (95% IC*) abstinenţă (95% IC)

Comunicare absentă 1,0 (neutru) 10,9


Consiliere minimă
(sub 3 minute) 1,3 (1,01, 1,6) 13,4 (10,9, 16,1)

Consiliere de intensitate scăzută


(3 – 10 minute) 1,6 (1,2, 2,0) 16,0 (12,8, 19,2)
Consiliere de intensitate crescută
(peste 10 minute) 2,3 (2,0, 2,7) 22,1 (19,4, 24,7)

* IC = Interval Confidenţă

Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health
and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at:
www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm.
Politica smokefree

Introducerea interdicţiei de a fuma în public:


a crescut numărul celor care declară că au
încercat să renunţe de 3,12 ori

Effect of smoking regulations in local restaurants on smokers’


anti-smoking attitudes and quitting behaviours
Alison B Albers, Michael Siegel, Debbie M Cheng, Lois Biener, Nancy A Rigotti
Tobacco Control 2007;16:101–106. doi: 10.1136/tc.2006.017426
Pictograme

 Procentul celor care afirmă că etichetarea este un motiv pentru a


renunţa la fumat:
- 45% pentru imagini (Canada)
- 31% pentru chenar (Australia)
 Procentul celor care afirmă că s-au oprit din a fuma o ţigară datorită
etichetării:
- 19% pentru imagini (Canada)
- 12% pentru chenar (Australia)
 Procentul celor care afirmă că etichetele i-au determinat să se
gândească des şi foarte des la riscurile fumatului a fost:
- 47% pentru imagini (Canada)
- 33% pentru chenar (Australia)
Farmacoterapia dependenţei
de tutun
 Terapia de substituţie nicotinică (TSN) 1
– Cu acţiune prelungită1-3
• Plasturi
– Cu acţiune scurtă1-3
• Gumă de mestecat
• Inhalator
• Spray nazal
• Tablete sublinguale/masticabile
 Antidepresive4
– Bupropion SR4
 Champix® (tartrat de vareniclină)

1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol.
2005;34:1001–1003. 3. Henningf ield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299.
4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.
Bupropionul
(Zyban, Wellbutrin)
Acţionează asupra receptorilor pentru
nicotină de la nivelul creierului,
blocându-le activitatea, DAR
acţiunea este incomplet
demonstrată

Face parte din clasa antidepresivelor

 Reducerea senzaţiei acute


de nevoie de ţigară
 Inhibă senzaţia de foame -
creşterea în greutate este mai
mică
Bupropionul
(Zyban, Wellbutrin)
Contraindicaţii:
– diabet zaharat,
– epilepsie, traumatisme craniene,
– alte condiţii cu risc convulsivant crescut;
– sarcina şi alăptarea;
– tinerii

– Nu se consumă alcool în timpul administrării medicamentului

– Reacţii adverse:
• minore: insomnie, uscăciune a gurii
• majore: crize convulsive (1 la 1000 patienti)
SUBSTITUENŢII DE NICOTINĂ

 Pastile (gume ) cu nicotină

– eficacitate: 1,6 x grupul de


control
– eficacitatea depinde de
absorbţia nicotinei la nivelul
mucoasei bucale
– posologie: aprox. 15 pastile/zi
– efecte nedorite: locale (dinţi,
gingii) şi gastro- intestinale
– vânzare liberă
SUBSTITUENŢII DE NICOTINĂ

 Plasturi (patch) transdermici

– eficacitate: 2,1 x grupul de


control
– cea mai lentă rată de eliberare =
cel mai risc de dependenţă
– posologie: 1 patch/ zi (16 sau 24
h)
– durata tratamentului: maximum
3 luni
– efecte nedorite: locale (cutanate)
– combinare posibilă cu forme cu
acţiune rapidă
– vânzare liberă
SUBSTITUENŢII DE NICOTINĂ

 Spray nasal:

– eficacitate: 2,3 x grupul de control


– absorbţie foarte rapidă la nivelul
mucoasei nazale - risc de
dependenţă
– posologie: aproximativ 40 doze/zi
– efecte nedorite: locale (rinoree,
strănut, iritaţie faringiană)
– doar cu reţetă
SUBSTITUENŢII DE NICOTINĂ

 Inhalantul cu nicotină:

– eficacitate: 2,1 x grupul de control


– posologie: aproximativ 12 doze/zi
– utilizare: inhalare orală
intermitentă (eficacitatea depinde
de rata absorbţiei prin mucoasa
bucală)
– efecte nedorite: tuse
– se poate combina cu patch-ul
– doar cu reţetă
SUBSTITUENŢII DE NICOTINĂ

 Pastile sublinguale:

– eficacitate: 1,5 x grupul de


control (?)
– posologie: aproximativ 30
pastile/zi
– utilizare: se dizolvă în cavitatea
bucală, fără mestecare
– efecte nedorite: iritaţie locală
– doar cu reţetă
Terapia de Substituţie Nicotinică

 Reduce semnificativ simptomele de sevraj

 Previne “cravings”

 Oferă o oarecare substituţie gestuală

 Efecte adverse – minore, predominant locale


 Dependenţă: nesemnificativă
 Fără contraindicaţii majore, doar precauţie: gravide, IMA recent,
AVC recent, eczeme
Eficacitatea TSN versus non-
intervenţie

TSN cu suport minimal Efect 95% CI


Gumă cu nicotină 5% 4 – 6%
Plasture cu nicotină 5% 4 – 7%

TSN cu suport intensiv Efect 95% CI


Gumă cu nicotină 8% 6 – 10%
Plasture cu nicotină 6% 5 – 8%
Tabletă sublinguală 8% 1 – 14%
Spray nazal 12% 7 – 17%

West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.


Silagy C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.
Vareniclina (Champix)

Este un agonist parţial al receptorilor neuronali pentru nicotină –


subtipurile şi implicate în:

 apariţia nevoii acute de a fuma


 în menţinerea autoadministrării şi
 menţinerea tonusului simpatic.

Rata de succes:
 de 2,4 ori mai mare decât la placebo
 la 1 an, 41% erau încă abstinenţi faţă de 29% pentru bupropion

Aprobat de FDA în luna mai 2006 şi de Agenţia Europeană a


Medicamentului în septembrie 2006
Champix® : un agonist parţial de
receptor 4 2 cu înaltă selectivitate

Nicotină Champix®

Legarea nicotinei de receptorul nicotinic 4 2 din Champix® este un agonist parţial de receptor nicotinic
ATV* determină eliberarea de dopamină la nivelul 4 2, un compus cu acţiune dublă, agonistă şi
nAcc antagonistă. Determină atât o eliberare de dopamină
(mai mică decât în cazul nicotinei) la nivelul nAcc
*ATV = aria tegmentală ventrală prin stimularea dinspre ATV, cât şi împiedicarea
legării nicotinei de receptorii 4 2.
1. Coe JW et al. Presentat la 11th Annual Meeting and 7th European Conf erence of the Society f or Research on Nicotine
and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.
Informaţii de prescriere
pentru Champix®
 Indicat pentru renunţarea la fumat la adulţi
 Durata tratamentului este de 12 săptămâni
 La pacienţii care au reuşit să renunţe la finalul primelor 12 săptămâni, poate
fi luată în considerare o etapă suplimentară de 12 săptămâni de tratament
 Champix® este disponibil pentru administrare orală în 2 concentraţii: 0,5 şi
1,0 mg;
Paşi de titrare:

Zilele 1 – 3: 0,5 mg o dată pe zi


Zilele 4 – 7: 0,5 mg de două ori pe zi
Ziua 8 – Încheierea tratamentului: 1 mg de două ori pe zi

1. Rezumatul caracteristicilor produsului Champix ®


Champix® a scăzut semnificativ simptomele de
sevraj, necesitatea imperioasă şi efectele stimulante
ale fumatului comparativ cu placebo 1,2

Champix ® Bupropion
Studiul Studiul Studiul Studiul
11 22 11 22
Necesitatea imperioasă de a fuma
Dorinţă    
(MNWS)
Satisfacţia fumatului   
Recompensa psihologică    
Stimulare
Satisfacerea dorinţei prin fumat  
Stare afectivă negativă    
Nelinişte  
Sevraj
Insomnie  
Creşterea apetitului 

: Scor semnificativ mai mic comparativ cu placebo; : Scor semnificativ mai mare
comparativ cu placebo.
Deoarece renunţarea la fumat, cu sau fără farmacoterapie, a fost asociată cu exacerb area afecţiunilor
psihiatrice subiacente, este necesară atenţie sporită în cazul pacienţilor cu antecedente de afecţiuni
psihiatrice.

1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55.


Studii comparative:
evenimente adverse (EA)1-3
Cele mai frecvente EA (Champix® ) ≥5% comparativ cu placebo
Studiul 1 Studiul 2
Champix® Bupropion Placebo Champix ® Bupropion Placebo
N=343 N=340 N=340 N=349 N=329 N=344
% % % % % %
Greaţă 29,4 7,4 9,7 28,1 12,5 8,4
uşoară* 71,3 56,0 90,9 71,4 65,9 75,9
moderată* 23,8 40,0 9,1 26,5 29,3 17,2
severă* 5,0 4,0 0 2,0 4,9 6,9
Cefalee 12,8 7,9 12,6 15,5 14,3 12,2

Vise anormale 13,1 5,9 3,5 10,3 5,5 5,5

Insomnie 14,3 21,2 12,4 14,0 21,9 12,8

Ameţeli 6,4 7,4 7,1 6,0 5,8 5,8

*Este posibil ca însumarea valorilor să dea un rezultat 100%, din cauza rotunjirilor.
1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55.
3. Tonstad S, et al. AHA. 2006.
Rimonabant

Blocant al receptorilor canabinoizi de tip CB1 implicaţi în


procesul autoadministrării şi al oferirii senzaţiei de
recompensă.

Rata de succes la 10 săptămâni:


28% versus 16% pentru placebo.

Avantaj: indicat pentru scăderea în greutate – util pentru


diabetici
Vaccin anti-nicotinic

 Datorită anticorpilor anti-nicotină care se formează,


nicotina nu mai poate trece bariera hematoencefalică
– sunt prevenite efectele de la nivelul SNC.

 Teoretic: e o bună metodă de prevenire.


 Practic: eficace în prevenţia reluărilor.

 Nu este înregistrat
“Renunţ cu ajutor”
- Acupunctura, hipnoterapia, reflexoterapia -

 Eficacitatea nu este demonstrată ştiinţific:


– nu se poate face distincţia între efectul metodei în sine şi cel al
vizitelor/ discuţiilor repetate.

 DAR metodele pot fi utile unor categorii anume de


fumători:
– Cei care vor să încerce
– Cei care fumează puţine ţigări
– Cei care au predominant o dependenţă de ordin psiho-social
– Ca metode de relaxare

White AR, et al. Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.
Abbot NC, et al. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2000.
“Renunţ cu ajutor”
- Fitoterapia -

 Produse pe bază de pedicuţă


– Nu există studii
– Empiric: efect de inducere a greţii, neplăcerii faţă
de gustul ţigării

– Pot fi utile celor cu dependenţă predominant


gestuală şi psiho-socială
“Renunţ cu ajutor”
- Materiale de informare -

35
 Eficacitate: 30,7
Generic materials

% Abstinent at 4 months
30
– diferenţa dintre cei care au primit Tailored materials
25
intervenţia şi grupul de control: 1% (CI:
0-2%) 20

15

10
9
7,7
 Un oarecare beneficiu dacă
7,1

materialele sunt adaptate: 0


Light / moderate (<20 cig/day) Heavy (>20 cig/day)

Cigarettes smoked per day


CONCLUZII

 Oamenii continuă să fumeze datorită dependenţei de nicotină

 Beneficiile renunţării la fumat apar precoce şi sunt susţinute în timp

 Champix® este primul produs al unei noi clase terapeutice pentru renunţarea la
fumat

 Champix® diminuează dorinţa de a fuma şi atenuează simptomatologia


provocată de renunţarea la fumat

 Champix® are eficacitate superioară în tratarea dependenţei de nicotină faţă de


terapiile existente

 Peste 4.000 de fumători au primit până în prezent vareniclină (Champix®) în


studii clinice

 Champix® este în general bine tolerat