Educarea tusei, vorbitului: aspecte fiziologice și

fiziopatologice, modalități și etape ale reeducării, indicații.

Tusea cronică este un simptom comun în practica medicală, putând reprezenta o

adevărată provocare pentru medici, atât în stabilirea etiologiei, cât şi a conduitei terapeutice.
Managementul acestor pacienţi este dificil şi, de multe ori, răspunsul la tratament este limitat.
În consecinţă, se impune găsirea unor modalităţi terapeutice optime, care să îmbunătăţească
calitatea vieţii acestor pacienţi. În aceste condiţii, terapia comportamentală poate constitui o
alternativă terapeutică pentru pacienţii cu tuse cronică refractară.
Tusea este un act reflex, ca urmare a stimulării receptorilor chimici şi mecanici situaţi
preponderent la nivelul laringelui şi al arborelui traheobronşic.
Prin definiţie, tusea cronică este o tuse cu durată mai mare de opt săptămâni, cel mai
frecvent fiind seacă, iritativă şi neproductivă. Conform statisticilor actuale, tusea cronică
afectează aproximativ 10-20% din populaţia adultă şi este mai frecventă la femei, acestea
având tendinţa de a avea o sensibilitate mai mare la tuse şi, implicit, un risc mai mare de a
dezvolta tuse cronică(1,2).
Principalele cauze ale tusei cronice sunt: secreţiile post-nazale care stimulează
receptorii tusei din căile respiratorii superioare, creşterea sensibilităţii nervilor din căile
respiratorii şi inflamaţia căilor respiratorii care succede o infecţie virală. Deşi mulţi indivizi
care necesită tratament pentru tuse răspund la terapia clasică, aproximativ 20% dintre pacienţi
continuă să tuşească, în ciuda intervenţiei medicale(3).
Tusea cronică are un impact negativ asupra stării de sănătate şi asupra calităţii vieţii
pacientului, putând determina epuizare, dureri toracice musculoscheletale, perturbarea
somnului, cefalee, ameţeli, transpiraţii, greaţă, disfonie, dificultate de a vorbi la telefon,
incontinenţă urinară, absenteism de la locul de muncă şi izolare, fiind afectate atât relaţiile cu
persoanele din jur, cât şi activităţile zilnice ale pacientului(4).
Persoanele cu tuse cronică raportează diminuarea sănătăţii fizice, mintale şi sociale,
reducerea vitalităţii şi îngrijorare privind starea de sănătate. Mai mult de jumătate dintre
pacienţii cu tuse cronică au raportat simptome depresive, care au fost corelate cu prezenţa
tusei(5,6).
Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice sunt:
 Astm/hiperreactivitate a căilor respiratorii inferioare – 24%.
  Sindromul tusigen al căilor respiratorii superioare sau post-nasal drip syndrome –
41%.
 Refluxul gastroesofagian sau faringolaringian – cofactor în peste 50% din cazuri.
 Tusea cauzată de medicamente
 Tratamentul tusei cronice refractare, din perspectiva terapeutului vocal, vizează
întreruperea „cercului vicios” în care iritaţia repetată provoacă tuse, ceea ce la rândul său
accentuează iritaţia(14). Prin controlul tusei şi minimizarea iritaţiei, pacienţii ar trebui să poată
restabili neuroplastic pragurile de tuse(13).
 Terapia comportamentală în tusea cronică a fost descrisă pentru prima dată de
Florence Blager şi colab. în SUA. Aceştia au aplicat tehnicile tradiţionale de terapie vocală
pentru a trata pacienţii cu tuse cronică (15). Trebuie precizat că tusea cronică sau tusea habituală
care poate fi tratată comportamental este un diagnostic de excludere.
 Tusea cronică poate fi legată de sindromul de hipersensibilitate laringiană/sindromul
de laringe iritabil sau poate fi psihogenă(11). În cadrul sindromului de hipersensibilitate
laringiană, tusea poate fi declanşată în timpul vorbirii. Cel mai probabil este legată de disfonia
prin tensiune musculară (MTD). Constricţia supraglotică, caracteristică acestei afecţiuni,
acţionează ca un iritant şi are ca rezultat raclajul gâtului sau tusea. A fost lansată ipoteza că,
într-un laringe deja sensibil, orice hiperadducţie coexistentă a corzilor vocale ar putea
exacerba această stimulare şi declanşa tusea. În acest context, este indicat să se trateze orice
hiperfuncţie în contextul tratării tusei. S-a constatat că, de multe ori, tusea dispare atunci când
MTD este rezolvată(10).
 În cadrul aceluiaşi sindrom, disfuncţia de corzi vocale (DCV) poate fi considerată un
alt trigger pentru tuse. În timpul unui atac de DCV, corzile vocale îngustează căile respiratorii.
Tusea este declanşată pentru a deschide căile respiratorii. Dacă se tratează DCV, tusea în mod
obişnuit dispare, însă cu menţiunea că respiraţia profundă, utilizată ca tratament pentru DCV,
poate declanşa o tuse şi, de aceea, tehnica clasică trebuie adaptată şi modificată în aceste
cazuri(3). Este indicat ca pacientul să facă exerciţii de respiraţie mai superficiale la început,
relaxate, pentru a preveni declanşarea tusei(4).
 Ghidurile recente de practică medicală iau în considerare mai multe opţiuni pentru
tusea cronică refractară, iar acestea cuprind terapia medicamentoasă – amitriptilina,
gabapentina şi morfina –, dar şi terapia comportamentală(8).
 La pacienţii adulţi cu tuse cronică inexplicabilă, ghidurile de practică sugerează un
trial de terapie vocală (gradul 2C)(8). Aceleaşi ghiduri realizează o analiză a articolelor
publicate în acest sens, urmărind rezultatele terapiei comportamentale în tratamentul tusei
cronice. Conform aceluiaşi studiu, terapia vocală a avut ca rezultate reducerea frecvenţei
tusei, îmbunătăţirea severităţii tusei şi un efect benefic asupra calităţii vieţii. Cu toate că
analiza susţine terapia nefarmacologică pentru tusea cronică, se remarcă, de asemenea, lipsa
de dovezi de înaltă calitate şi nevoia de studii suplimentare(5,8).
Ideea utilizării terapiei vocale în tratamentul tusei cronice a pornit de la premisa că
există o suprapunere a simptomelor din tusea cronică cu alte afecţiuni laringiene, cum ar fi
disfonia hiperfuncţională şi disfuncţia de corzi vocale (CV), şi de la faptul că terapeutul vocal
este familiarizat cu terapia acestor afecţiuni în practica clinică de zi cu zi (3,9). Cu toate acestea,
în multe ţări, utilizarea terapiei vocale la pacienţii cu tuse cronică este limitată, în ciuda
literaturii actuale, care detaliază intervenţiile terapeutice, derivate din tehnicile de terapie
vocală(12).
Scopul esenţial al tratamentului este eliminarea tusei. Dacă pacientul este dispus să
„renunţe” la tuse şi acceptă ideea intervenţiei comportamentale, tusea se rezolvă de obicei
foarte repede. S-a constatat că terapia comportamentală poate avea succes chiar şi la pacienţii
care tuşesc de foarte mulţi ani (peste 20 de ani) (9). Studiul de referinţă al lui Vertigan şi colab.
(2007) descrie programul de tratament SPEICH-C (SPEech Pathology Intervention
Program for CHronic Cough), bazat pe metodele clasice de terapie vocală adaptate şi
aplicate populaţiei cu tuse cronică, fiind primul studiu care demonstrează efectele benefice ale
terapiei comportamentale(3).
Terapia comportamentală în tusea cronică are mai multe componente:
 Educaţie 
 Terapia de supresie a tusei – controlul tusei
 Training de igienă vocală
 Terapie vocală
 Consiliere psihoeducaţională(3,9,13,16).
Educaţia pacientului este o componentă foarte importantă a tratamentului şi
reprezintă întotdeauna primul pas în terapia comportamentală. Aceasta urmăreşte, în primul
rând, să convingă pacientul asupra lipsei beneficiilor fiziologice ale tusei repetitive. Se
doreşte stoparea tusei voluntare cu scopul de a „curăţa” o secreţie sau obstrucţie inexistentă.
Trebuie explicat pacientului ca s-ar putea să existe cu adevărat o senzaţie de tuse, dar nevoia
de a tuşi nu este reală. La unii pacienţi se indică efectuarea laringoscopiei pentru a dovedi că
nu există nimic la nivelul căilor respiratorii (2,4). De asemenea, i se explică pacientului
consecinţele negative ale tusei excesive, care prin traumatismul cronic produs la nivelul
laringelui determină exacerbarea iritaţiei şi perpetuarea cercului vicios al tusei. Având în
vedere că tusea poate fi declanşată de factori iritativi, sunt necesare identificarea şi evitarea
factorilor declanşatori.
Tot în cadrul educaţiei, i se explică pacientului scopurile terapiei comportamentale,
necesitatea de a suprima tusei, chiar atunci când există o senzaţie imperioasă şi necesară de
tuse, precum şi capacitatea de a controla voluntar tusea, insistând asupra faptului că tusea se
află atât sub control automat, cât şi voluntar(12).
Terapia de supresie a tusei – controlul tusei
Pacientului i se indică să adopte un comportament proactiv, care urmăreşte
întârzierea/eliminarea tusei înainte de debut, şi un comportament reactiv, care vizează
eliminarea/oprirea tusei după debut. Scopul terapiei este „recalibrarea” pragului de
sensibilitate. În acest sens, sunt recomandate mai multe tehnici care pot ajuta la întreruperea
cercului vicios al tusei şi la controlul acesteia.
Principalele tehnici de suprimare a tusei utilizate în practică:
 Metoda deglutiţiei modificate – înlocuirea tusei cu deglutiţie forţată.
 Respiraţia cu buzele ţuguiate – descrisă de  Pitchenik în 1991(10).
 Respiraţia relaxată
o Inspiraţi pe nas, cu gura închisă.
o Expiraţi cu buzele ţuguiate pe litera  „s” sau „sh”(10).
 Manevre de distragere – se bea apă, se suge gheaţă, se mestecă gumă, se sug
bomboane, pentru a creşte frecvenţa înghiţirii salivei(12,14).
Recomandări înainte de începerea tusei:
 Înghiţiţi apă cu gheaţă sau suc, fără cofeină.
 Bomboane de supt – evitaţi menta şi mentolul.
 Ţineţi-vă respiraţia/număraţi în gând.
 Înghiţiţi în gol, cu efort(10,16).
 La primele semne de tuse:
 Respiraţie abdominală sau diafragmatică, cu gâtul relaxat (similar tehnicii din
DCV).
 Tehnici de relaxare, dacă este necesar.
 Înghiţiţi o gură de apă la prima senzaţie de tuse.
 Focalizaţi fluxul de aer la nivelul buzelor – respiraţia cu buzele ţuguiate(9,12).
Respiraţia cu buzele ţuguiate este o tehnică larg utilizată în afecţiunile respiratorii, dar
şi în suprimarea tusei. Este ca şi cum pacientul ar respira aerul printr-un pai. Respirând în
acest fel, se poate reduce tendinţa căilor respiratorii de a colaba. Se inspiră pe nas, timp de
aproximativ 4 secunde, apoi se expiră pe gură, timp de 6-8 secunde, cu buzele aproape
închise, ţuguiate(12).
Scopul acestor tehnici este de întrerupere a tusei. Pacienţilor li se recomandă să
folosească tot ce le stă la îndemână pentru a întrerupe tusea. 
Dacă pacientul este asimptomatic în clinică, medicul trebuie să-i stimuleze tusea şi să
utilizeze respiraţia cu buzele ţuguiate pentru a o întrerupe. Se recomandă exersarea acestei
respiraţii, astfel ca, atunci când apare o tuse reală, pacientul să se simtă confortabil cu tehnica.
Odată ce tusea se află sub control în repaus, la domiciliu sau în clinică, pacienţii pot fi expuşi
progresiv la iritanţi, dar nu la alergeni. Se recomandă utilizarea acestui tip de respiraţie în
situaţiile de risc ridicat, care ar putea declanşa tuse: în magazine, în special la raionul de
produse chimice, în maşină, din cauza aerului condiţionat, în zona de fumat, la benzinărie, la
serviciu etc.(14).
Igiena vocală presupune reducerea expunerii la stimuli iritativi: evitarea fumatului şi a
expunerii la fumul de ţigară, evitarea respiraţiei bucale, evitarea consumului de substanţe şi
alimente care au efect de uscăciune la nivelul laringelui (alcool, cofeină, dropsuri pentru tuse
cu mentol), terapia comportamentală a refluxului. De asemenea, sunt foarte importante
strategiile de hidratare: creşterea volumului şi a frecvenţei ingestiei de apă şi inhalarea de
vapori. Dropsurile, preferabil fără zahăr, pot determina creşterea secreţiei salivare, care are ca
rezultat o înghiţire mai frecventă, contribuind la reducerea iritaţiei(16).
Terapia vocală vizează optimizarea închiderii corzilor vocale şi a rezonanţei,
reducerea gradului de contracţie supraglotică şi reducerea hiperadducţiei la nivelul corzilor
vocale. Se recomandă tehnicile clasice de terapie vocală: terapia vocală rezonantă, exerciţiile
vocale funcţionale şi tehnici de relaxare a laringelui(16).
Consilierea psihoeducaţională are o importanţă deosebită în terapia comportamentală
a tusei cronice. Aceasta presupune, în primul rând, managementul stresului, având în vedere
componenta psihogenă a tusei cronice. De asemenea, ajută pacientul în a accepta faptul că
terapia implică o muncă dificilă, precum şi în stabilirea unor aşteptări şi a unor intervale de
timp realiste. Consilierea are şi rolul de a motiva pacientul, astfel încât el să devină un
membru activ al echipei de reabilitare(4).
În concluzie, terapia vocală multimodală constituie o alternativă terapeutică viabilă
pentru pacienţii cu tuse cronică. Ea poate reduce semnificativ severitatea tusei şi poate
îmbunătăţi calitatea vieţii acestor pacienţi. Colaborarea între specialiştii implicaţi în
managementul tusei cronice este esenţială pentru un diagnostic corect şi pentru o terapie
optimă.
 Considerăm că echipa multidisciplinară implicată în tratamentul tusei cronice
inexplicabile ar trebui să cuprindă obligatoriu şi un terapeut vocal. Faptul că tehnicile utilizate
în terapia comportamentală a tusei cronice sunt tehnici simple, cu care terapeuţii vocali sau
logopezii sunt familiarizaţi, pledează pentru introducerea şi aplicarea în practică, pe scară cât
mai largă, a acestor metode, în beneficiul pacienţilor cu tuse cronică refractară.