Evaluarea pacientului cu afectiuni respiratorii cronice Managementul pacienilor cu:bronhopneumopatie cronic obstructiv, astm bronsic, bronsiectazie

Bronopneumopatia cronic obstructiv

Definiie: Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) este o boal caracterizat prin limitarea incomplet reversibil i progresiv a fluxului de aer n cile aeriene. BPCO include boli ce determin obstrucia cilor aeriene (emfizem,bronit cronic) sau orice combinaie ale acestor afeciuni. (fig 1,2)

Bronhie normal

Bronit cronic

Inflamaie Muchi neted Lumen bronic Gland bronic Hipersecreie bronic Hipertrofia i hiperplazia glandelor bronice

Fig 1: Modificri fiziopatologice n bronita cronic Factorii de risc pentru BPCO : Expunerea ndelungat activ sau pasiv la fumul de igar este responsabil pentru 80-90% din cazurile de BPOC; Expunerea la poluani din aer i chimicale la locul de munc, poluarea aerului atmosferic n aglomeraii urbane, zone industrial, infeciile respiratorii repetate acioneaz ca iritani. Deficitul de alfa1-antitripsin este o cauz rar de BPOC. Complicaii posibile n evoluie: insuficien respiratorie, cord pulmonar, aritmii, infecii respiratorii repetate, pneumotorax, atelectazie pulmonar. Fiecare infecie respiratorie determin declinul accentuat al funciei respiratorii care nu mai este complet recuperabil niciodat, de aceea prevenia infeciilor respiratorii la pacienii cu BPOC este component esenial a terapiei. Evaluarea BPCO este caracterizat prin trei simptome majore care se agraveaz progresiv: tuse cu expectoraie cronic i dispnee iniial la efort apoi i n repaus. Tusea cronic i producia crescut de sput adesea preced obstrucia cilor respiratorii. Dispneea poate fi sever i adeseori afecteaz activitiile zilnice ale pacienilor. Dispneea i oboseala cronic afecteaz alimentaia, astfel frecvent apare scderea n greutate. Progresiv creterea efortului respirator necesit utilizarea musculaturii accesorii toracice i abdominale. Toracele prezint retracia spaiilor intercostale i a foselor supraclaviculare n inspir, abdomenul particip activ la procesul respirator. Diametrul anteroposterior al toracelui este crescut (torace n butoi), diafragmul se apaltizeaz (consecina hiperinflaiei pulmonare)(fig.3,4). In stadii avansate poate apare hipocratism digital (fig 5).

Emfizem panlobular

Emfizem centrolobular Fig 2: Modificri bronho-alveolare n emfizemul pulmonar

Torace n butoi

Fig. 3: Modificrile toracelui n BPOC

Fig 4: Pacient cu BPOC forma bronitic

Fig.5: Hipocratism digital Atenie! Recunoaterea de ctre pacient i de ctre nurs a debutului unei infecii respiratorii este esenial pentru o terapie eficient i prevenirea apariiei sau agravrii insuficienei respiratorii: - Accentuarea oboselii i dispneei - Sput mai abundent, purulent - Modificarea zgomotelor respiratorii la ascultaia pulmonar - Subfebrilitate/febr - Iritabilitate. 3

Evaluarea paraclinic a funciei pulmonare este necesar pentru confirmarea diagnosticului pozitiv i de severitate a BPCO i pentru monitorizarea evoluiei bolii. Spirometria permite evaluarea obstruciei cilor respiratorii i a capacitii vitale n dinamic. Permite compararea valorilor ntr-un anumit moment cu cele mai bune valori ale VEMS (volum expirator maxim pe secund) i CV (capacitatea vital) -best values pentru un pacient. Obstrucia pulmonar este definit ca reducerea raportului VEMS/CV < 70%. Radiografia toracic este util pentru diagnosticul pozitiv de BPOC i necesar pentru a exclude alte procese patologice pulmonare. Determinarea gazelor sanguine arteriale (GSA) permite evaluarea severitii hipoxemiei; este util n dinamic mai ales la pacieni cu forme severe de boal (tabelul 1). Evaluarea deficitului de alfa 1-tripsin se recomand la pacienii tineri, sub 45 de ani i la cei care prezint un istoric familial de BPCO. Examen bacteriologic pe frotiu din sput i sputocultura sunt utile n prezena suprainfeciei pentru identificarea ageniilor patogeni implicai. Tabelul 1: Valori normale ale gazelor sanguine n snge arterial i venos

Parametru pH PaCO2 PaO2 HCO3Baze exces/deficit SaO2

Sg. arterial Sg. venos 7.35-7.45 35-45 mmHg 80-100 mmHg 22-26 mEq/L 2 mEq/L >94% 7.33-7.41 41-51 mmHg 35-40 mmHg 22-26 mEq/L 2 mEq/L 75%

PaO2 indic gradul de oxigenare a sngelui; PaCO2 indic eficiena ventilaiei alveolare. Determinarea GSA ne ajut n aprecierea funcionalitii plmnilor (capacitatea de a asigura oxigenarea adecvat i de a ndeprta CO2) i capacitatea rinichilor de a reabsorbi/excreta ionii de bicarbonat pentru a menine un pH sanguin normal. Determinrile seriate de GSA sunt eseniale in evaluarea echilibrului acido-bazic. GSA se obin prin puncie arterial( a.brahial,radial, femural sau prin intermediul unui cateter arterial permanent. Manevra este dureroas de aceea este necesar s se explice pacientului necesitatea procedurii pentru alegerea terapiei.

Intervenii terapeutice- Managementul medical 1. Renunarea la fumat este cea mai eficient metod de a ncetini progresia bolii. Nursa are un rol esenial n promovarea renunrii la fumat i n educarea pacientului referitor la cum s procedeze n acest scop. Continuarea fumatului apare mai ales la cei cu venituri mici, nivele sczute de educaie sau probleme psihosociale. Severitatea dependenei de nicotin, stresul, depresia, tabieturi dobndite la locul de munc sau acas sunt factori care determin pacientul s continue s fumeze. Deoarece factori multipli sunt asociai cu continuarea fumatului, o reuita renunrii la fumat necesit de cele mai multe ori strategii multiple. Primul pas const n avertizarea pacientului referitoare la riscurile pe la care se expune continund s fumeze. Apoi stabilii mpreun cu pacientul o dat exact, definitiv la care oprete fumatul. La 3-5 zile dup aceast dat stabilii un contact cu pacientul (preferabil o consultaie) pentru a evalua progresele fcute i a rezolva problemele aprute ntre timp. Meninei contactul cu pacientul prin vizite repetate la cabinet sau telefonic. Recderile trebuie analizate mpreun cu pacientul i persoana care-l ngrijete acas i cutate soluii concrete, personalizate pentru prevenirea altor recderi. Evideniai succesele mai degrab dect s criticai pacientul pentru insuccesele sale. Terapia farmacologic antifumat ajut la meninerea abstinenei pe termen lung. De prim linie sunt substituenii de nicotin (gum de mestecat, spray nazal, plasturi, tablete sublinguale). Medicamentele antidepresive de tipul Bupropion SR, vareniclin tartrat, nortriptilina pot deasemenea s creasc reuita renunrii la fumat pe termen lung. Nu vom recomanda terapie medicamentoas antifumat pacienilor care au contraindicaii la utilizarea acestora, fumtorilor light (care fumeaz mai puin de 10 igri pe zi) , gravidelor i adolescenilor. Indiferent de locul n care pacientul hotrte s renune la fumat (n spital, n clinic de reabilitare pulmonar, acas, .a, nursa are rolul cel mai important n educarea pacientului cu privire la modalitatea concret de a realiza aceasta; ea este cea care ofer pacientului informaii utile despre programele i resursele existente local pentru promovarea i ajutorarea pacientului care trebuie s renune la fumat. 2. Oxigenoterapia la domiciliu Oxigenul este furnizat n butelii sub form de gaz comprimat ,lichid sau n concentratoare. Aparatele portabile de oxigen ofer posibilitatea pacienilor cu BPOC sever s munceasc, s fac exerciii i chiar s cltoreasc. Nursa va instrui pacientul cu privire la debitul de O2 necesar i durata administrarii acestuia; va ateniona pacientul asupra riscului de stop respirator dac va crete prea mult debitul de O2 i asupra interdiciei de a fuma cnd utilizeaz O2 /sau n preajma sursei de O2. Va explica pacientului c oxigenul nu produce dependen i va planifica mpreun cu pacientul cnd s evalueze nivelul oxigenrii sanguine prin pulsoximetrie i determinarea gazelor sanguine. Atenie! Pacienii cu BPOC prezint hipercapnie cronic (nivel crescut al dioxidului de carbon n snge) astfel CO2 nu mai acioneaz ca stimul respirator. Stimularea centrilor respiratori se realizeaz prin hipoxemie (nivelul sczut de oxigen din snge). Oxigenoterapia intempestiv cu un debit >2l/minut sau concentraie crescut de O2 anuleaz acest stimul i poate determina hipoventilaie, insuficien respiratorie i apariia sau agravarea acidozei respiratorii.

3. Reabilitarea pulmonar reduce simptomele din cursul activitii fizice; include antrenament respirator (exerciii de respiraie), drenajul postural. 4. Terapia chirurgical (reducerea volumului pulmonar n unele forme de emfizem, transplantul pulmonar n cazuri severe de deficit de alfa-1- antitripsin) . 5. Terapiamedicamentoas 5.1 Medicaia bronhodilatatoare reduce dispneea. Sunt bronhodilatatoare simpaticomimetice cu durat scurt de aciune (ex. salbutamol, albuterol) i cu durat lung de aciune (ex. salmeterol, formoterol). Pot determina efecte adverse simpaticomimetice: 5

nervozitate, insomnie, ameeli, tahicardie, aritmii, greuri, transpiraie excesiv. Anticolinergicele sunt blocante ale sistemului nervos parasimpatic (ex. ipratropium, tiotropium) pot agrava glaucomul cu unghi nchis, obstrucia ureteral i hipertrofia benign de prostat, iar ca efecte adverse poate aprea nervozitate, ameeli, cefalee, tulburri de vedere, uscciunea gurii, tuse, greuri. Metilxantinele (ex: teofilina) se utilizeaz mai rar, sub form de preparate cu eliberare prelungit administrate per os.Este recomandat evaluarea periodic a nivelului seric, efecte adverse pot aprea la valori ale teofilinemiei > 20 g/ml: inapeten, greuri, vrsturi, diaree, cefalee, insomnie, iritabilitate, tahicardie, aritmie ventricular. Polimedicaia, fumatul i alimentaia hiperproteic pot modifica concentraia seric a teofilinei. 5.2 Corticoterapia inhalatorie este util pentru reducerea inflamaiei bronice n formele moderate i severe; corticoterapia oral sau intravenoas se utilizeaz n exacerbri acute ale bolii. Iritaia i candidoza oro-faringelui poate apare n urma administrrii inhalatorii curente; dup doze mari i prelungite pe cale oral poate apare hipercorticism secundar ( sindrom Cushing). 5.3 Antibioterapia este administrat n suprainfeciile bacteriene.

Diagnosticele de nursing Urmtoarele diagnostice majore de nursing pot fi posibile ca urmare a evalurii pacientului cu BPOC: Alterarea schimbului de gaze Alterarea clearance-ului bronic (eliminare defectuoas a secreiilor bronice) Respiraie ineficient Intoleran la efort Cunotine insuficiente despre boal/ingrijire la domiciliu. Incapacitea de a se adapta la statutul de bolnav cronic socializare redus/anxietate/depresie/ activiti curente reduse/incapacitatea de a lucra. Schimbul de gaze ineficient la nivelul membranei alveolo-capilare se datoreaz inhalrii cronice de substane toxice,inegalitii ntre suprafaa pulmonar ventilat si cea perfuzat. Bronhoconstricia, hipersecreia de mucus, tusea ineficient, infeciile bronhopulmonare supraadugate cauzeaz deficiena clearance-ului bronic. Respiraia ineficient este rezultatul dispneei, acumularii secreiilor bronice, bronhospasmului si iritanilor respiratori la care este expus pacientul. Intolerana la efort este determinat de oboseal, respiraia ineficient i hipoxemie. Interveniile nursei 1. Monitorizarea: Rspunsul la tratament: ameliorarea dispneei, zgomotelor respiratorii la ascultaia pulmonar. Nivelului seric teofilinei (la recomandarea medicului). Saturaiei arteriale a oxigenului (pulsoximetrie) n repaus i la efort. Efectelor adverse ale medicaiei.

Atenie la modificri clinice sugestive pentru apariia sau agravarea insuficienei respiratorii: somnolen excesiv, nelinite, agresivitate, confuzie, cianoz, polipnee superficial. 2. 3. 4. 5. Eliminarea poluanilor iritani: fum, praf, .a. Favorizarea eliminrii secreiilor bronice prin drenaj postural (fig.6-11). Favorizarea eliminrii secreiilor bronice prin tehnica tusei controlate. Training respirator - educaia pacientului: 6

Instruciuni generale: Inspirai ncet i ritmic i expirai complet pentru a goli plmnii. Inhalai pe nas pentru a filtra ,umidifica i nclzi aerul nainte de a intra n plmni. Dac simii c nu avei aer respirai rar i amplu pentru a prelungi expirul. Folosii umidificatoare de aer n ncperile de locuit.

Lobi inferiori, segmente anterioare bazale Fig. 6

Lobi inferiori, segmente superioare

Fig.7

Lobi inferiori, segmente laterale bazale Fig.8

Lobi superiori, segmente anterioare Fig.9

Lobi superiori, segmente posterioare Fig.10

Lobi superiori, segmente apicale Fig.11

Fig.12: Percuia toracic favorizeaz drenarea secreiilor bronice

Fig.13: Vest de vibraie toracic 9

Respiraia diafragmatic: Scop: Folosirea i antrenarea diafragmului n timpul respiraiei. Se pune o mn pe abdomen (puin mai jos de coaste)i cealalt mn pe mijlocul toracelui. Respirai profund pe nas relaxnd abdomenul. Expirai lent pe gura ntredeschis contractnd musculatura abdomenului. Apas ferm abdomenul n timpul expirului. Se repet exerciiul timp de un minut, apoi 2 minute pauz. Se crete gradat timpul de exerciiu pn la 5 minute de cteva ori pe zi (preferabil nainte de mese i seara nainte de culcare). Respiraia cu gura semideschis i buzele uor strnse Scop: Prelungirea expirului i creterea presiunii n cile aeriene pentru a reduce rezistena la fluxul de aer n cile respiratorii. Inspirai pe nas pn numrai ncet pn la 3. Expirai lent cu gura semideschis pn numrai la 7, contractnd concomitent musculatura abdominal. In poziie eznd cnd expirai aplecai uor trunchiul n fa i apsai ferm abdomenul. Dac v plimbai, pe 2 pai inspirai iar pe urmtorii 5 pai expirai. 6. Fluidificarea secreiilor bronice prin consum adecvat de lichide (2 litri/zi n absena insuficienei cardiace), umidificarea aerului din ncperi, inhalarea de soluii saline prin nebulizare, evitarea consumului de produse lactate dac acestea determin hipersecreie bronic. 7. Meninerea/ameliorarea strii de nutriie: ncurajeaz alimentaia variat prin mese frecvente, reduse cantitativ, cu suplimente nutritive ntre mese care s asigure un aport caloric suplimentar, evitarea alimentelor care determin flatulen; la nevoie se administreaz oxigen intermitent n timpul mesei; dup mas favorizai odihna pacientului; monitorizarea greutii corporale. 8. Incurajai utilizarea sistemelor portabile de oxigen n cursul deplasrilor dac pacientul prezint hipoxemie sever. 9. Incurajai participarea la programe de recuperare prin antrenament fizic supravegheat. Nursa evalueaz tolerana pacientului la activitatea fizic i are rolul principal in educarea pacientului referitoare la reluarea si imbuntirea performanelor fizice , astfel ca acesta s fie capabil de a-i desfura activitile zilnice ct mai normal. Antrenamentul fizic crete gradul de adaptare a musculaturii periferice la efort. Educaia pacientului pentru meninerea sntii Creterea capacitii de autoingrijire/reinserie social trebuie s aib n vedere stabilirea unor inte tangibile de ngrijire si recuperare. Evitarea temperaturilor extreme/expunerii la poluani i modificarea stilului de via (mai ales renunarea la fumat) sunt eseniale n acest scop. Dac pacientul are BPOC form sever, obiectivele tratamentului sunt prezervarea funciei pulmonare restante si ameliorarea simptomelor. Dac el are o form uoar de boal, obiectivele sunt creterea toleranei la efort i ncetinirea degradrii funciei pulmonare; de aceea este recomandabil stabilirea unor inte terapeutice posibil de atins, att pe termen scurt ct i pe termen lung, care trebuie bine cunoscute de pacient si persoanele ce se ocup de ingriirea acestuia. Pacientul trebuie instruit s evite temperaturile extreme: cldura excesiv crete consumul de oxigen, iar frigul poate determina bronhospasm, ca i expunerea la fum, praf, deodorizante, talc, .a. Altitudinea agraveaz hypoxemia, deci de evitat cltoriile la munte la altitudine mare. Identificarea incapacitii pacientului de a face fa vieii sociale, profesionale si ndrumarea acestuia ctre psiholog, servicii abilitate n asigurarea suportului social reprezint de asemenea obiective ale ingrijirii pacientului cu BPOC asigurate de nurs.

10

Pacientul trebuie instruit s evite aglomerrile i zonele cu ventilaie precar, contactul cu persoane cu afeciuni respiratorii infecioase, s solicite vaccin antigripal i antipneumococic n funcie de recomandarea medicului. De asemenea s recunoasc semnele clinice ale debutului unei exacerbri acute a bolii (dureri toracice, creterea produciei de sput i schimbarea caracterului acesteia, accentuarea dispneei, febr) i modalitatea de solicitare a ajutorului medical n aceast situaie. Pacientul s cunoasc modul corect de administrare a medicaiei (mai ales a celei inhalatorii) , nursa fiind cea care verific utilizarea corect a dispozitivelor inhalatorii. Este de dorit a se discuta cu pacientul cu BPOC sever aspectele legate de manevre de resuscitare i suport ventilator mecanic n caz de insuficien respiratorie terminal nainte de a se ajunge n aceast situaie de criz pentru a obine un consinmnt contient al pacientului. Un exemplu de plan de ngrijire a pacientului cu BPOC n funcie de diagnosticele de nursing cele mai frecvente este redat n tabelul 2.

Astmul bronic
Astmul bronic (AB) este o inflamaie cronic a cilor aeriene ce determin bronhoconstricie, edem al mucoasei i hipersecreie de mucus. Inflamaia cauzeaz tuse,senzaie de constricie toracic, wheezing i dispnee. Este cea mai comun afeciune cronic n copilrie, dar poate apare la orice vrst. Alergia este factorul predispozant cel mai puternic; alergenii provin din mediul ambiant (de ex. praf,acarieni, mucegaiuri, polenuri,peri de animale) sau sunt de natur infecioas (mai ales virusuri). Se cunoate i o form de astm indus de aspirin, astm indus de efort fizic sau expunere la alergeni la locul de munc. In funcie de severitate AB se clasific n astm intermitent i persistent care poate fi uor, moderat sau sever. Status astmaticus reprezint o form sever de AB care nu rspunde la tratamentul medicamentos convenional, criza dureaz mai mult de 24 ore i dac nu este tratat agresiv progreseaz spre insuficien respiratorie. Clinic se caracterizeaz prin polipnee superficial, incapacitatea pacientului de a vorbi n propoziii, retracia spaiilor intercostale i a foselor supraclaviculare n inspir datorit utilizrii musculaturii respiratorii accesorii, zgomote respiratorii diminuate la ascultaia pulmonar,tahicardie i hipertensiune arterial. Pacientul este obosit, confuz sau iritat, prezint cefalee datorit hipoxiei cerebrale.In caz de evoluie nefavorabil poate aprea insuficien cardiac i deces prin sufocare. Interveniile nursei n status astmaticus Monitorizarea frecvent sau continu a frecvenei respiratorii, frecvenei cardiace, electrocardiogramei, saturaiei arteriale a oxigenului prin pulsoximetrie (SpO2), gazelor sanguine arteriale (GSA) presiunea parial a oxigenului, presiunea parial a dioxidului de carbon i pH sanguin. ! Normalizarea presiunii pariale a dioxidului de carbon (CO2) poate indica evoluie nefavorabil spre insuficien respiratorie, de aceea interpretarea gazelor sanguine arteriale se face ntotdeauna n context clinic n funcie de efortul respirator i starea de contien a pacientului. Administarea repetat a terapiei inhalatorii bronhodilatatoare i monitorizarea eficienei acesteia i a efectelor adverse ale medicamentelor (frecvent apare tremor, tahicardie). Administreaz corticoterapia intravenos n funcie de prescripia medicului; efectele corticosteroizilor sunt evidente dup cteva ore de la administrare. Asigur hidratarea oral sau parenteral a pacientului pentru a preveni deshidratarea i a asigura fluidificarea secreiilor bronice. Administreaz antibiotice la recomandarea medicului. Administreaz oxigen umidificat pe canula nazal n funcie de prescripia medicului. Pregtete materialele necesare pentru suportul ventilator mecanic. 11

Efectueaz manevrele necesare pentru a asigura fluidificarea i eliminarea secreiilor bronice: administreaz mucolitice i expectorante, efectueaz aspiraia bronic i pregtete i asist bronhoscopia dac aceste manevre sunt indicate de medic; execut repetat manevre de percuie i vibraie a peretelui toracic. Asigur suport psihic, moral pacientului anxios.

Evaluarea pacientului cu AB : In criz pacientul acuz senzaie de constricie toracic, tuete, prezint wheezing, dispnee, efort respirator crescut; absena wheezingului la ascultaia pulmonar poate semnifica obstrucie bronic sever. Testele diagnostice cuprind: spirometria n dinamic - dac volumul expirator maxim pe secund (VEMS) crete cu mai mult de 12% dup administrarea unui bronhodilatator inhalator (ex. salbutamol 1 puf) obstrucia bronic este reversibil. De asemenea o variaie mai mare de 20% a VEMS n cursul zilei este diagnostic pentru astm bronic. Peakflowmetria este util n monitorizarea ambulatorie de ctre pacient a bolii i a rspunsului terapeutic. Test de bronhoconstricie la metacolin: scderea VEMS cu 20% fa de valoarea iniial semnific hiperreactivitate bronic. Teste cutanate de identificare a alergenilor. Radiografie toracic pentru excluderea altor boli pulmonare. Determinarea nivelului seric de IgE (crescut n AB) Examen citologic al sputei poate detecta prezena hipereozinofiliei. Interveniile nursei n colaborare cu ali membri ai echipei medicale Reducerea expunerii la alergeni Asigurarea participrii pacientului la un program de exerciii fizice regulate; administrarea unui bronhodilatator cu 15 minute nainte de antrenament reduce riscul apariiei unei crize astmatice induse de efort. Educaia pacientului pentru recunoaterea i tratamentul imediat al exacerbrilor acute i a infeciilor respiratorii. Individualizarea schemei terapeutice astfel nct acesta s permite pacientului o activitate zilnic normal. Medicaia utilizat n tratamentul AB cuprinde urmtoarele grupe de medicamente: Bronhodilatatoare cu actiune de scurta durat: Beta2-adrenergice Anticolinergice Bronhodilatatoare cu actiune de lunga durat. Beta2-adrenergice Anticolinergice Corticosteroizi inhalatori i cu administrare oral sau parenteral. Antileukotriene Metilxantine cu administrare oral. Blocante ale IgE (ex. omalizumab) pot reduce frecvena crizelor acute de astm bronic. Imunoterapie de desensibilizare la alergeni cunoscui. Acupunctura,yoga,preparatele din plante sunt utilizate ca adjuvante n controlul AB.

! De evitat administrarea de blocante beta-adrenergice ( betablocante propranolol, metoprolol, nebivolol, .a) care pot agrava AB. 12

Diagnostice de nursing n AB Respiraie ineficient. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia. Pregtirea pacientului pentru un management terapeutic eficient care s asigure controlul AB. Anxietate

Interveniile nursei Monitorizare 1. Monitorizarea strii generale, a funciilor vitale pentru evaluarea gradului de hipoxie. 2. Evaluarea eficienei terapiei prin peakflowmetrie: - Plasarea cursorului peakflowmetrului la baza scalei (fig. 15). - Pacientul n poziie eznd efecteaz un inspir profund maximal dup care expir rapid i complet prin piesa bucal ataat peakflowmetrului meninut n poziie orizontal. - Se noteaz valoarea msurat pe scal - Se repet minim de 3 ori, valoarea cea mai mare se nregistreaz pe un grafic de urmrire. - Dac pacientul tuete n momentul efecturii expirului valoarea indicat poate fi mai mare i nu este concludent. Peakflowmetria este utilizat i n ambulator pentru urmrirea i ajustarea terapiei AB. Variaii ale PEF ( debitul expirator de vrf) mai mari de 20% n cursul zilei reflect prezena episoadelor de spasm bronic. PEF se determin dimineaa (h: 8-9) si seara (h:19 20) iar n plus minim 2 determinri ntre orele 24 8.La fiecare msuratoare se fac minim 3 determinri, i se reine valoarea cea mai mare.Efectuarea msuratorilor se face pe parcursul mai multor zile. 3. Monitorizarea saturaiei arteriale a oxigenului prin pulsoximetrie i la indicaia medicului prin determinarea gazelor sanguine arteriale. 4. Cu ocazia fiecrei vizite medicale urmrete dac pacientul tie s-i administreze corect medicaia inhalatorie i tie care sunt msurile necesare n cazul decompensrii AB. Un exemplu de plan de autourmrire i aciune n caz de agravare a AB este redat n tabelul 2. 5. Nursa trebuie s identifice cazurile cu risc crescut de acutizri frecvente sau deces prin insuficien respiratorie acut: adolescenii, persoanele cu cunotine insuficiente despre boal sau care nu recunosc severitatea acesteia, persoanele cu acces dificil la serviciile medicale, consumatorii de droguri, cei cu istoric de depresie, cei care au avut cel puin dou spitalizri sau trei vizite la urgen n ultimul an, cei care utilizeaz pe lun dou sau mai multe dispozitive inhalatorii cu medicaie bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune i cei care utilizeaz frecvent corticoterapia oral. Ingrijiri acordate de nurs n cursul spitalizrii pacientului cu astm bronic 1. Administrarea medicaiei prin nebulizare i a oxigenoterapiei dup prescripia medicului. 2. Incurajeaz pacientul s consume lichide pentru a fluidifica secreiile bronice (nu buturi reci, carbogazoase). 3. Instruiete pacientul s adopte poziii care s uureze respiraia (ex: eznd cu coatele sprijinite pe mas). 4. Execut fizioterapia respiratorie i drenajul postural. 5. nva i ncurajeaz pacientul s efectueze exerciii respiratorii.

13

Spacer

MDI DPI

Fig 14: Diferite tipuri de dispozitive inhalatorii: MDI = metered dose inhaler; DPI = dry powder inhaler. Educaia pacientului pentru controlul bolii (recomandri la externarea din spital) Nursa este cea care nva pacientul: - ce este astmul bronic - cum s evite expunerea la alergeni/prevenia infeciilor respiratorii (evitarea aglomeraiilor, a temperaturilor extreme, imunizare) - cum s evite stresul emoional care poate declana criza de AB. - modalitile i serviciile existente local care-l pot ajuta s renune la fumat. - exerciiile respiratorii i de relaxare; ncurajeaz activitatea fizic regulat. - planul de automonitorizare/ msurile terapeutice necesare pentru controlul bolii/a crizei de AB; cum s efectueze peakflowmetria. - medicaia utilizat: modul de aciune i de administrare: tehnica administrrii medicaiei inhalatorii prin MDI, DPI, spacer/nebulizare. - evitarea automedicaiei (ex: antidepresivele pot deprima respiraia prin aciune la nivelul sistemului nervos central).

Fig.15: Efectuarea peakflowmetriei

14

Tehnica administrrii medicaiei inhalatorii Utilizarea MDI (metered dose inhaler) Se asigur c recipientul cu medicament este bine ataat piesei bucale. La copii i la cei care au dificulti de coordonare a inspirului cu declanarea dispozitivului ce elibereaz doza de medicament (manevra depinde de tipul de dispozitiv) se recomand utilizarea unui spacer. Pacientul n poziie eznd cu capul drept efectueaz un expir profund, agit uor MDI i apoi concomitent cu eliberarea medicamentului inspir profund 3-5 secunde avnd grij ca piesa bucal s fie bine fixat ntre buze. Se menine inspirul timp de 5-10 secunde dac este posibil. In expir dispozitivul se ndeprteaz din gur. Dac sunt necesare 2 administrri se ateapt 30 de secunde nainte de a -2-a administrare apoi se repet aceleai manevre. Se spal piesa bucal, se terge cu un prosop uscat i curat i se pstreaz n condiii igienice; pacientul este educat s aib asupra lui permanent dispozitivul cu medicaia utilizat la nevoie (de exemplu salbutamol MDI) pentru a putea fi utilizat n criz. Se recomand cltirea gurii cu ap sau cu ap bicarbonatat dup fiecare administrare i respectarea igienei orale. Modalitatea de administrare a medicamentelor sub form de pulbere nu necesit neaprat un inspir profund coordonat cu eliberarea medicamentului din recipient, de aceea tehnica utilizrii este mai facil i util la pacienii care au dificulti respiratorii.

Broniectazia
Broniectazia reprezint dilataia cronic a bronhiilor i broniolelor dintr-un teritoriu pulmonar, mai frecvent fiind interesai lobii pulmonari inferiori. Cauzele cele mai frecvente sunt infeciile bronice, obstrucia bronic cauzat de aspiraia de corpi strini, lichid de vrstur, secreii din tractul respirator superior. In evoluie se poate complica cu supuraie bronic, hemoptizii, emfizem pulmonar, atelectazie, fibroz i insuficien respiratorie cronic. Evaluarea pacientului cu broniectazie Tuse persistent, epuizant nsoit de eliminarea unor cantiti mari de sput purulent. Oboseal i dispnee. Hemoptizii intermitente. Infecii respiratorii repetitive +/- febr. Ronhusuri la ascultaia pulmonar a zonei pulmonare afectate. In stadii avansate ale bolii poate aprea hipocratismul digital. Radiografia toracic evideniaz zonele de atelectazie i dilataie bronic; diagnosticul este confirmat prin tomografie pulmonar. Examenul bacteriologic al sputei i sputocultura evideniaz germenii patogeni implicai de multe ori infeciile sunt polimicrobiene i ca urmare a administrrii repetate a antibioticelor sunt prezeni fungi (ex. candida albicans, aspergilus).

Interveniile nursei n colaborare cu ali membri ai echipei medicale Cuprind: intervenii terapeutice includerea ntr-un program de renunare la fumat, fizioterapie respiratorie (exerciii de respiraie, tuse controlat, spirometrie de stimulare i educaie a respiraiei controlate) i drenaj postural pentru a facilita eliminarea secreiilor bronice intervenii farmacologice: administarea de antibiotice i fluidifiante ale secreiilor bronice, bronhodilatatoare la pacienii care prezint hiperreactivitate bronic, imunizare prin vaccinare antipneumococic i antigripal. - Rezecia chirurgical a segmentelor pulmonare afectate n caz de eec terapeutic. 15

Diagnostice de nursing Clearance bronic redus. Dificulti respiratorii. Febr. Pregtirea pacientului pentru un management terapeutic eficient care s asigure controlul bolii. Interveniile nursei 1. Monitorizarea funciilor vitale, efortului respirator, expectoraiei, ascultaiei pulmonare. Atenie la schimbarea caracterului expectoraiei (cantitate, aspect, culoare) care semnific apariia unei exacerbri a bolii. Ingrijiri specifice i educaia pacientului: 2. Instruirea i supravegherea efecturii exerciiilor de respiraie controlat, tuse controlat, drenaj postural, recuperare prin exerciii fizice adaptate strii clinice, individualizate. De exemplu utilizarea respiraiei diafragmatice crete profunzimea inspirului. Pacientul este nvat s inspire profund apoi i ine respiraia la sfrsitul inspirului aproximativ 3 secunde, apoi expir lent. Repet manevra de minim 10 ori la fiecare or ct este treaz. Spirometria de stimulare este de dou tipuri de volum i de flux. Dispozitivul permite pacientului sa cuantifice profunzimea inspirului. Nursa poziioneaz pacientul /nva i ncurajeaz pacientul s utilizeze dispozitivul. Stabilete mpreun cu acesta frecvena i intensitatea exerciiilor i nregistreaz rezultatele obinute. 3. Facilitarea expectoraiei prin asigurarea unui aport adecvat de lichide i umidifierea aerului din ncperi. 4. Instruiete pacientul s evite expunerea la praf, fum, ali poluani, temperaturi extreme. 5. Inva pacientul s urmreasc schimbrile survenite n caracterul tusei, expectoraiei, febr, care pot semnifica exacerbarea bolii. 6. Recomand asigurarea unei igiene orale corespunztoare, vizite regulate la stomatolog (expectoraia abundent faciliteaz dezvoltarea florei bacteriene n cavitatea bucal ceea ce determin apariia de carii i granuloame dentare). 7. Incurajeaz pacientul i stabilete mpreun cu acesta un program zilnic de kinetoterapie respiratorie, cum s efectueze drenajul postural matinal i exerciiile fizice absolut necesare asigurrii unui nivel de activitate curent ct mai aproape de normal. 8. Cu ocazia fiecrei consultaii medicale reamintete pacientului importana imunizrii prin vaccinare antigripal i antipneumococic i necesitatea tratamentului precoce a infeciilor respiratorii.

16

Tabelul 2: Plan de autourmrire i aciune n caz de agravare a AB

Zona verde: stabil

Fara tuse, wheezing, constricie toracic, dispnee ziua/noaptea. Pot s-mi desfor activitatea normal. Peakflowmetrie: PEF:. ( 80% sau mai mult dect cea mai bun valoare nregistrat(best PEF) Best PEF este: Inainte de efort:

Continu tratamentul recomandat zilnic: Medicament Doza Ritm de administrare

* .2pufuri/4 pufuri cu 5-60 min. nainte de efort

Zona galben:astmul se agraveaz

Tuse, wheezing, constricie toracic, dispnee sau, treziri nocturne din cauza AB sau, nu-mi pot desfura activitatea zilnic dect parial.

1.adm. un bronhodilatator cu durat scurt de aciune i continu adm. medicaiei la fel ca n zona verde. *.............................2-4 pufuri la fiecare 20 min pn la 1 h sau (beta 2 agonist cu durat scurt de aciune) o adm. prin nebulizare. (medicament de criz ) 2. Dac simptomele dispar sau/i PEF ajunge la valoarea din zona verde dup 1 h: continu adm. de bronhodilatator cu durat scurt de aciune la fiecare 4 ore timp de 1-2 zile. crete doza de corticoid inhalator pt.(7-10 zile). 3. Dac simptomele persist/PEF nu ajunge la valoarea din zona verde dup 1 h: Adm:............................................2-4 pufuri sau prin nebulizare.
(beta 2 agonist cu durat scurt de aciune)

PEF: ....................................... (50-80% din best PEF)

Si adm. ....................................mg/zi timp de 3-10 zile.

(Corticoid oral)

Anun medicul nainte/la ------- ore de la nceperea adm corticoterapiei orale.

Zona roie: urgen medical!

Dispnee intens Medicaia de criz nu ajut nu-mi pot desfura activitatea zilnic deloc. Simptomele sunt la fel/se agraveaz dup 24 h n zona galben. min. PEF:.................................................. (50% sau mai puin din best PEF) Atenie! Dac nu poi merge/vorbi datorit lipsei de aer sau buzele/unghiile sunt albstrii

Administreaz-i : *........................................ 4-6 pufuri/sau nebulizare (beta 2 agonist cu durat scurt de aciune) *........................................mg.
(Corticoid oral)

Sun acum medicul. Cheam ambulana sau mergi la spital dac nu gseti medicul sau eti nc n zona roie dup 15

Adm 4-6 pufuri din medicamentul de criz i cheam ambulana 112 imediat!

17