Regimul igieno-dietetic in bronhopneumopatia obstructiva cronica

BPOC este o boala ce se caracterizeaza prin limitarea fluxului aerian in caile respiratorii, limitare care este incomplet reversibila. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiva si se asociaza cu un raspuns inflamator anormal al plamanilor la particule nocive sau gaze. Cele doua boli asociate in general cu BPOC sunt bronsita cronica si emfizemul. Ambele afectiuni sunt cauzate de fumat. De cele mai multe ori tabloul clinic al BPOC debuteaza dupa 40 de ani, cu toate ca este probabil ca bronsita cronica simpla si sindromul obstructiv latent in caile aeriene mici sa se instaleze mai devreme. Bolnavii acuza tuse si expectoratie muscoasa sau mucopurulenta si dispnee progresiva. Tusea si expectoratia pot fi agravate de infectii respiratorii superioare, expunere la iritanti atmosferici sau conditii poluante. Dispneea, initial minima sau numai in conditii de efort, tinde sa creasca progresiv. VEMS-ul, urmarit pe spirometrii seriate, scade in medie cu 40-80 ml pe an. Fumatul este factorul etiologic major al BPOC. Riscul creste proportional cu numarul de tigari si cu numarul de ani de fumat. Riscul unul pacient mare fumator, de peste 30 de tigari pe zi, riscul de a face BPOC este de 20 de ori mai mare decat la nefumatori. La nivelul cailor aeriene centrale (traheea, bronsiile si bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm) celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de suprafata, creste numarul de glande mucosecretante si de celule caliciforme cu cresterea secretiei de mucus. La nivelul cailor aeriene periferice mici (bronsiile mici si bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2mm) inflamatia cronica produce leziuni si procese reparatorii ale peretelui care determina o remodelare structurala a peretelui, cu formarea de tesut cicatricial care ingusteaza lumenul si produce o obstructie fixa a cailor aeriene. Gradarea dispneei se face in 4 trepte, care corespund la o anumita scadere a VEMS si la o speranta de viata din ce in ce mai mica. dispneea de gradul I apare la eforturi mari (valoarea VEMS in jur de 2 l); dispneea de gradul II apare in cursul activitatilor curente; VEMS este de aproximativ 1,2- 1,5 l, iar speranta de viata este in medie de 10 ani; dispneea de gradul III este perceputa la eforturi mici (spalat, imbracat, in timpul mesei); VEMS este de aproximativ 1 l , iar speranta de viata este de 4 ani; dispneea de gradul IV este o dispnee de repaus, cu VEMS-ul scazut catre 0,5- 0,75 l, speranta de viata este de 2 ani.

Complicatiile principale ale BPOC ca insuficienta respiratorie, hipertensiunea pulmonara si cordul pulmonar, apar de obicei dupa varsta de 55-60 de ani si se asociaza ci dispnee de gradul III-IV si VEMS de 0,51l. Se descriu clasic doua tipuri de BPOC in functie de predominanta tipului bronsitic sau a dispneei (emfizemului) si de particularitaile si complicatiile asociate. Aceste forme clinice au fost denumite: 1. 2. Bronhopneumopatia cronic obstructiva cu predominanta emfizemului; bolbavii pink puffers (dispneicii roz); tipul PP sau A. A fost descris de Richards in SUA (1960). Bronhopneumopatia cronic obstructiva cu predominanta bronsitei; bolnavii blue bloasters (cianozati, buhaiti); tipul BB sau B. A fost descris de Dornmhorst in Anglia (1955).

Tratament: Profilaxia acestei boli se adreseaza factorilor etiologici: fumatul, poluarea atmosferica, unele ocupatii, unii factori transmisibili ereditar (deficitul in proteazo- inhibitori, hiperreactivitate bronsica), infectiile bronhopulmonare, etc. Dintre acestia, fumatul este factorul etiologic cel mai frecvent pentru aceasta boala. Reducerea iritatiei bronsice:renuntarea la fumat, eliminarea factorilor poluanti din mediu, profilaxia infectiilor virale si bacteriene.Tratamentul infectiilor bronsice acute.Cresterea eliminarii secretiilor bronsice (hidratare corecta, aerosoli, mucolitice, expectorante orale, igiena si fizioterapie bronsica-drenaj postural).Tratament bronhodilatator (simpatomimetice, derivati de teofilina, anticolinergice).Corticoterapia. Bronhodilatatoarele sunt medicamente care relaxeaza muschii care inconjoara caile respiratorii mici (bronsiolele) si astfel deschid caile respiratorii. Bronhodilatatoarele pot fi inhalate, inghitite sau administrate intravenos. Pentru a inhala medicamente, puteti folosi un spray sau un nebulizator pentru a elibera o cantitate specifica de medicament catre plamani. Agentii anti-colinergici. Acetilcolina este o substanta chimica eliberata de nervi care se ataseaza la receptorii din musculatura peribronsica producand contractia lor si ingustarea cailor respiratorii. Medicamentele anti-colinergice, cum ar fi bromura de ipratropiu, dilata caile respiratorii prin blocarea receptorilor de acetilcolina din muschii cailor respiratorii si prevenirea ingustarii lor. Corticosteroizii. Cand inflamatia cailor respiratorii (care duce la edem de perete bronsic) contribuie la obstructia fluxului de aer, medicamentele anti-inflamatorii (mai specific, corticosteroizii) pot fi benefice. Exemple de corticosteroizi : prednisonul si metilprednisolonul . Oxigenoterapia continua nu este eficienta la bolnavii care continua sa fumeze (poliglobulia nu scade, iar concentratia de COHb > 3%). Poate fi necesara atunci cand nivelele de oxigen din sange sunt scazute. Oxigenul din butelii sau concentratoare (dispozitive care concentreaza oxigenul din aer), care este inhalat de pacientii cu BPOC prin masti sau canule, poate relaxa vasele de sange si scadea presiunea sangelui din plamani. Acest lucru scade efortul inimii si poate imbunatati insuficienta cardiaca. Terapia fizicala, gimnastica medicala, reabilitarea psihosociala si terapia ocupationala sunt aspecte care amelioreaza toleranta la efort si psihica a bolii si calitatea vietii acestor bolnavi. Alimentatia trebuie sa fie echilibrata, sa ofere o ratie calorica adecvata greutatii si fara exces de carbohidrati (productie crescuta de CO2). In general, bolnavii cu BPOC au o greutate corporata < 90% din greutatea ideala. Astfel, 25% din bolnavii si 50% din bolnavii cu BPOC spitalizati au o stare de nutritie proasta. Aceasta se asociaza cu o functie redusa a muschilor respiratori si o mortalitate crescuta.

KINETOTERAPIA- OBIECTIVE Obiectivele se stabilesc in functie de principalele efecte induse de sindromul obstructiv asupramecanismelor functie respiratorii. Efect: y y y modificari ale flxului aerian (ale parametrilor curgerii aerului prin cai) scaderea diametrului conductelor mareste enorm rezistenta opusa de flux si in acelasitimp cere presiuni de curgere mult mai mari obstructia bronhica, mai ales distala in expir creste inflatia pulmonara

hipersecretia instaleaza curgerea in doua faze aer-lichid, ceea ce imprima o crestere avascuozitatii fluidului care curge.9

Obiective: marirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmari notabile asuprarezistentei si presiunii de mobilizare a aerului) scadera vitezei fluxului aerian (scazandu-se astfel rezistenta in cai de lucru ce vanecesita forte de mobilizare mai mici) scaderea vascozitatii fluidului care curge prin bronhii reducerea hiperinflatiei prin diminuarea obstructiei dinamice de expir modificarea distributiei intrapulmonare a aerului prin cresterea compliantei dinamice-scaderea frecventei respiratorii scaderea travaliului ventilator

Importanta alimentatiei si ancheta alimentara Intre om si aliment se stabiliesc stranse relatii in tot cursul existentei si chiar inainte de nastere prin intermediul corpului matern. Cea mai veche si mai stringenta relatie este determinata de faptul ca alimentele furnizeaza organismului substantele nutritive de care acesta are nevoie pentru asigurarea energiei indispensabile proceselor vitale, pentru sintetizarea substantelor proprii si repararea uzurii, precum si pentru formarea substantelor active care favorizeaza desfasurarea normala a proceselor metabolice. Dupa natura si rolul lor in organism, substantele nutritive se impat in cinci grupe mari: proteine, lipide, glucide, elemente minerale si vitamine. Fiecare substanta nutritiva indeplineste roluri bine definite si nu poate fi inlocuita cu alta. Pentru asigurarea unei stari de nutritie normale, este necesar ca alimentele consumate sa aduca toate substantele nutritive in cantitati optime si in primul rand pe cele esentiale. Necesitatile nutritive variaza mult de la o persoana la alta, depinzand de varsta, sex, corpolenta, felul si intensitatea activitatii si de conditiile mediului ambiant. Pentru ca alimentatia sa devina o cale eficienta de promovare a sanatatii si pentru a face profilaxia bolilor de nutritie, este necesar atat sa se cunoasca necesitatile nutritive ale organismului, cat si compozitia si valoarea nutritiva a produselor alimentare. Ancheta alimentara- reprezinta evaluarea prin interviu structurat sau prin observatie directa a orarului, compozitiei si cantitatii meselor, modului de procurare si pregatire a hranei, precum si evaluarea perceptiei subiective a alimentatiei. Nutritionistul evalueaza aportul caloric si nutritiv si diferentele fata de aportul zilnic recomandat. In privinta aportului caloric se stie ca un gram de lipide elibereaza 9,3 kilocalorii, un gram de glucide sau de proteine cate 4,1 kilocalorii , iar un gram de alcool 7 kilocalorii. Aportul proteic minim necesar mentinerii echilibrului bilantului azotat la om este de 0, 35g/kcorp/zi. Pentru asigurarea functionarii optime a organismului, OMS a stabilit un aport proteic de siguranta de 0,57g proteine etalon/kcorp/zi la barbati (37g pentru un barbat de 65 kg) si 0,52 g proteine etalon/kcorp/zi la femei (29 g pentru o femeie de 5 kg). Energia furnizata de proteine este de 11-14% din cea totala. Calitativ, 60% din aportul proteic trebuie sa fie din sursa animala si 40% proteine vegetale. In ceea ce priveste aportul de minerale, necesarul de calciu si sodiu este de ordinul gramelor, cel de potasiu, fier si magneziu de ordinul miligramelor, iar necesarul de microelemente (zinc, seleniu, fier, mangan)

este de ordinul microgramelor. Necesarul zilnic de vitamine are limite foarte largi in functie de varsta si nevoi speciale. Aportul zilnic de fibre trebuie sa fie intre 16 si 25 g. Indicele de masa corporala (IMC) este cel mai folosit indicator al starii de nutritie, fiind definit prin raportul intre greutate (kg) si patratul inaltimii (m). Pacinetul se cantareste dimineata pe nemancate, iar masurarea corecta a inaltimii se face in ortostatism cu calcaiele, fesele si occiputul lipite de un plan vertical, fara intinderea gatului, cu rebordul orbitar inferior in acelasi plan orizontal cu conductul auditiv extern.

Necesarul de proteine Proteinele sunt substante nutritive cu o structura complexa si cu roluri foarte importante in organism. Ele se prezinta ca macromolecule formate din lanturi de aminoacizi legati intre ei prin legaturi peptidice. Rolul proteinelor y rol plastic- fiind componentul principal al protoplasmei celulare. Ele participa la formarea, dezvoltarea, reinnoirea si repararea uzurii acestul substrat material al vietii. Proteinele reprezinta 16-19% din greutatea unui adult si 75-78% din substanta uscata si delipidata a corpului. Nevoia de proteine este deosebit de acuta pentru organismele tinere deoarece acestea trebuie sa sintetizeze cantitati mari de proteine pentru formarea celulelor si tesuturilor moi.

Proteinele indeplinesc multe alte roluri importante: ele intra in structura tuturor enzimelor si a unor substante active (hemoglobina, transferina, etc.), prin mijlocirea carora se produc majoritatea proceselor metabolice. Din proteine sau din aminoacizi, unele glande endocrine secreta hormoni. Numeroase observatii si experiente au pus in evidenta faptul ca nu aportul mai ridicat de proteine mareste rezistenta organismului fata de noxe chimice cu care omul vine in contact ca poluanti, aditivi alimentari sau produse farmaceutice: metale toxice, produsi cu arsen, hidrocarburi halogenate, pesticide, sulfamide, etc. Pe de-o parte, proteinele asigura troficitatea normala a tesuturilor si organelor pe care actioneaza substante nocive si echipament enzimatic necesar metabolizarii noxelor. Proteinele sunt utilizate si ca sursa de energie, 1 g generand 4,1 calorii. Acest rol ramane insa secundar si defapt nici nu este rational sa fie destinate acestul scop intr-o proportie mai mare datorita mai multor cauze: sunt mai scumpe decat alte substante calorigene, nu elibereaza intreaba energie continuta in molecula, iar produsii finali de catabolism au un oarecare grad de nocivitate si solicita un efort excretor. Calitatea proteinelor alimentare y proteine cu valoare biologica superioara- contin toti aminoacizii esentiali in proportii adecvate organismului uman. (ou, lapte, carne, peste si derivatele lor). Cea mai mare eficienta in promovarea cresterii, in repararea uzurii si in alte functiuni indeplinite de proteine. proteine cu valoare biologica medie- contin de asemenea toti aminoacizii esentiali, dar unii dintre acestia sunt in proportii mai reduse (aminoacizii limitativi). Capacitatea lor proteinogenetica este mai mica si pentru intretinerea cresterii sunt necesare cantitati mai mari decat pentru proteinele mentionate mai sus. Astfel de proteine se gasesc mai ales in: leguminoase uscate (soia, fasole alba, mazare) si in cereale. proteine cu valoare biologica inferioara- in componenta acestora lipsesc unul sau mai multi aminoacizi esentiali, iar multi dintre ceilalti sunt in cantitati dezechilibrate. Astfel de proteine sunt: zeina, principala proteina a porumbului si colagenul din tesuturile conjunctive animale.

Rolul lipidelor si glucidelor

Ambele grupe de substante nutritive sunt in primul rand furnizoare de energie. In organism ele ard complet pana la bioxid de carbon si apa eliberand toata energia chimica potentiala. Organismul uman sintetizeaza daca are nevoie acizii grasi saturati si mononesaturati pornind de la radicalul acetil care este furnizat mai ales de metabolismul glucidelor. 3 acizi grasi polinesaturati (linoleic, linolenic, arahidonic) nu pot fi insa sintetizati si din aceasta cauza au fost numiti acizi grasi esentiali sau indispensabili. Daca organismul dispune de acis linoleic, pe acesta il poate transforma in acid arahidonic. Tulburarile cauzate de regimul lipsit de lipide sau de prezenta in exces a grasimilor saturate au fost atribuite acestor acizi grasi esentiali. Ei au fost numiti in mod eronat si vitamina F si au fost administrati ca produse medicamentoase. In absenta lor s-au mai constatat modificari hepatice (steatoza cu acumulari de colesterol) si in alte organe si o tendinta de crestere a lipidelor plasmatice in special pe seama colesterolului si depunerilor acestuia pe peretele vascular. Se considera ca acizii grasi polinesaturati contribuie la asigurarea unor procese metabolice normale pe mai multe cai: intra preferential in structura lipidelor de constitutie (lecitine, cefaline); reduc nivelul colesterolului in sange si formeaza cu acesta esteri mai solubili in mediul plasmatic si mai rapid metabolizabili; intervin in reactiile de oxidoreducere, deci in respiratia celulara, prin reactivarea crescuta a grupurilor etilenice; stimuleaza activitatea unor enzime.

Uleiurile vegetale consumate in tara noastra ( de floarea-soarelui, de soia, din germeni de porumb) sunt foarte bogate in acizi grasi polinesaturati (50-65 %). In schimb, grasimile alimentare au grasimi mici (untura de porc, grasime de pasare) sau foarte mici (seul, grasimea laptelui de vaca). Grasimea de peste contine cantitati relativ mari de acid arahidonic. Grasimile alimentare sunt mai necesare pentru ca solubilizeaza si faciliteaza absorbtia vitaminelor liposolubile, stimuleaza contractia cailor biliare si dau gust bun mancarurilor si mai ales cand sunt fin emulsionate ca in smantana, frisca, maioneze, creme, sosuri, budinci, etc. Preparatele grase micsoreaza motilitatea stomacului si trec lent si in portii mici in duoden. Stationarea prelungita in stomac si valoarea calorica mare a pranzurilor grase fac ca ele sa tina de foame. Ficatul are un rol important in metabolismul grasimilor, fapt pentru care el trebuie sa aiba o integritate functionala. Astfel, regimul gras favorizeaza hepatosteatoza. Lipsa totala a glucidelor ( ca in inanitie) sau regimuri foarte sarace in aceste substante nutritive provoaca tulburari metabolice mai ales in anumite conditii. Cand ratia alimentelor este bogata in proteine, organismul poate compensa in mare masura insuficienta glucidelor deoarece o parte din aminoacizi este transformata in glucoza prin mecanismul de glucogeneza ( asa se intampla mai ales la animalele carnivore). Daca insa insuficienta de glucide este compensata nu prin protide ci prin lipide, metabolismul acestuia din urma este viciat, ele sunt oxidate incomplet, se formeaza si se acumuleaza corpi cetonici. Starea de aciodza mareste catabolismul protidic pentru formarea de amoniac si alti produsi alcalini care sa neutralizeze valentele acide. Insa de la inceputul secolului nostru se afirma pe buna dreptate ca grasimile ard in focul glucidelor si ca glucidele cruta proteinele. Necesarul de alimente minerale Desi aceste substante reprezinta numai cca 6 % din greutatea corpului, sau 4-5 % daca le masuram sub forma de cenusa, totusi ele joaca un rol foarte important in nutritie. Dintre multiplele roluri, amintim cateva cu caracter general:

intra in structura tuturor celulelor si lichidelor interstitiale. Unele tesuturi sunt deosebit de bogate in elemente minerale (oasele, dintii); intervin in reglarea cantitatii de lichide din organism si a balantei dintre apa intra- si extracelulara; influenteaza permeabilitatea membranelor; mentin o anumita presiune osmotica si echilibrul acid-baza; intervin in contractia musculara si in reactivarea sistemului nervos.

Activitatea musculara Reprezinta cea mai importanta cauza de crestere a consumului de energie. Simpla trecere din pozitia culcat in pozitia sezanda ridica metabolismul cu 30-50 %; el se dubleaza in deplasari lente, se cuadrupleaza in mersul cu pasi vioi si poate fi de 8-10 ori mai mare decat metabolismul bazal in munci si sporturi grele. Aceasta explica de ce o persoana adulta, de corpolenta medie, care stand culcata si dormind are nevoie se 1600 cal., ajunge sa chletuiasca 5000-6000 cal in 24 ore daca executa o munca foarte grea in orele de activitate profesionala sau in timpul liber. Intensitatea efortului fizic depinde de numarul de grupe musculare angajate in efort, de volumul acestora, de viteza cu care se contracta pe unitatile de timp, de valoarea raportului efort/pauza, de masa corporala si de sarcina care trebuie deplasata.

Nutritia in BPOC Schimburile gazoase reprezinta functia principala a aparatului respirator. Plamanii furnizeaza organismului oxigenul necesar metabolismului si inlatura CO2 produs de acestea. Aparatul respirator are si un rol de protejare a organsimului prin filtrarea si umidifierea aerului inspirat, participand si la variate functii imune si de mentinere a echilibrului acido-bazic. Sitemul pulmonar este divizat in principal in: tractul respirotor superior (in special cavitatea nazala), tractul respirator inferior- in principal plamanii, localizati in cavitatea toracica, impreuna cu scheletul si musculatura de sustinere (muschii intercostali, abdominali si diafragmul). Nervii, sangele si limfa aprovizioneaza toate tesuturile. Impactul nutritiei asupra statusului sistemului pulmonar Statusul nutritional optim are un rol important in dezvoltatea si mentinerea integritatii aparatului respirator. De exemplu, tesutul conjunctiv, de suport al plamanilor este compus din colagen care necesita vitamina C pentru resinteza sa. Mucusul normal din caile aeriene este o substanta complexa care contine apa, glicoproteine si electroliti. O nutritie optima pe tot parcursul vietii duce la o dezvoltare si functionare maxima a aparatului respirator. Impactul malnutritiei Malnutritia afecteaza functia si structura pulmonara, forta si rezistenta muschilor respiratori, mecanismele imunitare de aparare si controlul respiratiei. In perioadele de foamete (razboaie, lagare de detentie), infectiile respiratorii sunt frecvente. Dupa 12 saptamani de semiinfometare, la voluntari sanatosi scade capacitatea vitala, volumul expirat/min si eficienta ventilatiei. Cercetarile ulterioare au demonstrat impactul malnutritiei asupra componentelor sistemului respirator. Malnutritia afecteaza functia si structura parenchimului pulmonar cu cresterea compliantei (distensibilitatii) si scaderea elasticitatii plamanului, ceea ce poate influenta functia pulmonara. Malnutritia care duce la hipoproteinomie, si scaderea presiunii coloidosmotice permite lichidului sa patrunda in spatiul

interstitial, constituindu-se astfel edemul pulmonar. De asemenea scade nivelul capacitatii de transport a oxigenului. In perioadele de infometare scad: masa muschilor respiratori, forta, rezistenta si eficienta musculara. Masa musculaturii respiratorii scade proportional cu scaderea greutatii corporale, in timp ce forta musculara scade mult mai mult. Atat functia cat si forta musculara, se imbunatatesc odata cu un aport nutritional adecvat. Bolile pulmonare afecteaza desea aportul nutritional si cresc riscul de malnutritie. Desi energia necesara creste substantial, complicatiile bolii sau ale tratamentului pot face aportul alimentar dificil. Factorii care limiteaza aportul sunt: travaliu respirator crescut, infectii cronice, tratament medical (bronhodilatatoare, terapie fizica), retrictie de lichide, tahipnee, scaderea saturatiei oxigenului in timpul alimentarii, disfunctia gastrointestianala si varsaturi, dificultate in prepararea hranei ca urmare a fatigabilitatii, criterii financiare. Pacientii cu afectiuni pulmonare cronice consuma cu 25-50 % mai multa energie decat cei fara afectare pulmonara, ca urmare, in principal, a cresterii efortului respirator.

Nutritia in boala pulmonara cronica obstructiva Astmul, bronsita si emfizemul sunt boli pulmonare in care factorul nutrtional joaca un rol important. Evaluarea comportamentului alimentar intr-un studiu sugereaza ca acidul linoleic a fost pozitiv asociat cu incidenta acestor boli, iar consmul de fructe este invers legat de incidenta bolilor. Riscul este independent de fumat, varsta, indexul de masa corporala si aportul energetic. Investigatiile ulterioare trebuie sa determine rolul nutritiei ca factor de dezvoltare. O asociere slaba pare sa existe intre astmul cu simptome severe si consumul de sare la barbati. La femei, nu s-a gasit asociere. Este mai prudent ca asmaticii sa evite consumul exagerat de sare. De asemenea, este prudent sa evite cinsumul bauturilor alcoolice, deoarece alcoolul poate produce simptome astmatice la pacientii sensibili. Medicatia trebuie monitorizata pentru efectele adverse, precum si interactiunile sale cu dieta, ca in cazul cofeinei cu teofilina. BPOC este caracterizata prin prezenta bronsitei cronice, a emfizemului sau a ambelor, conducand la obstructia cailor aeriene. Prevalenta, incidenta si rata mortalitatii in BPOC creste cu varsta si este mai mare la barbati decat la femei. Fumatul este cel mai important factor de risc. Cinic, bronsita cronica se defineste prin tuse productiva cronica, trei luni pe an, cel putin doi ani consecutiv. Emfizemul este o conditie caracterizata prin dilatare permanenta anormala a alveolelor acompaniata de distensia peretilor, fara fibroza evidenta. Cordul pulmonar este o afectiune cardiaca ce se poate dezvolta la pacientii cu BPOC severa. Este caracterizata prin marirea cavitaiilor inimii drepte, iar insuficienta ventriculara dreapta duce la cresterea presiunii in arterele pulmonare. Pierderea patului vascular pulmonar ca urmare a emfizemului, transmiterea presiunii intratoracice crescute si cresterea volumului sangvin pot de asemenea contribui la dezvoltarea acestor conditii. Evaluarea statusului nutritional Studiile epidemiologice indica faptul ca pacientii malnutriti cu BPOC au un prognostic mai rezervat, comparativ cu cei bine nutriti. Nu s-au facut studii largi pentru a stabili prevalenta malnutritiei in BPOC. Pacientii cu emfizem sunt caracterizati ca fiind mici si slabi ( pink puffer), iar pacientii cu bronsita cronica sunt supraponderali (blue bloaster). Cauzele pierderii ponderale in BPOC nu sunt cunoscute in intregime, dar se crede ca exista o asociere intre cresterea consumului energetic, scaderea aportului energetic si afectarea oxigenarii. Istoricul de pierdere recenta in greutate sau indice de masa corporala sub 90 % din cel ideal se considera semnificative si indica pacientii care trebuie evaluati ulterior. Determinarea compozitiei corporale si calorimetria indirecta ajuta la diferentierea masei musculare slabe de tesutul adipos, precum si determinarea hiperhidratarii sau deshidratarii. Valoarea indicatorilor biochimici ai statusului nutritional ca proteinele serice, hemoglobina si

electrolitii este scazuta din cauza hemodilutiei la pacientii cu retentie lichidiana. Anumiti pacienti cu cord pulmonar si retentie lichidiana necesita restrictia de Na, lichide, in timp ce altii sunt controlati cu diuretice. Cerinte nutritionale, tratament Obiectivul tratamentului la pacientii cu BPOC este mentinerea unei greutati acceptabile fata de inaltime, rezolvarea interactiunilor drog-substanta nutritiva si a balantei lichidiene. Energia. Nevoile energetice variaza individual, dar, pentru pacientii subponderali, este in jur de 150 % din necesarul energetic recomandat pacientilor normoponderali. Pentru pacientii care participa la programele de reabilitare pulmonara, ajustarea necesitatilor energetice va depinde de intensitatea terapiei zilnice. Macronutrienti. La pacientul stabil cu BPOC, necesitatile proteice, lipidice si glucidice depind de boala pulmonara de baza: oxigenoterapie, medicatie, status nutritional sau fluctuatiile lichidiene. Proteinele sunt necesare pentru mentinerea fortei musculare cat si pentru functia imuna. Exemplu: de origine animala (oua, lapte, carne, branza, peste, derivate de carne) si de origine vegetala (nuci, legumninoase, paine, produse cerealiere, alge, ciuperci). Deseori exista alte boli asociate, precum bolile cardiovasculare, renale, neoplasme, diabet si trebuie sa fim atenti cand calculam cantitatea totala si tipul de proteine, glucide, lipide. Un aport crescut de acizi grasi omega 3 poate proteja fumatorii sa nu dezvolte BPOC. Acidul eicosapentanoic (C 20:5) si acidul decosahexanoic (C 22:6) se gasesc in peste si pot ava efecte antiinflamatorii, cu efect protector pe plamani si sunt utili in terapia bolilor pulmonare. Micronutrienti. Necesitatile de vitamine si minerale, pentru pacientii cu BPOC stabil sunt in functie de patologia pulmonara de baza, alte boli asociate, tratamentele medicale aplicate si greutate. O relatie pozitiva exista intre aportul de vitamina C si functia pulmonara. Pentru pacientii ce continua sa fumeze, este necesara o suplimentare de vitamina C. Cei ce fumeaza 1 pachet/zi vor primi 16 mg de acid ascorbic , iar cei ce fumeaza 2 pachete/zi au nevoie de 32 mg/zi. Deficitul de magneziu sporeste actiunea calciului, iar excesul de Mg ii blocheaza functia, amandoi factorii fiind importanti pentru functia pulmonara. Cresterea concentratiei de calciu poate duce la contractii musculare. Modificarile dietei. Daca meteorismul abdominal este prezent, se limiteaza alimentele care duc la formare de gaze. Alimentatia poate sa contina mere, varza, broccoli, conopida, zarzavaturi, nuci, pepene, ceapa. Exercitiile, aportul lichidian adecvat, fibrele din dieta cresc motilitatea gastrointestinala. Pacientii cu limitarea capacitatii fizice pot fi ajutati la cumparaturi, la prepararea hranei, sugestii pentru simplificarea prepararii sau participarea la programe colective. Suplimentarea nutritionala pe gura sau pe tub, poate fi utilizata pentru cresterea aportului caloric total la anumiti pacienti cu BPOC. Suplimentarea timp de 3 luni cu un supliment caloric inalt, lichid, a dus la cresterea aportului energetic total si la o crestere semnificativa in greutate, a pliului subcutanat la nivelul tricepsului, circumferintei bratului si fortei musculare respiratorii. Cand suplimentarea este inadecvata pentru a realiza un spor de greutate, nu apare o imbunatatire a fortei musculare respiratorii.

Prezentare de caz Nume: Costan Prenume: Vasile Varsta: 61 ani; inaltime= 1,70; greutate= 85 kg. Diagnosticat cu BPOC gradul II Ocupatia in prezent: pensionar. A lucrat ca si sofer. De obicei serveste masa acasa. Gateste sotia si mananca 4-5 mese pe zi, cate putin la fiecare masa. Pacientul a descris o zi obisnuita din punct de vedere alimentar astfel: Dimineata ora 6:30: un ou prajit (50 g) cu o felie de paine alba (40 g). Ora 10: un sandwich la aparat format din: 2 felii de paine alba (80 g) cu unt ( 2 linguri= 50 g) + o cana de ceai ( 250 ml) cu miere ( o lingura= 30 g). Ora 14: ciorba de cartofi cu carne de pasare: 1 kg cartofi, 1 pastarnac (100 g), o ceapa (90 g), 2 morcovi (220 g), o rosie (90 g), o felie de telina (30 g), patrunjel frunze, 2 pulpe de pui intregi (600 g). + 2 felii de paine alba (80 g) Legume in tigaie cu o lingurita ulei (200 g) 1 felie de paine alba (40 g) Intre ora 15 si 21 mananca un mar ( 130 g) si napolitane 100 g. Ora 21: un sandwich la aparat cu unt: 2 felii de paine alba (80 g) + unt (2 linguri= 50 g). Un pahar cu lapte (250 ml) Activitate fizica usoara. Pacientul a afirmat ca nu consuma mezeluri deloc, nu consuma fasole uscata, mazare sau linte, nu alune si nici nuci, nu bea sucuri si apa minerala, dar nici lapte, foarte rar, de 3-4 ori ori pe luna cate o cana (250 ml). Consuma ficat de pasare cel putin de doua ori pe saptamana, iaurt normal ( de 5 ori pe saptamana), cereale cu lapte o data la 2 zile, conserve de peste cateodata ( o data la 2 saptamani), mananca zilnic mere, cateodata si compot de mere ( cu zahar si scortisoara), consuma des paste fainoase, peste (merluciu) cu sos de rosii la cuptor in fiecare saptamana, cateodata halva, cartofi in tigaia fara ulei, dovlecei pe aburi, telemea de vaca de 2 ori pe saptamana. IMC= 85/ 2, 89= 29,4 => supraponderal. MB= 70 x 1 kcal/kg/ h x 24 h= 1680 kcal. Activitatea fizica usoara = 800 kcal Suplimentul de energie datorat bolii (10% din MB) = 168 kcal Termogeneza indusa de alimente (10% din 2648 kcal) = 265 kcal Total = 2913 kcal Deoarece 93 % din aportul energetic este utilizat si 7 % se pierde prin fecale si urina, valoarea calculata se va inmulti cu 107 % Necesarul energetic zilnic: 2913 kcal x 1, 07 = 3116 kcal

Aportul de proteine : 10 % x 3116 = 311 311: 4,1 = 75, 85 g proteine Aportul de glucide: 60 % x 3116 = 1869 1869 : 4,1 = 455 g glucide Aportul de lipide: 30 % x 3116 = 935 935: 9,3 = 100,5 g lipide

Necesarul caloric zilnic trebuie s acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are trei componente principale: Energia cheltuit n repaus (Resting Energy Expenditure REE) REE reprezint energia cheltuit pentru activit ile necesare sus inerii normale a func iilor organismului i a homeostaziei. Aceste activit i includ: respira ia, circula ia, sintezele componen ilor organici, activitatea pompelor ionice, energia consumat de sistemul nervos central, men inerea temperaturii corpului etc. Din REE 29% este consumat de ficat, 19% de creier, 18% de mu chii scheletici n repaus, 10% de inim , 7% de rinichi i 17% de restul activit ilor. REE a nlocuit utilizarea metabolismului bazal. REE= 66,5 x 13,75 x G + 5 x I 6,78 x V (barbati) REE= 66,5 + (13, 75 x 85) + (5 x 170) (6, 78 x 61) = 66, 5 + 1168 + 850 413, 5 = 1671 kcal y y y y y y y y o felie paine- 40 g- 70 cal 1 cub unt- 10 g- 80 cal o lingurita ulei- 4 g- 45 cal un ou prajit- 110 cal 1 mar 100 g- 45 cal 1 pahar lapte- 250 ml- 100 cal napolitane 3 buc 30 g- 100 cal o pulpa pui- 210 cal ( 6 g grasime)

In ziua descrisa, pacientul a consumat 2105 cal.

Pentru pacientul cu BPOC se recomanda o dieta bogata in lipide si saraca in glucide ce se repercuteaza pozitiv, crescand forta musculara respiratorie, statusul functional si autonomia de deplasare; suplimentarea cu microelemente: fosfor, magneziu, potasiu, calciu, va fortifica functia diafragmului. Mai mult de 30 % din pacientii cu BPOC au malnutritie proteica. Aceasta scade imunitatea, afecteaza musculatura respiratorie si se asociaza cu cresterea mortalitatii. Se recomanda o dieta usor hipercalorica cu un aport proteic de 2 g/kg/zi. 20- 40 % din calorii sa fie asigurate din grasimi. Mesele sa fie frecvente, bogate in nutrienti (oua) precedate de o perioada de odihna. Se recomanda suplimente de tip multivitamine zilnic.

Dieta propusa si acceptata de pacient: Ora 6:30 - 2 oua fierte + o felie paine alba (40 g) Ora 10 - un mix facut din iaurt (150 g) o banana (100 g) si 30 g musli Ora 14 - ciorba de legume cu o aripa de pui si o lingura smantana Ora 14:30 o pulpa de pui la gratar cu orez fiert ( 200 g carne si 60 g orez) Ora 16 o salata formata din morcovi, telina si mar (500 g) Ora 20 peste gras la cuptor cu legume

Alimente nepermise: branzeturile fermentate, sarate carne grasa de porc, rata, gasca mezeluri, afumaturi carnuri conservate cu sare, conserve de carne, de peste sarat leguminoase uscate ca: fasole, linte, mazare dulciurile sosuri grase, rantas paine neagra

Se va interzice fumatul. Este interzis consumul de bauturi prea reci. Se vor evita discutiile in timpul mesei. Mesele se vor servi intr-o atmosfera de calm, pastrand un repaus inainte si dupa masa. Masa de seara se va servi cu cel putin 2-3 ore inainte de culcare.

Alimente permise: lapte degresat, branza de vaci, cas slab nesarat, urda dulce oua in cantitate limitata si nu prajite carne de pui, peste, vita zilnic 200 g zi, nu prajita paine alba sau intermediara veche de o zi sau prajita putin legume, fructe fainoasele se permit toate, dar cu moderatie grasimi, dar sa nu fie prajite sosuri doar cele preparate dietetic din legume, sos alb, sos de smantan,a sos caramel ficat pui, porc miere de albine halva din floarea soarelui smantana, unt, margarina