Politraumatism

Definitie
Sindrom de injurie multipla (mai

multe regiuni ale corpului si organe

interne craniene, toracice,
abdominale), de mare severitate (ISS
> 17), ce genereaza raspuns sistemic
traumatic implicand disfunctia sau
incetarea activitatii unor organe sau
sisteme ce nu au fost in mod direct
implicate in traumatism.

 Polilezat = mai multe leziuni

traumatice
Polifracturat = mai multe fracturi
Ranit grav = pacient cu o leziune
care netratata prezinta risc vital

 Cauz major de mortalitate n

primele 4 decade de via

Committe on Trauma Research: Injury in American. Washigton DC,
National Academy Press,1986

Costuri apreciate n termeni de

Tratament i recuperare
Pierderea productivitii

Abordare in politraumatisme
Acces la ingrijire
Ingrijire prespitaliceasca
Ingrijire in spital
Recuperare

Etiologie
VARSTA MEDIE 30-40 DE ANI
- CAUZE:
60 % ACCIDENTE RUTIERE
30% CADERI DE LA INALTIME
10% ALTE CAUZE

- Majoritatea traumatismelor seara,

noaptea
1/3 la sfarsitul saptamanii

1.RUTIER ( pieton, pasager, sofer )

2.CADERE DE LA INALTIME ( suicid,
accident )
3.ACCIDENTE DE MUNCA
4.SPORTIVE (viteza, de apa, iarna)
5.CALAMITATILE NATURALE
6.AVIATICE
7.FEROVIARE
8.RAZBOI

SEDIUL SI FRECVENTA LEZIUNILOR

CRANIU SI COLOANA CERVICALA

(50%)
TORACE (10-50%)
ADDOMEN (5-25%)
COLOANA VERTEBRALA (5-25%)
BAZIN SI MEMBRE(50-70%)

 Pietonii craniul + gamba

Motociclistii gamba si coloana

vertebrala
Conducatorii auto leziuni toracopulmonare, craniene, vertebromedulare, facturi ale femurului, etc
Caderi de la inaltime polifracturati
Accidente de mina fracturi ale
coloanei si bazinului
Accidente industriale fracturi ale
membrelor, zdorbiri ale membrelor
superioare si inferioare

AGENTI TRAUMATICI
1.Factori MECANICI + Sindrom
de strivire (crush)
2.FIZICI Sindrom de
decompresie (aer, apa)
3.CHIMICI
4.TERMICI
5.TERMONUCLEARI ( mecanici +
termici + nucleari + chimici)

Anatomie patologica
Politraumatisme cu predominanta cranio-

spinala
Fracturi ale craniului, coloanei vertebrale ,
Lez. ale creierului si maduvei

Politraumatisme cu predominanta

toracica
Lez. ale CAS, plamanului, cutiei toracice,

diafragmului
Lez. cardio-pericardice

Politraumatisme cu predominanta

abdominala
Lezini organice multiple, leziuni ale vaselor mari,

dezinsertii ale mezourilor, etc

Fiziopatologie

PROTOCOL DE RESUSCITARE CARDIOPULMONARA IN CONDITIILE UNUI

POLITRAUMATIZAT CU FUNCTII VITALE
ALTERATE

PRIMIREA
DEPARTAMENTUL
BOLNAVULUI DE URGENTA
DESOCARE

bine echipat
Echipa medico-chirurgicala antrenata
Echipa pluridisciplinara
SCOP:

1. Stabilirea urgentei terapeutice-Tratament

2. Bilantul lezional complet.

GAZE
SANGVINE
RESPIRATIE

CAI
AERIEN
E

EK
G

CIRCULATI
E
RESUSCITAR
E CARDIOPULMONARA

EXAMENE PARACLINICE

VOLUM
CIRCULAN
T

MONITORIZAR
E

- VOLUM CIRCULANT
- PIERDERI SANGVINE
- MASA TRANSFUZATA

- LABORATOR
BIOCHIMIE
- SONDA
URINARA
-CATETER
NAZO-GASTRIC

OXIGEN

- PRES.
VENOASA
CENTRALA

MASCA IOT

EXAMEN

DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT
RADIOGRAFII TORACE,
ABDOMEN PELVIS,

IMAGISTICA
SPECIALA : ECO, CT ,

Evaluarea Scorul
1. Manifestrile globilor oculari
Glasgow
Ochii se deschid spontan 4pct.
Ochii se deschid la comand verbal 3pct.
Ochii se deschid la stimuli dureroi 2 pct.
Nu se deschid 1 pct.
2.Cel mai bun rspuns motor
Rspunde la comenzi simple 6 pct.
Localizeaz durerea 5 pct.
Se retrage la durere 4 pct.
Flexie inadecvat la durere 3 pct.
Postur decerebrat 2pct.
Fr rspuns 1
3.Cel mai bun rspuns verbal
Orientat spaio-temporar 5 pct.
Confuz 4 pct.
Vorbire neinteligibil 3 pct.
Sunete neinteligibile 2 pct.
Fr rspuns 1 pct.

ISS Injury Severity

Score
Injury Severity Score
punctaj de la 1 la 5 sau 6 sisteme de
organe
SNC

APARATUL RESPIRATOR
AP.CARDIO-VASCULAR
LEZIUNI ABDOMINALE
MEMBRE
TEGUMENTE

Codul de severitate
1.Minor
2.Moderat
3.Sever (fara risc vital)
4.Sever (cu risc vital)
5.Critic (supravietuire incerta)
6.Fatal (deces la sosire)

ISS :
SUMA

PATRATELOR
PRIMELOR TREI
PUNCTAJE
VALORI POSIBILE

INTRE 0 75
PUNCTE.

P 1 + P 2 +

P 3

EVALUAREA GRADULUI DE RISC

VALOARE ISS

1-8
9-15
16-24

GRAD DE RISC
MINOR
MODERAT
SEVER, FARA RISC
VITAL

25-40

SEVER, CU RISC
VITAL

40-75

SUPRAVIETUIRE
INCERTA

Evaluarea pacientului
politraumatizat
EX.CLINIC general + aparate
ECOGRAFIE abdomino-pelvina
CT, RMN
ANGIOGRAFIE
RX STANDARD ( pulmonara,

abdominala)
INVESTIGATII DE LABORATOR
EKG

4 investigatii in
urgenta

Rg.toracica de fata
Rg cervicala de profil
Rg. bazin de fata
Ecografia abdominala

MESS > 7 amputatie in

focar deschis

SIRS, MODS
temem

si alte lucruri de care ne

Evolutie naturala
Faza acuta (de resuscitare) = 1-3

ore
Faza primara (de stabilizare) = 3-72
ore
Faza secundara (de regenerare) = 315 zile
Faza tertiara (de recuperare) = >15
zile

SECVENA CORECT DE ASISTENA

MEDICAL DE URGEN A
TRAUMATIZATULUI
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid
Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv

 as any good
orthopaedist knows,
resuscitating the heart
is important because it
pumps blood to the
bones.
-- Chip Routt

Faza acuta

(de

resuscitare)
Primul ajutor preclinic la locul accidentului
Degajarea accidentatului
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana

cervical)
B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
Perfuzia cu lichide pt controlul volemiei
Transportul (terapie 15 min, salvare 50

min, primele ingrijiri chirurgicale 180 min)

Tratamentul in faza clinica in UPU

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la

coloana cervical)
B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (mini-examen
neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din
examinarea secundar)

Endpoint-ul unei
resuscitari

stabil hemodinamic
Lactat <2 mmol/L
coagulare normala
normotermie
debit urinar>1 mL/kg/ora
lipsa necesitatii stimularii vasoactive
sau inotropice

Sturm JA, J Trauma, 1979

Vincent JL, The Integrated Approach to Trauma Care, 1995

TRAUMATISMELE
MEMBRELOR
Leziunile periferice sechele

invalidante
Obiectiv:

I. Inventar lezional complet

II. Strategie chirurgicala realista

 Starea generala a politraumatizatului

Tratament - NU in perioada critica secundara

( zilele 3-5) , datorita reactiei inflamatorii

locale
- Moment diferit, multidisciplinar

PRINCIPIU
ALTERNATIVA

Stabilizarea
Stabilizarea
intr-un prim
rapida si temporara a
timp a
oaselor lungi cu
fracturilor si
fixator extern
luxatiilor
Osteosinteza DEFINITIVA dupa perioada critica

There is a convincing body of evidence

that early fracture fixation in

polytrauma is
beneficial in terms of mortality and
morbidity.
AO

Group

Fixarea precoce
Reducere incidentei:
ARDS
Embolism grasos
Pneumonie
MODS
Sepsis
Complicatii
tromboembolice

Stabilizare
Mobilizare
Supravietuire

Timing-ul

1-2 ore maximum

Sindromul de compartiment
Reducerea deschisa/inchisa a

luxatiilor/ fracturi care prin

deformare afecteaza vascularizatia/
inervatia/ integritatea tegumentului
Stabilizarea fracturilor asoc. cu lez.
vasculare
Reducerea inchisa a luxatiilor
Stabilizarea fracturilor de bazin

Fracturile deschise

Scop:

restaurarea/mentinere
a viabilitatii membrului
Reducerea
Tratarea plagii
Antibiotice/ATPA
Neurovascular
Evaluare
Chirurgicalizare

Fractura + leziune vasculara = urgenta maxima

pentru a asigura revascularizarea
- osteosinteza cu fixator
( la membrul superior cu scurtare )

Grefa venoasa
Asigurarea returului venos
Aponevrotomie preventiva
Acoperirea defectului

tegumentar

Sindromul de
compartiment
Suspectat n leziuni de strivire, fracturi, plgi mpucate,
arsuri circumfereniale, leziuni sau ocluzii arteriale
Reprezint creterea presiunii tisulare (> 30-40mm Hg) n
compartimentele musculare, care duce la scderea
perfuziei i moartea tisular
Semne :
edem, durere (n special prin ntinderea pasiv a muchiului
din compartimentul implicat
poate avea slbiciune muscular, paralizie, sensibilitate, puls
slab, reumplere capilar distal sczut (aceleai semne ca
la leziunea arterial)

ISCHEMIA
Muschi: scaderea functiei 2-4 ore

anularea ireversibila
dupa 4-6 ore
Nervi: alterarea functiei dupa 30 min.
disfunctie ireversibila dupa 1214 ore
Capilarele : dupa 3 ore, alterarea
endoteliului

 Cea mai bun metod este msurarea

presiunii din compartimentul muscular direct

cu un ac sau cu aparat prin cateter
Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesit
fasciotomie de urgen
Presiunea mai mic de 30 mm Hg este OK dar
se repet din 2 n 2 ore (creterea secundar a
presiunii poate necesita fasciotomie)

Hemoragia in fracturile inelului

pelvin
Cea mai important cauz de moarte n

fracturile de pelvis (60-80%)

50-60% din decese se datoreaz fracturilor
pelviene survenite in primele nou ore de la
internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de
fractur; masive in fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare
cantitate de snge
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar
niciodat indicat n absena unei leziuni
vasculare majore necontrolabile dup
angiografie

Fracturile de inel pelvin fixate

extern reduc mortalitatea
de la 43% la 7%
(Reimer, J Trauma, 1993)

6-12 ore maximum

Stabilizarea fracturilor oaselor lungi
ORIF in fracturile de col femural
ORIF in fracturile colului talusului cu

deplasare
Debridarea si stabilizarea fracturilor
deschise
Reducerea si stabilizarea leziunilor
coloanei vertebrale generatoare de
deficit neurologic

ORDINEA PRIORITATILOR
Tibia
Femur
Pelvis
Coloana vertebrala
Fracturile membrului superior

<24 ore maximum

Stabilizarea fracturilor de femur

izolate
Stabilizare fracturilor articulare (ex.
Fr. Platou tibial)
Fracturile de sold (ex. fr.
trohanteriene sec. HVT)

Zilele 3-5
capilary bleak sindrome

NORMAL

MODS

Tratamentul complicatiilor septice:

colecistite, hematoame infectate,

necroze cutanate (second look)
Inchidere definitiva a partilor moi

1-10 zile maximum

Fereastra imunologica
Hiperinflamatie

hipoinflamatie
Fr. Picior si glezna ( exclus pilon tibial si
calcaneu)
Fr. Acetabulare
Managemen definitiv al leziunilor instabile
de inel pelvin
Fr. Inchise ale membrului superior
Reducerea si stabilizarea lez. Instabile ale
coloanei vertebrale cu/fara lez. neurologice

1-4 saptamani
Fracturi articulare ale membrului

inferior unde tesuturile moi impun

temporizarea interventiei
(ex.calcaneu, pilon tibial, platou tibial)
ATI
Clinica Ortopedie
Risc mic de ARDS
Grefe osoase, plastii cu lambouri
pediculate
Program de reabilitare psihica

Consideratii speciale in trauma

craniana
Leziuni severe (GCS<8) sau instabile -

DAMAGE CONTROL SURGERY

Convertita in definitive care >5 zile
Leziuni medii (GCS 14-15), stabile

EARLY TOTAL CARE

Leziuni intermediare

Tratament in functie de stabilitate,

rezultate CT, complexitatea procedurii
chirurgicale

Consideratii speciale in trauma

toracica

Pt. ISS<25

Early

Total Care (fixare IM)

Pt. ISS>40
Damage Control (fixare
externa)

Early Total Care

Day 1 Surgery
adesea leziune
unica
trebuie sa
intruneasca toti
parametrii unei
resuscitari cu
succes
Fixare intramedulara
nealezata

Damage Control - Scop

Limitarea hemoragiei, hipotensiunii,
and release of inflammatory factosi

declansarea SIRS
Limitarea stressului in cazul leziunilor
SNC, plamani
Interventia initiala
<1-2 ore
limiteaza piederile de sange
limiteaza schimburile de fluide

Damage Control Avantaje

1. Reducerea timpului operator
2. Reducerea sangerarilor
3. Permite transportul facil
4. Osteosinteza nu este insuficienta daca
fixatorul extern este preferat fixarii
intramedulare in suspiciunea unei infectii
5. Reducerea mortalitatii.
6. Complicatiile sunt minime cu exceptia
fracturilor intraarticulare

Damage Control - Obiectivele

primare

Debridare si irigare
Reducere
Fixare externa
Fasciotomii
?Revascularizare
NU tratament
definitiv

2nd Look
Reintoarcerea in SO pt 2nd Look
II a debridare si irigare
conversia din provizoriu in definitiv
Fixarea fracturii
Acoperirea cu parti moi (in colab. cu chir.

plastica)

Parametri pentru tratamentul

definitiv

Bibliografie

'Damage control orthopaedics' in patients with delayed referral to a tertiary care center:
experience from a place where Composite Trauma Centers do not exist - Shabir A Dhar1*, Masood I
Bhat2, Ajaz Mustafa3, Mohammed R Mir1, Mohammed F Butt1, Manzoor A Halwai1, Amin Tabish3,
Murtaza A Ali1 and Arshiya Hamid4

Generalitati despre politraumatisme - prof.dr.Mihai Nicolescu, Bucuresti, 2002

Notiuni despre politraumatisme - Prof. Dr. Dumitru Stanculescu, Bucuresti,

Patologia Aparatului locomotor Dinu M. Antonescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006

Rockwood And Green's Fractures In Adults 7 Ed - Robert W. Bucholz , Lippincott Williams & Wilkins,
2010

Skeletal Trauma - Basic Science, Management and Reconstruction 3 Ed - Bruce D. Browner,

Saunders, 2002

The Trauma Manual 2 Ed - Andrew B. Peitzman, Lippincott Williams & Wilkins, 2002

Trauma - Emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management Vol 1 - William

C. Wilson 2007

Trauma Care Manual 2 Ed - Ian Greaves, Hodder Arnold, 2009

Traumatismele Extremitatilor - Jim Holliman

Traumatismele Pelviene - Adrian Pop, SMURD Targu-Mures

Traumatologie Osteoarticulara Ghid Pentru Medicii Rezidenti S. Hopulele, Ed. Med. Univ.Iuliu
Hatieganu, Cluj-Napoca, 2001

Optimal Timing of Orthopaedic Surgery in the Polytrauma Patient - Susan Harding