REZOLVAREA UNUI CAZ DE URGEN Identificarea cazului de urgen Semnalarea lui Primului ajutor Tratament medical de specialitate Transport

Continuarea tratamentului n clinic SINCOPA I LIPOTIMIA

SINCOPA: este ntreruperea de foarte scurt durat(sec. 1-2min) a unei funcii vitale (cardiac, respiratorie), reversibil imediat spontan sau prin intervenie medical.Nu se confund n nici un fel cu stopul respirator sau cardiac ce necesit resuscitare. TIPURI DE SINCOP 1. Sincopa vasovagal Semne premonitorii Grea, paloare, slbiciune, cscat, midriaz, stare confuzional Tahicardie sau bradicardie, hipotensiune arterial Factori predispozani ncperi supraaglomerate, supranclzire Ortostatism prelungit Anxietate, emoii puternice Dureri intense Tratament Clinostatism cu membrele inferioare ridicate Forme speciale Sincopa micional Sincopa la tuse Sincopa la rs Hipoglicemia 2. Sincopa cardiac apare n dereglri trectoare cardiace ca: bloc total A-V., torsada vrfurilor, tahiaritmii diverse tranzitorii, infarct miocardic acut. Simptomatologie Bolnavul i pierde de obicei contiena ca n lipotimie cu care se confund Paliditate, cianoz Apnee, uneori convulsii De cele mai multe ori trezirea este rapid fr manifestri reziduale Tratament Clinostatism cu membrele inferioare ridicate oxigenoterapie, EKG sau monitorizare. PEV de ateptare Revenirea spontan la ritm normal sinusal (chiar i dup o scurt fibrilaie ventricular prin electrocutare) nu d timp unei terapii. n bradicardii extreme cu aspect de sincop se va injecta Atropin 0,01mg/Kg;

n torsada vrfurilor Mg SO4 20% fiole de 10 ml (1-2g i.v.). n aritmii supraventriculare manevrele vagale pot grbi revenirea la normal. Necunoscnd evoluia este obligatorie pregtirea unei resuscitri. Forme speciale Sincopa carotidin (la brbierit) Cnd exist un sinus carotidian hiperexcitabil, un rspuns vagal reflex duce la bradicardie prin bloc A-V sau sinoatrial Poate s apar i la micri ale capului 3. Sincopa de cauz cerebral n criza epileptic (aur, pierderea contienei, limb mucat, emisie de urin, somn postcriz) Drop-attak: pierderea brusc a forei musculare a membrelor inferioare, de cele mai multe ori fr pierderea contienei, fr prodroame, fr modificri de culoare a feei cu rniri frecvente. Mecanism de apariie: prin insuficien vertebro-bazilar, mai frecvent la vrsnici Atac ischemic tranzitor 4. Sincopa respiratorie: mai puin periculoas se nsoete de cianoz i mai rar de pierderea contienei. Cauze: neuropsihice (spaim, durere supraliminar) reflex ntr-o electrocutare, hidrocuie (contactul cu apa rece a tegumentelor sau zonelor reflexogene faringo-laringiene). Se poate produce i un spasm scurt laringian . Tratament scurt respiraie cu balon AMBU sub oxigenoterapie. Exist sincope respiratorii mai prelungite post-critice (dup o criz convulsional ) sau n cadrul unei crize de histerie. LIPOTIMIA (Leinul): este o pierdere tranzitorie(1-5min) a contienei ( cu cdere) prin anemie cerebral trectoare. O scdere reversibil a irigaiei sistemului nervos central cu paliditate, transpiraii sau nu, cu hipotensiune, puls filiform, poate apare n stri emotive extreme, durere vie, sarcin ectopic rupt, sau alte hipovolemii acute; n toate cauzele de mai sus care au produs o stare sincopal cardiac sau n boli neurologice neexplorate (valene epileptice). Tratament decubit dorsal cu membrele inferioare pe plan ridicat, se v-a administra oxigen pe masc, la nevoie o scurt respiraie asistat (AMBU) abord venos si perfuzie de asteptare monitorizare puls, TA, pulsoximetria, n ncheiere, Sincopa i Lipotimia de obicei foarte scurte i reversibile spontan nu se confund cu stopul respirator sau cardiac, dar vor alerta Ambulana pentru o resuscitare i bolnavii nu vor fi prsii la revenire ci transportai pentru investigaii clinice. Sincopa i lipotimia nu se vor trata cu indiferen. Corect se va pregti necesarul pentru resuscitare i se vor face investigaii clinice i paraclinice bolnavului. Accidentatul cu lipotimie si mai ales cu sincopa va fi si monitorizat clinic in UPU. SOCUL

Este o reactie complexa a intregului organism, aparuta imediat postagresiune, cu evolutie acuta si fazica ( compensat, decompensat) manifestata mai ales hemodinamic si metabolic. Axul metabolic al socului este suferinta de O2 la nivelul tesuturilor. CLASIFICAREA SOCULUI 1. 2. 3. 4. SOC HIPOVOLEMIC HEMORAGIC ( hemoperitoneu, HDS, etc) TRAUMATIC (patogenie mixta) DESHIDRATARE ( ex. pierderi digestive) PLASMORAGIE (arsuri, sd. De strivire) SOC CARDIOGEN deficit de pompa cardiaca Infarct miocardic acut Aritmii grave Tamponada cardiaca Embolie pulmonara masiva Decompensare acuta cardiaca Mecanic ( plaga cardiaca) SOC VASO-NEUROGEN SOC ANAFILACTIC SOC SIMPATOLITIC ( leziuni medulare, anestezii ) SOC SEPTIC

ATENTIE!!! TERAPIA SOCULUI INCEPE IMEDIAT POSTAGRESIV si nu prin masuri de resuscitare. SOCUL CARDIOGEN DEFICIT DE POMPA; SCADEREA TA-- >COLAPS , mortalitatea este de 90% Debutul poate fi acut sau cel mai adesea prin agravarea unei insuficiente cardiace vechi. Cauze: rapid reversibile:tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, aritmii altele: infarct miocardic, miocardita, depresia miocardului ( medicamente, hipoxie, acidoza, sepsis) , distructii valvulare( endocardita) , embolia pulmonara, disectia de aorta, status post resuscitare. Diagnostic:cianoza, extremitati reci, reumplere capilara lunga, puls filiform, polipnee, dureri precordiale, modificari ecg. MANAGEMENT: 1. O2 terapie pe masca ; uneori IOT de la inceput 2.ABORD VENOS, cateter central pentru PVC 3. PERFUZIE de asteptare Ringer, Glucoza 5% 4. MONITORIZARE CAZURI PARTICULARE I. Edemul pulmonar acut a) cu TA normala: - se adm . nitrati in perfuzie ( nitroglicerina) Morfina Furosemid b) cu TA scazuta sau prabusita:-se administreaza Norepinefrina.

II. Infarctul de ventricul drept: incarcare volemica

NU SE ADMINISTREAZA DIURETIC DEOARECE SCADE PRESARCINA NU SE ADMINISTREAZA DOPAMINA DEOARECE CRESTE REZISTENTA VASCULARA PULMONARA

SOCUL ANAFILACTIC TRATAMENT PRIMAR= PRIM AJUTOR 1. OPRIREA CAUZEI 2. VENA PERMEABILA + EX. CLINIC- MONITOR 3. CAI AERIENE LIBERE ( la nevoie IOT) , O2 terapie 4. PERFUZIE sol. Macromolec sau Ringer 1-2 l 5. ADRENALINA ( inhiba eliberaera histaminei) diluata 1/10ml 2.5ml pina la 10ml lent i.v. La copii 0,01 mg/kg ( sc sau im efectul este iluzoriu, complicati locale)deci tot i.v. 6. HHC 100-500 mg sau Dexametazona 10-20mg. Se poate repeta la 12h. ALTE SIMPTOME : colaps, varsaturi, insuficienta espiratorie acuta , agitatie, coma eritem, edeme. 7. TRANSPORT ASISTAT MONITORIZAT la spital cu ATI TRATAMENT SECUNDAR : (dupa 4-6 ore in ATI)

PRIMUL AJUTOR IN SOCUL TRAUMATIC SI HEMORAGIC 1.PUNCTIONAREA a 1-2 VENE : montare venflon de preferat 16, 14G 2. RECOLTARE SANGE pentru grup sanguin , Rh., alcoolemie(esential)

3. PERFUZIE MACROMOLECULARA: HAES sau prefuzie de asteptare (Ringer, Glucoza5%) 4. ANALGEZIE SI TRANCHILIZARE Fortral 0,5mg/kg.corp ( sau Mialgin 1mg/kg + Diazepam 0,3 mg/kg la >20 kg sau Morfina 10-15mg) 5. MONITORIZARE COMPLETA 6. MANEVRE DUREROASE ( reduceri fracturi, imobilizari, hemostaza)dupa analgezie 7. TERAPIE SUPLIMENTARA: O2-terapie Dexametazona 8-10mg ( soc traumatic +TCC, contuzie coloana, astm bronsic, soc septic) Transport asistat spre spitalul capabil de preluare( ATI, chirurgie, Ortopedie).Eprubetele cu sange se predau la laboratorul respectiv. SOCUL SEPTIC EVOLUTIE: INFECTIE SEPSIS SOC SEPTIC

I. SOC SEPTIC COMPENSAT =Hiperdinamic, cald. Deseori ALCALOZA MIXTA dar hipoTA ( rezistenta vasc. Scazuta) PRETRATAMENT 1) TRATAMENTUL INFECTIEI ( antibioterapie, local evacuare) 2) VENA PERMEABILA 3) PERFUZIE VOLEMICA ( HAES) si (Ringer in functie de TA) 4) TRATAMENT VASOACTIV ( DOPAMINA si/sau DOBUTREX) in glucoza 5% sub MONITORIZARE 5) O2 6) IMUNOSTIMULARE PRECOCE ( gamaglobuline) 7) DEXAMETAZONA 8-10mg ( NU cantitati mari de HHC). La copii 0,6mg/kg TRANSPORT la SPITAL CU ATI PERMANENT II. SOC SEPTIC DECOMPENSAT (Trat. In ATI) COLAPS (Terapie in ATI) COMA Cere ajutor, ngrijete pacientul n poziia decubit lateral anamnez de la rude debutul comei ? cum a fost gsit ? suspecteaz un traumatism cervical /vertebral (NU-L MIC !!) Examineaza rapid: Cile respiratorii (dezobstrucie, ventileaz dac prezint cianoz) Puls, TA Pupile(mioza /midriaza) Halena Gradul de coma (scor GLASSGOW) Testeaz reflexele (pupilare, osteotendonoase) Semne de meningism (coloan cervical rigid , semnul KERNIG + ) TCC cu fractur de baz de craniu (LCR prin nas /urechi) Exameneaz abdomenul v v v v Monteaz o perfuzie Recolteaz snge Adminstreaz Glucoz 50% (50 ml.) i.v pupile mici adminstreaz Nalaxon 0,4 1,2 mg. i.v (posibil intoxicaii cu opiacee.

Insuficiena respiratorie acut Semn dominant -DISPNEEA Dg.- Date culese la faa locului, Simptome : 1) Respiratorii : Dispnee( tahipnee/bradipnee/polipnee) a) Inspiratorie(orig. laringo-traheal) b) Expiratorie(obstrucie bronic)

 Tiraj, bti ale aripilor nazale, Zg. respiratorie supraadaugate in inspiraie / expiratie( stridori , raluri), respiraie abdominal paradoxal , cianoz, transpiraii (deseori cianoza este un semn tardiv i nesigur al hipoxie ! trebuie preferate determinrile de PULSOXIMETRIE ) emfizem subcutanat, diminuarea vibraiilor vocale matitate/timpanism murmur vezicular sczut, raluri bronice(crepitante/sibilante)+bronhospasm 2)Neurologice : tulburri de contien evideniind o ENCEFALOPATIE de la obnubilare la coma . 3)Cardio-vasculare : tahicardie , puls paradoxal frecvent H.T.A CPA( turgescen jugular, reflex hepato-jugular, hepatomegalie dureroas , semnul Herzer), Tipuri de respiratii *Respiraia patologic /paradoxal : Se remarc n tulburrile de reglare central a respiraiei i n perturbri metabolice : Respiraia BIOT :( meningit i alte afeciuni cerebrale ) -resp. ampl ,intermitent, adecvat cu pauze resp. brute . Respiraia CHEYNE-STOKES : ( lez. de trunchi cerebral i apoplexie ) -resp. periodic, cu alternan + a amplitudinii. Respiraia KUSMAUL : (acidoza metabolic i coma diabetic) -mic. resp. foarte ample , regulate . Respiraia SACADAT : ( resp. agonic ) = preterminal,ineficient ( STOP RESP. FUNCIONAL ) [ Nu toate aceste tipuri denot o insuf. resp. ,totui depistarea lor are semnificaie de Dg.]. Respiraia PARADOXAL : cnd apar devieri ale sincronizrii i simetriei ntre mic. toracelui i abdomenului. Respiraia n BALANS : (paradoxal toraco-abdominal) - n inspir toracele coboar odat cu bombarea concomitent a abdomenului ; -n expir toracele se ridic concomitent cu coborrea abdomenului ;( n paraplegie = n seciune medular nalt) n obstrucie parial a cilor resp. (epiglotit ). -Respiraia TORACIC PARADOXAL : ( excursii toracice paradoxale ) - n inspir se ridic plmnul indemn , n timp ce cellalt coboar. - n expir situaia se nverseaz . Tulburri Ventilatorii Primare ( Deficit ventilator ) A) Cauze extrapulmonare : 1) Obstrucia cilor resp. sup. : - prolapsul limbii n com, - aspirare de CS , - Epiglotit (frecv. copii ), - Sdr. KRUPP (frecv. la copii ). 2) Afectarea centrului resp. : supradoza medicamente , TCC sever ,

Apoplexie grav , Hipoxie de trunchi cerebral , Sdr. apneei n somn (SIDS). 3) Tulburri de inervaie a musculatorii resp. : paralizie prin sec. medular nalt . 4) Afc. primare ale muscul. resp. : T T instabil , Pn.torax cu ventil , Ruptur diafragm , Relaxante musculare , Tulb. de irigare a muscul. resp. n oc. B) Cauze pulmonare : 1) Obstrucia cilor resp. inf. : status astmaticus , BPOC decomp. , EPA cardiogen . Tratament :scopul fundamemntal (ameliorarea ventilaie alveolare ) trebuie evitata HIPOXIA sec. (aport de O2 ) . n situaii favorabile , aportul O2 n hipoxia hipercapnic det. urmtoarele : deseori ,hipoxia se anuleaza , dar hipercapneea persist, *intotdeauna este decisiv evitarea / eliminarea hipoxiei ,spre deosebire de aceasta , eliminareahipercapneei este de mai mic importan (excepie : edem cerebral ). Atitudinea general n insuf. ventilatorie : Tratamentul afec. de baz , atunci cnd e posibil , de exemplu : - eliminarea obstruciei cilor resp. , - bronhodilatatoare cu beta 2 mimetice / Tiofilina n astmul bronic/ BPOC . - antiinflam. cu CS n astmul bronic/ sdr. Krupp . - drenajul unui pn. torax sufocant . - antagonizarea medicamentelor ce det. depresie respiratorie . - analgezia cu opiacee n traumatism toracic :- aport de O2 - poziia bolnavului - intubare i resp. artificial n ( hipoxie persistent , dispnee persistent , epuizare a muscul. resp. , TCC grav ) . DE EVITAT Abord venos central(risc de pneumotorax) Alcalinizarea unui pacient neventilat Sedarea inainte de a controla respiraia. Decompensarea acut a unei I.R.C. Apare datorit unui episod acut infecios ,o intervenie chirurgical,elem.patologic intercurent. Etiologie : - orice afec. intercurent ac. ntr-o I RC, - infec. pulmonare, - pneumotorax , - embolie pulmonar, - astm bronic, - traumatisme, - iatrogene( sedative, antitusive), - O2-terapie ru condus, - Diuretice(alcaloza). DE TIUT :-n caz de Bronhospasm asociat:

-Salbutamol (aerosol) 5 mg. n 5ml. S.F. cu debit de O2 de 6-8 l/min. . / Salbutamol 0,5 mg./h (SE) colapsul de reventilare : -sol. Macromoleculare 200-500ml +Dopamina 5-10 microgr./kgc/min.( la nevoie) SE. Criza de astm Dg. : -inhalaie de C.S. -EPA cu component spastic ( frecvent la btrni). Tratament: - pacient n poziie semieznd, - O2-terapie 4-8 l. pe sond, - Salbutamol /Fenoterol 2-4 doze inhalatorii, repetat la 3-5 min. - dac nu e suficient-Teofilina 50- 150 mg. i.v. lent(Miofilin) - dac nu e suficient Terbutalina 0,25-0,5 mg. s.c. - HSHC-2-3 f. i.v. lent (n perfuzie cu S.F./ S.G.) - Se poate adm. i Ringer 500-1000 ml. I.v. (pentru fluidificarea secreiilor) n hipoxie persistent i dispnee sever : - intubaie,resp. artificial, sedare nainte de introducerea narcozei eventual Ketamina 1-2mg./ kgc. - Corticoterapie de ex. Metilprednisolon 40-250mg. i.v. DE EVITAT : -Furosemid pt. trat. I .C.dr. . CRIZA DE ASTM GRAV ( MORTAL) Protocol de prim ajutor TAHICARDIE peste 150/min PULS PARADOXAL COLAPS- RESPIRATIE PARADOXA IOT obligator REZISTENTA IN CIRCUIT-presiunea insuflatiei peste 20cm.apa APERCIERE FUNCTII VITALE( RESPIRATIE, TA,PULS, CONSTIENTA) O2 PE MASCA ( la nevoie balon AMBU) ABORD VENOS PERFUZIE ( glucoza 5%, HHC 10mg/kg) MACROMULECULE ( Gelatina, HAES) MONITORIZARE COMPLEXA Incercare AEROSOLI BRONHODILATATORI : Salmeterol-fara repetare NU MIOFILIN 1. b2 AGONISTI iv : Salbutamol 0,5-1 mg pentru o ora perfuzie 2. Repetarea HHC 10mg/kg 3. 4. Terapia secundara: Edem cerebral posthipoxic Terapie sd. de reperfuzie Terapie antiinflamatorie, antibiotica, hidratanta Durerea toracic A)Central : constrictiv i sugereaz : -A.P -esofagita -anxietate , ascuit : - Pleural ( exacerbat n inspir profund ), -IMA ( durabil i intens ) , necaracteristic : -junghiuri, durat < 30 sec. Leziunea cardiac : iradiere n umr, spre ambele brae, gt / mandibul. Durerea epigastric : poate fi de origine cardiac. ( la efort / la stres + palpitaii ,, durerea poate fi cardiac /nervoas -Esofagita : apare dup mas , - n clinostatism , - dup buturi fierbini/ alcool . (uneori durerea cardiac apare dup o mas bogat !!! )

 Durerea dispare dup repaus ( leziune cardiac ! ) Durerea scade dup antiacide ( esofagit ! ) Durerea scade dup NTG poate fi : -durere cardiac ( AP )/ durere colicativ. ( dar frecv. este de orig. cardiac ) Durerea dispare la poz. aplecat nainte ( pericardita ) Durerea + Dispnee : Cardiopatie -Embolie pulmonar -Pleurezie / -Nevroz . IMA durere + greuri +vrsturi+ transpiraii B) Lateral : cardiac dar dg. dif. trebuie fcut cu : - durerea pleuretica agravat n inspir i limiteaz astfel respiraia , - Zona Zoster durere localizat strict pe aria unui dermatom , nu se modific cu respiraia / schimbarea poz. -are lez. cutanate . - fracturi costale apas uor cu palma pe stern i se observ c durerea se accentueaz la locul fracturii . - spondilita anchilopoietic nu uita diminuarea mobilitii C.V. -colica biliar dureri n HCD , apare dup mas bog . n grsimi antecedente personale , gust amar , balonare. -colica pancreatica dureri HCS i epigastru , frecvent dup mas -ulcer G D n criz . Atenie! La caracterul durerii n BAR *( biliar , pancreatic , gastric , ,uneori renal ) care poate mima sau ascunde durerea CARDIAC! URGENTE CARDIOVASCULARE Angina pectoral AP(instabil-angina preinfarct): dureaz mult i nu rspunde la NTG s.l. AP stabil: EKG semnele tipice sub subdenivelarea segm. ST Tratament: NTG (0,8-1,6 s.l.)/spray O2 (4l/min) sond nazal ASS 500mg i.v./p.o. INFARCTUL MIOCARDIC 1. Evaluare generala : respiratie, puls, TA, reactii vegetative asociate: anxietate, transpiratii etc., context clinic daca exista 2. Interzicerea oricarui efort 3. Oxigenoterapie pe masca sau sonda endonazala 4. Abord venos periferic si montare PEV cu sol Glucoza 5% sau Ringer 5. Monitorizare ecg , traseu cu 12 derivatii daca este posibil 6. Nitroglicerina (2pufuri sl), si in PEV fiola = 5mg/2ml daca TA > 90mmHg. Se administreaza 2 fiole in PEV G5% 250ml cu o rata de 5-10pic /min sub controlul TA. 7. Aspirina 80-325mg p.o. 8. Analgezie si sedare ( pacientul poate avea senzatie de moarte iminenta): -Morfina 2% 1f = 20mg, -1f iv. - Mialgin 1f =100mg/2ml se adm diluat 25-100 mg iv lent -Midazolam 1f=5mg/5ml sau 5mg/1ml; se adm 0,1mg/kg iv 9. Transport sub supraveghere la spital in pozitie semisezinda

EDEMUL PULMONAR ACUT(EPA) Edem pulmonar : patologic a lichidului n spaiul pulmonar extravascular -mai nti se instaleaz edemul interstiial apoi apare i edemul pulmonar alveolar Clinic 2 forme:1) EPA cardiogen, 2) EPA necardiogen 1) EPA cardiogen: IVS oc cardiogen (ICA), dat. insuf. retrograde presiunii n atriul stg. i n capilarele pulmonare se infiltreaz o cantitate mai mare de lichid n interstiiu n spaiul alveolar Simptome: - ICA - TA poate fi HTA (vasoconstricie reflex) - hTA (oc cardiogen) - Dispnee (ortopnee) criz brutal (frecv. nocturn) - Sput spumoas sanguinolent (dg astm bronic) - Apsare toracic - Spaim, transpiraie, cianoz, agitaie - Tuse cu hritur laringian - Raluri crepitante bilat.+sibilante supraadugate - Tahicardie, ritm de galop stg., eventual suflu sist. Dg. EPA tip lezional BPOC decompensat Pneumopatie bilat. Extensiv Astm bronic (n criz) Conduita de urmat: - Poz. semieznd (cnd nu exist stare de oc) - O2 terapie 4-8l/min/sond - TA i puls - EKG, SpO2 - Furosemid 0,5-1mg/kg IVD (se repet la nevoie) - NTG 1cps s.l./4 pufuri TA normal /HTA: v Diazepam 5mg i.v. v NTG s.l./i.v. v Furosemid i.v. v Eventual Dobutamina 3-10g/kg/min i.v. se poate combina cu Dopamina TA hTA ;oc cardiogen v Clinostatism v Dopamina eventual 1:1 cu Dopamina 3-10g/kg/min i.v. dup stabilizarea TA tratat cu diuretice i vasodilatatoare n situaia de mai sus. De evitat: - Digitalice fr O2 -terapie corect i fr EKG - Intubaie n clinostatism - Perfuzie cu NaHCO3. CRIZA HTA 1. Evaluarea starii generale a pacientului (respiratie, puls, TA) -in eventualele asocieri cu EPA, IMA, AVC se trateaza boala de baza - la encefalopatie ( semne da HTIC) se trateaza diferentiat : evaluare TAD>120mmHg, evaluarea disfunctiei cerebrale (confuzie, convulsii) 2. Oxigenoterapie pe masca sau sonda endonazala

3. 4.

Abord venos si montare PEV cu solutieG5% sau Ringer de asteptare Monitorizare ECG

PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTA: o Cunoasterea statusului volemic este esentiala: examinarea jugularelor, semne de hiperhidratare,PVC etc. Nu se administreaza diuretic imediat, frecvent in crizele hipertensive fiind o hipovolemie prin vasoconstrictie sistemica o Scaderea rapida a TA este periculoasa prin ischemie cerebrala si miocardica. Reducerea progresiva pina la TAD de 100mmHg. o Hta severa dar fara afectarea organelor tinta se trateaza cu antiHTA orale ( nifedipin 10-20mgsl sau captoprol 12,5 25mg sl) o Se evita asocierea iv a unui vasodilatator (nitroglicerina, Hidralazina) cu un beta blocant deoarece scade foarte mult debitul cardiac. o Beta blocantele administrate iv lent, scad fluxul cerebral prin vasoconstrictie cerebrala paradoxala o In HTA cerebrala se evitaVAsodilatatoarele directe ce produc vasodilatatie neutila cerebral ( cresc edemul cerebral) 5. Scaderea TA :- diuretic:Furosemid iv si/sau in PEV - IEC: Enalapril in medie 1mg la 6 ore (0,5-1,25mg la6 ore) scade TA in 15 min si mentine scazuta 12-24 ore -Nitroglicerina in PEV (vezi perfuzia cu nitroglicerina) 6. Sedare 7.Transport supravegheat la spital: stare de constienta, coloratia tegumentelor, auscultatie cardiopulmonara, TA, puls respiratie) Criza hTA - Scderea tranzitorie a T.A. + bradicardie , ameeli ,grea . - frecvent la persoane tinere anxioase / irascibile . - colaps ortostatic ( frecvent apare n ortostatism ) - hTA + pierderea contienei ( Sincopa vasovagal ): - sincopa caloric . * reacia vasovagal frecvent bradicardie (rspuns terapeutic bun ). *OC frecvent tahicardie ( prognostic sever ) ( rspuns terapeutic tardiv ) . Tratament : poziia corpului pe plan orizontal/ Trendelenburg , det. ameliorarea perfuziei cerebrale . Atropina 0,5 1 mg. i.v. ( pt. bradicardie ) . Akinor 0,5 2 ml . i.v. Sol. Perfuzabile . -Creterea T.A. + semne neurologice i cardiopulmonare URGENA HIPERTENSIV . -H.T.A. ( esenial , renal , preeclampsie ) ( feocromocitom , medicamentoas ) Criza H.T.A. Encefalopatie hipertensiv : - cefalee - tulb. vizuale - ameeli - tulb. strii de contien - manif. neurologice i convulsii . Tabloul clinic se poate contura prin complicaii cerebrale posibile: - hemoragia cerebral i apoplexia precum i prin decompensarea cardiac de tip IVS EPA AP i IMA .

Concluzii 1. In HTA puseeu supraacut vom inlatura hipoxia, hipercapnia 2. Vom efectua analgezie si tranchilizare corecte in IMA, crizele anginoase mari 3. In crizele supraacute: vasodilatatoare directe 4. In crize acute: betablocante 5. In crizele usoare: blocanti de calciu p.o. 6. In hipervolemii sigure: diuretice 7. Transport fara bruscari la : ATI, cardiologie. Preeclampsia- eclampsia Accident ac. al toxemiei gravidice ce apare in cursul trim. al-III-lea de sarcin, la natere sau imediat postpartum. Simptome: *prodrumale : (cefalee ,tulb. vizuale( mute zburtoare) ,pocnituri in urechi ,ameeli,epistaxis ,greuri, varsturi, dureri epigastrice). *Cardio -vasculare : ( tahicardie (sever) , HTA ( la ambele brae) ) *Neurologice: ( anxietate, agitaie , tulb. de comportament , convulsii ,reflexe vii (Babinski bilateral) , coma.) *Respiratorii ( tahipnee , obstrucie , IRA ) *Alte semne : ( Edem (faa, mini, lombar, glezne) , n greutate (recent) ) Conduita de urmat: pacienta in decubit dorsal O2 terapie pe masca protectie tehnica abord venos periferic glucoza 5% determinarea glicemiei TA i puls EKG,SpO2 n preeclapsie: furosemid i.v./i.m. Sulfat de Mg 20% 1-2 f i.m. Papaverina 2-3 f i.m. Diazepam 10-20 mg i.m. Abdomen acut Se indica analgezia prespitaliceasca adecvata Sustinerea funtiilor vitale Daca este posibil pozitie semisezinda cu genunchii indoiti Perfuzie in functie de starea circulatorie 500-1500ml i..v. Morfina 5-10mg (Tramadol, Piafen, Scobutil) Tratament specific in durerea colicativa: NTG inhalatie 2 pufuri s.l. Scopolamina/Scobutil 20-40mg i.v. Paracetamol supozitor 1mg/ ASS 0,5-1g i.v. Este un motiv de consultatie in urgenta (5 10%) Durerea acuta cu debut pana la 7 zile Urgenta abdominala se prezinta sub forma de: abdomen supraacut abdomen acut abdomen subacut Etiologiile frecvente ale durerii abdominale

Anamneza tintita determina Modul de instalare a durerii Intensitatea si tipul durerii Localizarea Factorii modifianti si declansanti Semnele asociate Antecedentele medicale si chirurgicale Examenul clinic Pacient dezbracat Cauta eventratia, cicatricile abdominale Priveste abdomenul (distensie, absenta miscarilor respiratorii) Palparea (contractura, apararea) Percutia Tuseul pelvin Examene paraclinice Sustin sau modifica un diagnostic Conduc spre un tratament Orienteaza pacientul: externare, spitalizare, interventie chirurgicala Concluzii Durerea abdominala necesita o ierarhizare dupa gradul de urgenta; Examenul clinic orienteaza spre un diagnostic de presumtie; Explorarile complementare conduc spre diagnosticul de certitudine. Hemoragia digestiv superioar Etiologie: varice esofagiene (UD, UG mai rar) Simptome: - Semne oc hemoragic - Dureri abdominale superioare, frecvent cu iradiere n Spate Hematemeza/melen Tratament mecanic i medical Tratament mecanic : introducerea sondei cu balona Tratament medical : - nimic pe gur - Fr pern - Repaus complet la pat (ct mai puine micri ) - Reechilibrari hidroelectrolitice: glucoz 5%/NaCl 0,9% De preferat n caz de hTA sever de a ncepe cu ser fiziologic apoi glucoz 5% sau HAES Aport hidric cu ap rece (pentru splturi gastrice ) Pung cu ghea ( epigastru) HHC Ca gluconic (Atenie! la cardiaci ) Vitaminele B1,B6,C Adrenostazin, Etamsilat, Vitamina K. Hipoglicemia Cind este o forma severa simptomatologia este polimorfa si se instaleaza rapid: Neliniste Transpiratii Ameteli Halucinatii

 Delir Convulsii Somnolenta Torpoare Coma Diagnostic : determinarea glicemiei Tratament: glucoza 5-10% i.v. /glucoza 33% 3-4 f. i.v. Se poate administra in forma usoara: zahar, miere, dulceata. Cind este vreo neclaritate de felul comei (hipo sau hiper): se administreaza glucoza 33% 2f. i.v. daca da rezultat coma hipoglicemica; daca nu da rezultat se aplica tratamentul pentru coma hiperglicemica. Coma hipoglicemica apare si la diabetici cu supradoza de antidiabetice orale (sulfamide) dupa insulina retard. Hiperglicemia Coma hiperosmolara la DZ tipII (antidiabetice orale),frecventa la batrini: Glicemia creste >1000mg% Semne de deshidratare senzatie de sete repiratie normala exicoza piele foarte uscata turgor cutanat redus coma cetoacidozica la DZ tipI (insulina injectabila), mai ales la tineri: miros de acetona in aer expirat sete profunda respiratie tip Kusmaul (foarte profunda) piele uscata glicemie crescuta in jur de 500mg% Tratament: sustinerea functiilor vitale solutii complete de electroliti 500-1000 i.v. glucoza 10% 500ml tamponata cu 10 UI i.v. / insulina cristalina 10-20 UI i.v. rapid . Urgente cerebrovasculare (AIT, DNIRP- deficit neurologic ischiemic reversibil prelungit) Tratamentul sistemului circulator = tratamentul masei cerebrale: sustinerea functiilor vitale hTA : clinostatism HTA: ridicarea trunchiului perfuzie (atentie ! nu la mina paralizata = risc major de tromboflebita) diazepam 5-10mg i.v. in hTA solutii de refacere a volemiei in HTA (encefalopatie HT ) vezi tratament Convulsii Diazepam 5-40mg i.v. Atacul ischiemic tranzitoriu (AIT) La domiciliu: Aspirina 300mg/zi Ticlid 2-3 cp./zi (250mg *2/zi)

Cebutid 50 2cp/zi Dipiridamol 300mg/zi.

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL AVC sunt considerate URGENTE MAJORE deoarece: determina incapaciatate profesionala severa pentru pacient(deficite focale) prezinta complicatii grave(posibile): transformare hemoragica HIC-SDR.de angajare pneumonie de aspiratie TEP/IMA/TVP coma vasculara stop cardio-respirator reprezinta a treia cauza de deces, dupa bolile coronariene si cancer costul de spitalizare este ridicat ATITUDINEA TERAPEUTICA IN AVC ACUTE este : De URGENTA:interventie in cadrul ferestrei terapeutice(maxim 3-6 ore de la debutul AVC) COMPLEX :AVC acute debuteaza frecvent in contextul unei patologii asociate : HTA Cardiopatie Tulburari de ritm Diabet zaharat Dislipedimii OBIECTIVELE IN AVC ACUTE : Recunoasterea AVC acut a tipului de AVC(pe cat posibil) Terapia de urgenta in cadrul ferestrei terapeutice in scopul limitarii leziunilor cerebrale Simultan, terapia de urgenta a afectiunilor asociate ce pot determina complicatii(de la locul solicitarii) Simultan, anamneza si identificarea factorilor etiologici si agravanti Transportul adecvat si asistat catre UPU cu specific neurovascular/clinic neurologic/clinic neurochirurgie(in minute maxim o ora) EVALUAREA FUNCTIILOR VITALE SI A FUNCTIILOR NEUROLOGICE TERAPIA DE SUSTINERE A FUNCTIILOR VITALE(ALS) A. pozitie lateral stanga aspirarea secretiilor eliberarea cavitatii bucale pipa Guedel(sdr.bulbare) B. HIPERVENTILATIA(O2 100%) Pulsoximetria Sa O2 98-100% IOT si VM(Glasgow sub 7, respiratii patologice, obstructii de cai aeriene) C. Monitorizarea TA Monitorizarea FC si EKG continuu 48 de ore de la debutul AVC Colaps/soc(plasma-expander, lichide, amine simpaticomimetice) RECOMANDARILE EUSI(Comitetul European de Stroke, Valencia, mai 2003-acad.prof.dr.C-tin Popa) VALORILE INTERNATIONALE ale TA(dupa tratamentul antihipertensiv) :

 HIPERTENSIVI :180/100-105mmHg NORMOTENSIVI :160-180/90-100mmHg TROMBOLIZA :TAS sub 180mmHg EUSI DA(tratament antihipertensiv) HTA :200-220/120mmHg(AVC ischemic) HTA :182/105mmHg(AVC hemoragic) HTA si IMA/IC/IrenAc/DiAo/tromboliza(labetalol, nitroprusiat de sodiu, nitroglicerina, captopril ;NU nifedipin) NU tratament antihipertensiv agresiv TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL De la locul solicitarii Continuu pe parcursul transportului Ridicarea capului la 30 grade Ventilatie asistata/hiperventilatie cu O2 100% Osmoterapia : manitol 10-20%, 0,5-1g/kg.corp bolus initial, apoi 0,25-0,5g/kg.corp la 4 ore Glicerol i.v.solutie 10% in ser fiziologic, 10ml/kg.corp la 4 ore Diuretice osmotice:furosemid 1mg/kg.corp, in functie de TA Reducerea aportului lichidian(1500-2000ml/24ore) Barbiturice:Thiopental maximum 250mg i.v. bolus foarte lent(oxigen pe masca, asistat AMBU) Hipotermie-scade mortalitatea Accidentul vascular cerebral constituit Semne : Tulburari ale vigilentei Deficit motor + senzitiv Tulburari de vedere Asimetrie pupilara Tahicardie/bradicardie Sindrom meningean Tulburari neuropsihice Afazie Convulsii Hipertonie HTA/colaps Suflu cardiac Tratament: Pozitie laterala de securitate Protectie tehnica O2 pe masca Perfuzie cu Ringer lactat Tratamentul edemului cerebral: Furosemid 1-2f. i.v. (in Ringer) Manitol 200ml Glicerol 10% 500ml (perfuzie in 2 ore) Sulfat de Mg 1-2 f. i.v. O2 terapie Hipertensiunea intra cranian (HIC) Simptome: cefalee, somnolen vrsturi, convulsii(dup un traumatism)

Semne: apatie, iritabilitate, somnolen bradicardie , HTA (TA crete) com, respiraie neregulat cauze: meningo-encefalita TCC Hemoragie cranian Edem cerebral Starea de contien: de la stupoare com profund Respiraii rare i profunde respiraii Cheyne-Stokes apnee Pupile normale dilatare unilateral dilatare bilateral Tratament: edem cerebral: Manitol 20% 1g/kg (5ml/kg) i.v. n 15 min. Furosemid Dexametazon 4mg/6h i.v. ! Evit suprancarcarea hidric. ! ine capul ridicat la @ 40o dela orizontal. Epilepsie Scoate proteza dentar Introdu o pip Guedel/sond nazofaringian O2 terapie Administreaz glucoz 50%, 50ml Administreaz Diazepam 10mg i.v. n 2min., se poate aduga i pe cale i.r. Criza continu, monteaz perfuzie cu ser fiziologic Administreaz Diazepam n perfuzie (5mg/min.) pn cnd crizele se opresc Administreaz i Fenitoin 50mg/min.(Atenie! scade TA) Criza continu, administreaz din nou n perfuzie Diazepam 100mg diluate n 500ml ser fiziologic/glucoz. TERAPIA DE URGENTA IN: A. STATUS EPILEPTIC B. AGITATIA PSIHOMOTORIE POST DELIRIUM TREMENS C. SINDROM DE SEVRAJ ETILIC A. STATUS EPILEPTIC Cu suboxigenare si afectarea functiilor vitale peste 30-40/min, aparitia leziunilor cerebrale severe ( epilepsie, TCC, AVC, tumori cerebrale, abcese si alte infectii SNC,anevrisme) Investigati: EG, CT, RMN etc. Prim ajutor sub O2 pe masca: - Diazepam: 5-10 pina la 30 mg iv in esec - Fenitoin 300mg pina la 600 gm/zi in esec -Midazolam in perfuzie continua 0,1-0,5 mg/kg/ora sau Propofol 5-10mg/kg/ora eventual IOT sub curarizare ( Esmeron 30-40) si controlul respiratiei sub relaxare sau perfuzie continua de Propofol. Se administreaza manitol in edem cerebral. -In general nu mai este necesara : xilina 1-1,5 mg/kg in bolus+ Thiopenthal in perfuzie continua si anticonvulsivante : carbamazepina 100-200mg iv sau ac. Valproic 400-800mg iv. Monitorizare completa + EEG B. AGITATIA DIN DELIRIUM TREMENS

Cu imposibilitatea mobilizarii si transportului, cu violenta si acte antisociale. -Diazepam 0,4mg/kg -Perfuzie cu thiobarbituric 5mg/kg in G5% timp de 30 min. apoi intretinere 6 ore cu 1-1,5 mg barbituric/kg. Timp de 24 ore bolnavul este linistit sau somnolent, in orice caz nu se opune internarii . -Thiopenthal : normal 1-3 mg/kg. 250mg barbati, 200mg la femei -In supradoze IOT, asistarea respiratiei si O2 C. SINDOM DE SEVRAJ ETILIC Se preda bonavul in UPU. Se administreaza Orfiril-long po 20-25mg/kg/24h iar in zilele urmatoare se scade doza la 5-10mg/kg /zi: dispare anxietatea agitatia, violenta. Atentie la batrini si tarati ( monitorizare si eventual asistarea functiilor vitale) ACCIDENTE DE SUBMERSIE INECUL= este un accident extrem de grav si complex prin conditiile de producere prin tipurile de leziuni si mecanism al mortii, prin variabilitatea regulilor de resuscitare si postresuscitare. Se diferentiaza de alte accidente in mediul acvatic: HIDROCUTIA=moartea subita la contactul cu apa TRAUMATISME IN APA: TCC,fracturi cervicale, etc. ACCIDENTE MEDICALE in apa: convulsii, claudicatii intermitente, come etilice, IMA, AVC etc. Fiecare din ele are specificul ei de resuscitare. INECUL propriuzis Se produce de obicei in faze: apnee reflexa cu spasm glotic aspiratia apei in caile respiratorii, agitatie, deglutitia apei in stomac apnee prin hipoxie si COMA cu stop respirator stopul cardiac se produce secundar ( minute) in functie de rezistenta la hipoxie, starea de sanatate. Calitatile apei au o mare importanta in salvarea si resuscitare dupa inec: -Apa dulce si limpede este hipotona fata de sange, inundind alveolele patrunde in circulatia hipertona= hemodilutie, hipervolemie si hemoliza cu efecte secundare. -Apa sarata= hipertona, atrage apa plasmatica in alveole= EPA si iritatia prin saruri acailor respiratoriisi pulmonului - Apa polauta chimic, mai ales cu petrol= in afara iritatiei mai produce o pelicula ingreunind hematoza in resuscitare si secundar produce pneumonii chimice grave. -Apa rece ( din lacuir alpin sau cu gheata) produce rapid hipotermie care va lungii timpii optimi de resuscitare. TEHNICA SALVARII Scoaterea in timp util , fara stop cardiac necesita resuscitare in primul rand respiratorie: A. Airwaysatit manevra Heimlich cit si intoarceri ventrale cu capul mai jos, - sonda de aspiratie - sonda gastrica de evacuare a apei inghitite B. Breath -pipa orofaringiana, IOT si respiratie pe balon AMBU cu O2 100%. Daca nu este posibila decit respiratia gura la gura aceasta se va face cu presiune de insuflatie crescuta pentru a invinge palicula de apa sau EPA. Se palpeaza mereu a. carotida. La copii , in apa mica se poate incepe respiratia gura la gura sau gura la nas in caz de trismus.

 Daca inecatul nu are puls se trece la: C. Chest compresion - BLS pina la sosirea echipajului de Ambulanta care preia cu ACLS - Defibrilarea electrica este regula , in 90% din cazuri din stopurile CR ale inecatilor exista FV. - Vena permeabila, montare PEV D. Drugs Adrenalina o.01mg/kg repetata la 3-4 min. monitorizare- transport asistat la spital cu ATI permanent. Supravietuirea la inecat depinde de factori specifici si de lantul supravietuirii: viteza de salvare din apa ( in primele 3-5 min daca inima continua sa bata) eliberaea imediata a cailor respiratorii ACLS tipul de apa in care s-a produs inecul respectare timpilor optimi de resuscitare ATENTIE : Inecatul cu Trismus, frison , agitatie este cu prognostic favorabil. La agitatie si convulsii nu uitati: Midazolam 0,1mg/kg sau thiobarbituric 2mg/kg ( protector al creierului in coma post hipoxica) HIPOTERMIA NURSING-UL IN HIPOTERMIE Definiie, clasificare Scderea temperaturii corporale sub 35C; Hipotermia accidental este: acut; subacut; gradual; Hipotermia se mparte n 3 grade: gradul I - ntre 32 i 35C; gradul II - ntre 32 i 29C; gradul III - sub 29C. Echilibrul termic este mentinut prin: a) termoliza: radiatie conductie convectie evaporare b) termogeneza: - aport de calorii 1800kcal/zi - contractii musculare: frison - eforturile mari ce cresc termogeneza de pina la 3ori. Monitorizarea temperaturii Punctele de masurare sunt: temperatura rectala; temperatura esofagiana; temperatura timpanica; temperatura nazofaringiana. Tipul termometrului este electronic (digitale, in infrarosu). Monitorizarea hemodinamic In faza initiala:

 in imersia rapid apare tahicardie(>180/min) si cresterea valorilor tensionale; la 20 de minute dupa imersie, vasoconstrictia se stabilizeaza si tensiunea arteriala revine la normal. In faza secundara: scade tensiunea arteriala; scade frecventa cardiaca; scade activitatea electrica a cordului. Modificrile ecg aparitia de artefacte datorita tremorului(dispare sub 32C); aparitia undei J (unda Osborne) este cea mai specifica modificare ecg in hipotermie aparind sub 30C; bradicardia jonctionala apare sub 28C; alungirea intervalurilor QT, QRS, PR; fibrilatia ventriculara apare sub 28C; defibrilarea este ineficace sub 32C; asistolie sub 32C; aritmii asociate: fibrilatie atriala, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculara; toate aritmiile au tendinta sa dispara spontan la reincalzirea pacientului. Metode pasive de renclzire n teren rencalzirea prin contact direct cu corpul salvatorului; pacientul se transporta ntr-o incapere cu temperatura normala, se instaleaza ntr-un pat incalzit; se indeparteaza hainele ude sau umede; se usuca tegumentele prin tamponare cu material absorbant; se imbrac victima cu haine calduroase; se izoleaza cu folie de aluminiu, si se inveleste cu o patura de lna; se mentine pozitia orizontala, evitand eforturile fizice; aceasta forma de rencalzire nu este eficienta n hipotermia severa. Metode active externe de renclzire duc la scaderea suplimentara a temperaturii centrale prin mobilizarea sangelui rece din periferie, fenomen numit after-drop; se recomanda reincalzirea toracica selectiva (externa) si initierea metodelor active numai intr-o unitate spitaliceasca; se va face aplicarea de sticle cu apa fierbinte invelite in material textil de bumbac, comprese fierbinti, sau impachetarile Hibler; se pot utiliza perne electrice, si se poate face dirijarea aerului cald cu ajutorul radiatoarelor; imersia in apa calda (40-42C) creste temperatura cu 7C/ora; ncalzirea se va face lent, cu aproximativ 1C pe ora. Metode active interne de renclzire Administrarea i.v. de lichide. administrarea centrala creste temperatura centrala toate lichidele i.v. trebuie incalzite la 40C; acidoza poate fi rezolvata prin reincalzire si umplere volemica; glucoza se va administra dupa recoltarea analizelor, hiperglicemia fiind mai frecventa decit hipoglicemia. Metoda inhalatiei. administrarea oxigenului umidificat si incalzit la 40-42C se va face pe masca sau sonda IOT. Lavajul gastrointestinal. lavajul cu lichide calde (40-42C); ndepartarea si identificarea toxinelor. Lavajul peritoneal. dializa peritoneala se va face cu solutie calda de dializa fara continut potasic (40-42C); se pot folosi pina la 10-12 litri prin aceasta tehnica;

 ajuta la dializa barbituricelor, normalizeaza pH-ul, corecteaza acidoza. Lavajul toracic. se va face cu 2 drenuri si se va iriga continuu cu NaCl 0,9%, obtinindu-se o reincalzire cu 4C/ora. Hemodializa. permite o reechilibrare hidroelectrolitica; permite un aport suplimentar de lichide calde; lichidele trebuie incalzite la 40-42,5C si administrata cu o rata de 1-3 litri pe ora. Irigatia mediastinala. realizeaza incalzirea directa a inimii. Tratamentul hipotermiei naintea procesului de reincalzire se va avea in vedere mentinerea unei activitati cardiovasculare normale, echilibrarea balantei acido-bazice, asigurarea unei concentratii normale a oxigenului arterial, mentinerea unui volum intravascular adecvat; se reduce la minimum riscul infarctului de organ si incidenta hipotermiei recurente. resuscitarea cardio-pulmonara trebuie continuata pina la reincalzirea pacientului la cel putin 3234C; toate aritmiile au tendinta sa dispara spontan la reincalzirea pacientului. Hipotermia uoar simptome: tremor, dureri musculare, cresterea TA, tahicardie, oboseala, vorbire lenta, indiferenta, tegumente palide si reci, cianoza, eritem; se da bolnavului sa bea lichide fierbinti; nu dati niciodata pacientului bauturi care contin cofeina sau alcool; pot apare frecvent postoperator frisoane, cel mai grav sub forma unei crize de tremuraturi necontrolate; frisoanele in criza se trateaza la indicatia medicului cu sedative sau neuroleptice si oxigenoterapie; se vor aplica metode active externe de incalzire. Hipotermia moderat simptome :lipsa tremorului muscular, lipsa durerilor, somnolenta sau coma,bradicardie, aritmie, TA normala sau scazuta, hipoglicemie, reflexe diminuate, amnezie, dezorientare temporospatiala, rigiditate musculara; rencalzire pasiva si rencalzire activa externa doar la nivelul trunchiului pentru evitarea fenomenului after-drop; monitorizarea cardio-respiratorie, hemodinamica si a temperaturii corporale trebuie sa fie permanenta; realizarea accesului venos si administrarea de seruri calde; oxigenoterapie pentru tratarea hipoxiei cu oxigen umidificat. Lichidele i.v. si oxigenul trebuie incalzite la 40-42C. Hipotermia sever Simptome: coma profunda cu areflexie si midriaza, puls nepalpabil, respiratie superficiala pina la stop respirator, bradicardie extrema. se executa toate manevrele de reincalzire. oxigenoterapiei, intubatia orotraheal, ventilatia asistat, administrarea de solutii calde si tratamentul acidozei metabolice dac nu s-a dezvoltat stop cardiac efortul terapeutic se concentreaza pe: evaluarea si sustinerea ventilatiei si oxigenarii, evaluarea si sustinerea circulatiei, rencalzire, limitarea pierderilor suplimentare de caldura. medicatia este temporizata pina la cresterea temperaturii centrale pina la 30C. In fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara fara puls lipsa de raspuns la 3 socuri electrice initiale impune amanarea pna la aducerea temperaturii la 30C. Pe parcursul reincalzirii se pot produce cresteri ale potasemiei.

 intervalul de reanimare este semnificativ mai lung. Manevrele de resuscitare vor continua pina la incalzirea pacientului la 35C. Protocolul hipotermiei 1.Evaluarea semnelor vitale, prin monitorizarea temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului si ecg. 2.Stabilizarea respiratiei si securizarea cailor respiratorii. 3.Izolarea termica a pacientului. 4.Accesul la o vena. 5.Administrarea solutiilor intravenoase. Protocolul hipotermiei 6.Rx pentru coloan cervical, cranian i pulmonar. 7.Ecg n 12 derivaii. 8.Preoxigenare, inseria sondei nazo-gastrice, sondei vezicale. Recoltarea de probe biologice. 9.Alegerea metodei i iniierea renclzirii. 10.Monitorizarea semnelor vitale, ritmului cardiac i rezolvarea consecinelor renclzirii.Pacientul G.I., in varsta de 61 ani este adus de ambulanta dupa ce a fost gasit cazut in casa. Acesta prezenta la examinare tegumente reci, sdr.confuzional, hemipareza stanga, pareza faciala dreapta, afazie de tip mixt si dispnee usoara. Temperatura coporala la sosire era de 32C HIPOTERMIE GR.II. Hemodinamic prezenta o TA sistolica de 50 mmHg si un ritm cardiac neregulat de fibrilatie atriala cu alura ventriculara medie de 100 batai/min. Pe ecg prezenta o fibrilatie atriala cu AV medie de 100/min. si unda T negativa. Examenul CT-scan cerebral a relevat un AVC ischemic in teritoriul superficial si profund al ACM drepte fara deplasarea liniei mediene. S-au aplicat metode de incalzire pasiva si activa externa, administrarea de oxigen umidificat si incalzit la 40C pe masca, iar toate solutiile i.v. au fost administrate la temperatura de 40-42C. S-a administrat medicatie pentru cresterea TA, controlul fibrilatiei atriale si pentru leziunea neurologica. Utilizand metodele de incalzire mai sus mentionate, pentru cresterea temperaturii corporale pina la 35C a fost nevoie de un interval de timp de 4 ore, ceea ce arata ca in cazul asocierii hipotermiei cu leziuni cerebrale, cu o afectare relativa a termoreglarii centrale, timpul de reincalzire creste considerabil. Pacientul N.C. de 39 de ani a fost agresat suferind un TCF si apoi a fost aruncat intr-un riu. La primire in UPU pacientul era constient, si prezenta tegumente reci, plagi contuze faciale, epistaxis bilateral si halena etilica. Temperatura corporala la sosire era de 28,6C HIPOTERMIE GR.II. Hemodinamic prezenta normotensiune arteriala, un ritm cardiac regulat cu AV de 120/min. Examenul CT-scan a relevat fractura oaselor proprii ale nasului si un discret edem cerebral interesand emisferul drept fara modificari TDM in context traumtic. De asemenea, prezenta o hiperglicemie de 167 mg/dl. S-au aplicat manevre de incalzire pasiva, activa externa si administrarea de oxigen umidificat si incalzit la 42C iar solutiile i.v. administrate au fost incalzite la 42C. Folosind aceste manevre, pacientul a fost incalzit pina la temperatura de 35C, fara aparitia de complicatii, in o ora. Nu s-a semnalat aparitia hipotermiei recurente. Arsuri Regula lui 9: Cap 9% Hemitorace dr. 9% Membrul sup. dr. 9% Abdomen dr. 9% Organele genitale 1% Coapsa dr. 9% Gamba dr. 9% Hemitorace stg. 9% Membrul sup. stg. 9% Abdomen stg. 9% Coapsa stg. 9%

 Gamba stg. 9% Conduita de urmat: Racire imediata cu jet de apa (5min.)/SF Pozitie pe zone neafectate Se dezbraca cu exceptia hainelor aderente Se usuca si se panseaza aseptic leziunea O2 pe masca Perfuzie Ringer lactat 20-30ml/kg solutie cristaloida in prima ora Protectie tehnica Analgezie si sedare. In caz de arsura chimica: spalare timp indelungat Fosforul (se spala leziunile si se mentin umede) Ac.fluorhidric (se spala leziunile cu apa calduta cu bicarbonat 2/3%) De evitat! Abord venos in zonele arse AB sistematica Tratament local Epistaxis poziie eznd cu aplicarea trunchiului nainte (scade presiunea hidrostatic la nivelul nasului i permite sngelui s curg anterior) n HTA: scade presiunea sagvin (Urapidil 25-50mg i.v.) compresie digital a nrilor timp de 5 min.,eec - tamponament nazal anterior, cu vat imbibat n soluie - tamponament nazal posterior, cu cateter cu balona (cateter vezical) prin narina ce sngereaz, se mpinge cateterul vezical n faringe, se umple cu 10-20ml apa, se trage i se fixeaz sub presiune. Intoxicaiile acute (Msuri generale) De urgen: ABC Trateaz ocul Pacient incontient ( decubit dorsal) Identificarea substanei Tarteaz pacientul i nu nivelul de substan toxic n snge Evacueaz coninutul gastric (dac este necesar) Consider administrarea unui antidot Msoar to, puls i TA Dac este n com : ngrijire n decubit lateral, trebuie ntors cu regularitate Dac este glob vezical/IR/necesit diureza forat : cateter forat Evaluarea strii psihice: a) Intenia iniial: a planificat actul? A luat msuri ca s poat fi gsit? b) Intenia n prezent:ce probleme l-au determinat s fac acest lucru? nc mai exist aceste probleme? Are probleme psihice? (Msuri specifice) Recoltarea de snge 10ml n sering cu litiu i heparin Aprecierea n urgen a nivelului plasmatic a toxicului. Pentru bolnav n com este necesar nivelul de Paracetamol. Cnd trebuie evacuat stomacul: n timp de 4 ore de la

intoxicaie; 6ore dup ingestie de opiacee i anticolinergice; 12 ore de la ingestie de salicilai, antidepresive, triciclice. Nu se face spltur gastric n petrol / substane corozive, dac pacientul este n com. Cum se poate evacua coninutul gastric: 1. Prin declanarea vrsturilor (contraindicat dac pacientul este pe cale de a intra n com) 2. Evacuarea coninutului gastric prin spltur: Pacient n com/nu are reflexe de deglutiie (intubaie) trebuie un aspirator decubit lateral, poziie Trendelenburg - tub gastric (14mm diametrul exterior), bolnavul s nghit - asigurte c tubul este n stomac - aspir coninutul gastric - execut spltur gastric de fiecare dat cu ap cldu - maseaz HCS - cnd scoi tubul s astupi captul liber. (Antidoturi) Opiacee administrez Nalaxon 0,4-1,2mg i.v. se repet la 2min. Simptome ca diaree/crampe abdominale rspund n mod normal la tratament cu Difenoxilat i Atropina Lamotil (2tb./6 ore) p.o. Anticoagulante orale: administreaz Vitamina K 10mg/24 ore i.m. Dac se folosete n mod normal sub Warfarina i sngereaz moderat se administreaz vitamina K 5-10mg i.v.; sngerri majore se administreaz vitamina K 10-20mg i.v. Fier administreaz Desferioxamina 2mg i.m. i n perfuzie pn la 15mg/kg/h b-blocante (dau bradicardie sever + hTA) administreaz Atropina 0,3mg i.v. eec Glucagon 5-10mg i.v. bolus Metale grele administreaz Dimercaprol 3mg/kg i.m. Organo-fosforice Simptome :diaree,vrsturi, colici abdominale, transpiraii, salivaii, wheezing, depresie respiratorie spasme,convulsii *Atenie! poart mnui i ochelari de protecie administreaz atropina 2mg i.v. la fiecare 2 min. (gura uscat, puls >70) MUCTURA DE VIPER
SIMPTOMATOLOGIE

Local: plag dubl nepat, inflamaie, limfangit, adenit, edem dureros (n 30-60 min. prinde tot membrul), n 3-4 ore flictene hemoragice, n 6-8 ore necroze locale care duc la suprainfectare i gangren. Sindromul general : datorat toxinelor elierate a) neurotoxin (SNC) b) hemoragin c) hemolizin (IRA) d) histamia, kinine Manifestri

1. 2. -

facies congestiv, cefalee, prurit generalizat, permeabilitate vascular hipotensiune arterial, edem facial, dispnee (edem glotic) oc anafilactic(in muscaturi inalte la gat, fata) Dup 8-12 ore sindrom hemoragic, CIVD, hemoliz, IRA, com, EPA, colaps. fr ser antiviperinLpompaAspivenin) incizie n X + aspiraie venin Interzicem: micarea, fuga, agitaia, garoul, ghia, alcoolul. PEV glucoz 5%, HAES 500ml hidrocortizon 10mg/Kg per os cafea la agitai: Diazepam 0,3mg/Kg, Fortral 0,5mg/Kg, Romergan 0,5mg/Kg IM Transport cu oxigen pe masc la ATI. Monitorizare puls, TA cu ser antiviperin incizie n X + aspiraie venin pansament steril (nu alcool). SER ANTIVIPERIN flacon de 5ml n garanie obligatoriu se injecteaz imediat sau pn la 2-3 ore de la muctur. Copii: 0,5ml/Kg IM copii > 10 kg se administreaz ntregul flacon Adult: se injecteaz imediat local perilezional 2 ml i restul de 3 ml IM sau tot (5 ml) IM Administrare de O2 Monitorizare puls, TA, pulsoximetrie PEV rheologice: HAES, Dextran 40 Administrare Manitol 20% bolus 30-100 ml n colaps: HAES + Efedrin, HHC Protectoare ale SNC i hepato-renale Transport asistat la UPU cu ATI permanent

TRATAMENT

INTOXICAIA ORGANOFOSFORIC Insecticide, pesticide, fungicide MECANISM: inhibarea colinesterazei => acetil-colin n exces => 3 sindroame:
SIMPTOMATOLOGIE

1. 2. 3. -

Muscarinic: hipersecreii, mioz, bradicardie, HTA. vrsturi, diaree, Nicotinic: astenie, insuficien respiratorie, EPA, dureri musculare. Neurogen: cefalee, com, depresie cardiac, stop cardiac, tulburri metabolice: hiperglicemic, cetoacidoz. eliberarea cilor respiratorii, oxigenare, asistare pe masc, cele 3 sonde (IOT, asp. Gastric, urinar),

TRATAMENT

PEV: volemice, alcaline, Ringer. Monitorizare puls, TA, pulsoximetrie Antidot: Atropin 0,02mg/Kg la 15 minute pn se obine midriaz i tahicardie Toxogonin 250mg/fiol (activator al colinesterazei) copii 4-8mg/Kg; aduli 20mg/Kg la 2-3 ore.;sau Contrathion 2-5 fiole i.v.(aduli); sau Pirangit 2-5 fiole Alte terapii n ATI: monitorizare complet aerosoli Atrovent, Bricanil n spasm bronic plasm foarte proaspt 10ml/Kg (Pseudocolinesteraz) Dobutrex Contraindicaii majore: opiacee, Mialgin, Clorpromazin, Aminofilin, Miostin, alcool, lapte, lipide ACIZI I BAZE TARI Acidul clorhidric(HCl), acidul azotic(H2NO4), acidul sulfuric(H2SO4)
SIMPTOMATOLOGIE

Edem, Arsuri ale mucoaselor spasme i perforaii dureri vrsturi HDS oc rapid n peste 50% din cazuri ingestie de ap, lapte(mai muli litri); NU bicarbonat de sodiu dioxid de carbon; NU splturi gastrice perforaii. PEV perfuzie izoton, macromoleculare Analgezie i sedare (Fortral i Diazepam); transport spre spital.

TRATAMENT

Hidroxid de Na, K, Hipoclorit

SIMPTOMATOLOGIE

Aceeai ca mai sus ingestie ap i suc de lmie, oet diluat, lapte. NU sond gastric, NU splturi gastrice; vrstur spontan; PEV. Analgezie i sedare (Fortral i Diazepam); Atenie la edemul laringo-traheal cricotomie.

TRATAMENT

COMA BARBITURIC 2 500 preparate doza terapeutic 3-4 mg/Kg

doza letal 50 mg.(chiar 5-6 mg./kg.corp la thiopental fara asistarea respiratiei si oxigenoterapie 100% poate fi letala)
SIMPTOMATOLOGIE:

com hipoton, areflexie, mioz, insuficien respiratorie (central, spasm, hipersecreie), hipoxie insuficien circulatorie (colaps, bradicardie), => prevalen vagal insuficien renal, oligurie acidoz metaolic

TRATAMENT

- eliberarea cilor aeriene oxigenare asistarea respiraiei pe masc Ambu IOT Aspiraie gastric Ven: Atropin 0,01 mg/Kg, HHCortizon 10 mg/Kg (nu mimetice)-macromolecule-Haes forarea diurezei (Manitol 20% 2 ml/Kg; pauz 15 minute Furosemid 1 mg/Kg repetat, dup rehidratare; Ringer, glucoz 10%) monitorizre puls, TA, pulsoximetrie Transport asistat pn la ATI Funcii vitale: asistare, monitorizare, diurez orar de 4-500 ml/or Hemodializ la doze letale Fenobarbital 150 mg Ciclobarbital 60 mg NU exist antidot! COMPLICAII: respiratorii hipoxice, metabolice, AVC. COMA BENZODIAZEPINIC 550 de preparate; Doza terapeutic: 0,1-0,5 mg/Kg Doza letal Dz.terapeutic x 30 Diazepam 15g
SIMPTOMATOLOGIE

com hipoton, areflexie, insuficien respiratorie i hemodinamic central. La Meprobamat : EPA, leziuni neurodistrofice, vom inhalat. Alcoolul = factor agravant

TRATAMENT

Eliberarea cilor aeriene oxigenare asistare respiratorie, IOT sond gastric (aspiraie) PEV: perfuzie Macromoleculare Antidot Flumazenil(Anexate) 1mg = 1ml; 0,5ml/ minut pn la 5 ml (n 10 min cu glucoz 5% 100 ml) x 2. Trezirea: cu agitaie, convulsii = ntreruperea antidotului n ATI monitorizare + terapie intensiv.
COMPLICAII

EPA (Lanatozid, HHC nu aerosol alcool) colaps (Efedrin, Aramin, Mefin).

INTOXICAIA CU CIUPERCI Incubaie scurt: 2-4ore Simptomatologie:

diaree incoercil 2-3 ore astenie hipotensiune arterial Tratament PEV cu soluii macromoleculare Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg Smecta 1. Sindromul halucinator (mortalitate 1%) Simptomatologie: dezorientare, iluzii, halucinii, euforie midriaz astenie bradicardie, hipotensiune arterial Tratament O2 Spltur gastric PEV cu soluii macromoleculare Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg 2. Sindromul atropinic Simptomatologie: tahicardie midriaz uscarea mucoaselor crampe musculare convulsii, agitaie psihomotorie obnubilare, com 3. Sindromul muscarinic Simptomatologie: digestiv: diaree apoas hipersecreie mioz ncrcare traheo-bronic fasciculaii bradicardie, hipotensiune arterial colaps, com, insuficien cardio-respiratorie Tratament Spltur gastric (Crbune activ + ap) O2, A,B,C-ul resuscitarii PEV cu soluii macromoleculare 6-8 l Protecie hepatic (Silimarin, Arginin sorbitol) HHC, Vit. B1, B12 Vit. C 2g Fortarea diurezei Hemodializ