HTA la varstnici

- particularitati in
evaluare si tratament -
Conf.Dr. Carmen Ginghina
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof.Dr.C.C.Iliescu
Bucuresti
I n conditiile sperantei de viata actuale (73 ani la barbati, 80 la
femei) majoritatea oamenilor vor fi hipertensivi inainte de a muri.
Importanta problemei
Prevalenta HTA in SUA in functie de sex, varsta, rasa, etnicitate
HTA ramane factorul major de risc pentru AVC, IC, CI
la varstnici, cu un rol mai mare fata de tineri adulti.
Cresterea riscului comparativ cu varsta 35-64 ani / 65-94 ani;
pentru fiecare sex (urmarire 36 ani in studiul Framinghan).
Modificarile din sistemul cardiovascular
la varstnici se produc paralel cu
modificarile determinate de imbatranire
in intregul organism.
Modificari fiziopatologice la varstnici
Dar nu toate organele / sistemele
se modifica cu varsta in acelasi
grad.
Modificarile legate de varsta
intr-un singur organ sau un
grup de organe cum ar fi:
- Creier
- Plamani
- Rinichi
Pot fi determinante ale
limitarii si deteriorarii
functionale cu varsta.
IN TIMP CE ALTE ORGANE RAMAN INTACTE
Modificarile in sist.C-V (cord / vase,
anatomice / functionale) tind a fi selective . .
.
Este importanta diferentierea
modificari legate de varsta
modificari secundare schimbarii stilului de viata
- datorate inactivitatii fizice si mentale
- schimbarii posibil reversibile indiferent de varsta
cronologica
Modificarile anatomice cardiace la batrani (normale)
Miocard
Camere
Valve
Artere coronare
Sistem de conducere
Greutate cord
Masei VS
Grosimea pereti VS
Dimensiunea cavitatilor, Axa lunga
Dilatarea Ao
Dilatarea AS, sept senil
Calcificari si degenerare (lipidica) foite si inel
valvular
Dilatari, tortuozitate, calcificari mediale
(Mockeberg); arteriosclerosis
Fibroza, pierderea celulelor si fibrelor specializate
Pierdere a 75% celule pacemaker nod sino-atrial
Fibroza nod A-V si fascicul stg.ant.
Modificarile functionale cardiovasculare la batrani (normale)
scaderea relaxarii miocardice, aparitia disfunctiei diastolice
scade AV maxima la efort
FE maxima la efort mentinuta prin volum diastolic marit
debitul cardiac si volumul bataie nu sunt scazute
apar regurgitari valvulare
PR, QRS, QT se alungesc; apare deviatie axiala stg.
elasticitatii aortei
impedantei aortei
TA sistolica
scade reactivitatea baro si chemoreceptori
scade sensitivitatea la -antagonisti

modificari de farmaco-kinetica / dinamica
Substrat
H I S T O L O G I E
Endoteliu
Strat subendotelial
Media
M O R F O - F U N C T I O N A L
Inegalitate de dimensiune si forma a cel.endoteliale
Celulelor multinucleare
Ingrosat
Cu multe celule musculare netede
Lipide la lamina elastica
Arii de calcificare
Apare ingrosat
Fragmentatii de lamele elastice
Cantitati de colagen si mucopolizaharide
Sintezei endoteliale de prostacicline
Factor de relaxare produs de endoteliu
Modificari arteriale legate de
varsta apar la adultul de varsta
medie si se accentueaza la batran
Considerate a fi independente de
ATS
HTA
Desi exacerbate de acestea
- elasticitatea
- distensibilitatea
- dilatatie si elongare
reducerea contractiei diastolice (a
II-a pompa la tineri)
cresterea TA sistolice
cresterea presiunii pulsului
IN MODELUL LINEAR AL
CIRCULATIEI
(P) Scaderea presiunii de-a lungul unui tub cilindric in care un flux
constant (Q) este asigurat de o pompa (cordul)
Fluxului i se opune o rezistenta (R)
reprezinta
Presiunea arteriala medie
P = R x Q
Deoarece debitul cardiac este considerat normal in HTA, HTA este
legata de cresterea rezistentei vasculare (reducere in calibru si / sau
numar a arteriolelor)
In HTA clinica situatia
este mai complexa
In practica clinica pentru
diagnosticul HTA
TA sistolica = TA sistolica maxima
TA diastolica = TA tele - diastolica
Se folosesc doua valori cantitative
sunt valori generale acceptate
folosirea lor este consecinta determinarii lor directe
prin tehnica neinvaziva uzuala la artera brahiala
sunt doua puncte arbitrare de pe curba TA
nu dau nici o informatie despre profilul curbei TA
Pentru o mai buna descriere a TA
(in special in cercetare, experiment)
Tensiunea
arteriala medie
Se utilizeaza si o alta valoare
= TA diastolica + 1/3 presiunea pulsului
o presiune virtuala constanta (care include aria de
sub curba fluxului pulsatil inregistrata la fiinta vie)
se minimizeaza prezenta modificarilor ciclice ale TA
si caracterul pulsatil al TA
Presiunea si fluxul,
in special in arterele
mari este
oscilatorie.
Utilizand numai
puncte arbitrare sau
numai presiunea
medie - se pierd
informatiile
continute in profilul
undelor de presiune
Analiza Fourier
poate analiza si
undele sinusoide
(armonicile)
Componenta anterograda incidenta (_ _ _)
Unda retrograda reflectata ( . . . .)
Presiunea pulsului masurata (-)
nu separa distinct
Pentru o presiune medie arteriala data - diferite
valori ale presiunii pulsului pot fi observate (comparand un
subiect cu altul; la acelasi subiect bataie cu bataie)
Presiunea pulsului poate fi influentata de mecanisme
hemodinamice diferite fata de cele ale pres.a.medii si aceste
mecanisme pot influenta profilul curbei TA si definirea
HTA
Presiunea pulsului si pres.arteriala medie nu sunt
variabile complet independente: cu cat TA medie este mai
mare cu atat variatiile in jurul mediei sunt mai mari.
Comparatie intre curbe ale TA si la subiecti mai tineri si mai varstnici
Aria de sub curba este aceeasi (TA medie egala)
Dar curba difera datorita diferentelor de presiune a pulsului (mai mare la batrani
unde rigiditatea vasculara este mai mare si reflectarea undelor mai precoce)
Curba presiunii pulsului este rezultatul unei sumatii matematice
intre presiunea undei incidente si reflectate
Undele de presiune la tanar si batran
Unda masurata ( - ); unda incidenta, anterograda (- - -);
unda retrograda, reflectata ( . . . )
Reflectarea undei creste marcat cu varsta la normotensivi si hipertensivi
Reflectarea se produce precoce (pic, sistolic, inalt, rapid); reflectarea se
produce la locurile apropiate de inima (pres.puls creste in aorta, carotide;
pres.pulsului devine identica in tot arborele arterial dupa 50 ani
Presiunea pulsului inregistrata in diverse puncte la tanar, adult, batran
La batran presiunea pulsului nu creste semnificativ de la centru spre
periferie
HTA
la
batrani
Esentiala
Secundara
Sistolo - diastolica
Sistolica
HTA sistolo-diastolica la batrani are
aceeasi etiologie multifactoriala,
aceeasi patofiziologie ca si HTA la varsta
medie
Aproximativ 1/3 din hipertensivii
varstnici au HTA sistolo-diastolica
Diversi factori implicati in controlul TA - care afecteaza cei doi termeni
ai ecuatiei de baza a TA = debit cardiac x rezistenta periferica
RENINA LA BATRANI
Nivel plasmatic, activitate - scazute
1/2 din cei 800 000 nefroni prezenti la nastere raman functional
activi la 70 ani
aparatul juxtaglomerular secretor de renina este afectat in
cadrul glomerulosclerozei si nefroangiosclerozei benigne;
aparatul juxtaglomerular este inhibat de tendinta batranilor de a
retine sodiu, de a creste volumul
la negrii renina este inca mai joasa (se nasc cu mai putini
nefroni? Mai susceptibili la nefroroscleroza?)
adultii (si batranii) hipertensivi proveniti din nou nascuti de talie
mica, prematuri ar avea mai putini nefroni, suprafata de filtrare
redusa retentie de Sodiu HTA scleroza glomerulara
Nivelele de renina ar putea
explica responsivitatea HTA
mai buna la
diuretice
blocanti de calciu
mai mica la
beta-blocante
IEC
SENSITIVITATEA LA SODIU
Este crescuta la batrani
Cu putini nefroni functionali batranii (normo-si)
hipertensivi sunt sensibili la Sodiu
Crestere mare a TA la aport de Sodiu
Scadere mare a TA la dieta si / sau diuretice
Modificarile TA ca raspuns la dieta hiposodata si diuretice la
Normotensivi / Hipertensivi
Tineri / Varstnici
(hipertensivii varstnici sunt cei mai sensibili)
Functia endoteliala
Nu este diferita la hipertensivi fata de normotensivi

Disfunctia endoteliala (exprimata prin scaderea
oxidului nitric vasodilatator)
A fost notat la varstnici cu
hipercolesterolemie
intoleranta la glucoza
rezistenta la insulina
fumatori
HTA sistolica la batrani
Forma de HTA frecventa la batrani
(Framingham 60%)
TA sistolica creste dupa 50
ani;
TA diastolica are tendinta
sa scada
Date din studiul NHANES
I I I
Cresterea TA sistolice
distensibilitatii, elasticitatii in vasele mari de capacitanta
vase cu rol de tuburi conductoare
rol de atenuare a pulsatiilor determinate de
contractia cardiaca
(varsta si HTA afecteaza amandoua functia de atenuare a pulsatiilor prin
- rigiditatii
- compliantei)
Velocitatea undei pulsului creste cu
varsta (se dubleaza la 70 ani, la nivelul
aortei)
Unda reflectata, precoce, rapida creste
presiunea in (tele) sistola, scade pre-
siunea in diastola, largeste presiunea
pulsului
Model tubular simplu al
sistemului arterial
a. Distensibilitate N cu
unda de velocitate N
b. Distensibilitate cu
velocitate a undei plus N
c. Distensibilitate cu
velocitatii undei puls

Scaderea distensibilitatii
per se creste amplitudinea
undei pulsului in timp ce
cresterea velocitatii undei
determina unda reflectata
sa se intoarca in sistola
Partial reducerea populatiei cu HTA sistolo-diastolica
dupa 50 ani prin decesul precoce prin boli c-v al
bolnavilor cu HTA diastolica
Scaderea TA diastolice
Modificarile structurale in vase mari de capacitanta,
modificari de varsta + ATS progresiva
viteza undei refletare
datorita calibrului vaselor de capacitanta drenajul in
vasele periferice va aduce mai putin sange
Scleroza arteriolara
(ATS vaselor mici) are
multe trasaturi
comune cu ASC
vaselor mari

- ambele leziuni incep cu
injuria endoteliala,
implicarea factorilor
serici care stimuleaza
replicarea celulelor
musculare netede in
intima si formarea placii
ASC
- la vasele mici - se
produce hipertrofia,
hiperplazia si fibroza
mediei vasculare
HTA secundara la batrani
(< 1% varstnici)
Cea mai frecventa: HTA reno-vasculara

diagnostic dificil
trat.chirurgical este adesea non-curativ desi HTA
se controleaza mai usor
Criterii pentru evaluare unui batran in
ideea unei HTA secundare
debut nou al unei HTA gr.III la > 60 ani
HTA refractara la trat.cu trei droguri
date clinice sau de laborator care sugereaza o cauza
identificabila de HTA
hipokaliemie spontana sau refractara sub tiazide
simptome sugestive de feocromocitom
crestere continua a creatininei in conditii de
tratatament antihipertensiv adecvat
PSEUDOHIPERTENSIUNEA
La varstnici cu artere rigide, masuratoare indirecta cu
sfigmomanometru (prin compresia arterei dure) poate
supraestima HTA reala (masurata intravascular)
A se suspecta la
batrani cu HTA usoara - moderata fara semne de afectare
a organelor tinta!
batrani cu simptome de hipotensiune sub tratament
antihipertensiv desi TA lor apare normala!
Tratamentul HTA la varstnici
Start low and go slow

INITIAT BLAND SI CRESCUT GRADUAL



ALGORITM DE TRATAMENT CONFORM
GHIDURILOR



(JOINT NATIONAL COMITTEE VI 1997)
Alegerea drogului initial
HTA sistolica izolata
diuretice (de preferat)
blocanti de calciu cu actiune prelungita
HTA + DZ tip I cu proteinurie
IEC
HTA + insuficienta cardiaca
IEC
Diuretice
HTA + infarct miocardic acut
Betablocante
IEC (HTA+IMA+Disfunctie sistolica

* Se incepe cu doze joase de drog cu actiune prelungita
* Se poate incepe cu combinatii de doze joase
Fara raspuns sau
efecte secundare
Raspuns inadecvat
dar toleranta buna
Se inlocuieste cu
medicamente din alta clasa
Se adauga un drog
din alta clasa
(diuretic - daca n-a fost folosit)
Raspuns nesatisfacator
(nu s-a atins TA propusa)
* Se adauga alti agenti din alte clase
* Se ia in consideratie trimiterea la specialist
INDIVIDUALIZAREA TERAPIEI
Osteoporoza.Tiazide
Insuficienta renala....IEC
(cu atentie la HTA renovasculara si creatinina > 2,65)
Angina.BB, BCA
Tahicardie, FIA..BB, BCA (non DHP)
Tremor esential..BB
Migrena..BB, BCA (non DHP)
FACTORII CARE POT CONTRIBUI LA
CRESTEREA RISCULUI TRATAMENTULUI
FARMACOLOGIC LA BATRANI
Scaderea activitatii baroreceptorilor
Reducerea autoreglarii circulatiei cerebrale
Scaderea volumului intravascular
Sensibilitatea la hipopotasemie
Scaderea functiei hepatice si renale
Modificarile SNC
Polifarmacia
POTENTIALELE COMPLICATII
ALE TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC AL
HTA LA VARSTNICI
Hipotensiune ortostatica
I schemia cerebrala la scaderi mici ale tensiunii
arteriale
Depletia de volum, hiponatremia
Depresie, confuzie
Aritmii
Slabiciune musculara
Acumulare si/sau
I nteractie a medicamentelor
Istoria naturala
a HTA netratate
Importanta problemei
Debutul aparent al HTA esentiale este frecventa inainte de 50 ani
20% din b.cu HTA sistolo-diastolica au debut dupa 60 ani

Evenimentele sunt mult mai frecvente la tinerii cu HTA fata de tinerii normotensivi
Evenimentele sunt mai frecvente la varstnicii hipertensivi fata de varstnicii normotensivi
Riscul coronarian
este mult mai mare pentru varstnici comparativ cu
tineri la orice nivel al TA (sist.sau diastolice)
(cu o posibila exceptie la foarte batrani > 85 ani: mortalitatea mai joasa la cei cu HTA
initiala sist-diast datorata posibil starii de sanatate proasta generala care duce la TA)
I
n
c
i
d
e
n
t
a

C
I

i
n

f
u
n
c
t
i
e

d
e

v
a
r
s
t
a

N
i
v
e
l

a
l

T
A