Sunteți pe pagina 1din 162

&

HABITUSUL
MODIFICRILE SALE

Definiie
Habitusul (din lat, habitus = stare) = constituia corporal
care nglobeaz mai multe caracteristici fizice distincte ale
individului:
 nlimea
 Greutatea
 Proporionalitatea
 Somatotipul
 Diformitile
 Atitudinea
 Faciesul.

1.nlimea
Depinde de:
 Factori genetici (individuali i etnici)
 Sex
 Vrst
 Factori socio-economici.

n Romnia, nlimea are drept limite:


 Superioar: 1,90 m F, 2 m B
 Inferioar: 1,40 m F, 1,50 m B.

nlimea a fost considerat dintotdeauna i n toate


culturile un atribut dezirabil din punct de vedere social,
care crete ansele individuale de ascensiune n ierarhia
grupurilor umane.

1820: Louis Ren Villerm demonstreaz c n rndul


recruilor din jurul Parisului, averea e invers proporional
cu:
 Statura scund
 Morbiditatea
 Diformitile
 Longevitatea.
Villerm concluzioneaz c dimensiunile corpului,
proporionalitate i longevitatea nu sunt condiionate
exclusiv biologic, ci asupra lor i pun amprenta condiiile
socio-economice ale epocii.

 nlimea japonezilor este mai mic dect a europenilor.

Totui, a 2-a i a 3-a generaie de japonezi emigrai n SUA au


acum nlimi foarte apropiate de cele ale populaiei de
origine european.

 n Marea Britanie mortalitatea general a sczut ncepnd de

la mijlocul sec. XIX n paralel cu creterea nlimii medii e


englezilor.

Studii populaionale efectuate n diverse culturi au demonstrat


c nlimea mic se coreleaz robust cu:
 Mortalitatea crescut prin BPOC, AVC hemoragic, cancer
gastric i cancerele nelegate de fumat (sn, prostat, colon i
rect).
 Nivelele crescute ale colesterolului total i TA sistolice.
 Mortalitatea cardio-vascular crescut.
 Mortalitatea crescut post by-pass coronarian (coronare de
calibru mai mic?)
 Funcia ventilatorie sczut.

Msurarea
nlimii
Se face cu ajutorul unui stadiometru gradat n cm, care
prezint o pies cefalic mobil.
Pentru msurtoare pacientul trebuie s stea n poziie de
drepi, desclat, avnd contact cu tija stadiometrului n 4
puncte: ceaf, coloana dorsal, fese i molete.
nlimea se exprim n m, cu 2 zecimale.

Stadiometru

Modificrile patologice ale nlimii

Reprezint variaiile mai mari de 20% fa de limitele


admise pentru o anumit populaie i sexul respectiv.
Depirea
 Limitei superioare = gigantism (gr, gigas = uriaii
mitologici)
 Limitei inferioare = nanism (gr, nanos = pitic)

 Gigantismul are 2 cauze principale:

1.Hipersecreia de STH (adenom hipofizar >90% din cazuri) =


(a)gigantism hipofizar (dac hipersecreia apare nainte de
nchiderea cartilajelor de cretere) / (b) acromegalie (dac
hipersecreia apare la adult).
2.Anomalia genetic sporadic (de multe ori o nou mutaie
dominant a genei NSD1 = Nuclear Receptor-Binding Su-var,
Enhancer of Zeste, and Trithorax Domain Protein 1, CRS
5q35) = gigantism cerebral.

1.(a) Gigantismul hipofizar


Epidemiologie: afeciune rar ( 3/1 000 000
locuitori/ an), cu raport B/F = 1.
Etiopatogenie: STH i exercit efectele prin
stimularea produciei hepatice de IGF-1 (insulinlike growth factor 1) care determin proliferarea
osoas, a cartilajelor, esuturilor moi i creterea de
volum a viscerelor.
40 % din adenoamele hipofizare determin nu doar
hipersecreia de STH, ci i de prolactin, hormon
care induce hipogonadism i deci ntrzierea
nchiderii cartilajelor de cretere.

Hipersecreia de IGF-1 + ntrzierea nchiderii cartilajelor


de cretere = cretere linear exagerat (gigantism).

Robert Wadlow (1918-1940) cel mai nalt om din


lume (2,72 m, 220 kg) mpreun cu tatl su.

Leonid Ivanovici Stadnik (n.1971, Ucraina), medic veterinar,cel


mai nalt brbat n via (2,53). Gigantismul a debutat la 14 ani.

Yao Defen (n.1972, China), cea mai nalt femeie din lume
(2,36 m) n via. Gigantismul a fost diagnosticat la 15 ani.

1.(b) Acromegalia
Etiopatogenie: marea majoritate a cazurilor se
datoreaz adenomului hipofizar hipersecretant de
STH, dezvoltat dup nchiderea cartilajelor de cretere.
Efectele hipersecreiei de STH nu se mai pot exercita
asupra creterii liniare, ci doar asupra extremitilor i
viscerelor.

Clinic:
Simptomatologia se dezvolt insidios, astfel nct de la
debut pn la diagnostic trec n medie peste 10 ani.
 Facies caracteristic (vide infra)
 Mini i picioare mari
 Piele ngroat i gras, uleioas
 Simptome de mas (determinate de dezvoltarea
intracranian a tumorii): cefalee, tulburri de cmp
vizual (cel mai frecvent hemianopsie bitemporal prin
compresia chiasmei optice).

Semnificaie clinic: rata mortalitii la acromegali este


de 2 ori mai mare dect cea a populaiei generale datorit
complicaiilor viscerale i metabolice ale bolii:
 HTA, cardiomiopatie acromegalic (HVS, diverse aritmii,
insuficien cardiac congestiv)
 Sindrom de apnee n somn (SAS)
 Diabet zaharat (DZ), hipertrigliceridemie, hipercalcemie,
hiperfosfatemie
 Polipi / adenocarcinoame colonice.

(b) Gigantismul cerebral (sindromul Sotos)


Epidemiologie: rar (1/14 000 nateri)
Clinic: aspectul clinic este similar, n timp, acromegaliei,
de care se deosebete prin nivelul normal al STH.
La natere, nlimea depete 2 DS fa de nlimea
standard. Post-natal, creterea este accelerat n primii
4-5 ani.

Sindrom de Sotos

Semnificaia clinic

Pacienii cu gigantism cerebral au riscul:


 Malformaiilor congenitale (scolioz, duct arterial patent,
defect septal atrial, agenezie/ duplicaie renal, hipospadias,
criptorhidism, epilepsie, hidrocefalie, retard mintal minor,
comportament agresiv)
 Dezvoltrii de neopalsme n copilrie (limfoame, leucemie
limfocitar acut, tumor Wilms, neuroblastom,
hepatocarcinom etc)

 Nanismul poate avea cauze multiple:

1.Endocrine: hipofuncia hipofizar, tiroidian


2.Anomalii cromozomiale: sindromul Down (trisomia 21),
sindromul Turner (45,X0)
3.Malformaii osoase
4.Nutriionale i metabolice: inaniia, DZ al copilului
(sindromul Mauriac)

Din punct de vedere clinic, nanismul poate fi divizat n:


 Nanism armonic, n care proporia normal dintre
segmentele corpului este conservat. Cea mai frecvent
cauz = nanismul hipofizar
 Nanism disarmonic, n care exist i tulburri de
proporionalitate. Cele mai obinuite cauze sunt nanismul
tiroidian i acondroplazia.

Nanismul hipofizar
Etiologie: hipofuncia hipofizar poate fi:
 Esenial: aplazie hipofizar, sindrom de ea goal
 Secundar: craniofaringiom, iradiere cranian,
traumatisme cranio-cerebrale, hipoxie cerebral, boli
infiltrative (TBC, sarcoidoza, histiocitoza X etc)

Clinic: tipic, dup o perioad de cretere normal, ritmul de


dezvoltare ncetinete i copilul devine prea scund pentru
vrsta sa. Cnd deficitul de STH este complet, debutul bolii
are loc sub 3 ani, cnd deficitul e parial, debutul este mai
tardiv, proporional cu severitatea deficitului.

La vrsta adult, nanismul hipofizar se caracterizeaz, alturi


de statura scund, prin:
 Sistem osteo-articular gracil
 Sistem muscular bine dezvoltat n raport cu talia
 Tegumente subiri, cu desen vascular evident
 Facies infantil, cu frunte proeminent i dezvoltare deficitar
a etajului mijlociu al feei
 Dezvoltare intelectual normal
 Infantilism sexual (uneori).

Nunta (1863) artistului american de circ Charles Stratton


(Generalul Tom Degeel) care suferea de nanism
hipofizar

Nanismul tiroidian (cretinismul tiroidian)


Etiologie: insuficien tiroidian (mixedem)
congenital.
Clinic: mixedemul congenital este dificil de recunoscut
la natere, dar se manifest din prima lun de via
prin lentoarea micrilor, dificultate n supt, plns rar,
fr convingere.

Adultul cu nanism tiroidian prezint:


 Nanism dizarmonic, cu capul prea mare fa de trunchi i
membre
 Gtul scurt i gros
 Torace globulos, frecvent cu cifoscolioz
 Abdomen voluminos (de batracian), frecvent cu hernie
ombilical
 Frecvent luxaie congenital de old uni- sau bilateral
(luxaia cretinoid)
 Membrele scurte, groase i curbate.
 Diverse grade de retard mintal, asociat frecvent cu surdomutitate, blbial etc

Nanism tiroidian

Acondroplazia
Etiologie: maladie genetic cu transmitere autozomal
dominant, adesea chiar o mutaie genetic spontan,
care se exprim fenotipic prin compromiterea
osteogenezei endocondrale.

Clinic: adultul cu acondroplazie prezint:


 Nanism dizarmonic cu capul mare, trunchiul normal,
hiperlordoz lombar i membrele scurte i deformate
 Intelect i sexualitate normale.

Acondroplazie

2.Greutatea
Greutatea este, cu mici excepii (ex: edemele), un indicator
al strii de nutriie a individului. De aceea n multe culturi
tradiionale exist falsa credina c greutatea corporal
este expresia cea mai evident a strii de sntate i
factorul predictiv cel mai bun al longevitii (gras, sntos
i frumos, rou n obraji).

Din perspectiv evoluionist, se pare c necesitatea de a


supravieui i a se reproduce n medii cu acces limitat la
hran a promovat sistemele fiziologice care se opun scderii
ponderale.
Uurina cu care cei mai muli oameni se ngra, precum i
prevalena crescut a obezitii la nivel mondial sugereaz c
sistemele de control ale homeostaziei energetice sunt mai
eficiente n a se opune scderii n greutate dect creterii
acesteia.

Msurarea
greutii
corporale
Se face cu ajutorul cntarului, dimineaa, nainte de micul
dejun, dup ce pacientul a urinat i defecat. Pacientul trebuie
s fie ct mai sumar mbrcat (mereu la fel) i fr
nclminte.
Exprimarea se face n kg, cu o singur zecimal.

Greutatea poate fi exprimat ca:


 Indice al masei corporale (body mass index, BMI) sau
indicele Qutelet:
BMI = G (kg) / (m)
 Greutate absolut rezultat prin cntrire i exprimat n
kg.
 Greutate relativ:
G % = (G real (kg) / G ideal (kg)) X 100

Greutatea ideal este la fel de greu de definit ca i de


meninut i este un concept de lucru extrem de
controversat, care furnizeaz mai multe ntrebri dect
rspunsuri.
Greutatea ideal = greutatea corporal asociat cu
mortalitatea precoce cea mai sczut.

Corelaia dintre BMI i mortalitatea general

 BMI ideal (sntos, healthy) = 19-25


 Greutatea absolut n funcie de nlime i sex a fost definit

n 1959 printr-un studiu efectuat de Metropolitan Life


Insurance Company. Tabelele rezultate, dei discutabile, sunt
folosite i astzi.

Greutatea crete cu vrsta la majoritatea indivizilor, astfel


nct > 35 ani intervalul BMI considerat normal = 21-27.
>74 ani BMI nu se mai coreleaz cu mortalitatea general.
La adultul sntos, variaiile greutii corporale n timp sunt
relativ mici i nu depesc:
 La 1 lun 2%
 La 3 luni 3,5%
 La 6 luni 5%
 La 1 an 10%
 La 5 ani 20%.

Modificrile patologice ale greutii


corporale
Se definesc n funcie de BMI:
 Subponderalitatea:
Gradul 1: BMI = 17-18,4
Gradul 2: BMI = 16-16,9
Gradul 3: BMI = 13-15,9
Gradul 4: BMI = 10-12,9
Gradul 5: BMI < 10

 Supraponderalitatea: BMI = 25-29,9


 Obezitatea:

Gradul 1: BMI = 30-34,9


Gradul 2: BMI = 35-39,9
Gradul 3 (obezitatea morbid): BMI 40.

Limitele BMI: BMI nu estimeaz cu acuratee cantitatea de


esut adipos din organism:
 Indivizii atletici cu mas muscular, osoas i visceral mare
se pot ncadra n mod fals n categoria obezi, chiar dac
masa gras este mic. Invers, la astenicii cu mas muscular
i osoas sczut, BMI va subestima masa esutului gras.
 Datorit adaptrii la poziia biped, nu se coreleaz cu
nlimea absolut, ci cu cea relativ n poziie eznd (=I n
ezut/I n picioare). De aceea cei cu picioare scurte vor avea
un BMI > cu pn 5 uniti.

2.1.Subponderalitatea
Studii populaionale au demonstrat c subponderalii (ex: BMI
= 17 la F, adic 39 kg la 1,60 m) nu prezint n mod necesar o
cretere a mortalitii.
De aceea, n domeniul subponderalitii prezint importan
semiologic 2 concepte:
 Scderea ponderal involuntar (SPIV)
 Caexia

Scderea ponderal involuntar (SPIV)


SPIV = scdere ponderal neintenionat de cel puin
5% din greutatea corporal obinuit ntr-o lun sau de
cel puin 10% n 6 luni.

Epidemiologie: SPIV afecteaz cca 10% din pacienii aduli i


aproape 15% din cei vrstnici.

Etiologia SPIV cuprinde un numr aproape nelimitat de boli,


dar 2/3 din cazuri recunosc 3 mari cauze (the big 3):
1. Cancerul (35% din cazuri), 50% cu localizare digestiv i
50% extra-digestiv.
2. Bolile psihice (20% din cazuri) endogene (depresia,
demenele) sau exogene (addicia de nicotin, cocain,
opiacee, amfetamin etc)
3. Boli gastro-intestinale non-maligne (10% din cazuri)
precum hepatopatiile cronice, pancreatita cronic, ulcerul
peptic, edentaia, boala celiac etc.

Abordarea pacientului cu SPIV se face n 3 trepte:


TREAPTA 1: examen clinic complet + teste biologice (HL, VSH,
TSH, glicemie, Fe seric, feritina seric, test pentru
hemoragiile oculte fecale, examen sumar de urin i, la
brbat, PSA). Acest demers reuete s pun diagnosticul
etiologic n > 90% din cazuri.

Examenul clinic al pacientului cu SPIV trebuie s urmreasc


cele 7 semne de alarm (American Cancer Society):
1. Indigestii frecvente / tulburri de deglutiie
2. Modificarea habitudinilor colonice / urinare
3. Sngerri sau eliminri de materiale biologice neobinuite
4. Rceala care nu se vindec
5. Tuse / raluri bronice persistente
6. Formaiune palpabil la nivelul snilor / n alte arii ale
corpului
7. Modificri evidente ale unui nev pigmentar (aluni) / ale
unei alte formaiuni cutanate.

TREAPTA 2: examinare imagistic: CT cu substan de


contrast; la femeie, mamografie. Dac se supecteaz
endocardita infecioas sau sunt prezente semne de
insuficien cardiac, ecocardiografie.
TREAPTA 3: endoscopie digestiv (poate fi exclus atunci cnd
diagnosticul etiologic nu e stabilit prin investigaiile primelor
2 trepte i/sau nu exist simptomatologie clinic digestiv,
modificri ale HL, Fe i feritinei serice, sau test pentru
hemoragii oculte fecale pozitiv).

Caexia

Caexia (gr, Kakos = ru, exis = stare, condiie) = pierderea


excesiv n greutate, mai ales prin pierderea masei musculare
scheletice, n contextul unui reacii inflamatorii cronice.
Caexia inaniie (care desemneaz pierderea n greutate prin
deprivare caloric).

Etiologie:
 Cancere cu diverse localizri
 SIDA
 Poliartrita reumatoid
 Insuficiena cardiac congestiv
 BPOC
 Insuficiena renal cronic (n asociere cu malnutriia)

Patogenie: rolul central n instalarea caexiei l joac


citokinele (proteine produse de celulele inflamatorii, cu
funcie de mediator intercelular paracrin), dintre care cele
mai importante sunt TNF, IL-1, IL-6, IF.

Citokinele determin:
 Activarea factorului nuclear de transcrpie kB (NF-kB) ceea
ce conduce la scderea sintezei proteice
 Activarea sistemului proteolitic mediat de ubiquitin, ceea ce
stimuleaz proteoliza musculaturii striate
 Stimularea eliberrii de cortisol (care activeaz proteoliza
muscular) i catecolamine (care cresc rata metabolismului
bazal)
 Lipoliz, -oxidarea acizilor grai i creterea sintezei
hepatice de VLDL (hipertrigliceridemie)

Rolul citokinelor n patogenia caexiei (dup Morley i


col, 2008).SAP = proteina amiloid seric, CRP = proteina C reactiv, LPL
lipoproteinlipaza, RMR rata metabolismului bazal

Toate aceste efecte metabolice ale citokinelor produc


consecine de ordin:
 Comportamental (anorexie, astenie, tulburri de somn i
contiin)
 Fiziologic (febr, pierderea de mas muscular scheletic,
ntrzierea golirii gastrice i tranzitului intestinal, inhibiia
mduvei roii hematogene, poliurie etc)
care explic pierderea n greutate

Hubert Humphery , candidat la preedenia SUA, nainte


i dup dezvoltarea caexiei din cauza unui cancer de
vezic urinar.

Caexie n SIDA

2.2.Supraponderalitatea
Reprezint o zon gri deoarece riscul de a dezvolta
diverse afecini ncepe s creasc nc din acest
interval de greutate corporal (ex. riscul DZ este
semnificativ crescut la BMI >25).
Cca 40% dintre romni sunt supraponderali!

2.3.Obezitatea

Definiie: Obezitatea = acumularea de esut adipos n


exces, determinnd creterea BMI > 30.
Epidemiologie: pandemie (globezitate)!
n RO, n funcie de regiune, 25-35% din populaie este
obez (locul 3 n EU).
Frecvena obezitii este mai mare la sexul feminin, mai
ales in fazele importante ale vieii sexuale (pubertate,
sarcin, menopauz) adic in situaiile in care se produc
modificri neuro-endocrine, psihice, sociale si
alimentare.

Etiopatogenie
Explicaia popular a obezitii este bazat pe teoria
gleii care afirm c organismul uman este o gleat:
hrana pe care o punem nuntru umple gleata, iar
exerciiile pe care le efectum golesc gleata. Astfel c,
oamenii care cresc n greutate i umplu de fapt in
exces i-i golesc prea puin gleile.

Obezitatea prezint ns un scenariu mult mai complicat dect


simplul exces de calorii si lipsa de exerciiu.

Reglajul central al comportamentului alimentar se face de


ctre centrii nervoi din hipotalamus:
nucleul ventro-median al saietii
nucleul lateral al foamei.
Neuronii aflai in nucleul arcuat din hipotalamus, au
receptori pentru leptin si controleaz comportamentul
alimentar:
O parte din acesti neuroni trimit semnale chimice
numite AgRP/NPY (Agouti related peptide/
neuropeptide Y) care stimuleaza apetitul
ceilalti folosesc semnalele numite POMC/CART
(ProOpioMelanoCortin/ cocaine and amphetamine
regulated transcript) care reduc apetitul.
Ambele grupuri se proiecteaza in nucleul paraventricular
(PVN) si alte nuclee din encefal.

Cnd rezervele de grsime sunt puine, scade nivelul leptinei


din snge ceea ce sensibilizeaz neuronii orexigenici (care
stimuleaz apetitul) AgRP/NPY. Acetia declaneaz senzaia
de foame, inhibnd neuronii POMC/CART.
Dac rezervele de grsime sunt suficiente, crete nivelul
leptinei din snge si activeaz neuronii anorectici (care
suprima apetitul) POMC/CART, inhibnd senzaia de foame.

Declanarea senzaiei de foame este datorat unui hormon


produs in stomac, grelina.
Neuronii NPY/AGRP (orexigeni) au receptori pentru grelin si
rspund acesteia prin creterea frecvenei de declanare.
Grelina este practic singurul semnal hormonal care are drept
efect stimularea apetitului, contrabalansnd un mare numr
de semnale cu efect inhibitor asupra apetitului.

Obezii au o concentraie sangvina a grelinei mai mic prin


comparaie cu persoanele normoponderale, adic sunt mai
sensibili la grelin, implicit la senzaia de foame, dect cei cu
greutate normala.

Absolut remarcabil este faptul c, dup o perioad lung de


post numrul receptorilor grelinici din neuronii hipotalamici
crete de 8 ori!
Observaia este de foarte mare importan practic, fiindc
demonstreaz o cretere generala a senzaiei de foame pe
termen lung. Aa se explic rezultatele dezamgitoare ale
dietelor stricte, care, dup ce sunt abandonate, induc de
obicei creteri n greutate mai mari dect scderile produse.

Grelina acioneaz i prin intermediul nervului vag, care


inerveaz stomacul. Daca aceast cale neuronal este
ntrerupt, se diminueaz drastic senzaia de foame, avnd
drept consecin scderea in greutate.

Obezitatea presupune conlucrarea a 3 categorii de factori:


 Genetici
 De mediu
 Psihologici.

Factorii genetici

Unul din mecanismele principale prin care genotipul afecteaz


greutatea corporal este reglarea cheltuielilor energetice. Se
estimeaz c 40% din variaiile zilnice ale cheltuielile
energetice (exceptnd efortul fizic intens) pot fi atribuite
genotipului.
Totui, rapiditatea cu care s-a instaurat globezitatea, n
condiiile n care mutaiile genetice nu pot surveni la nivel
populaional ntr-un timp att de scurt, dovedete c nu
factorii genetici sunt hotrtori.

Factorii de mediu
British Medical Association (BMA) definete obezitatea
ca fiind o problem social, legat de un stil de via
nesntos.
n producerea obezitii au fost implicate:
1.Tipul alimentelor
2.Cantitatea aportului alimentar
2.Orarul meselor
3.Sedentarismul

1.Tipul alimentelor: orice exces caloric este convertit n


trigliceride i stocat n esutul adipos. Totui, nu toi
macronutrienii contribuie n mod egal, deoarece conversia i
stocarea n esutul gras presupune costuri metabolice
diferite: costul cel mai mic l au lipidele (<2%), glucidele au
unul intermediar (6-8%), iar proteinele pe cel mai mare (2530%).
De aceea cele mai vinovate de instalarea obezitii sunt
alimentele bogate n grsimi i zahruri rafinate.

2.Cantitatea aportului alimentar: abundena i preul sczut al


mncrii a fcut ca n toat lumea mrimea poriilor servite
la un prnz s creasc.
n plus, productorii de mrfuri alimentare, prin goana
permanent pentru noi oferte, dar i prin reclama propriuzis promoveaz n permanen supra-alimentaia

2.Orarul meselor: societatea contemporan presupune


modificarea ritmului circadian foame/sietate i dereglarea
orarului de mas. O singur mas pe zi i aceea seara = reeta
cea mai bun pentru a ajunge obez.

3.Sedentarismul: cheltuielile energetice ale organismului sunt


reprezentate de suma dintre rata metabolismului bazal,
efectul termic al alimentelor i energia consumat prin
activitate fizic.
Aceasta din urm reprezint cca 50% din total la persoanele
active i doar 15% la sedentari.
De aceea sedentarismul este principalul factor predictiv pentru
acumularea de mas adipoas la indivizii supranutrii.

Factorii
psihologici
Una dintre cele mai importante componente psihologice
ale obezitii este dependena. Oamenii nu mnnc
numai de foame, ci din din multe alte motive: pentru
convivialitate, pentru a se consola, ca substitut pentru
sex etc. Aceste comportamente sunt adoptate de obicei
n mod excesiv deoarece ele cultiv cu facilitate automulumirea. Efectul secundar este ns incapacitatea i
indiferen fa de schimbare i diversitate.
Exist un gol spiritual care este asociat cu obezitatea,
situaie in care oamenii ncearc s i creeze o stare de
mplinire interioara cu ajutorul mncrii.

Caractere semiologice
 Severitatea (vide supra)
 Dispunerea excesului adipos


a.

b.

Dispunerea esutului adipos:


Predominent la nivelul trunchiului i abdomenului
(obezitate de tip android, tip Falstaff, n mr) crete
riscul cardio-vascular, de diabet zaharat (DZ), sindrom de
apnee de somn (SAS), litiaz biliar, gut i mortalitatea
general. Se definete ca perimetru abdominal la nivelul
ombilicului >94 cm B i >80 cm F.
Predominent la nivelul bazinului i coapselor (obezitate de
tip ginoid, n par) crete riscul de varice i boal
artrozic

Cele 2 tipuri de obezitate

Semnificaie clinic
Risc major: obezitatea abdominal.
Mortalitatea i morbiditatea nu se coreleaz cu creterea
greutii absolute sau a BMI, ci cu creterea proporiei
esutului adipos din organism!
Gold standard-ul pentru msurarea grsimii totale din
organism este DEXA (dual energy X-ray
absortiometry).

esutul adipos perivisceral = organ endocrin de importan


major, care produce o multitudine de adipocitokine, printre
care i mediatori ai inflamaiei (TNF, IL-6) responsabili
pentru instalarea rezistenei la insulin.
Creterea rezistenei esuturilor periferice la insulin este cheia
patogenic a instalrii complicaiilor cardio-vasculare i
diabetului la obez.

Obezitatea abdominal

Etiopatogenia hipertensiunii arteriale n obezitate


(dup Heidekatsu i col, 2008)

Deoarece in celulele adipoase glucoza ptrunde mult mai greu,


la obez concentraia glucozei in snge crete, ceea ce
stimuleaz pancreasul s produc insulina in cantitate mare
(hiperinsulinism iniial).
In timp, concentraia crescuta de insulina determina scderea
numrului de receptori insulinici la nivelul celulelor. In
consecina, are loc o noua cretere a glicemiei si o noua
stimulare a secreiei pancreatice de insulin.
Acest cerc vicios determina o suprasolicitare a pancreasului, o
oboseala secretorie cu hipoinsulinism, urmat de apariia
diabetului zaharat.

La obez, o scdere in greutate cu 5-10%, determina:


 Scderea riscului de mortalitate generala cu 28%;
 Scderea riscului de mortalitate prin DZ cu 30%;
 Scderea colesterolului cu 10%;
 Scderea riscului de cardiopatie ischemica cu 20%.

Obezitate = reducerea expectativei de via cu cca 10 ani!

Sindromul metabolic = asocierea: obezitate n mr + DZ +


HTA + dislipidemie (cvartetul morii, Kaplan), avnd ca
element etiopatogenic comun creterea rezistenei tisulare la
insulin.
Sindromul metabolic presupune o cretere a riscului de deces
de cauz cardio-vascular de peste 2 ori, la ambele sexe.

Criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic:


 Obezitate abdominal

+ cel puin 2 dintre urmtorii factori:


 Trigliceride serice 150 mg% sau tratament hipolipemiant

specific n curs
 HDL-colesterol <40 mg% B / <50 mg% F sau tratament
hipolipemiant specific n curs
 TA s 130 mm Hg / TA d 85 mm Hg sau tratament
hipotensor n curs
 Glicemie bazal 100 mg% sau scderea toleranei la glucoz
sau DZ diagnosticat.

3.Proporionalitatea
Proporionalitatea = raportul dintre segmentele corporale,
unul fa de celelalte i fiecare fa de ntreg.

Proporiile normale ale corpului uman:


 nlimea = lungimea capului X 7,5
 Lungimea segmentului superior al corpului (de la vertex
la simfiza pubian) = cea a segmentului inferior al
corpului (de la simfiza pubian la clcie)
 Lungimea ambelor brae ntinse = nlimea
 Distana de la vertex la arcadele orbitare = distana de la
arcadele orbitare la menton
 Distana dintre ochi = lungimea ochiului.

La copil lungimea jumtii superioare a corpului este mai


mare dect cea a segmentului inferior (proporionalitate
infantil, infantilism).

Modificrile
proporionalitii
 Constituia infantil:
-acondroplazia
-cretinismul tiroidian
 Constituia anti-infantil (eunucoid):
-sindrom Marfan
-homocistinuria
-sindrom Klinefelter (sindrom XXY)
-sindrom adipozo-genital Frochlih

Eunucoidism

4.Somatotipul
Somatotipul = constituia morfologic a individului.
Conceptul de somatotip a fost creat pornind de la
axioma c fiecare tip constituional ar avea i
caracteristici funcionale specifice, care ar constitui
predispoziii pentru anumite boli i pentru un anume
fel de evoluie e acestora.
Exist numeroase tipologii, dar valoarea lor clinic s-a
dovedit minim.

De uz clinic curent este clasificarea care recunoate 3


somatotipuri (simplificarea clasificrii Mills,
1917):
1. Normostenic
2. Astenic
3. Hiperstenic

1.Somatotipul normostenic = constituie echilibrat,


proporionat.
Anatomic: stomacul este situat n partea stng a epigastrului,
colecistul n mijlocul hipocondrului drept, iar colonul
nrmeaz cavitatea abdominal.

2.Somatotipul astenic = individ slab i longilin, cu cap alungit,


profil ascuit, gt lung i subire, umeri nguti, omoplai
proemineni (scapulae aletae), torace lung i turtit anteroposterior, bazin ngust, membre lungi i subiri.
esutul adipos subcutanat e slab reprezentat, iar muchii
subiri i slab dezvoltai.

Anatomic: inima este aproape vertical pe linia median,


diafragmul este mai cobort, stomacul i colecistul jos
situate, mai aproape de linia median, iar colonul scurt.
Predispoziii posibile: vagotonie (bradicardie, hipotensiune,
hipoglicemie, leucopenie cu limfocitoz, hipersecreie
gastric acid), hipofuncie hipofizar i corticosuprarenalian, psihoze de tip schizoid.

3.Somatotipul hiperstenic = indivizi de statur mijlocie sau


mic, dar robuti, viguroi, cu cap mare i rotund, gt scurt,
umeri largi i drepi, torace scurt i bombat, abdomenul i
bazinul voluminoase, iar membrele scurte i musculoase.

Anatomic: inima este orizontalizat prin ridicarea


diafragmului, stomacul i colecistul mai lateral, colonul lung.
Predispoziii posibile: obezitate, hipertonie simpatic
(tahicardie, hipertensiune, hiperglicemie, leucocitoz),
hiperlipemie, hiperuricemie, litiaz biliar, psihoze de tip
maniaco-depresiv.

Somatotipul stenic, astenic i hiperstenic

5.Diformitile
Orice diformitate (i.e., tulburri de static vertebral,
asimetrii, amputaii, cicatrici, tatuaje etc) trebuie
consemnat n foaia de observaie sau fia bolnavului,
putnd avea legtur cu afeciunea prezent.

6.Atitudinea
Atitudinea = postura corpului pacientului aflat n
ortostatism (gr, orthos = n picioare, drept) /
clinostatism (gr, kline = pat).
Atitudinea normal este activ i liber. Ea rezult dintrun tonus de repaus normal al musculaturii scheletice,
cu tonus maxim n muchii antigravitaionali.

Atitudinea
patologic
 Atitudinea pasiv (adinamic) = poziie de decubit (lat,
decumbere = a se ntinde) flasc, caracteristic bolilor
grave i produs de pierderea global a tonusului
muscular.

 Atitudinea forat = poziie nefireasc a corpului

adoptat fie (a) din cauza tulburrilor de tonus muscular,


fie (b) din necesitatea de a ameliora diverse simptome
(durerea, dispneea)

(a) Atitudinea de statuie i n semn de ntrebare din sindromul


extrapiramidal hiperton-hipokinetic (Parkinson) se
datoreaz predominenei hipertoniei (contracturii) pe
musculatura axial i rizomielic a staticii i echilibrului
(muchii cefei, ai gutierelor vertebrale i ai centurilor
scapular i pelvin). Hipertonia este global (intereseaz
aproape n mod egal i flexorii i extensorii) i se accentueaz
la schimbarea posturii (ex: ridicarea din poziie eznd,
nclinarea corpului nainte etc) = semnul contorului Froment

Sir William Richard Gowers Boala Parkinson (schi din A


Manual of Disease of the Nervous System)

Opistotonusul = contractura generalizat a musculaturii


scheletice, astfel nct corpul intr n extensie forat,
sprijinit doar pe cap i clcie, descriind un arc de
cerc. Opitototnusul poate fi observat n
 Tetanos
 Meningite
 Hemoragii subarahnoidiene
 Tumori de fos posterioar
 Intoxicaia cu stricnin
 Efect advers la metoclopramid
 Isterie.

Opistotonus

Postura hemiplegic din boala cerebro-vascular (post AVC) =


paralizia unei jumti a corpului, cu hipertonie pe flexorii
membrului superior (care se afl n flexie i rotaie intern)
i pe extensorii membrului inferior. Pentru a pi cu
membrul paralizat, pacientul l circumduce, halucele
pstrnd n permanen contactul cu solul (mers cosit).

(b)Posturi forate antialgice:


 Poziia n coco de puc = decubit lateral, cu capul n
hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe
abdomen (colica renal, meningite).
 Decubitul ventral este adoptat de unii ulceroi n criz.
 Decubitul dorsal cu coapsele i gambele flectate, evitnd
orice micare, este caracteristic peritonitei.

Poziii forate antidispneice:


 Ortopneea caracterizeaz afeciunile cardiace cu insuficien
ventricular stng i astmul bronic n criz. Pacientul st la
marginea patului sau cu cptiul ridicat, cu capul nclinat
pe spate, sprijinit n brae . n aceast poziie hematoza se
amelioreaz deoarece o parte a volumului circulant trece n
prile declive, uurnd munca inimii, iar musculatura
respiratorie accesorie poate intra n aciune.

Ortopneea (dup Netter)

 Decubitul lateral este caracteristic unor afeciuni pleuro-

pulmonare. Astfel, n pleurezii, la debutul bolii, cnd pleura


este inflamat, pacientul va evita decubitul lateral pe partea
afectat datorit durerii; ulterior, pe msur ce lichidul se
acumuleaz n cavitatea pleural i plmnul este compromis
funcional, pacientul va sta culcat pe partea afectat pentru a
permite plmnului funcional expansiunea optim. n
supuraiile bronhopulmonare, bolnavii prefer decubitusul
pe partea afectat, deorece astfel evit drenarea secreiilor
bronice purulente i declanarea crizelor de tuse.

Decubit lateral drept n pleurezie


(dup Netter)

7.Faciesul
Faciesul reunete
 noiunea de fizionomie = ansamblul structural al feei
 cu cea de mimic = expresia psihomotric a feei care
reflect starea i reaciile psihice ale persoanei.

Modificrile
faciesului
Sunt consemnate n bolile majoritii organelor i sistemelor.
Lista care urmeaz este fatalmente incomplet.

1.Faciesul n bolile respiratorii


Faciesul vultuos, caracterizat prin congestia intens a
feei, apare n bolile febrile i mai ales n pneumonia
franc lobar. n aceasta din urm, uneori, roeaa
afecteaz numai pometele homolateral congestiei i se
asociaz cu herpes naso-labial de aceeai parte.

Facies vultuos

Herpes labial n pneumonia franc lobar

Cancerul apexului pulmonar implic prin extensie:


 Plexul brahial
 Pleura parietal
 Corpii vertebrali cu care vine n raport direct
 Primele 3 coaste
 Lanul simpatic paravertebral
 Ganglionul stelat (ganglionul simpatic inferior).
Datorit acestei particulariti anatomice, hemifaciesul de
aceeai parte cu tumora prezint
 Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie (semnul ClaudeBernard-Horner)
 Anhidroz.

Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie dreapt


(semnul Claude Bernard Horner)

Modificrile faciale menionate mpreun cu:


 Durerea local intens, asociat cu parestezii, care
iradiaz spre gt i cap i/sau n axil, spre marginea
intern a scapulei i pe traiectul nervului cubital
(marginea intern a membrului superior i ultimele 2
degete)
 Pierderea forei i, ulterior, atrofia muchilor intrinseci ai
minii,
= sindromul Pancoast-Tobias.

Faciesul n bolile cardio-vasculare


Faciesul mitral, caracteristic stenozei mitrale, prezint
cianoz cu nuan rozat a pomeilor (prin dilataie
veno-capilar superficial), asociat cu cianoza
buzelor, nasului i urechilor.

Facies mitral

Faciesul
peritoneal
(hipocratic)
este palid, cu obrajii supi, ochii
Faciesul
n
bolile
digestive
nfundai n orbite, ncercnai, buzele i urechile cianotice,
nasul ascuit, proeminent, buzele uscate i plesnite. Cea mai
frecvent afeciune n care se observ faciesul hipocratic este
peritonita acut prin perforaia unui viscer cavitar (ulcer,
apendicit), dar el poate surveni i n gastroenteritele grave
sau toxiinfeciile alimentare, deoarece la producerea sa
particip trei factori comuni: deshidratarea, febra i starea
toxico-septic.

Facies peritoneal n febra tifoid

Facies peritoneal

Faciesul cirotic, adesea emaciat (lat, macer = slab), are trsturi


atone, cu pielea galben-brun, buzele carminate, limba
depapilat, lcuit, de nuan zmeurie, prul uscat i friabil.

Facies cirotic

Faciesul n bolile renale


Faciesul renal ,caracteristic insuficienei renale cronice,
este palid sau palid-teros, umflat, buhit, cu anul
nazo-labial disprut, fantele palpebrale micorate,
nasul turtit. Aceste modificri confer feei un aspect
copilros i inexpresiv.

Facies renal

Facies renal (Norman Mailer)

Faciesul n colagenoze
Faciesul lupic este caracterizat prin placardul eritematos
centrat pe eaua nasului i extins pe ambele regiuni
malare (de unde forma de fluture). Este cel mai adesea
condiionat de expunerea la soare (fotosensibil).

Facies lupic

Facies lupic

Faciesul de icoan bizantin, caracteristic sclerodermiei, este


imobil, cu micorarea orificiului bucal (ceea ce jeneaz
alimentaia i vorbirea), buze subiate, limba atrofiat,
indurat, cu frul lingual scurtat. Pielea este dur, rigid i
nu poate fi plicaturat.

Facies sclerodermie

Facies de icoan bizantin (sclerodermie)

Icoan bizantin

Facies sclerodermic: micorarea aperturii bucale

Faciesul n bolile endocrine


Faciesul hipertiroidian (basedowian) este frapant prin
expresia de spaim imprimat de protruzia globilor
oculari (exoftalmie), ceea ce face s se vad sclerele
albe deasupra irisului. Tegumentele sunt subiate i
adesea acoperite de picturi de sudoare, iar buzele pot
prezenta un tremor fin.

Facies hipertiroidian

Facies hipertiroidian exoftalmie

Facies hipertiroidian exoftalmie

Facies hipertiroidian

Faciesul hipotiroidian (mixedematos) este palid, cu pielea aspr


i ngroat datorit depunerii de mucoid n esutul celular
subcutanat. Trsturile devin inexpresive, mongoloide, iar
mimica este absent. Prul este aspru, friabil i decolorat, iar
cel din treimea extern a sprncenelor lipsete. Limba este
hipertrofiat i prezint amprente dentare pe margine.

n mixedemul congenital, faciesul este caracteristic:


 Frunte joas, trapezoidal
 Ochi mici, enoftalmici, cu hipertelorism
 Nas mic, cu rdcina nfundat, trilobat
 Gur mare, cu buze groase, rsfrnte
(macrocheilie), macroglosie i dentiie incomplet.

Facies hipotiroidian: mixedem congenital i


mixedem al adultului

Faciesul acromegalic este patognomonic: trsturile sunt


grosiere, prin hipertrofia boselor frontale, a maxilarului
inferior cu mentonul proeminent (prognatism), a lobului
nasului i urechilor. Buzele sunt rsfrnte, iar limba mult
ngroat i lrgit prezint pe margini amprente dentare.

Facies acromegalic (Maurice Tillet, wrestler din anii 40 ai


secolului XX. Acromegalia a debutat la 20 de ani)

Marry Ann Bevan (1874-1933) cea mai urt femeie din


lume. Acromegalia a debutat imediat dup cstorie, la
32 ani. A avut 4 copii.

Facies acromegalic: macroglosie

Faciesul acromegalic: evoluie

Facies acromegalic: evoluie

Facies acromegalic: evoluie

Faciesul cushingoid apare n hipersecreia de glucocorticoizi


(sindromul Cushing) i n supradozarea iatrogen de
corticoizi. Faa este rotunjit, n lun plin, cu pomeii
edemaiai i roii dnd un fals aspect de sntate i
prosperitate. Uneori, la nivelul pomeilor apar varicoziti i
acnee. La femei, buza superioar i mentonul prezint
pilozitate (virilism pilar).

Facies cushingoid