Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Caracteristici:
Clasificarea spirometrică
foloseşte:
• stadiul I (BPOC uşoară) FEV1/FVC < 0.7; FEV1 ≥ 80% după bronhodilataţie
• stadiul II (BPOC moderată) FEV1/FVC < 0.7; 80% > FEV1 ≥ 50%
• stadiul III (BPOC severă) FEV1/FVC < 0.7; 50% > FEV1 ≥ 30%
• stadiul IV (BPOC foarte severă) FEV1/FVC < 0.7;
Epidemiologie
• morbiditate
o = nr de vizite la medic + nr internări în spital + nr vizite la camera de gardă
o dificil de apreciat datorită
lipsei simptomelor in stadiul I
prezenţei comorbidităţilor
lipsei paturilor disponibile în spital
subdiagnosticării prin spirometrie incorectă sau fără bronhodilatator
• mortalitate
o greu de apreciat datorită confuziei cu insuficienţa cardiacă
o 1990: a şasea cauză de deces
o 2020 …a treia cauză de mortalitate
o factori de risc pentru mortalitate: boli cardiovasculare asociate, insuficienţă
respiratorie, varsta, diabet zaharat, folosire indelungata a corticosteroizilor oral
• costuri
o în UE: 56% din costul tuturor bolilor respiratorii (6% din bugetul pentru
sănătate)
Factori de risc
Interacţiune genă–mediu
• predispoziţia genetică
o deficit de α1-antitripsină (inhibitor circulant al proteazelor serice)
o cromozomul 2, braţul scurt: gene ce cresc susceptibilitatea la BPOC
• expunerea la particule inhalatorii
o fum de tutun
o pulberi ocupaţionale (organice, anorganice)
o poluarea caselor prin încălzire (sau prepararea mesei) cu biomasă în spaţii
prost ventilate
o poluarea atmosferică urbană
• dezvoltarea pre şi post-natală a pulmonului (ex. greutatea mică la naştere)
• stressul oxidativ endogen (fagocite), exogen (fum de tutun)
• sex (femeile au căi aeriene mai mici, pereţi mai groşi şi sunt mai susceptibile la tutun;
bărbaţii fac mai des emfizem pulmonar)
• vârsta
• infecţiile respiratorii
• astmul bronşic (20% din pacienţi dezvoltă obstrucţie ireversibilă)
• tuberculoza
• statusul socioeconomic
• starea de nutriţie (scade masa şi forţa musculaturii respiratorii)
• comorbidităţile
Patogeneză
• inflamaţie
o distrugere tisulară = emfizem pulmonar
o reparaţie anormală = fibroză de căi aeriene mici
• stress oxidativ
• raport proteaze/antiproteaze
o proteaze serinice
elastaza neutrofilului
catepsina G
proteinaza III
o antiproteaze serinice
α1-antitripsina
α1-antichimiotripsina
inhibitorul leucoproteazei secretorii
o proteaza cisteinice: catepsinele B, K, L, S
o antiproteaze cisteinice: cistatine
o metaloproteinaze: MMP-8, MMP-9, MMP-12 (matrix-metaloproteinază)
o inhibitori tisulari ai MMP (1–4)
Modificări anatomopatologice
FIZIOPATOLOGIE
10
Diagnostic pozitiv
• TABLOU CLINIC
o subiectiv
dispnee
progresivă
persistentă
se agravează la efort
e prezentă în stadiul III, poate apărea din stadiul II
tuse
prezentă în stadiul III
poate apărea din stadiul I
expectoraţie
defineşte bronşita cronică (≥ 3 luni pe an, doi ani consecutiv)
când e purulentă poate marca o acutizare
dureri toracice
după efort
localizare nespecifică prost delimitată
caracter muscular
datorate contracţiei izometrice a muşchilor intercostali
scădere ponderală/inapetenţă
sincopă la tuse
fracturi costale
depresie/anxietate
• antecedente heredo-colaterale de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
• antecedente personale patologice: astm bronşic, alergii, sinuzită, polipi nazali, infecţii
respiratorii în copilărie
• condiţii de viaţă şi muncă: fumat, noxe profesionale
• medicaţie concomitentă (ex: betablocante)
• EXAMEN OBIECTIV
o inspecţie
cianoză centrală
elemente de emfizem pulmonar
tiraj subxifoidian intercostal
polipnee de repaus (peste 20/min)
respiraţie cu buzele ţuguiate
folosirea muşchilor respiratori de rezervă (scaleni,
sternocleidomastoidieni)
edeme (CPC)
o palpare
nespecifică
nu se palpează şocul apexian
se palpează ficatul mult sub rebord, chiar în absenţa hepatomegaliei
reale (care poate insoti CPC)
o percuţie—hipersonoritate
o auscultaţie
murmur vezicular diminuat
wheezing
sibilante
subcrepitante
ronflante
asurzirea zgomotelor cardiace
• EXPLORĂRI PARACLINICE
o spirometrie
metoda standardizată, reproductibilă
indicată la toţi pacienţii care ar putea avea BPOC pentru diagnostic,
aprecierea severitatii si monitorizarea progresiei bolii
permite aprecierea raspunsului la tratament
↓ FVC=volumul expirat fortat după un inspir forţat
↓ FEV1=volumul expirat fortat în prima secundă după un inspir forţat
FEV1/FVC după bronhodilatator < 0.7
↓ PEF
o test de reversibilitate la bronhodilatator
la pacienţi stabili clinic
la 15 minute dupa administrarea a 400mug salbutamol inhalator
în absenţa medicaţiei betamimetice (6/12 ore) sau cu teofilină retard
(24 ore)
o creştere mai mare de 200ml si cu mai mult de 12% din FEV1 bazal =
obstrucţie reversibilă
o radiologie
hiperinflaţie (aplatizarea hemidiafragmelor, creşterea volumului
transparenţei retrosternale)
hipertransparenţă
îngustarea rapidă a opacităţilor vasculare
o CT
diagnostic diferenţial
preoperator
o gazometrie sanguină—se indică dacă:
FEV1 < 50% din prezis
exista semne clinice de insuficienţă respiratorie
exista semne de CPC
o screening pentru dificitul de α1AT la pacienţii caucazieni cu istoric de BPOC la
vârstă mai mică de 45 de ani şi la cei cu istoric familial de BPOC
11
Evaluarea severităţii
Criterii:
variabilă punctaj
0 1 2 3
BMI >21 ≤ 21
O(bstrucţie)
FEV1(%) ≥65 50–64 36–49 ≤ 35
D(ispnee) 0–1 2 3 4
E(xerciţiu)
mers 6 min ≥ 350m 250–349m 150–249m≤ 150m
12
Diagnostic diferenţial
1. astm bronşic
o debut în tinereţe sau copilărie
o simptome variabile de la o zi la alta
o simptome noaptea sau dimineaţa devreme
o asociază rinită sau eczemă
o istoric familial de astm bronşic
o obstrucţia spirometrică reversibilă
2. insuficienţa cardiacă
o subcrepitante fine bazal bilateral
o cardiomegalie radiologic
o EPA radiologic
o spirometrie cu restricţie, nu obstrucţie
3. bronşiectazii
o expectoraţie voluminoasă
o de obicei infecţie bacteriană
o subcrepitante groase
o hipocratism digital
o CT, Rx dilataţii bronşice, îngroşarea peretelui bronşic
4. tuberculoza
o orice vârstă
o diagnostic radiologic
o confirmare microbiologică
o context epidemiologic
5. bronşiolită obliterantă
o debut la tineri nefumători
o istoric de PR sau expunere la noxe inhalatorii
o la CT zone hipodense
o = inflamaţie, fibroză, a pereţilor bronşiolari care duce la îngustare şi torsiune
6. panbronşiolită difuză
o bărbaţi nefumători
o sinuzită cronică
o Rx/CT opacităţi nodulare mici centrilobulare, hiperinflaţie
o = boală inflamatorie pulmonară idiopatică cu inflamaţie în toate straturile
bronşiolelor respiratorii
13
Urmărirea bolii
14
TRATAMENT
REDUCEREA FACTORILOR DE RISC
• ÎNTRERUPEREA FUMATULUI
o sfat dat de personalul medical la orice vârstă, oricărui fumător, bolnav sau nu
o programe comunitare
o farmacoteraptie:
nicotină
transdermic, sublingual, spray inhalabil, spray nasal, gumă de
mestecat
contraindicaţii: AI, IMA, AVC, ulcer netratat
max. 8 săptămâni, din care 4 săpt. doza maximă, apoi se scade
progresiv
15’ înainte şi în timpul mestecatului gumei nu bea decât apă
antidepresive: Bupropion, Nortriptilină
• REDUCEREA EXPUNERII PROFESIONALE
o controlul strict al nivelului de noxe inhalate la locul de muncă
o educarea muncitorilor, managerilor, medicilor de familie asupra riscurilor
expunerii profesionale
o informarea angajaţilor asupra efectului fumatului de agravare a efectului
noxelor profesionale asupra plămânului
o măşti de protecţie
• REDUCEREA POLUĂRII ATMOSFERICE ÎN CASĂ ŞI ÎN AFARA EI
o dacă se foloseşte combustibil solid pentru încălzire este necesară o bună
ventilaţie
o pacienţii să urmăreasca nivelul de poluare atmosferică iar dacă acesta este
crescut să stea în casă sau, afară, să evite efortul
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
• BRONHODILATATOARELE
o cresc FEV1 prin modificarea tonusului musculaturii netede a căilor aeriene sau
prin modificarea reculului elastic [constantei de elasticitate a plămânului]
o nu modifică progresia bolii sau prognosticul în stadiul I
o se dau ca tratament cronic sau la nevoie
o efecte adverse mai importante la administrarea orală faţă de cea inhalatorie —
se preferă formele inhalatorii
o efecte adverse mai multe decât la astmatici (comorbidităţi)
o necesită educaţia pacientului pentru administrarea corectă a inhalatoarelor
o utilizarea spacer-elor pentru inhalare
o se prefera bronhodilatatoarele inhalatorii cu acţiune prelungită
o se preferă combinarea bronhodilatatoarelor din clase diferite, individualizat
o cresc capacitatea de efort, chiar când nu cresc FEV1
• β2-AGONIŞTII
o ↑ AMPc în celula musculară netedă prin stimularea receptorilor β2
o oral/inhalator (administrarea orală: absorbţie lentă şi are multe efecte adverse)
o acţiune scurtă
4–6h ... 8 (levalbuterol)
fenoterol 100–200μg
levabuterol 45–90μg
salbutamol (albuterol) 100, 200μg
terbutalină 400,500μg
o acţiune lungă: 12h
formoterol 4.5–12μg/puff
arformoterol – pt nebulatoare
salmeterol 25–50μg/puff
o efecte adverse
tahicardie sinusală, tulburări de ritm (rar cu tratament inhalator)
tremor
hipo-K (în special la asocierea cu tiazidice)
creşterea consumului de O2
• ANTICOLINERGICELE
o blochează efectul acetilcolinei asupra receptorilor M3, M2, M1
o efect mai lung decât al β-mimeticelor (6–9h pentru cele cu acţiune scurtă şi
24h pentru cele cu acţiune lungă)
o acţiune scurtă (6–9h)
bromură de ipratropiu 20–40μg
bromură de oxitropiu 100μg
o acţiune lungă (≥24h)
tiotropium 18μg
o efecte adverse
atac acut de glaucom la administrarea pe mască facială
uscăciunea gurii, gust metalic
simptome prostatice
• METILXANTINELE
oinhibitori selectivi de fosfodiesterază
otoate studiile asupra efectului metilxantinelor în BPOC au fost făcute cu
preparate cu acţiune prelungită
o dozele mici reduc numărul de exacerbări dar nu ameliorează parametrii
spirometrici
o dozele mari dilată eficient bronşiile dar au efecte adverse
o preparate
aminofilina: oral 200–600mg, i.v. 240 mg
teofilina: oral 100–600mg
o efecte adverse:
tahiaritmii atriale, ventriculare
convulsii
cefalee
insomnie
greaţa
pirozis
o metabolismul teofilinei (CYP450-1A2) este:
crescut de fumat, alcool, tratament anticonvulsivant, rifampicină
scăzut de vârsta înaintată, hipoxemie, acidoză respiratorie, insuficienţă
cardiacă, ciroză hepatică, eritromicină, chinolone, cimetidină, viroze,
unele plante medicinale, polymorfismul genetic al enzimei 1A2
• GLUCOCORTICOIZII
o mai puţin utili decât în astm
o inhalabili:
indicaţi în tratamentul cronic la cei cu BPOC III, IV şi la cei cu
exacerbări frecvente
cresc riscul de pneumonie
nu reduc mortalitatea
efecte adverse: osteoporoză (controversată)
utilizaţi în combinaţie cu bronhodilatatoare
o orali
de durată scurtă (2 săptămâni): prednison 5–60mg, metilprednisolon
de durată lungă: efecte adverse numeroase (de ex: miopatia steroidiană
poate accelera evoluţia spre insuficienţă respiratorie)
o TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE
din STD I:
controlul factorilor de risc
vaccinare antigripală
bronhodilatatoare cu acţiune scurtă la nevoie (dispnee)
din STD II:
bronhodilatatoare cu acţiune lungă, cronic
reabilitare
± teofilină
din STD III:
se asociază corticosteroizi inhalatorii dacă exacerbările sunt
frecvente
din STD IV:
se asociază O2 dacă există insuficienţă respiratorie cronică
tratament chirurgical
o ALTE INTERVENŢII FARMACOLOGICE
vaccinarea
antigripală: reduce morbi-mortalitatea cu până la 50%
antipneumococică la cei peste 65 de ani
terapie de creştere a α1-antitripsinei
antibiotice—NU profilactic
mucolitice: ambroxol, erdosterină, carbocisteină; scad nr de exacerbări
la cei care nu au tratament cu corticosteroid inhalator
antioxidanţi
imunostimulanţi, imunomodulatori—OM-85f lizat bacterian oral,
Bronhovaxom, Luivac
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
• REABILITARE
o reduce simptomele
o creşte calitatea vieţii
o reduce numărul şi durata spitalizărilor
o reduce anxietatea şi depresia legate de BPOC
o îmbunătăţeşte supravieţuirea
o îmbunătăţeşte performantă la testul de mers de 6’ cu cca 50m
o alegerea pacienţilor: probabil că cei cu stadiul V de dispnee nu răspund
o 3 componente
exerciţiul fizic
indicaţii nutriţionale
educaţie
o exerciţiul fizic
11 BULECTOMIA
mortalitate operatorie
rejet acut
bronşiolită obliterantă
infecţii cu CMV, fungi, bacterii
boli limfoproliferative
15
ACUTIZAREA BPOC
grup B + P. aeruginosa
grup B
grup C
• SUPORT VENTILATOR
o scade mortalitatea şi morbiditatea
o ameliorează simptomele
o neinvaziv/invaziv
o neinvaziv (NIV)
ameliorează acidoza respiratorie
scade frecvenţa respiratorie
scade severitatea dispneei
scade durata spitalizării
scade necesarul de IOT
indicaţii
dispnee severă cu folosirea mm respiratorii accesorii
acidoză pH < 7,35
hipercapnie paCO2 > 45 mmHg
frecvenţa respiratorie > 25/’
contraindicaţii
stop respirator
indstabilitate cardiovasculară
modificări ale statusului mental
risc crescut de aspiraţie
secreţii abundente, vâscoase
intervenţii chirurgicale recente BMF sau gastroesofagiene
traumatisme craniofaciale
anomalii nasofaringiene
arsuri
obezitate extremă
o invazivă
indicaţii
eşecul NIV sau contraindicaţie
dispnee severă cu folosirea mm accesorii
polipnee > 35/’
hipoxemie
pH< 7,25
paCO2 > 60mmHg
stop respirator
somnolenţă, confuzie
hipotensiune, şoc
alte complicaţii: sepsis, anomalii metabolice, TEP, pleurezie
masivă
complicaţii
pneumonie
barotraumă
dependenţa de VM
• ALTE MĂSURI
o hidratare parenterală
o suplimente nutritive
o profilaxia TVP: mecanică, HGMM
o stimularea tusei
o tapotaj
o drenaj postural
• CRITERII DE EXTERNARE
o utilizarea beta-mimeticelor la intervale de peste 4h
o pacientul e capabil să meargă prin salon
o doarme fără să-l trezească frecvent dispneea
o a fost clinic stabil în ultimele 24h
o gazometrie sanguină stabilă în ultimele 12–24h
o a înţeles când şi cum să folosească medicaţia
o e în stare să se descurce acasă
16
DEFICITUL DE α1-ANTITRIPSINĂ