Sunteți pe pagina 1din 39

LUCRARE DE DIPLOMA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU BPOC

CUPRINS
Introducere ...pag4 Capitolul I: Noiuni de Anatomie i Fiziologie a Aparatului Respiratorpag5 1.1Plamanii.pag7 1.2Fiziologia respiratiei..pag7 Capitolul II: Noiuni Generale despre BPOC pag8 2.1Definitie. pag8 2.2Etiopatogenie. pag9 2.3Simptomatologie pag10 2.4Tratamentpag13 Capitolul III:Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu BPOC..pag14 Capitolul IV : Cazuri clinice...pag21 4.1 Cazul clinic nr. 1pag21 4.2Cazul clinic nr. 2 pag26 4.3Cazul clinic nr. 3..pag35 Concluzii ..pag36 Bibliografia ..pag37

INTRODUCERE

S iubim profesia aceasta minunat de asistent medical generalist, aa cum spunea i Victor Babe Iubete-i profesiunea i socotete-o cea mai frumoas dintre toate, i astfel izbanda va fi deplin. Rolul esenial al asistentei medicale, const in a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i redobandeasc independena cat mai repede posibil.Pornind de la principiile Virginiei Henderson, c nu exist boli cinumai bolnavi, ingrijirea in nursing pune in centrul ateniei nu boala cibolnavul i mai ales omul: mit i legend, aceast main vie care este untot din care se ramific asemenea unui a rbore sentimente, pasiuni,comportamente fiziologice, ocupaionale, atitudini, cu alte cuvinte cele 14 nevoi ale fiinei umane. Mi-am dorit din totdeauna s-i pot ajuta pe cei aflai in suferin, s vin in sprijinul celor fr sprijin, s aduc zambetul pe buzele celor triti, pentru c omul cu adevrat fericit este acela care poate face pe altul fericit. Ar fi bine s fim inconjurai numai de oameni sntoi, dar nu este aa. Fiecare persoan are problemele sale, boal i afeciunea sa mai mult sau mai puin grav.

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este ansamblul de organe adaptate trecerii oxigenului din aerul atmosferic in sange i dioxidului de carbon, rezultat din oxido-reducerea celulara, in aerul atmosferic. Organele respiratorii sunt specializate, unele pentru trecerea aerului (fosele nazale, faringele, laringele, traheea i bronhiile),altele pentru realizarea schi mburilor gazoase intre organism imediu. Astfel: a. Fosele nazale folosesc la respiraie i miros. b. Naso-faringele i rino-faringele, las s treac aerul spre plmani, dar ventileaz i urechea medie prin trompa lui Eustachio. c. Oro-faringele i buco-faringele, nivel la care se incrucieaz calea respiratorie cu cea digestiva. d. Laringele, este un organ respirator dar i un organ al fonaiei. Incepand cu traheea, organele aparatului respirator au funcii pur respiratorii. 1.1PLMNII Plmanii reprezint organele aparatului respirator in care se realizeaz schimbul de gaze intre organism i mediul inconjurtor. In numr de doi, drept i stang, sunt aezai in cavitatea toracic de o parte i alta a mediastinului, avand fiecare o capacitate(volum de aer coninut) de aproximativ 4500-5000 cm. cubi.Culoarea lor variaz in funcie cu varsta i substanele inhalate (la fumtori avand o culoare cenuiu negricioas, iar la copii roz). Forma plmanilor este as emntoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm. Structura plmnului:

Plmanii sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale (ARBORELE BRONIC) i un sistem de saci in care se termin arborele bronic (LOBULII PULMONARI).Arborele bronic - totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale, este reprezentat astfel: Bronhie principal -Bronhii lobare (3 pentru plmanul drept i 2 pentru cel stang) Bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plman; cate una pentru fiecare segment pulmonar) Bronhii interlobulare Bronhiole terminale Bronhiole respiratorii Canale alveolare.Bronhiile intrapulmonare au forma cilindric, regulat. Peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gsete o bogat reea capilar, care provine din ramificaiile arterei pulmonare (ce aduc sange venos din ventricolul drept).Epiteliul alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur funcional comun = membrana alveolo-capilara, la nivelul creia au loc schimburile gazoase, prin difuziune, intre aerul alveolar (a crui compoziie este meninut prin ventilaia pulmonar) i sange. Mai muli lobuli se grupeaz in uniti morfologice i funcionale mai mari, rezultand astfel segmente pulmonare. Segmentul pulmonar reprezint unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho-vascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele se grupeaz la randul lor formand lobii pulmonari. Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci, in care se strang secreii, puroi =Broniectazii.Distrugerea pereilor alveolari = Emfizem. Fiecare plman este invelit la suprafa de o seroas, numit pleur.Ea are doua foie, una parietal, care cptuete suprafaa intern a peretelui toracic i alta visceral, care acoper intim suprafaa lobilor pulmonari. Aceste doua foie pleurale se continu una cu alta delimitand intre ele un spaiu virtual, numit cavitatea pleural, in care se gsete un strat subire de lichid pleural, cu rol de a umezi cele
6

doua foie, permiandu-le astfel alunecarea fr frecare. Pleura visceral este aproape insensibil, ca i plmanul,in schimb cea parietal are o sensibilitate marcat, fiind o zon reflexogen important. Iritaia ei in timpul unei manevre, puncia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i circulatori. 1.2FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Aerul atmosferic este introdus in plmani prin procesul de ventilaie pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar. Mecanica respiraiei:Schimburile gazoase la nivelul plmanilor se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese: inspiraia i expiraia. Inspiraia este un proces activ care datorit contraciei muchilor inspiratori, duc la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. In mod normal dureaz o secund. Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup inspiraie. In inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete, iar drept urmare presiunea aerului in regiunea alveolar scade. Se creeaz astfel o diferen de presiune intre aerul atmosferic i presiunea intrapulmonar, in felul acesta aerul ptrunzand in cile respiratorii pan la alveole, pe baza forei fizice.In expiraie, prin retracia plmanilor i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se intalnesc doua faze:prima in care revenirea cutiei toracice se face pe baza elasticitii cartilajelor i ligamentelor ei. a-II-a, in care plmanul elastic, in tendina de a se retracta spre hil, exercit opresiune de aspiraie asupra cutiei toracice. Presiunea aerului intaalveolar crete peste cea atmosferic, aprand astfel o diferen care face ca aerul din plmani s fie expulzat in exterior.

CAPITOLUL II

NOIUNI GENERALE DESPRE BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA 2.1Definitie BPOC este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer prin caile respiratorii care nu este complet reversibila.Limitarea fluxului de aer este progresiva si este insotita de un rapuns inflamator anormal al plaminului fata de particule strine si gaze. Este prezenta alterarea inflamatorie atat a cailor aeriene cat si a alveolelor pulmonare.In termenul generic de BPOC fiind cuprinse doua afeciuni - Bronita cronica - Emfizemul pulmonar - se refera la simptome legate de respiraie: tuse cronica, expectoratie, grade variate de dispnee de efort, reducerea semnificativa si progresiva a fluxului aerian respirator. Obstrucia este: cronica, ireversibila total ci numai parial, progresiva lenta spre agravare, primitiva nefiind generata de vreo afeciune cu etiopatogeneza cunoscuta. Referitor la cele doua componente ale BPOC se poate afirma ca ele au o predominanta diferita in exprimarea clinica a simptomatologiei si se definesc astfel: Emfizemul pulmonar - este caracterizat prin dilatarea permanenta a spatiilor aeriene distale de bronsia terminala, cu distructia pereilor alveolari. Bronita cronica se caracterizeaz prin hipersecretie de mucus la nivelul arborelui traheobronsic manifestata prin tuse cu expectoratie cel puin 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv. Se pot identifica mai multe subclase : a). Bronita cronic simpl este definit de prezena tusei cu expectoraie in cele mai multe zile timp de cel puin trei luni consecutive pe an, cel puin doi ani succesivi, tuse productiv care nu poate fi atribuit vreunei cauze cunoscute pulmonare sau cardiace. Bronita cronic simpl este localizat in conductele aerifere mari;

b). Bronita cronic purulent sau persistent, la care secreia bronic se infecteaz.Persistent se consider caracterul mucopurulent al sputei; Recurent se consider sputa purulent in ultimii ani. c). Bronita cronic obstructiv, la care leziunea progreseaz ctre bronhiile mici i bronhiole i apare dispneea, datorit ingustrii difuze i persistente a cilor aerifere. Bronita cronic cu dispnee i Wheezing cuprinde bolnavii la care obstrucia reversibil a cilor aerifere domin aspectul clinic.Boala cilor aerifere mici este definit de localizarea procesului obstructiv in cile aerifere cu diametrul mai mic de 2mm (bronhii mici i bronhiole) aceasta este localizarea principal a obstruciei in BPOC, crete numrul celulelor caliciforme, crete producerea de mucus, apare inflamaie i uneori spasmul bronic. Bronita cronic asmatiform are ca simptom dominant dispneea paroxistic. 2.2ETIOPATOGENIE Afecteaz bronhiile mici unde leziunile inflamatorii i secreiile produc stenoz, spasm, colaps expirator i disfuncie ventilatorie obstructiv. Stimulii iniiali care duc la creterea secreiei de mucus in cile respiratorii sunt: Factorii iritani - tabagismul i alcoolismul sunt eseniali, poluanii aerieni, vaporii din industria chimic, vaporii de amoniac, condiiile atmosferice nefavorabile (frig, umezeal, cureni de aer); Infecia microbian (streptococul, stafilococul, enterococul, hemofilul i diferite enterobacterii) sau viral primitiv sau secundar, ocup un loc primordial. Infeciile din primul an de via, care au in mod deosebit tendina de a produce leziuni definitive. Factorii alergici sunt cea de a treia component etiologic, acionand prin sensibilizare la alergeni microbieni. 2.3SIMPTOMATOLOGIA : Deoarece istoria naturala a Bronitei este diferita de cea a Emfizemului, la fel ca si prognosticul si atitudinea terapeutica, este
9

recomandabil separarea celor doua entiti, folosind date clinice, radiologice, funcionale, morfologice etc. S-a observat astfel ca emfizematosii lupta [fighters] mpotriva obstruciei, isi menin ventilaia ridicata si gazele sanguine normale, avnd ca simptom principal dispneea si aspect "roz gafaitor" [pink puffers]. Dimpotiva bronsiticii sunt neluptatori [non fighters], au ventilaie externa sczuta, gazele sanguine alterate, iar ca simptome principale tuea si expectoratia, precum si un aspect cianoticbuhait [blue-bloater]. Majoritatea bolnavilor au insa simptomatologie mixta, asocind bronita si emfizemul in grade variate mai ales in faza avansata a bolii.

Fenotipul cianotic-buhait din BPOC Principalele simptome ale bolii sant urmtoarele : a. Tusea - cu predominen matinal adesea declanat de contactul cu aerul rece, atmosfera poluat sau fumul de tutun. Cu timpul tuea devine mai frecvent, apare si in timpul zilei si chiar se exacerbeaz si noaptea. Tusea poate fi productiv sau uscat iritativ ineficient, uneori cu chinte violente insotit de uoar obnubilare, fosfene sau sincop. Se mai accentueaz la contactul cu particule iritante sau in timpul infeciilor intercurente. b. Expectoraia este in general nebgat n seam de bolnavi i descris de acetia ca avind culoare alba-cenuie sau neagr din cauza fumatului sau
10

aero-poluantilor. n puseurile infecioase sputa devine purulent galben sau verzuie, care ulterior se poate permanentiza. Pentru aprecierea gradului de purulen al sputei se poate folosi clasificarea britanic : M 1 -mucoasa ; M2mucoasa cu flocoane purulente ; Pt-purulenta mai puin de 1/3 din pahar, P2purulenta intre 1/3 si 2/3 din pahar, P3-purulenta integral. Pentru aprecierea expectoratiei bolnavul este invitat sa recolteze sputa pe 24 ore intr-un recipient gradat. Daca depete 100 de ml si este purulenta sugereaz existenta Bronsiectaziilor. Episoadele infectioase acute din timpul iernii sint atit de frecvente in bronita cronica incat pot fi considerate drept criteriu suplimentar pentru definirea bolii, infecia cailor respiratorii superioare coboar in bronhii determinnd creterea volumului de sputa sau apariia caracterului purulent. Se pot insoti de febra, dispnee, whezng si sunt mai frecvente in anotimpul rece. Repetarea infeciilor bronsice duce la degradarea funciei pulmonare. c. Dispneea - domina tablou! clinic si apare atit la bronsitici cit si la emfizematos, la acetia din urma fiind mai accentuata. Ea are mai multe grade dupa MRC (Medical Research Council): - Gradul zero - far dispnee - Gradul 1 - dispnee la eforturi mari - Gradul 2 - dispnee la alergat pe suprafee sau la urcarea unui deal cu panta
-Gradul

3 - dispnee la mers mai incet decit persoanele de aceeai virsta pe

suprafee plane sau oprirea pentru a repira in timpul mersului pe orizontala - Gradul 4 - dispnee pronunata care determina bolnavul sa se opreasc pentru a facilita respiraia dupa parcurgerea a 100 m si/sau la efectuarea cel or mai mici exerciii fizice - Gradul 5 - dispneea de repaus, bolnavul nu mai poate parai casa; obosete la mincat sau la imbracat
11

d. Semne fizice - bronsiticul este picnic, uneori obez, pletoric, cu facies congestiv, conjunctive hiperemice, extremiti calde. Cianoza apare iniial in timpul puseurilor infectioase, ulterior capat caracter permanent si poate ajunge atit de intensa, incit bolnavul devine albastru buhit cu poliglobulie secundara. Toracele este dilatat mai mult in emfizem dect in bronita cu cifoza dorsala si stern proiectat inainte. Din cauza variaiei presiunii intratoracice apare tiraj intercostal si al foselor supraclaviculare si inspiraie zgomotoasa. Stetacustic pulmonar se percep raluri bronsice ronflante, sibilante si subcrepitante, care variaz in intensitate si localizare de la o zi la alta. Wheezing -ul expirator se aude bine la nivelul traheii si in zona gatului si este un important semn al obstruciei cailor aeriene. Turgescenta jugularelor este semn de insuficienta cardiaca mai ales daca se menine si in inspiraie si daca presiunea din torace este mai mica dect presiunea atmosferica,la care se adaug si hepatomegalia de staza datorita insuficientei cordului de a pompa sngele in circulaia de intoarcere. La examinarea cordului se percepe intarirea zgomotului II la pulmonara datorita hipertensiunii pulmonare. Cind BPOC ajunge in faza de complicaii cu CPC se produce hipertrofia VD care se poate palpa in epigastru, iar la focarul tricuspidei se percepe suflu sistolic de insuficienta fnctionala sau galop diastolic. Edemele apar in cazurile complicate cu Cord Pulmonar Cronic decompensate; prezenta edemului unilateral sau mai accentuat la o gamba trebuie urmrit pentru depistarea trombozelor venoase la membrele inferioare, complicaie frecventa in bronita cronica.

2.4TRATAMENT

12

Tratamentul trebuie orientat in funcie de mecanismele patogenetice Avind in vedere diferentele patogenetice intre Astm si BPOC precum si existenta unui diagnostic funcional care acoper un grup heterogen de boli, tratamentul trebuie sa fie individualizat. Felurile tratamentului pentru forme uoare si moderate sunt urmtoarele: - reducerea simptomelor si ameliorarea calitii vieii - restaurarea funciei pulmonare la nivel optim - prevenirea si tratamentul exacerbrilor - reducerea deteriorrii anuale a funciei pulmonare Punctele care vor fi luate in consideraie in elaborarea strategiei de tratament a acestei boli sunt: dilatatia bronsica cu ajutorul bronhodilatatoarelor, corectarea componentei inflamatorii a bronsiilor, creterea proteciei cu antioxidanti.

13

CAPITOLUI III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU BPOC Rolul asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i ctige sntatea ( sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotin ele necesare". Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului.Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne gndim mai mult , cu att rolul asistentei medicale este mai complex. Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i ctiga existena. Ea va fi pentru un timp : contiina celui lipsit de cunotin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i -a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil,cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex.

14

In unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine.Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o suferin aprut brusc, care-1 aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen.. Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen profesio nal, care s asigure pentru bolnavul de urgen,a crui via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun supravieuirii. Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medii, o continu pregtire i perfecionare. Asistenta medical i ndreapt atenia asupra bolnavilor, ele au responsabilitatea de a crea un mijloc psihic, social i spiritual favorabil vindecrii i se strdu iesc prin pregtire i exemple s previn bolile i s promoveze snt atea.Asistentele sunt n serviciul sntii individului, al familiei i al societii, ele coordonndu-i aciunile mpreun cu membrii altor profesii din echipa sanitar.A servi umanitatea este funcia esenial a asistentelor i motivul profesiei lor. Exe rciiul profesiei este bazat pe nevoile omului, n consecin el nu poate fi limitat nici de consideraie naional, de ras, de credin, de culoare i nici de consideraii de ordin politic sau social. Principiile fundamentale sunt credina n libertile eseniale ale omului i respectul pentru viaa uman. Profesia recunoate c un cod internaional nu poate
15

s ia n consideraie, n detaliu tot ceea ce nseamn comportamentul individual i social al asistentelor condiionat n caz cert de convingeri i preri personale. Asistenta are trei responsabiliti principale:pstrarea vieii;alinarea

suferinei;promovarea sntii.n atenia pe care ea o acord i n exerciiul profesiei sale, asistenta trebuie ca n tot acest timp s menin cel mai nalt grad calitativ. Trebuie s vegheze constant la meninerea unui nivel ridicat al cunoaterii sale teoretice i tehnice.Asistenta trebuie s respecte convingerile religioase ale p acientului. Ea este legat strict de secretul professional.Contient de ntinderea r esponsabilitilor sale, asistenta n cunotina limitelor, nu recomand i nu execut un tratament fr prescripie medical, iar n caz urgent i ntr -o eventualitate face raport medicului pn la cel mai mic detaliu.Asistenta are obligaia de a executa prescripiile medicului cu inteligen i loialitate.Asistenta trebuie s stimuleze i s ncurajeze ncrederea fa de medic i de ceilali membrii ai echipei sanitare.Ea trebuie s coopereze cu colegii si i s menin cu ei relaii armonioase.Asistenta trebuie s fac dovada unei moraliti care s onoreze profesia sa.n conduita sa personal, asistenta nu trebuie s mearg cu bun tiin contra moravurilor i tradiiilor comunitii n care triete i muncete.Asistenta mparte resposabilitile i se altur aciunii concetenilor i altor membrii ai echipei sanitare n vederea de a rspunde nevoilor publicului n domiciliul sntii pe plan local, naional i i nternaional. Eforturile medicului i asistentei medicale au ca scop, ca pacientul s afirme starea de bine fizic i psihic, s aib respiraie liber, uoar, eficient, s se poat alimenta pe cale natural i s nu intervin complicaii. Fumatul joac un rol atat de important in producerea bolii incat cea mai bun metod de prevenire primar este propaganda antitabacic, in special la copii i
16

tineret. In ceea ce privete bolnavul, el trebuie convins neaprat s intrerup fumatul, astfel, deteriorarea funciei pulmonare va fi mai lent i recidivele infecioase mai rare. Alt metod este s i se explice c examinarea medical a artat c plmanul lui este deosebit de sensibil la aciunea fumului de tutun. Poluarea atmosferic poate fi duntoare bolnavilor cu BPOC, in special in perioadele de inversiune termic, cand poluanii nu se pot dispersa. Ceaa mrete i mai mult efectul nociv al polurii. In aceste perioade este recomandabil ca bolnavii s stea in cas, sau s ias mai tarziu, dup ridicarea ceii. Se recomand de asemenea evitarea expunerii profesionale la noxe respiratorii, eventual schimbarea locului de munc. Sensibilitatea particular a broniticilor la infecii impune recomandarea evitrii contactului cu persoane care au viroze respiratorii, ca i evitarea aglomeraiei in timpul epidemiilor.Vaccinarea antigripal se face in fiecare toamn.Dificultatea const in marea variabilitate a virusurilor i in lipsa imunitii incruciate intre diferitele tipuri, astfel incat este greu s se prevad ce virus d epidemia din iarna urmtoare. Bolnavul trebuie instruit s-i recunoasc imediat exacerbrile bronitei pentru a le trata prompt. Infeciile respiratorii frecvente la btranii bronitici pot avea evoluie sever, deseori lent. Anticolinergicele sunt eficiente in bronita cronic, in special in exacerbrile acute care se produc prin mechanism predominant colinergic, ele inhib bronhoconstricia i hipersecreia din conductele aerifere, ameliorand scorul clinic i starea funcional (Atrovent). Bromhexin este un alcaloid care acioneaz atat asupra sputei, fracionand lanurile mucoproteice. Bromhexinul accelereaz mecanismul de erupie pulmonar i favorizeaz penetraia antibioticelor in secreia bronic. Este un expectorant eficient i bine tolerat (24 32 mg/zi). Corticoterapia
17

reduce procesul inflamator prin stabilizarea membranelor. Se administreaz de obicei un corticoid inhalator: flunifoid, dipropinat de beclometazon sub form de conosol de preferin pe spacer in doze 200 500 g/zi, in funcie de varst i de severitatea chimico-funcional a bolii. Durata de administrare se apreciaz in funcie de evoluia puseului acut (reducerea simptomelor, ameliorarea sindromului obstructiv). In general se evit administrarea corticoterapiei orale, aceasta se recomand numai in formele severe care nu rspund la tratamentul convenional. Mucoliticele. Pot constitui in cazurile comune de bronit cronic singura medicaie. Ele sunt utile datorit aciunii de lichefiere a mucusului bronic vascos i de favorizare a expectoraiei. Mucosolvon - 600 mg in trei doze per os/zi, vascozitatea sputei scade, iar dispneea de efort i capacitatea vital se amelioreaz uneori. Aminopenicilinele: ampicilina are aciune bactericid cu spectru larg care acoper complet flora endobronic de aceea este indicat in exacerbrile severe ale bronitei. Hidratarea. Deoarece mucusul bronic nu devine vascos decat dup ce a pierdut 80% din ap, procedeul cel mai eficient de fluidizare a secreiei bronice este hidratarea corect a bolnavului. Este recomandabil ca broniticii s bea suficiente lichide, in special seara, pentru a preveni uscarea secreiei bronice in timpul nopii. Efedrina este un drenergic cu aciune indirect, a crui folosire nu este recomandabil in bronita cronic, din cauza riscului efectelor secundare. Folosirea combinaiilor de medicamente in proporie fix nu este indicat, deoarece este mai greu s se stabileasc doza optim pentru fiecare medicament in parte. Terapia fizic este indicat mai ales in obstrucia bronic produs de alterarea elasticitii pulmonare. Gimnastica respiratorie mrete reducerea funciei diafragmului. Manevrele se inva in climostatism i sunt alternate cu perioade de relaxare.
18

Exerciiile de tuse: in poziie ezand, bolnavul face o inspiraie lent, urmat de expiraie iniial cu glota inchis, apoi deschis, urmrind apariia tusei. Drenajul postural necesit plasarea bolnavului in poziii care s aduc ramurile bronice perpendiculare pe plan orizontal. El poate fi insoit de percuie sau de vibrarea peretelui toracic pentru a uura eliminarea secreiei. Scopurile reabilitrii sunt: - Reducerea frecvenei infeciilor respiratorii; - Reducerea numrului de spitalizri; - Intarzierea progresiunii bolii; -Prelungirea activitii de producie a bolnavului; - Optimizarea tratamentului insuficienei respiratorii pentru a scurta durata spitalizrii i a diminua absentismul; - Educarea sanitar a bolnavului i a familiei. Asistentamedicala participa la realizarea principalelor investigatii atat clinice cat si paraclinice. Recoltarea sputei se poate efectua prin mai multe procedee, cel mai frecvent utilizat fiind recoltarea direct in cutii Petri sau in recipiente cu mediu de cultura i reco ltarea sputei prin frotiu faringian i laringian. Pe ling aceste metode amintim reco ltrea sputei prin spltur gastric sau bronic. Asistenta medical ofer pacientului paharul cu ap s-i clteasc gura i faringele, apoi vasul de colectare, in funcie de examenul cerut.Se solicit pacientul s expectoreze dup un efort de tuse. Se c olecteaz astfel sputa matinal sau adunat din 24 ore. Recoltarea sputei prin frotiu faringian.Asistenta medical aeaz pacientul pe scaun cu capul in extensie, se spal pe maini cu ap i spun, imbrac mnuile sterile i ii pune masca de protecie.Se umezete tamponul de vat cu ap distilat steril, fr a-l introduce in aceasta ci prin turnare, se apas limba cu spatula i se intr o19

duce tamponul in faringe, cerand pacientului s tueasc. Sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat care se introduce imediat in eprubeta steril. Se acoper recipientele, se eticheteaz i se trimit la laborator. Se noteaz tehnica in foaia de observaie. Radioscopia ,radiografia: Pregtirea psihic a pacientului - se anun pacientul, explicndu-i-se condiiile n care se va face examinarea (camer n semiobscuritate) - pacientul va fi condus la serviciul de radiologie - se explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul examinrii (va efectua cteva micri de respiraie, iar radiografia se va face n apnee, dup o inspiraie profund). Pregtirea fizic a pacientului - se dezbrac complet regiunea toracelui (prul lung al femeilor se leag pe cretetul capului), se ndeprteaz obiectele radioopace - se aeaz pacientul n poziie ortostatic cu minile pe olduri i coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul - cnd poziia vertical este contraindicat se aeaz pacientul n poziie eznd - n timpul examenului radiologic se ajut pacientul s ia poziiile cerute de medic - sugarii i copiii mici se fixeaz prin nfare pe un suport de scnduri sau se suspend n hamuri (pentru a nu se iradia persoana ce-l susine) ngrijirea pacientului dup examen - pacientul va fi ajutat s se mbrace dup terminarea examenului radiologic, va fi condus la pat - se noteaz n F.O. examenul radiologic efectuat, data.
20

CAPITOLUL IV
STUDIU DE CAZ

4.1CAZUL I Numele i prenumele: P. E. Sex: feminin; Vrsta: 78 ani; Domiciliu: rural Motivele internarii:- dureri toracice difuze, -tuse cu expectoraie purulent, -frisoane, -subfebrilitate, -dispnee, -anxietate. Istoricul bolii: Bolnava P.E. de 78 ani cunoscut cu Bronit Cronic din anul 2003 se prezint la, la recomandarea medicului de familie, insoit de fiica sa. La internare bolnava declar c aproape de o sptman are dureri in piept, respiraie zgomotoas dispneic mai ales la efort, tuse la inceput obositoare apoi, insoit de expectoraie hemoptoic.Nu a urmat tratamentul ambulatoriu. Diagnostic medical: bronit cronic acutizat

21

Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Diagnostic de ingrijire Obstrucia cilor respiratorii Proces inflamator la nivelul cilor respiratorii Tuse cu secreii abundente mucopurulente.Dispnee intens la efort Proces inflamator pulmonar,durere toracica.

Obiective Pacientul s prezinte cile respiratorii permeabile i o bun respiraie la nivelul plmanilor i a bronhiilor. Pacientul s respire liber pe nas. Pacientul s nu devin surs de infectie.

Interventii proprii Am aerisit salonul, am asigurat temperatura constant a incperii;Am preluat pacientul din triaj i l-am instalat la salon;Am asigurat, atat cat a fost posibil, imbrcminte lejer, lenjerie de pat curat i fr cute, schimbandu-l ori de cate ori a fost nevoie;Am aezat pacientul in pat in poziie semiezand pentru a favoriza respiraia;Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii; Am invat pacientul s fac exerciii respiratorii;Am invat pacientul s tueasc, s expectoreze i s colecteze sputa in

Interventii delegate Evaluare Am pregtit psihic pacientul in vederea oricrei tehnici:Radiografie pulmonar, recoltarea sputei, bronhografie, recoltareaprobelor biologice.Am administrat pacientului medicamentele prescrise de medic In urma ingrijirilor i a interveniilor cu rol propriu i delegat a repausului la pat starea pacientului s-a ameliorat, tusea este mai rar, prezint ci respiratorii permeabile i se observ o diminuare a dispneei.

22

vase colectoare . Nevoia de a se Diminuarea misca si a avea micrii, poso buna postura tur inadecvat Dispnee, durere, tusePoziie deficitar in pat, oboseal muscular dificultate de schimbare apoziiei. Pacientul s aib o poziie care s favorizeze respiraia, circulaia sangelui i drenajul secreiilor bronice Am aerisit salonul;Am asigurat curenia general a salonului cu aspiratorul i carpe umede pentru a evita ridicarea prafului care conine germeni patogeni;Am asigurat inclzirea salonului (180 190C); Am umezit aerul din incpere cu ap alcoolizat; Am asigurat o imbrcminte lejer; Am recomandat pacientului s adopte o poziie semiezand pentrua favoriza respiraia; Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii; Am mobilizat pasiv pacienta la fiecare 2 3 ore; Am masat regiunile predispuse la escare; Asigur un regim alimentar La indicaia medicului am administrat medicaia de tipul: Piafen 1f de 2 ori/zi. In urma interveniilor cu rol propriu i delegat pacientul prezint respiraiain limite fiziologice, i-a recptat mobilitatea

Nevoia de a Alimentaie

Pacienta s fie

In urma inter23

bea si a manca inadecvat echilibrat hiprin deficit droelectrolitic Tusea, sputa i nutriional mucopurulent, alimentaie cu regim desodatAnorexie, scdere ponderal, senzaie de grea.

Nevoia de a elimina.

Expectoraie abundent Proces infecios Sput muco-

Pacienta s nu devin surs de infecie.Pacienta

variat, bogat in proteine i vitamine: carne, legume i fructe;Stimulez apetitul prin cantiti mici de alimente pe care le prezint intrun mod apetisant;Am sftuit-o s consume lichide sub forma de: ceai, compot, sucuri naturale, lapte;O incurajez i o asigur de contribuia alimentelor in procesul de vindecare; Asigur un climat linititor in timpul mesei; Ii explic importana renunrii la obiceiurile duntoare; Evit mirosurile dezagreabile prin curirea salonului; Dup servirea mesei indeprtez toate lucrurile folosite in timpul alimentaiei Am calculat bilanul ingestie excreie pe 24 ore; Am cantrit pacienta i am notat valorile in foaia de observaie; Am

veniilor cu rol propriu pacienta se alimenteaz i s se hidrateaz in limite normale i nu prezint dezechilibru hidroelectrolitic.

La indicaia medicului am administrat: HHC 100mg f. 2 x 2 ori/zi i.v.;Cefotax 1g f. 1

In urma hidratrii i a tratamentului medicamentos pacienta pre24

purulent, senzaie de grea.

s nu prezinte aezat pacienta in pat in poziie semiezand dezechilibru hidroelectrolitic pentru afavoriza respiraia;Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii;Am invat pacienta s fac exerciii respiratorii; Am invat pacienta s tueasc, s expectoreze i s colectezesputa in vase colectoare (scuiptori);Am luat msuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor prin izolarea pacientei, respectarea circuitelor, msuri de igien spitaliceasc; Am luat msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;Educ pacienta pentru a folosi batista individual de unic folosin. Educ pacienta pentru a evita imprtierea secreiilor nazale.Corectez dezechilibru hidroelectrolitic;

x 2 ori/zi i.m.; Ciprinol 500mg tb. 1 x 4 ori/zi per os; Bromhexin dj.1 x 3 ori/zi per os; Miofilin cp. 1 x 4 ori/zi per os; Famotidin 40mg tb. 1 x 3 ori/ziper os.

zint o stare de bine, tusea este mai puin frecvent, iar expectoraia s-a redus

25

4.2CAZUL II Numele i prenumele: F. J. Sex: masculin; Varsta: 67 ani; Domiciliu: rural Motivele internarii:- dureri toracice difuze, tuse cu expectoraie mucopurulent, frisoane, dispnee, agitaie, transpiraie, tahicardie, tensiunea arterial uor crescut (150/70mmHg). Istoricul bolii:Pacientul F. J. in varst de 67 ani cunoscut de ctre secia din anul 2006 cu afeciuni pulmonare, la indicaia medicului de familie se prezint pentru internare.Din relatrile pacientului reiese c boala a debutat in urm cu o sptman avand ca i simptome transpiraii reci, cefalee, insomnie, anxietate, tuse cu expectoraie hemoptoic, dispnee.Nu a urmat tratamentul ambulatoriu. La examenul obiectiv s-a constatat c pacientul prezint: dispnee cu polipnee, tuse cu expectoraie mucopurulent. In urma consultului de specialitate si a investigatiilor clinice si paraclinice se pune diagnosticul de bronsita cronica acutizata

26

Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Diagnostic de ingrijire Obstrucia cilor respiratorii Proces inflamator la nivelul cilor respiratorii Tuse cu secreii abundente mucopurulente.Dispnee intens la efort Proces inflamator pulmonar,durere toracica.

Obiective Pacientul s prezinte cile respiratorii permeabile i o bun respiraie la nivelul plmanilor i a bronhiilor. Pacientul s respire liber pe nas. Pacientul s nu devin surs de infectie.

Interventii proprii Am aerisit salonul, am asigurat temperatura constant a incperii;Am preluat pacientul din triaj i l-am instalat la salon;Am asigurat, atat cat a fost posibil, imbrcminte lejer, lenjerie de pat curat i fr cute, schimbandu-l ori de cate ori a fost nevoie;Am aezat pacientul in pat in poziie semiezand pentru a favoriza respiraia;Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii; Am invat pacientul s fac exerciii respiratorii;Am invat pacientul s tueasc, s expectoreze i s colectezesputa in

Interventii delegate Evaluare Am pregtit psihic pacientul in vederea oricrei tehnici:Radiografie pulmonar, recoltarea sputei, bronhografie, recoltareaprobelor biologice.Am administrat pacientului medicamentele prescrise de medic In urma ingrijirilor i a interveniilor cu rol propriu i delegat a repausului la pat starea pacientului s-a ameliorat, tusea este mai rar, prezint ci respiratorii permeabile i se observ o diminuare a dispneei.

27

vase colectoare . Nevoia de a se Diminuarea misca si a avea micrii, poso buna postura tur inadecvat Dispnee, durere, tusePoziie deficitar in pat, oboseal muscular dificultate de schimbare apoziiei. Pacientul s aib o poziie care s favorizeze respiraia, circulaia sangelui i drenajul secreiilor bronice Am aerisit salonul;Am asigurat curenia general a salonului cu aspiratorul i carpe umede pentru a evita ridicarea prafului care conine germeni patogeni;Am asigurat inclzirea salonului (180 190C); Am umezit aerul din incpere cu ap alcoolizat; Am asigurat o imbrcminte lejer; Am recomandat pacientului s adopte o poziie semiezand pentrua favoriza respiraia; Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii; Am mobilizat pasiv pacienta la fiecare 2 3 ore; Am masat regiunile predispuse la escare; La indicaia medicului am administrat medicaia de tipul: Piafen 1f de 2 ori/zi. In urma interveniilor cu rol propriu i delegat pacientul prezint respiraiain limite fiziologice, i-a recptat mobilitatea

28

Nevoia de a Dificultatea dormi si a se in a se odihni odihni datorita durerii manifestata prin insomnie si datorita anxietatii fata de boala

Pacientul sa aiba un somn odihnitor,sa nu mai prezinte durere si sa aiba o stare de bine fizic si psihic

Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala,despre tratamentul de ntretinere; ajut pacienta sa identifice factorii care altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;fac cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale;asigur un climat ct mai personal posibil: obiecte.personale aduse de acasa;iau masuri de evitare a receptivitatii la.infectii.intraspitalicesti; informez si stabilesc mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului.Mentin conditiile

La indicatia medicului administrez miorelaxante si sedative si le urmaresc efectul

Pacientul prezinta un somn odihnitor si o stare de bine

29

Nevoia de a evita pericolele

necesare somnului,invat pacientul sa practice tehnici de relaxare,exercitii respiratorii,intocmesc un program de odihna corespunzator organismului,creez un climat de incredere,incurajez si linistesc pacienta fizic si psihic. Posibil vul- Pacientul s nu Am aerisit salonul;Am nerabilitate devin o surs luat msuri de prevenire a fa de peride infecie pe infeciilor nosocomiale. cole prin pro- perioada spital- Educ pacientul pentru a cesul inizrii. folosi batista individual flamator la de unic folosin. Educ nivelul cilor pacientul pentru a evita respiratoimprtierea secreiilor rii.Risc de nazale.Am luat msuri complicaii sporite de evitare a transpulmonare, miterii infeciilor in cazul renale, imbolnvirilor cu boli nervoase. transmisibile prin izolareapacientului,respectarea cir-

In urma interveniilor cu rol propriu i delegat pacientul nu prezint complicaii i nu a devenit surs de infecii nosocomiale.

30

cuitelor. Am urmrit i am apreciat corect potenialul infecios .

31

4.3CAZUL III Numele i prenumele: A. I. Sex: masculin; Vrsta: 52 ani; Domiciliu: urban Motivele internarii- dureri toracice difuze, cefalee, vertij, palpitaii, tuse cu expectoraie mucopurulent, temperatur 38,5 0C, frisoane, transpiraii. Istoricul bolii: Pacientul A. I., in varst de 52 ani cunoscut cu afeciuni pulmonare din anul 2005, declar c de aproape o sptman prezint tuse chinuitoare cu expectoraie, dureri retrosternale, dispnee la efort, cefalee, ameeli, palpitaii. Deoarece de 2 3 zile starea sa s-a inrutit expectoraia este hemoptoic, iar temperatura este de 38,50C avand i frisoane s-a prezentat la medicul de familie pentru tratament. Medicul de familie ii recomand internare. La internare, pacientul prezint: dureri toracice difuze, cefalee, vertij,palpitaii, tuse cu expectoraie mucopurulent, temperatur 38,5 0C, frisoane,transpiraii.Pacientul este nelinitit in legtur cu evoluia strii sale de sntate. In urma investigatiilor se pune diagnosticul de BPOCacutizata

32

Nevoia fundamentala Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Diagnostic de ingrijire Diminuarea micrii, postur inadecvat Dispnee, durere, tusePoziie deficitar in pat, oboseal muscular dificultate de schimbare apoziiei.

Obiective Pacientul s aib o poziie care s favorizeze respiraia, circulaia sangelui i drenajul secreiilor bronice

Interventii proprii Am aerisit salonul;Am asigurat curenia general a salonului cu aspiratorul i carpe umede pentru a evita ridicarea prafului care conine germeni patogeni;Am asigurat inclzirea salonului (180 190C); Am umezit aerul din incpere cu ap alcoolizat; Am asigurat o imbrcminte lejer; Am recomandat pacientului s adopte o poziie semiezand pentrua favoriza respiraia; Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii; Am mobilizat pasiv pacienta la fiecare 2 3 ore; Am masat regiunile predispuse la escare;

Interventii delegate Evaluare La indicaia medicului am administrat medicaia de tipul: Piafen 1f de 2 ori/zi. In urma interveniilor cu rol propriu i delegat pacientul prezint respiraiain limite fiziologice, i-a recptat mobilitatea

33

Nevoia de a elimina.

Expectoraie abundent Proces infecios la nivelul cilor respiratorii Sput mucopurulent,transpir aie, senzaie de grea.

Pacientul s nu devin surs de infecii. Pacientul s nu prezinte dezechilibru hidroelectrolitic.

Am calculat bilanul ingestie excreie pe 24 ore; Am cantrit pacientul i am notat valorile in foaia de observaie; Am aezat pacientul in pat in poziie semiezand pentru a favoriza respiraia; Am aspirat secreiile bronice eliberand cile respiratorii; Am invat pacientul s fac exerciii respiratorii; Am invat pacientul s tueasc, s expectoreze i s colecteze sputa in vase colectoare (scuiptori); Am luat msuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor prin izolarea pacientului, respectarea circuitelor, msuri de igien spitaliceasc; Am hidratat pacientul oferindu-i lichide cldue: ceaiuri, compoturi,

La indicatia medicului am administrat solutii perfuzabile,mucolit ice,bronhodilatatoa re.

In urma ingrijirilor de nursing i a tratamentului efectuat problemele pacientului sau diminuat treptat. Pacientul prezint eliminri in limite fiziologice i este echilibrat hidroelectrolitic.

34

supe administrate in cantiti mici i repetate; Asigur o igien corporal riguroas pentru a preveni apariia escarelor; Ii explic importana renunrii la obiceiurile duntoare; Incurajez pacientul ca si exprime gandurile i sentimentele in legtur cu problema de sntate. Nevoia de a Dificultatea dormi si a se in a se odihni odihni datorita durerii manifestata prin insomnie si datorita anxietatii fata de boala Pacientul sa aiba un somn odihnitor,sa nu mai prezinte durere si sa aiba o stare de bine fizic si psihic Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala,despre tratamentul de ntretinere; ajut pacienta sa identifice factorii care altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;fac cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale;asigur un climat ct mai personal posibil: obiecte.personale La indicatia medicului administrez miorelaxante si sedative si le urmaresc efectul Pacientul prezinta un somn odihnitor si o stare de bine

35

Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale.

HipertermieProces infecios pulmonar transpiraii abundente, frisoane, agitaie

aduse de acasa;iau masuri de evitare a receptivitatii la.infectii.intraspitalicesti; Pacientul s Am aerisit salonul;Am prezinte temasigurat o imbrcminte peratura lejer;Am schimbat ori de corpului in lim- cate ori este necesar lenite normale jeria de pat ide corp;Am (36,40C servit pacientul cu lichide; axilar). Am meninut igiena tegPacientul s umentelor; Am calculat prezinte o stare bilanul ingestie excreie de bine fizic i pe 24 ore;Am aplicat psihic. comprese reci, l-am frecionat. Cand s-a instalat frisonul pacientul a fost inclzit cu pturi, sticle cu ap cald. I-am recomandat ca pe perioada febril s consume cantiti mari de lichide (1 0C peste 37 0C ii corespunde 500 ml lichide).

La indicatia medicului am administrat antitermice analgezice,antiifla matoare

In urma ingrijirilor cu rol propriu i delegat hipertermia sa diminuat, astfel incat din a treia zi de spitalizare pacientul avea temperatura axial 36,50C valoare ce s-a meninut pe perioada internrii

36

37

CONCLUZII
Plecand de la o afeciune des intalnit in practic i la toate categoriile socioprofesionale am dorit ca prin lucrarea de fa s relatez importana ingrijirilor acordate bolnavilor cu BPOC. Procesul de ingrijire este un proces clinic pentru identificarea problemelor i aplicat in scopul de a permite identificarea necesitilor persoanelor ingrijite. Aceste necesiti specifice fiecrui pacient au intrat in alctuirea acestui Dosar de ingrijire, un document individualizat i actualizat in permanen in care am inut cont de toate problemele zilnice ale pacienilor. Consider c ingrijirile cu rol propriu i delegat acordate de mine i echipa de ingrijire au avut o mare importan pentru pacieni i c acestea au rspuns nevoilor particulare ale fiecruia i totodat au rspuns ateptrilor acestora. Astfel c la externarea din spital a celor trei cazuri prezentate mai sus, pacienii au mulumit atat echipei de ingrijire cat i mie insumi.

38

BIBLIOGRAFIE
1. Biologie - Manual pentru clasa a XI a (1999); 2. Mic atlas de anatomia omului. Editura didactic i pedagogic (1974); 3. Manual de medicin intern pentru cadre medii. - Editura ALL (1998); 4. Urgene medico chirurgicale. Lucreia Titirc (1993); 5. Ghid de nursing Lucreia Titirc (1995) - Editura Viaa Medical Romaneasc; 6. Vademecum de urgene medicale. Editura Polirom (1998); 7. Anatomia i fiziologia omului - Roxana Albu, Bistriceanu Valeriu, Mioara Mincu Ed. Universul, Bucureti, 2001; 8. Manual de ingrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali Lucreia Titirc Ed. Viaa medical romaneasc, Bucureti, 2001; 9. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ingrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale Lucreia Titirc Ed. Viaa medical romaneasc, Bucureti, 2001; 10. Tehnici de evaluare i ingrijiri acordate de asistenii medicali Lucreia Titirc - Viaa medical romaneasc, Bucureti, 2001; 11. Ghid de nursing Lucreia Titirc Ed. Viaa medical romaneasc, Bucureti, 1999; 12. Manual de nursing Elena Ciofu, Prof. Dr. Crin Marcean (Colecia Fundeni) vol. II Tiprit de PROTIP, Bucureti, 2000;

39