Sunteți pe pagina 1din 100

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC

PLANUL LUCRĂRII

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC

CAPITOLUL I I.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE I.2. DEFINIŢIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGAŢIE I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE I.6. EVALUAREA (Evoluţie. Complicaţii. Prognostic) I.7. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

CAPITOLUL II PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ASTM BRONŞIC II.1. CULEGEREA DATELOR II.2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR II.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR II.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

CAPITOLUL III EVALUAREA FINALĂ

CAPITOLUL IV ANEXE. BIBLIOGRAFIE

MOTIVAŢIE

„Aerul e viu şi proaspăt ! … el trezeşte şi învie Pieptul, inima şi ochii peste care lin adie”. Mihai Eminescu

„Omul este o trestie, cea mai slabă din natură, dar este o trestie gânditoare. Nu e nevoie ca întregul univers să se înarmeze ca să-l strivească. Un abur, un strop de apă ajunge ca să-l ucidă”. Blaise Pascal

Termenul ca atare de astm derivă din grecescul „astm = greutate” în respiraţie, folosit încă de Homer şi care a intrat apoi în limbajul medical prin Hipocrate, Areteu. Fiecare om este un mic univers. Când armonia universului se tulbură, omul suferă şi uneori acest echilibru rămâne definitiv perturbat. Omul, în raport cu universul, este totuşi atât de puternic prin raţiunea sa. Pentru omul bolnav asistenta medicală trebuie să fie ajutorul şi suportul permanent, să-l înconjoare şi să-l ocrotească cu toată atenţia, răbdarea şi dragostea de care este capabilă. Cuvintele rămân dar nu vor fi niciodată de ajuns ca prin ele să mulţumesc celei ce mi-a dăruit dragostea pentru oameni şi puterea de a-i sprijini pe aceştia.

CAPITOLUL I

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC

I.1. NOŢIUNI DE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respiraţia pulmonară. O parte din organele aparatului respirator îndeplinesc şi o altă funcţie decât respiraţia. Fosele nazale servesc la respiraţie şi mirosit. Nazo – faringele lasă să treacă aerul spre plămâni dar ventilează urechea medie prin trompa lui Eustache. Orofaringele – la nivelul lui se încrucişează calea respiratorie cu cea digestivă. Laringele – organ al respiraţiei şi fonaţiei începând cu traheea, organele aparatului respirator, au funcţii pur respiratorii. Componentele aparatului respirator:

Căile respiratorii superioare: - nas

- cavităţi nazale

- laringe

- trahee

Organul de schimb respirator plămânul. Nasul – este o proeminenţă mediană de forma unei piramide, situată în mijlocul feţei. Nasul prezintă următoarele segmente:

- rădăcina nasului, care îl separă de frunte;

- baza nasului prezintă două orificii = narine

- două feţe laterale formate din oasele nazale şi cartilajele nazale

- trei margini, două laterale ce corespund şanţurilor nazopalpebral şi nazogenian şi una anterioară care formează dosul nasului. Cavităţile nazale sunt două canale orientate anteroposterior, situate deasupra cavităţii bucale, sub baza craniului, anterior de faringe. Vestibulul nazal este regiunea anterioară a cavităţii nazale. El se întinde până la o proeminenţă a peretelui nazal lateral, cu o importanţă funcţională, deoarece aerul este dirijat spre etajul superior olfactiv al fosei nazale, prin inspiraţii puternice şi scurte. Distrugerea acestei regiuni duce la dispariţia mirosului. Mucoasa nazală înveleşte pereţii cavităţii nazale, pătrunde în sinusurile paranazale, iar la nivelul coarnelor se continuă cu mucoasa nazofaringelui. Mucoasa nazală este formată din corion, care conţine vase de sânge şi dă culoarea roşie a mucoasei şi epiteliului, care este un epiteliu cilindric,

stratificat, acoperit cu cili vibratili. Mucoasa nazală este bogat vascularizată, ceea ce permite ca aerul inspirat să fie încălzit şi umezit datorită evaporării de la suprafaţa mucoasei. Vascularizaţia nasului Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri ale arterei carotide interne şi externe prin artera maxilară internă şi externă. Vascularizaţia venoasă este satelită arterelor.

- venele nazale superioare se varsă în vena oftalmică

- venele nazale anterioare se varsă în vena facială

- venele nazale posterioare se varsă în vena maxilară Circulaţia limfatică este tributară ganglionilor submandibulari jugulari. Inervaţia nasului Mucoasa nazală este bogat inervată.

- senzorial prin nervul olfactiv pentru simţul mirosului

- senzitiv prin nervul trigemen pentru sensibilitate generală

- vegetativ – inervaţia simpatică cu rol vaso-constrictor şi inhibitor asupra secreţiei nazale Bogata inervaţie a mucoasei nazale face ca acesta să fie punctul de plecare a numeroaselor reflexe:

- de strănut – eliminarea explozivă a aerului prin plămâni

- de apnee – oprirea respiraţiei

- de constricţie a musculaturii bronşice

- de închidere bruscă a glotei LARINGELE Laringele este porţiunea superioară a arborelui bronşic şi în acelaşi timp organul esenţial al fonaţiei. AŞEZAREA TOPOGRAFICĂ Laringele ocupă partea mijlocie şi anterioară a gâtului, este situat

înaintea faringelui, deasupra traheei, dedesubtul osului hioid şi al limbii şi se proiectează pe coloana verticală vertebrală în dreptul ultimelor patru vertebre cervicale. Constituţia laringelui În constituţia sa intră o serie de piese cartilaginoase care sunt unite prin articulaţii, ligamente şi muşchi. Cartilajele care intră în constituţia sa sunt:

- cartilajul tiroid – are forma unei cărţi deschise înapoi; marginea anterioară cunoscută sub numele de „Mărul lui Adam”, proeminenţă pe linia mediană a gâtului.

- cartilajul cricoid – are forma unui inel cu pecete, corpul inelului se

articulează cu traheea, iar pecetea inelului este orientată posterior.

- epiglota – fibrocartilaj oval, mobil, închide glota în timpul deglutiţiei

- cartilajele aritenoide sunt situate înapoia cartilajului tiroid şi deasupra pecetei coricoidiene

- cartilajele corniculate se articulează cu vârfurile cartilajelor aritenoide

- cartilajele cuneiforme sunt situate în grosimea plicilor aritema-epiglotice Elementele de legătură sunt reprezentate de articulaţii, ligamente şi membrane care unesc cartilajele laringelui. Musculatura laringelui intervine în respiraţie şi fonaţie Mucoasa laringelui – laringele este învelit pe toată suprafaţa sa internă de o mucoasă care se continuă superior cu mucoasa faringiană, iar inferior cu cea traheală. Vascularizaţia laringelui:

- arterială prin ramuri din artera carotidă externă şi artera tiroidiană inferioară

- venele însoţesc arterele cu acelaşi nume

- limfaţia este tributară ganglionilor cervicali de la nivelul bifurcaţiei

carotide Inervaţia laringelui

- motorie prin ramuri din nervul vag

- senzitivă prin nervii laringieni

- vegetativă, care reglează tonusul plicilor vocale şi al glandelor laringiene şi produce vasoconstricţie TRAHEEA Traheea – urmează laringele; începe în partea antero-inferioară a gâtului şi dinainte înapoi, terminându-se la nivelul celei de-a cincea sau a şasea vertebre dorsale. Structura traheei Este formată dintr-o membrană fibro-musculo-elastică ce conţine 15- 20 inele cartilaginoase incomplete. Această membrană se prezintă ca un tub în partea posterioară arcurile cartilaginoase lipsesc, membrana devine plată, ea vine în contact cu esofagul. Musculatura traheei uneşte cele două capete ale arcurilor cartilaginoase fiind cuprinsă în grosimea membranei fibro-elastice. Mucoasa traheei este formată din corion, glande mixte şi epiteliu pluristratificat cilindric. Vascularizaţia şi inervaţia traheei:

- arterială prin ramuri din artera subclavie şi aorta toracală

- venele urmează arterele cu acelaşi nume

- limfatică este tributară ganglionilor traheali şi braheobronşici. Inervaţia prin nervii simpaticul cervical şi toracal superior. BRONHIILE Bifurcarea traheei dă naştere celor două bronhii principale dreaptă şi stângă. Fiecare bronhie principală pătrunde în plămân respectiv prin hilul pulmonar. Proiectate pe peretele anterior al toracelui:

- bronhia principală dreaptă corespunde coastei VI şi spaţiul intercostal VII

- bronhia principală stângă corespunde spaţiului intercostal VI Bronhia principală dreaptă are un traiect mai vertical, este mai groasă şi mai scurtă (2,5 cm), bronhia principală stângă mai subţire şi mai lungă (5 cm) având un traiect mai orizontal. Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronşic. După pătrunderea în plămân, ele se ramifică formând segmentul intrapulmonar bronşic. PLĂMÂNII Plămânii reprezintă organele respiraţiei şi se prezintă ca un con trunchiat, compus din două jumătăţi inegale una dreaptă (700 g) şi alta stângă mai mică (600 g), care sunt legate între ele prin cele două ramuri de bifurcaţie ale traheei. Configuraţie: Plămânii au o culoare roz-pal la copil şi alb cenuşiu cu pete negre la adult, măsoară în medie 25 cm vertical, 1,5 cm sagital şi 10 cm transversal. Capacitatea plămânilor este de 4.500-5.000 cm 3 . Configuraţia plămânului drept: este format din 3 lobi (superior, mijlociu şi inferior). Configuraţia plămânului stâng: 2 lobi (superior şi mijlociu). Lobii sunt delimitaţi de nişte şanţuri adânci = scizuri, în care pătrunde pleura viscerală. Plămânii sunt alcătuiţi din arborele bronşic intrapulmonar, din reţelele vasculare care asigură circulaţia funcţională şi de nutriţie şi din căile limfatice şi plexurile nervoase. Lobul este format din acini alveolari centraţi în jurul bronhiolei respective şi are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful spre hil şi baza spre exterior. Acinul este format dintr-o dilataţie vestibulară din care se desprind câteva canale alveolare.

Alveolele pulmonare, care alcătuiesc pereţii canalelor alveolare, au formă sferică cu diametrul de 150 μ şi sunt în număr de peste 4 miliarde în ambii plămâni. Vascularizaţia este asigurată de arterele pulmonare care aduc la plămâni sângele venos din ventriculul drept. Venele capilare rezultate din reţelele capilare perilobulare formează în hil patru trunchiuri care duc în atriul stâng sângele oxigenat în plămâni. Circulaţia nutritivă necesară metabolismului tisular este independentă de circulaţia funcţională fiind asigurată de arterele şi venele bronşice. PLEURA – este o membrană seroasă care înveleşte plămânul. Pleura viscerală, subţire, aderentă de plămân, după ce se răsfrânge la nivelul hilului, continuă să tapeteze faţa laterală a mediastinului, diafragmul şi faţa internă a peretelui toracic, de care este desfăşurată printr-un strat celulo-geasos, numit fascia endotoracică. Pleura parietală căptuşeşte cavităţile toracice care adăpostesc plămânii şi vine în contact cu fosa supraclaviculară, faţa internă a coastelor şi spaţiilor intercostale, faţa toracică a diafragmului şi organele din mediastin. Cavitatea pleurală este spaţiul virtual delimitat de cele două pleure, care vin în contact şi sunt umezite de o cantitate mică de lichid (lichidul pleural). MEDIASTINUL Reprezintă spaţiul cuprins între feţele mediane ale plămânilor, delimitat ventral de stern şi cartilajele costale, dorsal de coloana vertebrală toracică, caudal al diafragmei, cranial de planul convenţional care separă toracele de baza gâtului. Planul frontal, format de bifurcaţia bronhiilor principale, împarte mediastinul într-un segment anterior şi unul posterior. Mediastinul anterior cuprinde: inima şi pericardul, timusul şi vasele mari ale cordului. Mediastinul posterior cuprinde: traheea şi bronhiile principale, segmentul toracic al esofagului, aorta orizontală şi descendentă, nervii pneumogastrici şi canalul limfatic, ganglionii traheobronhici şi aorticoesofagieni.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Respiraţia este actul fiziologic care satisface nevoia de oxigen a organismului, asigurând în acelaşi timp eliminarea bioxidului de carbon. Prin mecanismul de ventilaţie pulmonară plămânul pune în contact la nivelul alveolelor, aerul atmosferic cu sângele care va transporta oxigenul către intimitatea ţesuturilor, de unde va lua excesul de bioxid de carbon, pe care îl va reda aerului atmosferic tot la nivelul alveolelor. În desfăşurarea respiraţiei se disting 3 etape:

- etapa pulmonară

- etapa circulatorie

- etapa celulară Ventilaţia este o succesiune de mişcări alternative de inspiraţie şi expiraţie, care reprezintă deplasarea unor volume de aer; în timpul inspiraţiei se duce până la nivelul plămânilor aer atmosferic bogat în O 2 şi practic aproape lipsit de CO 2 , iar în timpul expiraţiei se elimină aerul pulmonar, sărac în O 2 şi bogat în CO 2 . Inspiraţia este un act activ, iar expiraţia este un act pasiv. Inspiraţia este pătrunderea aerului în plămâni; se realizează prin mărirea diametrelor cavităţii toracice, datorită intervenţiei muşchilor respiratori intercostali, sternocleidomastoidianului şi diafragmului. Cu fiecare inspiraţie intră în plămâni un volum de aer de aproximativ 500 ml. Acelaşi volum părăseşte plămânul în expiraţie. Compoziţia aerului alveolar trebuia să aibă o valoare aproape constantă, aceasta realizându-se prin inspiraţie, care face să pătrundă aer atmosferic bogat în O 2 , care se amestecă cu aerul alveolar. Circulaţia pulmonară Pentru asigurarea respiraţiei pulmonare este obligatorie şi o circulaţie corespunzătoare, care să permită trecerea unei cantităţi normale de sânge. Într-un minut prin plămâni trec 6-7 litri de sânge.

I.2. DEFINIŢIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE

DEFINIŢIE

Astmul bronşic este un sindrom clinic caracterizat prin hiperactivitate

bronşică la contactul cu substanţe sau stimuli diferiţi, apărând la subiecţii cu

o anumită predispoziţie constituţională, manifestându-se prin reducerea

generalizată, variabilă şi reversibilă a calibrului bronhiilor cu crize de dispnee paroxistică şi wheezing. Boala astmatică poate exista însă şi în lipsa ei. Astmul bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC). Astmul este o boală de sensibilizare, cel puţin la începutul ei, în care organul de răspuns este în primul rând aparatul bronşic. Astmul bronşic se întâlneşte la 1 % din totalul populaţiei, având repartiţie ≈ pe vârste şi sex cu uşoară predominanţă la copii şi adulţi.

CLASIFICARE

După etiologie şi mecanismul de producere astmul bronşic poate fi:

- extrinsec (alergic)

- intrinsec (infecţios şi iritativ) Clasificarea etiologică a astmului bronşic:

1) Astm bronşic extrinsec – Astm alergic (70 – 80 %) 2) Astm bronşic intrinsec – Astm bronşic infecţios (20 – 30 %)

- Astm iritativ

- Astm cu etiologie necunoscută

Asocierea factorilor etiologici explică incidenţa crescută a formelor mixte de astmă (infecto-alergic). Adeseori boala astmatică se instalează pe un teren local bronşic

pregătit, sensibilizat prin infecţii acute repetate sau cronice şi prin iritaţiile crescute ale atmosferei, împrejurări care duc la o scădere a pragului excitabilităţii intraceptive bronşice.

ETIOPATOGENIE

În producerea astmului bronşic intervin două categorii de factori:

Factori determinanţi în ordinea frecvenţei pot fi:

I Alergici – vegetali (fungi, praful de casă, flori etc.)

- animali (peri, lână, pene)

- alimentari (căpşuni, unt, peşte, ouă etc.)

- medicamentoşi (penicilină, indometacin etc.)

II Infecţioşi – infecţia acută sau cronică bronşică singură poate declanşa

astmul bronşic sau întreţine şi agravează un astm preexistent de altă origine.

III

Iritanţi – Factori fizici şi chimici (fum, gaze, pulberi) la care se adaugă

cei meteorologici (frigul) pot de asemenea induce un astm bronşic la subiecţii cu super reactivitate bronşică.

IV Factorul endocrin explică apariţia crizelor astmatice premenstrual la menopauză şi la hipertiroidieni.

V Factorul psihic participă la declanşarea crizelor de astmă, după stres şi

condiţionarea acestora. Factori favorizanţi (de risc).

Terenul local („spine iritative”), rinite alergice, vegetaţii adenoide, deviaţia de sept nazal ş. a. Terenul general hiperreactivitate bronşică este mai mare în familiile

de astmatici decât la restul populaţiei.

Esenţial este terenul atopic, de obicei predispus ereditar. Mecanismul patogen:

Mecanismul de producere al astmului bronşic nu este pe deplin elucidat, dar se cunosc verigile principale ale acestuia.

Antigenele (alergenele) sunt substanţe care pătrunse în organism sunt capabile să determine după un oarecare timp de latenţă, apariţia anticorpilor

cu care reacţionează specific şi care produc de regulă reacţii generale sau

locale zgomotoase, nefavorabile organismului. În mod normal, alergenele sunt neutralizate sau eliminate de la diferite niveluri ale aparatului respirator prin mecanismele de clearance bronşic sau alveolar. În cazul astmului bronşic anticorpii formaţi sunt imunoglobulinele ± (ig E) denumite şi reagine sau anticorpi reaginici. Imunoglobulinele ± spre deosebire de ceilalţi anticorpi (Ig G şi Ig H)

se caracterizează printr-o serie de particularităţi, sunt prezente în aer în

cantităţi foarte mici şi au o afinitate pentru celulele aceleiaşi specii, afinitate

manifestată cu predilecţie pentru bazofilele din sânge şi ţesuturi în special la nivelul mucoaselor şi deci şi al bronhiilor. Al doilea factor esenţial pentru astm este hipersensibilitatea bronşică faţă de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace crize de astm. Imunitatea şi frecvenţa acceselor paroxistice sunt în funcţie de creşterea excitabilităţii interoceptive bronşice sau de scădere a pragului de excitabilitate a acestor interoceptori. În astmul bronşic, mecanismul conflictului imunologic este de cele mai multe ori de tip I imediat apărând la 10-20 minute după contactul cu alergenul.

Criza de dispnee paroxistică este, deci, o consecinţă a trei factori, care induc bronhostenoza:

- edemul mucoasei bronşice

- hipersecreţia

- spasmul bronşic La început, criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflecşi. Anatomia patologică relevă bronhii terminale cu mucus cu celule coleifirme numeroase şi muşchi netezi hipertrofiaţi. FORME CLINICE Tabloul clinic a fost sistematizat cu deosebită măiestrie de Trousseau

în 1868. Boala se instalează cel mai frecvent la vârsta adultului tânăr, apare însă şi în copilărie şi cu totul excepţional peste al 5-lea deceniu.

În ordinea frecvenţei se descriu:

1) Astmul alergic (extrinsec) apare înainte de 45 de ani, este determinat de

alergeni, sunt prezente antecedentele familiale astmatice şi spinele iritative (rinite, dermite), infecţia bronşică asociindu-se secundar.

2) Astmul infecţios (intrinsec). Se întâlneşte după 45 de ani fără antecedente

familiale, infecţia bronşică este prezentă iniţial şi declanşează accesul, care apare pe un fond de dispnee moderată continuă este mai prelungit şi însoţit de raluri umede şi expectoraţie mucopurulentă.

3) Astmul sezonier. Reprezintă manifestarea cronologică a celor două forme

de astm alergic şi infecţios. Crizele se produc 3-6 luni pe an vara, fiind

determinate de polenul de flori şi graminee, iar toamna şi iarna de praful din locuinţe şi infecţii bronşice. 4) Astmul cronic. Crizele astmatice apar în tot cursul anului, cu perioade scurte de acalmie.

5) Astmul profesional. Apare în mediul industrial la subiecţi indemni, după

o perioadă variabilă de activitate, fiind declanşat prin contact profesional şi mecanism alergic.

A se deosebi de astmul neprofesional, preexistent, care este agravat de

condiţiile de muncă (factorii iritanţi, suprainfecţie bronşică, suprasolicitare

bronşică). Din punct de vedere anatomopatologic este o stenoză bronşiolară tranzitorie cu restitutio ad integrum în perioada de acalmie:

I ETIOLOGIE A) factorul etiologic principal este reprezentat de:

a) alergeni profesionali

b) iritanţi profesionali

a) alergeni profesionali

- pulberi vegetale: cereale, făină de cereale etc.

- pulberi animale: lână, păr de animale

- produse biologice: antibiotice, hormoni extractivi etc.

- metalele şi sărurile lor: cobalt, crom, platină etc.

- compuşi chimici organici: sulfamide, răşină

b) iritanţi profesionali

- aldehidă ftalmică, cloramină

B. Factori etiologici – terenul atopic

- condiţiile profesionale nefavorizate

- condiţii de mediu nefavorabile

C. Timpul de expunere profesională depinde de puterea alergizantă a

produsului şi terenul atopic sau non atopic al persoanelor expuse. D. Profesiuni expuse: brutari 71 %, morari 2 %, ţărani cultivatori de

ricin, tutun, floarea soarelui 2 %, ţesătoare, bibliotecari, crescători de păsări etc.

2)

Patogene

3)

Tabloul clinic – debut cu rinită alergică

- apariţia crizelor tipice de astmă bronşic la expunerea profesională

- dispnee expiratorie paroxistică, wheezing + spută perlată, raluri bronşice diseminate

- crizele pot debuta în plină sănătate sau după un episod infecţios respirator

- dependenţa crizelor de astm, de expunerea profesională la începutul bolii, ulterior se instalează polisensibilizarea prin asocierea frecventă cu infecţii cronice ale căilor respiratorii.

4)

Tratamentul

Etiologic – întreruperea definitivă a expunerii la alergeni sau iritanţi Profesionali. Patogenic – simptomatic

Crize uşoare: sedative uşoare, tranchilizante (Diazepam), bronhodilatatoare:

Miofilin 0,10 x 3 / zi, antihistaminice: Feniramin, Romergan.

şi

simpaticomimetice Salbutamol 2-3 cp/zi, corticoterapie per os, Prednison 30 mg/zi (6 cp/zi). Combaterea infecţiilor Crize severe: 60 mg/zi. Stare de rău astmatic oxigenoterapie 15-20 min.

Crize

moderate:

bronhodilatatoare:

Miofilin

0,24

x

I

fl

i.v.

5) Profilaxie 6) Astmul infantil – afectează de obicei copiii preşcolari şi şcolari, accesele fiind legate de prezenţa unui alergen sau de infecţiile acute ale căilor respiratorii superioare. Astmul infantil se poate vindeca spontan sau după tratament în procentaj de 50 % decât astmul adult. 7) Triada astmatică se caracterizează prin asocierea între astmul bronşic, polipoza şi sensibilitatea la aspirină. Predomină la femei de vârstă medie – are o evoluţie severă. TABLOUL CLINIC AL ASTMULUI BRONŞIC I DIAGNOSTIC POZITIV În centrul manifestărilor se află „criza reprezentativă” dispneea paroxistică expiratorie. Instalarea acesteia are loc uneori sub forma aşa zisei „aure” sau a procesului: iritabilitate, mâncărime de nas, prurit. De cele mai multe ori prima manifestare apare în plină sănătate, fără nici o manifestare inducătoare, mai ales noaptea. Criza poate fi premersă de unele manifestări de tip alergic (urticarie, prurit, edem angioneurotic, migrenă), fenomene cu care crizele reprezentative por uneori alterna. Bolnavul este anxios, îşi caută o poziţie caracteristică, la marginea ferestrei deschise, sprijinit în braţe, cu toracele blocat în inspir, ochii injectaţi, nările dilatate, venele jugulare turgescente, capul pe spate. La persecuţie se constată exagerarea sonorităţii. Ascultător se percepe zgomotul „de bondar” reprezentând din multitudinea de raluri bronşice ronflante de diferite mărimi şi sibilante de diferite tonalităţi. Durata unei crize de astmă obişnuite este de 15 min-2 ore, se termină spontan sau sub influenţa tratamentului. La sfârşitul crizei expirul prelungit se scurtează, începe o tuse uneori de-a dreptul chinuitoare şi totul se sfârşeşte cu expectoraţie în cantitate mică, vâscoasă, aderentă, care se elimină cu greu după acest efort de tuse. Sputa este perlată datorită depunerilor mici şi opalescente de mucină pe care le conţin. Starea de rău astmatic Se caracterizează prin crize de astmă continue, fără pauze între ele, care durează cel puţin 24 h, însoţite de insuficienţă respiratorie acută, refractară la bronhodilatatoate şi evoluţie spre exitus în absenţa tratamentului adecvat. Starea de rău astmatic este consecinţa supraadăugării la bronhospasm a unei infecţii bronşice, abuzului de simpatomimetice sau a întreruperii bruşte a corticoterapiei, urmate de obstrucţie difuză şi asfixie.

Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, de obicei

fără tuse şi expectoraţie cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolenţă până la comă. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial al astmului bronşic trebuie făcut de toate dispneele paroxistice. Criza de astmă bronşic trebuie deosebită de celelalte cauze ale dispneei acute:

- obstrucţia căilor respiratorii

- edemul pulmonar acut

- embolie

- infarctul pulmonar

- pneumotorax spontan În practică, datorită frecvenţei astmului bronşic, trebuie diferenţiat mai ales de astmul cardiac:

ASTM BRONŞIC

ASTM CARDIAC

dispnee expiratorie însoţită de wheezing

-

- dispnee inspiratorie

- bradipnee

- polipnee

- expectoraţie perlată

- semne de insuficienţă acută a

ventriculului stâng; tahicardie, zgo- mot de galop, suflu funcţional de insuficienţă mitrală

- raluri sibilante şi sonflante

- raluri subcriptante

- cord steoacustic normal

- antecedente de HTA, cardiopatie

ischemică, valvulopatii aortice

Astmul infecţios se deosebeşte de bronşita cronică prin caracterul reversibil al obstrucţiei bronşice spontane sau după bronhodilatatoare în astmul bronşic fiind funcţional, iar în bronşita cronică este ireversibilă. Infiltratul Löfer din astmul bronşic trebuie deosebit la copii de infiltratul parazitar, iar la toate vârstele de infiltratul virotic şi tuberculos. În decursul astmului pot apărea zone atelectarice, de aspect infiltrativ, care fac dificil diagnosticul. La copil, accesul de astmă fiind polipeic şi febril, pune problema diagnosticului diferenţial cu bronşita capilară şi cu bronhopneumonia.

Dispneea din timpul somnului, în timpul aterosclerozei cerebrale se diferenţiază prin condiţiile de apariţie, prin lipsa manifestărilor obiective bronşice.

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ASTMATIC Pentru a pune acest diagnostic, accesele nu sunt obligatorii. Diagnosticul accesului de astmă bronşic se bazează pe următoarele elemente:

- apariţia paroxistică, de obicei nocturnă a dispneei şi apariţia de simptome

prodromale (strănut, hidraree nazală, lăcrimare, tuse spasmodică, cefalee, balonare…). - torace în atitudine de inspiraţie forţată (dilatat, cu spaţiile intercostale lărgite), abdomen imobil.

- atitudinea bolnavului: îşi comprimă toracele cu mâinile.

- absenţa febrei (la adulţi) şi a durerii toracice.

- evoluţie în două faze: - prima spastică uscată (raluri sonflante şi sibilante) - a doua umedă (expectoraţie perlată, raluri subcre- pitante)

- caracterul sputei.

- capacitatea vitală este scăzută.

- curbele pneumokimografice arată asemănarea dintre respiraţia astmaticului

şi aceea din stenoza bronşică şi deosebirea de respiraţia emfizematosului.

- presiunea venoasă şi timpul de circulaţie venă-plămân sunt crescute.

- ereditate alergică.

- examen radiologic: hipertransparenţă pulmonară datorită emfizemului pulmonar acut, imagini infiltrative.

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME ŞI PROBLEME ALE PACIENTULUI CU ASTM BRONŞIC

La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere, mai târziu în intervalele dintre crize apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemului, mai mult sau mai puţin evidente. Criza apare în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie, alteori este anunţată de prodranoame (strănut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). SIMPTOME FUNCŢIONALE DISPNEEA – reprezintă dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiraţia normală, care este involuntară, respiraţia dispneică este conştientă, voluntară. Dispneea specifică astmului bronşic este dispneea paroxistică de tip expirator, bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare, cu wehezing. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră pradă setei de aer. De obicei stă în poziţie şezând, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente. TUSEA marchează sfârşitul crizei, este un act reflex sau voluntar care are drept scop expulzarea violentă a aerului şi în unele cazuri a corpurilor străine din căile respiratorii. Tusea în astmul bronşic poate fi la început uscată, fără expectoraţie, devenind apoi umedă, mucoasă strălucitoare, albă (spută perlată) bogată în euzinofile conţinând cristale Charcot-Lyden şi episale Curshaman. CIANOZA – se traduce printr-o coloraţie violacee a tegumentelor şi a mucoaselor datorită prezenţei în sângele copiilor a unei cantităţi de hemoglobină [Hb] redusă, de peste (50 %). Cianoza poate fi:

- discretă, când se evidenţiază la lobii urechilor şi la extremitatea degetelor;

- marcată, când apare la nas, buze şi în jurul ochilor;

- intensă, când acoperă toată faţa inclusiv limba. SIMPTOME FIZICE Examenul fizic al toracelui se execută de către medic şi cuprinde inspecţia, palparea, percuţia, auscultaţia. INSPECŢIA – în cazul astmului bronşic se constată un torace înţepenit în poziţie inspiratorie, muşchi sternocleidomastoidieni contractaţi. Toracele este blocat în inspir, bolavul se sprijină cu mâinile de marginea patului.

PERCUŢIE – apare hipersonoritatea cu dispariţia matităţii precardice prin auscultaţie este diminuat. Ralurile bronşice sibilante şi sonflante, raluri uscate, sunt des întâlnite în astmă. Odată cu sfârşitul crizei expirul prelungit se scurtează, ralurile devin mai umede, începe tusea cu expectoraţie. Anxietatea este un simptom foarte des întâlnit în astmul bronşic. Este cauzat de frica unei morţi iminente datorită lipsei de aer. Bolnavul este foarte neliniştit. AUSCULTAŢIA – se aude zgomot de bondar, amestecat de raluri groase şi subţiri (sibilante şi ronflante). PROBLEME DE DEPENDENŢĂ 1) Dificultatea în respiraţie. Dispneea este greutatea în respiraţie, având drept consecinţă acumularea CO 2 în sânge şi oxigenarea defectuoasă a ţesuturilor. În cazul pacienţilor cu astm bronşic este de tip expirator, se reduce frecventa respiraţiei (bradipneică), apare setea de aer, expiraţia este prelungită şi şuierătoare cu whezing, apare cianoza tegumentelor ele devenind vinete la nivelul extremităţilor: nas, buze, lobul urechilor, unghii. În astmul bronşic tusea este la început uscată, fără expectoraţie, devenind apoi umedă, ceea ce permite degajarea căilor respiratorii superioare de secreţiile acumulate. 2) Obstrucţia căilor respiratorii. În cazul pacienţilor cu astm bronşic, obstrucţia căilor respiratorii este produsă de prezenţa secreţiilor bronşice. Acestea au culoare albă-perlată şi poartă numele de „spută perlată”, având consistenţă bogată în enzinofile şi conţinând cristale CHARCAT-LYDEN şi spirale CURSHMAN. 3) Anxietatea. Anxietatea apare în urma lipsei de aer care apare în urma dificultăţii în respiraţie şi a fricii de moarte iminentă, datorită lipsei de aer.

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTELE DE INVESTIGAŢIE

Asistenta medicală are datoria să însoţească pacientul la toate actele de investigaţii care se fac. Punerea în evidenţă a stării de hipersensibilitate a unui organism se poate face prin teste de provocare (testele in vivo). TESTELE DE INVESTIGAŢIE - TESTELE DE PROVOCARE Acestea constau în observarea răspunsului unui organism după introducerea antigenului având scopul de a reproduce reacţia antigen- anticorp in vivo. - TESTELE CUTANATE Sunt cele mai utilizate şi mai uşor de aplicat. Testele cutanate cu diferite extracte caută de asemenea să descopere alergenul în cauză. Se fac următoarele teste cutanate:

I Proba antireacţiei – se practică pe faţa anterioară a braţului stâng sau drept. După dezinfectarea cu alcool se fac o serie de sacrificări liniare superficiale, de 2 cm, pe aceste sacrificări nesângerânde se pune o picătură de NaOH, Na şi apoi numai pe braţul stâng o mică picătură de proteină bănuită. După 30 de minute se şterge sacrificarea cu un tampon cu apă sterilă şi se compară cu cea din dreapta, care este martoră. Introducerea antigenului poate fi urmată de unul din cele 3 tipuri de reacţie şi anume:

a) reacţia imediată apare la 1-2 min. şi regresează în 1-2 ore fiind caracterizată printr-o serie de modificări cunoscute sub numele de triada lui Lewis: o moleculă în centru, înconjurată de o papilă edematoasă la periferia căreia se observă o zonă eritematoasă. Substractul reacţiei constă în vasodilataţia marcată identică cu cea produsă după introducerea de histamină precum şi în prezenţa de mastocite- anticorpi (ig E) care eliberează mediatori chimici.

b) reacţia semiîntârziată apare la 4-6 h după injectare atinge maximul la 10 h

şi dispare după 24-36 h de la debut, ce constă într-o tumefiere mai difuză, hiperemică, însoţită uneori de pete şi chiar de necroză.

c) reacţie întârziată apare la 24-48 h după introducerea antigenului şi poate

să persiste mai multe zile, constând într-o zonă indurată roşie violacee.

Cutireacţia este de obicei negativă când sunt în cauză antigene cristaloide.

Reacţia este pozitivă când se produce un mic plocard urticarian, înconjurat de o zonă eritematioasă. Intradermoreacţia poate da uneori reacţii extrem de violente la un bolnav sensibilizat. Se practică injectând o cantitate infinită de extrasul antigenului bănuit pe antebraţul stâng şi se compară cu martorul de pe antebraţul drept unde s-a injectat soluţie clorurosodică izotonă.

TESTELE DE PROVOCARE NAZALĂ

Antigenul se practică pe mucoasa nazală, care în caz de hipersensibilitate la antigenul cauzat, răspunde printr-un proces de vasodilataţie şi exudare, evidenţiate prin rinoscopie sau prin studiul citologic

al secreţiilor.

Testul de provocare nazală precizează o stare de hipersensibilitate şi la celelalte niveluri ale arborelui bronşic, înlocuind la copil în special testele inhalatorii.

TESTELE DE PROVOCARE BRONŞICĂ Prin aceste teste se explorează direct sensibilitatea organului ţintă (bronhiile) şi constau în inhalarea de aerosoli, conţinând doze crescânde de alergen care provoacă o vasoconstricţie exprimată prin scăderea VENS la 10 min de la inhalare. O scădere a VENS de cel puţin 15 % indică doza de alergen. Este

necesară o supraveghere ulterioară a pacientului de către asistenta medicală, timp de 5-6 ore, timp în care poate să survină o reacţie semiîntârziată cu scăderea VENS, care nu este reversibilă, însoţită de fenomene generale:

febră, dispnee, cianoză. Testele in vivo nu sunt lipsite de riscul declanşării unui şoc anafilactic, atunci când concentraţia de antigen utilizat este prea mare sau când starea de hipersensibilitate se află la un prag foarte ridicat. Astăzi se manifestă o tendinţă de a se înlocui testele in vivo cu testele

in vitro.

METODE DE INVESTIGAŢIE IN VITRO

Utilizate din ce în ce mai mult în laboratoare, aceste metode pot fi clasificate în:

A – tehnici care pun în evidenţă terenul atopic

B – tehnici prin care se precizează o reacţie imună faţă de un anumit antigen

A Punerea în evidenţă a terenului atopic

Dozarea imunoglobulinelor e (ig e) Imunoglobulinele E se găsesc în mod normal în cantităţi crescute în serul indivizilor normali şi în cantităţi crescute în serul provenit de la indivizi atopici (suferind de astm, rinită eczemă). Metoda modernă de dozare cea mai răspândită utilizează radioimunosolvenţi (radioimunosolvent test RIST). Nivelul Ig E la adulţi normali este de cca. 100 u / ml, la indivizii

suferind de astm extrinsec rinită nivelurile cresc de la câteva sute până la 1000 u / ml şi peste.

B Punerea în evidenţă a unei reacţii imune faţă de un anumit antigen. Testele utilizate – testul de transformare limfo-blastică

- testul raselor sau imunocito-aderenţi

- testul de inhibiţie a migrării leucocitare

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN TIMPUL CRIZEI DE ASTM

a) Determinarea gazelor sangvine

Se cercetează saturaţia hemoglobinei cu O 2 (S a HbO 2 ) sau presiunea parţială a O 2 (P a O 2 ) în sângele arterial. Recoltarea sângelui pentru determinarea gazelor sangvine se face prin puncţia arterială.

Puncţia arterială reprezintă crearea unei căi de acces într-o arteră prin intermediul unui ac de puncţie şi se face de către medic cu ajutorul asistentei. Interpretarea rezultatelor Valoarea normală a S a HbO 2 este ≥ 9,5 %. Se determină prin metoda oximetriei directe pe sângele arterial. Valoarea normală a P a O 2 este de 91 mmHg. Scăderea sub 95 % a SaHbO 2 şi sub 91 mmHg a PaO 2 exprimă hipoxemie şi obiectivizează insuficienţa respiratorie. Creşterea PaCO 2 peste 45 mmHg evidenţiază hipercapnie, element însoţitor al insuficienţei respiratorii. Valoarea normală a PaCO 2 este de 40 ± 2 mmHg

b) Determinarea Ph-ului sanguin Determinarea Ph-ului se realizează prin metoda electrometrică cu

ajutorul unor aparate (Ph – metre).

Valoarea normală: 7,34 – 7,42 Scăderea Ph-ului sub limita valorii normale obiectivează acidoza respiratorie prezentă în starea de rău astmatic.

Hemoleucograma oferă amănunte preţioase pentru diagnosticarea diferenţială a astmului alergic şi a celui de natură infecţioasă. Recoltarea se face prin înţeparea pulpei degetului (la adult) sau a feţei plantare a halucelui, călcâiului (la copil). În laborator se determină elemente figurate dintre care formula leucocitară este importantă. În astmul bronşic infecţios este specifică neutrofilia. În astmul bronşic alergic este specifică eozinofilia. Valorile normale ale acestora sunt:

- Neutrofile nesegmentate 230 mmc (0-5 %)

- Neutrofile segmentate 420 / mmc (45-70 %)

- Eozinofile 200 / mmc (1-3 %)

d) Examenul sputei Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse. Se recoltează în scop explorator pentru examinări macroscopice, citologice, bacteriologice, în vederea stabilirii diagnosticului. Recoltarea sputei se poate face prin:

- recoltarea sputei prin frotiu faringian şi laringian;

- recoltarea sputei prin spălătură gastrică;

- recoltarea sputei prin spălătură bronşică. Examenul microscopic al sputei care este vâscoasă şi poate conţine mulaje bronşice, pune în evidenţă eozinofile, cristale Charcot-Leyed, spirale Curschmann şi uneori corpi Creola (aglomerări de celule descuamate, mucus şi o materie proteinoasă). În astmul intrinsec domină polinuclearele neutrofile şi bacteriile. Eozinofilia nu permite o diferenţiere sigură între astmul extrinsec şi cel intrinsec. În ambele forme se pot găsi în sânge factori reumatoizi (IgΓ. IgM sau IgΓ + IgM). e) Explorarea funcţiei ventilării a aparatului respirator. Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste volumele şi capacităţile pulmonare, drbitele ventilatorii de repaus şi de vârf, prin care se determină modul în care aparatul respirator satisface nevoile de O 2 ale organismului. Explorarea funcţiei pulmonare constituie, alături de anamneză şi de examenele alergologice şi imunologice, un element important de investigaţie, care oferă o serie de informaţii utile pentru recunoaşterea şi urmărirea evolutivă a tulburărilor fiziopatologice ce apar în astm. - Indicele de permeabilitate bronşică (IPB) sau indicele Tiffenean: se calculează conform formulei:

I t =

VEMS real

CV

x 100

Scăderea IPB sub aceste limite indică prezenţa unei disfuncţii ventilatorii obstructive dacă se însoţeşte numai de scăderea VENS şi CV e

normală sau a unei disfuncţii ventilatorii mixte dacă scade şi CV şi VENS şi IPB. Unde:

VEMS = Volum expirator maxim pe secundă, reprezintă valoarea maximă de aer ce poate fi eliminată din plămân în prima secundă a unei expiraţii maxime.

CV = Capacitatea vitală – reprezintă valoarea maximă de aer ce poate fi

eliminată prin plămâni în timpul expiraţiei forţate care urmează unei inspiraţii maxime. Valoarea medie la persoanele adulte este de 500 ml. Determinarea acestor capacităţi şi volume pulmonare se realizează prin metoda Spirometrică şi Spirografică. SPIROMETRIA Această metodă constă în măsurarea capacităţii vitale cu ajutorul aparatului numit spirometru

Spirometrul este alcătuit dintr-un cilindru gradat ce comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă pacientul. Cilindrul gradat

este scufundat într-un cilindru mai mare, care este plin cu apă.

Pacientul se aşează pe scaun în faţa spirometrului. Cu ajutorul unei cleme se pensează nările astfel încât aerul să nu poată intra ori ieşi din cavităţile nazale. La tubul de cauciuc al spirometrului se adaptează o piesă bucală sterilă, pacientul introduce în gură piesa şi execută o inspiraţie maximală urmată de o expiraţie. Aerul expirat face ca cilindrul gradat să se ridice deasupra apei, putându-se citi volumul de aer expirat. Această metodă se foloseşte în mod obişnuit pentru determinarea capacităţii vitale. SPIROGRAFIA Metoda spirografică utilizează spirograful, un aparat care permite înregistrarea grafică a volumelor pulmonare statice şi dinamice. Principiul de construcţie al spirografului este similar cu cel al spirometrului, conţinând în plus o serie de alte sisteme.

Cele mai utilizate aparate sunt:

- Aparatele Eutest, cu circuit deschis, bolnavul inspirând aer atmosferic pe care îl expiră în aparat.

- Aparatul Godart, cu circuit închis, alcătuit din:

1. Spirometru

2. Sistem inscriptor reprezentat de o perniţă care conectată cu clopotul

spirometrului permite înregistrarea variaţiilor de poziţie ale acestuia în funcţie de variaţia volumului de aer introdus.

Perniţa înscrie variaţii de volum pe hârtia cilindrului unui kimograf, care se roteşte cu o viteză constantă, permiţând înscrierea succesivă în timp a variaţiilor de volum în cursul mai multor cicluri respiratorii. 3. Sisteme de pompe ce dirijează aerul în sens unic prin spirograf, permiţând efectuarea succesivă a mai multor mişcări respiratorii, fără ca subiectul să inspire sau să expire în atmosfera ambiantă.

4. Sistemul de absorbţie a CO 2 exprimat.

5. Sistemul de introducere a O 2 .

Un alt aparat este Pneumoscreenul, un aparat electronic computerizat, care interpretează datele imediat, le converteşte cu valorile ideale şi le memorizează. INTERPRETAREA DATELOR Interpretarea datelor se face convertind datele obţinute cu cele ideale. Se calculează cu ajutorul formulelor, patru parametri:

1) VEMS – Determinarea VEMS este obligatorie în astm. În timpul crizei VEMS este scăzut, arătând disfuncţia obstructivă. 2) Indicele Tieffenan este un indice de permeabilitate bronşică:

I t =

VEMS real

CV

x 100

3. Capacitatea vitală = CV

Scăderea capacităţii vitale cu 20 % este patologică.

La scăderea cu 40 % CV apare dispneea. Scăderea CV determină şi micşorarea cutiei toracice şi reducerea directă a parenchimului pulmonar. Valoarea medie a capacităţii vitale la adult este de 500 ml.

4. Volumul rezidual [VR] este important pentru diagnostic, acesta creşte în

stenoze bronşice, când sunt localizate la nivelul bronhiolelor. Valorile obţinute se corectează cu un factor de corecţie BPTS.

Volumul rezidual reprezintă volumul de aer ce rămâne în plămâni la sfârşitul unei expiraţii maximale, valoarea lui medie la adult este de 1500 ml, aproximativ 25 % din capacitatea vitală. EXAMENELE RADIOLOGICE ÎN TIMPUL CRIZEI DE ASTM

I Radiografia pulmonară Semne radiologice specifice nu există pentru astm. În acces se poate constata creşterea spaţiului aerian retrosternal. Cu ajutorul unui planimetru anterior şi lateral se poate calcula şi cuantifica gradul de hiperinflaţie pulmonară. Se pot găsi infiltrate segmentare sub segmentare şi atelectazii, datorită dopurilor de mucus din bronhii. Examenul radiologic este însă un important element de eliminare sau de descoperire a altor boli pulmonare, el contribuind în acest caz la confirmarea diagnosticului de astm, ori la completarea cu asocieri morbide pulmonare sau cardiace sau cu complicaţii ale astmului pneumotorax, pneumomediostin, colaps pulmonar (lobar sau segmentar). În stare de rău astmatic, examenul radiologic este obligatoriu; el poate descoperi diverse stări patologice (pneumotorax, pneumonii) care pot explica rezistenţa la tratament şi impune măsuri terapeutice. Radiografia pulmonară este o metodă radiografică prin care se înregistrează filmul radiografic, imaginea toraco-pulmonară faţă şi profil, bolnavul fiind în inspiraţie profundă. Radiografia se execută în inspiraţie profundă şi apnee. Radiografia pulmonară normală scoate în evidenţă o umbră mediană opacă şi două câmpuri clare laterale pe care se proiectează claviculele, coastele, omoplaţii. Unda mediană este dată de cord, vasele mari şi celelalte organe din mediastin. Câmpurile pulmonare sunt delimitate în jos de diafragm şi cuprinde:

- vârfurile (porţiuni situate deasupra claviculei);

- hilurile (porţiuni situate de o parte şi de alta a umbrei);

- bazele (porţiuni situate deasupra diafragmului). În criza de astm bronşic se evidenţiază radiologic hipertransparenţă datorită emfizemului pulmonar declanşat de spasmul bronşic. II Radioscopia pulmonară Este un examen rapid şi simplu. În astmul bronşic se evidenţiază spasmul bronşic prin hipertransparenţă dincolo de bronhiolele terminale obstruate. Datorită expunerii la iradiere se recomandă radiografia.

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎNTRE CRIZELE ASTMATICE Între crizele astmatice se observă:

- Radiologic normal

- Testele spirografice sunt normale

- Testele farmacologice pozitive

Testele farmacologice evidenţiază hiperactivitate bronşică şi reversibilitatea

stenozei după administrarea de aerosol. Se folosesc substanţe:

- bronhoconstrictoare

- bronhodilatatoare Se constată bronhoconstricţie după administrarea de acetilcolină sau histamină şi bronhodilataţie după aerosoli cu Alupent. Acestea se constată prin scăderea şi respectiv creşterea semnificativă a VEMS cu 10 % faţă de valoarea iniţială.

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE

I. INTERVENŢII AUTONOME De la internarea pacientului în spital şi până la externare, asistenta medicală supraveghează cu atenţie pacientul asigurându-se ca acesta să aibă o stare de bine fizic şi psihic. Asistenta îi asigură pacientului o cameră curată, aerisită, la temperatura de 20-22 o C şi umiditatea corespunzătoare, un pat comod şi lenjerie curată şi perfect întinsă. Îi asigură repaus fizic şi psihic. Îl învaţă necesitatea odihnei, discută cu pacientul, îi dă informaţii despre boală şi tratament. Asigură condiţiile de microclimat. Îl învaţă respectarea normelor de igienă pentru evitarea infecţiilor nosocomiale. Îi asigură o alimentaţie corespunzătoare. Asigurarea igienei bolnavului prin menţinerea igienei tegumentelor, cavităţii bucale etc. Recoltează probe biologice şi patologice la indicaţia medicului pentru examenul de laborator. Pregăteşte psihic pacientul explicându-i importanţa tehnicii şi necesitatea acesteia. Face pregătirea fizică a pacientului pentru examenele care urmează să i se facă. Însoţeşte pacientul la sala de examinare, îl ajută să ia poziţia indicată

de medic, îl supraveghează în timpul examenului şi după, îl serveşte la pat dacă nu poate şi îl ajută în satisfacerea nevoilor fundamentale. Supraveghează şi menţine funcţiile vitale şi vegetative. Monitorizează: -pulsul - temperatura

- tensiunea arterială

- respiraţia

Observă orice modificare în starea generală a pacientului şi anunţă medicul. Administrează medicamentele indicate de medic. La indicaţia acestuia face şi oxigenoterapie.

II. INTERVENŢII DELEGATE Cum un tratament tradiţional în astmă poate varia de la un pacient la altul sau chiar de la un acces de astm la altul, principiul de bază este ca

tratamentul să fie individualizat, medicul ţinând seama de constituţia biologică a bolnavului, de mediul său ambiant fizico-chimic şi de condiţiile sale personale şi familiale. I. Tratamentul simptomatic Tratamentul simptomatic de bază al oricărei forme de astm indiferent de gravitatea sa constă în administrarea de brohodilatatoare care sunt reprezentate de:

1. beta-adrenergice;

2. anticolinergice (atropină şi derivaţii ei);

3. metilxantine (derivaţi ai texfilinei);

4. corticosteroizii (în formele mai greu influenţate).

BRONHODILATATOARE 1. a) Beta-adrenergice – sunt derivaţi ai adrenalinei, ea însăşi folosită încă

uneori în accesul de astm (Adrenalină 1f. soluţie hidrocalorică 1‰ inj s.c. 1- 2 ori sau Efedrină f. 1-2 / zi s.c. sau i.m. sau cp. 50 mg x 1-3 / zi). Prezenţa unor efecte cardiovasculare adverse a impus căutarea de noi derivaţi. b) Simpatomimetice β 1 şi β 2 , adrenergice selective ca: Izoprenalina (Aludrin, Isuprel, Novodin) f. 0,02 mg s.c. sau i.m.; cap. 10 mg sublingual şi sol 1 % pentru aerosoli. Reacţii adverse: mai provoacă tahicardie datorită stimulării beta-receptorilor cardiaci. c) Simpatomimetice β 2 adrenergice selectivi.

- Terbutalinul p. 2,5 mg

- Fenoterolul (Berotec) cp. 20 mg 2 x 2-3 / zi

- Salbutamol (Ventolin) cp. 20 mg 2 x 2-3 / zi - Orciprenalina (Alupent, Asmapent) cp. 20 mg 2-3 / zi şi sol. Pentru aerosoli sau spray 2 x 3-4 prize / zi. Reacţii adverse posibile după supradozajul de inhalaţii sau după administrarea orală sau parenterală sunt reprezentate de: palpitaţii, tremurături, nervozitate, nelinişte, tahicardie, creşterea debitului cardiac, a consumului de O 2 miocardic şi a TA, crampe musculare, excitaţie de tuse după inhalare.

2. Anticolinergicele.

- Atropina este un sulfat f. 1 mg i.v. 0,5-1 mg şi produce o bronhodilatare şi

provoacă tahicardie, uscăciunea gurii, îngroşarea secreţiilor bronşice, cu dificultate de expectoraţie şi predispoziţie la infecţii bronşice.

- Bromura de ipratropium (Atrovent) este practic lipsită de toate efectele adverse ale atropinei, se foloseşte ca aerosol dozat. Acţiunea sa este mai slabă decât a beta-adrenergicelor; este indicată în formele mai uşoare.

3. Metilxantinele

Teofilina şi derivaţii săi: Eufilin; Miofilin f. 240 mg x 1-3 / zi i.v. lent şi cp.

10 mg x 4-6 / zi au pe lângă efectul bronhodilatator atribuit inhibării fosfodiesterazei şi alte acţiuni: inotropă şi cronotropă miocardică, analeptică respiratorie, diuretică. Pe cale orală metilxantinele produc iritaţii gastrice şi au o acţiune mai slabă şi de scurtă durată. Metilxantinele se folosesc mai mult pe cale intravenoasă, nu atât în accesul de astm simplu, în care beta-adrenergicele în spray sunt mai uşor maniabile şi au o acţiune mai rapidă, dar mai ales în accesele mai severe şi în stare de rău astmatic. Reacţii adverse: greaţă, vărsături, tahicardie, tulburări nervoase

centrale (ameţeli, nelinişte, anxietate, stări de excitaţie, cafalee, insomnie). Contraindicaţii: hipertiroidism, epilepsie, infarct miocardic, tahicardii, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.

4. Corticosteroizii:

Sunt indicaţi în astm, atunci când măsurile terapeutice uzuale nu au putut controla simptomele ca: dispnee severă (starea de rău astmatic) şi insuficienţă respiratorie, care constituie indicaţii principale; indicaţia

secundară constă în astmul cu dispnee continuă şi hipersecreţia cu obstrucţie bronşică. Conduita de administrare este următoarea:

a) Prednison: - se începe cu doze mari 50-60 mg / zi în primele 4-7 zile;

- reducerea dozei cu 5 mg la 5 zile până se ajunge la 15 mg /zi;

- apoi reducerea cu 2,5 mg la 10 zile şi apoi cu 1,5 mg la 10 zile până se ajunge la 5 mg doza de întreţinere.

- Dacă este posibil suprimarea tratamentului per os

- Când suprimarea nu este posibilă, se va continua cu doze de 5-15 mg, în funcţie de starea pacientului

b) Hidrocortizon hemesuccinat f. 25 şi 100 mg în doză de 200-100 mg / zi în

perfuzie i.v. lent în soluţie glucozat de 5 %.

c) Cortizon retard. (kenalog, Volan) 40 mg i.m. la 2-4 săptămâni.

d) Corticosteroizi inhalatori (Brcotide, Beelaforte).

II. TRATAMENTUL ANTIINFECŢIOS Se face cu: - sulfamide: Biseptol 2 g / zi Septrin 2 x 2 tablete / zi

- antibiotice în funcţie de biogramă cu: - tetraciclină 2 g / zi

- ampicilină 2-3 g / zi

- oxacilină

- se evită penicilina, fiind alergizantă

Se mai folosesc:

5. Prostaglandinele: sunt bronhodilatatoare şi blocante α adrenergice.

6. Scaretolice – fludificante ale secreţiei bronşice: -Bromhexin (Mucosolvin)

per os 3x2 drageuri sau 3x8 ml soluţie pe zi. Antitusinele vor fi folosite numai în tusele neproductive.

II. TRATAMENTUL DE FOND AL ASTMULUI BRONŞIC

1. Eliminarea contactului cu alergenul cauzal prin:

- evitarea alergenului

- evitarea atmosferei poluante

- combaterea fumatului

2. Desensibilizarea specifică (hiposensibilizarea specifică sau imunoterapia)

indicată atunci când alergenul este cunoscut şi constă în injectarea

subcutanată a antigenului în doze din ce în ce mai crescute. Se produc astfel anticorpii circulanţi care neutralizează antigenul.

3. Desensibilizarea nespecifică indicată atunci când alergenul nu a fost

identificat.

Se folosesc:

- antihistaminice de sinteză: Tavegyl, Clorfeniramin, Romergan, Benadryl etc.

- histoglobulin disodic (gamaglobulină + histamină).

- cromsylicat disodic indicat în astmul sezonier, atât cel de primăvară cât şi cel de toamnă; se administrează 4 capsule pe zi la 4-6 ore interval.

- ketotifen (Zaditen) are un efect preventiv; se administrează 1 mg dimineaţa şi 1 mg seara.

4. Fluidizarea secreţiei bronşice, printr-o hidratare adecvată. Bolnavii trebuie

să consume circa 2000 ml lichide pe zi în special seara pentru a preveni

uscarea mucoasei bronşice în timpul nopţii. Umidificarea mucoasei bronşice se realizează prin inhalarea de aerosoli. Mobilizarea secreţiei se face prin drenaj postural.

5. kineziterapie.

6. Speleoterapia practicată în saline exercită efecte favorabile datorită

atmosferei locale saturate în vapori de apă. Staţiuni: Praid, Slănic-Prahova, Tg. Ocna.

7. Balneoterapia. Apele sulfuroase sunt indicate în astmul bronşic deoarece

sulful are un rol desensibilizant antialergic. Staţiuni: Herculane, Pucioasa,

Vulcana Călimăneşti, Olăneşti, Govora.

8. Climatoterapia la munte sau la mare.

9. Electroterapia cu raze ultrascurte şi prin microunde.

10. Fototerapie cu raze ultraviolete (cu acţiune desensibilizantă).

I.6. EVALUAREA (EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC)

I.EVOLUŢIE Astmul bronşic are o evoluţie discontinuă, capricioasă, este un sindrom care durează toată viata (bolnavul se naşte şi moare astmatic). Evoluţia astmului este variabilă în funcţie de vârstă de debut şi de tipul astmului. În general se apreciază că circa 25 % din bolnavi se pot aştepta să devină asimptomatici după 2 ani de evoluţie. Astmul care debutează în adolescenţă sau la vârste adulte regresează mai puţin uşor ca astmul copilului. Astmul tardiv, cu apariţie în jur de 50 de ani şi care ar reprezenta 20 % din toate cazurile de astm, este rar de natură alergică, evoluează cu episoade bronşitice repetate între accese, pentru ca după o perioadă de timp să devină un astm cu dispnee continuă. Agravarea astmului se realizează fie prin repetiţia frecventă a acceselor, cu remisiuni incomplete ale dispneei între episoadele paroxistice, fie prin suprapunerea unor episoade repetate de infecţie bronşică, care-i dau un aspect clinic de bronşită cronică obstructivă şi cu timpul duc la constituirea unui cord pulmonar cronic. Pe plan funcţional sindromul obstructiv tinde să devină permanent, volumul rezidual creşte, hipozia moderată este frecventă, iar examenele de mecanică ventilatorie arată uneori o creştere a complicaţiei şi o scădere a presiunii de retracţie elastică, corectată după un aerosol bronhodilatator. Cu timpul se constituie o insuficienţă respiratorie cronică la a cărei

instalare pot contribui diverşi factori: reacţii alergice severe, infecţii repetate bronhopulmonare, nerespectarea tratamentului. Evoluţia progresivă a astmului poate conduce la o stare de invaliditate

a bolnavului caracterizată prin următoarele criterii:

- clinice: - dispnee zilnică

- incapacitate de muncă mai multe luni în cursul unui an

- spitalizări repetate în decursul unui an

- stări de rău astmatic repetate

- corticoterapie de lungă durată cu Prednison, de peste 10 mg / zi

- complicaţii severe : - cord pulmonar - decompensări cardiace - nevroză gravă

- funcţionale: obstrucţie bronşică pronunţată permanentă cvasiireversibilă

după bronhodilatatoare, cu o creştere a volumului rezidual peste 45 % din capacitatea totală şi semne de insuficienţă respiratorie în repaus. II. COMPLICAŢII În cursul evoluţiei, astmul se poate complica cu:

- infecţii bacteriene

- bronşite acute

- bronsectazii - pneumonii care cu timpul pot duce la instalarea unor insuficienţe respiratorii cronice cu evoluţie spre cordul pulmonar cronic

- mai rar sunt întâlnite: pneumotorax spontan, enfizemul mediastinal şi

subcutanat, fracturi de coaste în cursul unor accese violente de tuse. Cauzele de deces sunt variate, printre factorii implicaţi fiind: abuzul de sedative, folosirea insuficientă a corticoizilor, pneumotoraxul, insuficienţa cardiacă dreaptă. În astmul infecţios sau intrinsec moartea se poate produce prin asfixie consecutivă obstruării bronhiolelor şi bronhiilor mici prin mucus şi edem al mucoasei. În astmul alergic sau atopic, cazurile letale prin şoc anafilactic (medicamentos, înţepături de insecte) sunt cu totul rare. Este de remarcat că decesele neaşteptate prin astm survin în majoritatea cazurilor în timpul nopţii. Un risc crescut de deces îl au bolnavii cu obstrucţie progresivă a căilor aeriene, cei cu un astm labil, cu variaţii mari diurne ale VEMS, la care evoluţia este uneori imprevizibilă şi îndeosebi bolnavii cu astm sever, care necesită să fie intubaţi. III. PROGNOSTICUL Variază în funcţie de diverse condiţii: vârsta, forma clinică, factorii de agravare (infecţioşi sau cardiovasculari), boli asociate, reactivitatea bolnavului, răspunsul la tratament. Prognosticul este bun la copiii la care începutul astmului a fost în primii 5 ani de viaţă. Factorii care întunecă prognosticul sunt reprezentaţi de:

- complicaţii infecţioase cronice

- asocieri cu alte boli

- limitarea progresivă a funcţiilor respiratorii şi cardiace

- astmul cu dispnee continuă şi episoade repetate de starea de rău astmatic

- astmul sever cortico-dependent Prognosticul poate fi în unele cazuri incert (astmul labil).

Mortalitatea în crizele de astm obişnuite este redusă în starea de rău astmatic, chiar tratată ; exitusul ajunge în jur de 10 %.

I.7. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Are drept scop diminuarea numărului de îmbolnăviri, reducând numărul cazurilor noi, prevenirea unor noi îmbolnăviri, a unor complicaţii şi reinserarea individului în societate şi în familie. I. Educaţia primară

1. Prevenirea poluării atmosferei.

Acestea se realizează printr-o serie de măsuri medicale şi nemedicale. Măsuri medicale pentru prevenirea sau reducerea poluării, legislaţia sanitară prevede pentru aproximativ 84 de substanţe un termen ce se numeşte „concentraţia maximă admisibilă” [CMA], reprezentând concentraţia unei substanţe în atmosferă dincolo de care poluantul respectiv alterează sănătatea. Măsurile nemedicale pentru reducerea poluării sunt folosirea unor substanţe combustibili care să ardă complet până la CO 2 şi H 2 O; reducerea

tetraetilului de plumb din compoziţia benzinei, folosirea filtrelor la coşurile de evacuare etc.

2. Combaterea tabagismului prin interzicerea fumatului.

3. Măsuri profilactice specifice pentru persoanele cu predispoziţie familială. În familiile de astmatici, incidenţa astmului este mai crescută

decât la martori. Studiile făcute pe gemeni arată că astmul are prelevanţă mai mare la monozigoţi (19 %) decât la dizigoţi (4 %), dar sugerează că factorii ereditari determină predispoziţia pentru astm şi că factorii de mediu sunt răspunzători pentru iniţierea sa. Descendenţii din familii cu astm bronşic, emfizem pulmonar, bronşită cronică, persoanele atopice vor fi dispensarizate.

4. Măsuri specifice pentru persoanele cu risc profesional.

Identificarea persoanelor care lucrează în mediul poluant şi cartografierea lor. Se recomandă dispensarizarea lor. Se recomandă:

- îndepărtarea factorilor predispozanţi

- unele obiceiuri dăunătoare: cafea, consumul de alcool, fumatul

- stres

- eforturi fizice şi psihice mari

- condiţiile de muncă îmbunătăţite sau schimbarea locului de muncă

- consumul de medicamente fără recomandarea medicului II. Educaţia pentru prevenirea secundară Se adresează bolnavilor ce suferă de astm bronşic şi are drept scop prevenirea apariţiei crizelor de astmă şi a complicaţiilor.

1.

Evitarea contactului cu alergenul cauzal.

2. Evitarea infecţiilor prin evitarea aglomeraţiilor în timpul epidemiilor, evitarea persoanelor cu boli contagioase şi a purtătorilor sănătoşi de germeni, evitarea frigului, respectarea normelor de igienă.

3. Tratarea factorilor de întreţinere şi agravare a astmului.

- tratarea sinuzitelor, polipilor, amigdalitelor

- tratarea tulburărilor endocrine, hiperfoliculinemia

- tratarea bolilor digestive şi de nutriţie: litiaza biliară sau renală, colite,

obezitatea etc.

4. Combaterea tabagismului prin interzicerea fumatului.

5. Măsuri referitoare la igiena locuinţei.

Curăţenia locuinţei trebuie efectuată zilnic, măturarea umedă, aspirarea prafului sau ştergerea lui cu o cârpă umedă. Camera bolnavului va fi aerisită zilnic; se va evita poluarea aerului din încăpere.

6. Efectuarea gimnasticii respiratorii.

7. Călirea organismului.

8. Se recomandă şi: - Speleoterapia practicată în saline din România la Praid,

Slăănic-Prahova, Tg. Ocna. - Climatoterapia la munte sau la mare - Balneoterapie: apele sulfuroase sunt indicate în astmul bronşic deoarece sulful are un rol desensibilizant antialergic. Staţiuni:

Herculane, Pucioasa, Vulcana, Călimăneşti, Olăneşti, Govora.

CAPITOLUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ASTM BRONŞIC P. E.

II. CULEGEREA DATELOR

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PERSOANEI

SURSE DE INFORMARE

- DIRECTE – pacientul

- INDIRECTE – foaia de observaţie - aparţinătorii - membrii echipei de îngrijire

DATE FIXE Nume şi prenume: P.E. Vârsta: 60 ani Sex: feminin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Starea civilă: căsătorită Ocupaţia: pensionară

DATE VARIABILE Domiciliu: judeţul Prahova; localitatea Ploieşti; Str. Mărgăritarului 83 Condiţii de viaţă şi de muncă: posedă locuinţă salubră Gusturi personale: consumă cu plăcere fructe, sucuri, nu fumează, nu consumă alcool, cafea. Mod de petrecere a timpului liber: îi place foarte mult să tricoteze, vizionează la TV emisiuni informative şi citeşte cărţi

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE Greutate = 57 kg Înălţime = 1,55 m Grupa sanguină = A II

1.2.b) LIMITE SENZORIALE Alergii – Penicilină, polen Proteze – Nu are Acuitate vizuală şi auditivă – Bună

Somn – Neodihnitor, cu treziri frecvente Mobilitate – Bună Alimentaţie – Preferă fructele şi sucurile Eliminări – scaun normal – 1 pe zi dimineaţa - diureză – 3-4 micţiuni în 24 h

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- mama pacientei a suferit de astm bronşic

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- menarhă la 15 ani

- menopauza s-a instalat la 53 ani

- număr de naşteri: 2

- număr de avorturi: 1

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

- Apendicectomie la vârsta de 17 ani

- Colecisttectomie la vârsta de 28 ani

- Astm bronşic infecto-alergic diagnosticat în urmă cu trei ani

II.1.3 INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

1.3.a) MOTIVELE INTERNĂRII

- dispnee expiratorie cu wheezing

- tuse productivă

- ameţeli

- durere toracică

- cianoză

- cefalee

- somn neodihnitor cu treziri frecvente

1.3.b) ISTORICUL BOLII Pacienta în vârstă de 60 de ani se internează în Spitalul Judeţean în Secţia Interne în urmă cu 4 ore, cu dispnee expiratorie însoţită de durere toracică, tuse productivă, ameţeli. Bolnava prezintă astenie fizică, anxietate, transpiraţii, cianoză la nivelul extremităţilor

1.3.c) DIAGNOSTIC LA INTERNARE Astm bronşic infecto-alergic în criză

1.3.d) DATA LA INTERNARE: 13 noiembrie 2007

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE Sistem musculo-adipos normal prezentat Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem osteo-articular – normal Aparat cardiovascular – normal, zgomote cardiace ritmice, bine bătute Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros Ficat, căi biliare, splină – normale Aparat urogenital – loje renale libere

- micţiuni fiziologice

Aparat respirator: - dispnee accentuată la efort

- uşoară cianoză

Sistem nervos endocrin organe de simţ – normale

II.2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

MANIFESTĂRI

MANIFESTĂRI

PROBLEME

SURSE

FUNDAMEN-

DE

DE

DE

DE

TALĂ

INDEPENDENŢĂ

DEPENDENŢĂ

DEPENDENŢĂ

DIFICULTATE

 

1

2

3

4

5

1.A respira

-resopiraţie ritmi- că şi liniştită -mucoasă respira-

-senzaţia de sufo- care - dispnee de tip Chezne-Stokes şi Kusmanul

R=20r/min

 

-situaţia de

şi a avea o bună circu-

criză

-anxietatea

laţie

torie umedă secreţii reduse -frecvenţa respi- ratorie în funcţie de vârstă şi sex

T.A.=130/75 mm Hg -zgomote respira- torii crepitante, renflante şi sibi- lante

2.A

-micţiuni frecven-

-disurie

 

-anxietate

elimina

te -scaun şi urină a- vând culoare şi aspect normal

-situaţii de

criză, altera-

rea mucoa-

sei intestina-

 

le

3.A bea şi

-dentiţie bună

-anorexie -disfagie -dificultate în di- gestie -pierderea în gre- utate

 

-obstrucţii

a

mânca

-masticaţie uşoară -digestie lentă -apetit prezent

-situaţii de

 

criză

-anxietate

4.A se miş-

-postură adecvată -ortostatism,

     

ca şi a avea

o

bună

şezând

postură

-clinostatism

5.A dormi şi a se

-somn regenerator calm, fără coşma-

-somn agitat, su- perficial, neodih- nitor -oboseală, neliniş- te

 

-anxietate

-obstrucţia

odihni

ruri -vise agreabile, plăcute

căilor respi-

ratorii

6.A se îm- brăca şi

-ţinută adecvată climatului şi sta-

-dezinteres faţă de ţinuta sa

 

-anxietate

-stres

dezbrăca

tutului social-cul-

 

-situaţia de

1

2

3

4

5

 

tural

   

criză

-capacitatea de

îmbrăcare şi

dezbrăcare

7.A

-temperatura cor- porală de 36-37 o C -tegumente roz -transpiraţie mini- mă -senzaţia plăcută faţă de frig şi căl- dură

-febră moderată 38 – 39 o C

 

-anxietate

menţine

-cunoştinţe

temperatura

-piele

roşie,

insuficiente

corpului în

caldă,

despre

limite

umedă

mediul

normale

înconjurător

8.A fi curat îngrijit şi a proteja te- gumentele şi mucoase- le

-igiena corporală în limite normale

     

9.A comu-

-funcţionarea adecvată a orga- nelor de simţ -limbaj clar, precis

     

nica

10.A evita

-individul poate realiza control li- ber asupra mediu- lui înconjurător

-neîngrijirea co- respunzătoare la infecţii ce duc la complicaţii pul- monare

-predispozi-

-situaţia de

pericolele

ţia la infecţii

criză

-insalubrita-

tea mediului

11.A acţio-

-convingeri

     

na conform

perso-

propriilor

nale ale individu- lui faţă de realita- te

valori

12.A fi

-integritate fizică şi psihică -manifestări de bucurie şi fericire

-sentiment de in- ferioritate şi de pierdere a imagi- nii de sine

-devalorizare

-anxietate

ocupat în

stres

vederea

-situaţie de

realizării

criză

13.A se

-stare de relaxare -sentiment de mulţumire de plă- cere

-indispoziţie

-dezinteres în a îndeplini activităţi creative

-neadaptarea la rolul de bolnav şi la boală

recrea

-insatisfacţie

1

2

3

4

5

14.A învăţa

-activităţi pentru însuşirea de cunoştinţe

-cunoştinţe insuficiente despre boală -nesiguranţă şi frica de necunos- cut

-ignoranţă

-modificări

cum să-şi

faţă de

ale ritmului

păstreze

dobândirea

respirator

sănătatea

 

de noi

cunoştinţe

PROBLEME ACTUALE

- Greutate în respiraţie

- Anxietate

- Oboseală

- Hipertermie

PROBLME POTENŢIALE

- Risc de dezechilibru hidroelectrolitic

- Risc de complicaţii

DIAGNOSTIC NURSING

1) Dispnee cauzată de spasmul bronşic manifestată prin expiraţie dificilă, wheezing, durere toracică, torace blocat în inspir, cianoză a extremităţilor şi protuzia globilor oculari. 2) Anxietate cauzată de teama de sufocare manifestată prin alterarea ritmului circulator, oboseală. 3) Oboseală cauzată de un somn neodihnitor, manifestată prin astenie fizică. 4) Hipertermie cauzată de procesul infecţios de la nivelul bronhiilor manifestată prin tegumente calde, transpiraţie; temperatura corpului este de 37,8 o C. 5) Risc de dezechilibru hidroelectrolitic datorită transpiraţiilor abundente manifestată prin posibila deshidratare, tegumente şi mucoase uscate.

II.3 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

OBIECTIVE

INTERVENŢII ZILNICE

Pacienta să prezinte respiraţie liberă pe nas cu frecvenţa de 16-18 respira- ţii pe minut în decurs de două zile

-

aerisirea încăperii, umidificarea

aerului

-

asigurarea confortului termic

 

asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului

-

-

educarea pacientei în privinţa mo-

dului în care trebuie să tuşească pentru a elimina sputa din căile res- piratorii

administrarea tratamentului medi- camentos recomandat de medic

-

Pacienta să prezinte temperatura corporală între 36-38 o C în decurs de 2 zile

-

asigurarea confortului fizic prin

schimbarea lenjeriei de pat şi de corp

-

aplicarea unor comprese pe frunte

 

administrarea tratamentului medi- camentos: antibiotice

-

Pacienta să aibă un somn odihnitor în decurs de 2 zile

-

aplicarea unor comprese reci pe

frunte

 

-

administrarea de ceaiuri călduţe

înainte de culcare sau o cană cu lapte

Pacienta să fie echilibrată psihic în decurs de 2 zile

liniştirea pacientei explicându-i cu calm fenomenul de obstrucţie bronşi- că tranzitorie şi reversibilă

-

-

informarea pacientei în legătură cu

starea sa pe tot parcursul internării

Pacienta să fie echilibrată hidroelec- trolitic în decurs de 2 zile

efectuarea bilanţului ingesto-excre- to

-

- cântărirea zilnică

- asigurarea hidratării pe cale orală,

sfătuirea pacientului să consume li-

chide

supravegherea pacientului pentru a observa semne de deshidratare

-

II.4 APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

DATA

PROBLEME

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENŢII

INTERVENŢII

EVALUARE

ACTUALE

POTENŢIALE

AUTONOME

DELEGATE

1

2

3

4

5

6

7

13.11.

Greutate în

 

Pacienta să prezinte res- piraţie liberă pe nas de 16- -18 r/min în decurs de 2 zile.

Am asigurat confortul termic. Am aerisit în- căperea, am aşezat pa- cienta în poziţie semi- şezând. Am umidificat aerul. Am educat paci- enta în privinţa felului în care să tuşească şi să elimine sputa în vas co- lector. Am explicat ne- cesitatea expectorării. Am educat pacienta să nu înghită sputa. Am a- sigurat o hidratare adecvată pentru a flui- difica secreţiile bronşi- ce = 1600-2000 ml / / 24 h. Am urmărit pacienta dacă ingeră cantitatea de lichide.

I Oxigenoterapie Ora 9:30. Am adminis- trat oxigen umezit prin barbotare, prin sonda endo-nazală cu debit de 61 ml – 5 min, cu 10 minute pauză. II Am administrat tra- tament medicamentos recomandat:

Ora 9:30 Pacienta prezintă

2007

respiraţie

Dispnee expiratorie

15

r / min, cianoză la

nivelul extremităţilor torace blocat în expir tuse seacă

 

Ora 9:45 Statutus nemodificat

1.Miofilin 1 f. 10 ml iv 2.HHC 1f (100 mg) iv 3.Nilfan Cp 20 mg per os

Ora 10:00

Dispnee ameliorată

16

r / min fără ciano-

Ora 18:00 1.Miofilin 1f 10 ml i.v. 2.HHC 1f (100 mg) i.v.

ză. Prezintă tuse productivă şi spută cu aspect mucopuru- lent

Ora 14:30

Dispnee uşoară, frecvenţa respirato-

 

rie

16 r / min.

1

2

3

4

5

6

7

14-18.

       

1.Miofilin 1 f 10 ml i.v. 2.HHC 1 f (100 mg) i.v 3.Nilfan cp 20 mg per os

4.Dipiridamol 4 cp 5.Bromhexin 4 cp / zi 6.Furosemid 1 f 20 mg I.M.

Tuse cu expectoraţie mucopurulentă 18 r / min, puls 90 bătăi / min

11.2007

19.-20.

       

1.Miofilin 1 f 10 ml i.v. 2.HHC 1 f (100 mg) i.v 3.Bromhexin 3 cp / zi 4.Nilfan cp 20 mg per os

5.Dipiridamol 4 cp

Statutus nemodificat. Puls 89 bătăi / min, aritmic. Tuse dimi- nuată.

11.2007

21.-22.

       

1.Miofilin 1 f i.v. 2.Prednison 4 cp 3.Nilfan 2 cp 4.Dipiridamol 4 cp 5.Bromhexin 3 cp / zi

Pacienta nu mai pre- zintă tuse, 18 r / min. Puls 80 bătăi / min

11.2007

13.11.

Anxietate

 

Pacienta să fie echilibrată psihic în de- curs de 2 zile şi să-şi menţi- nă starea de bine în timpul spitalizării

Am informat pacienta în legătură cu starea sa. Am liniştit pacienta explicându-i cu calm că fenomenul de ob- strucţie bronşică este reversibil. I-am insuflat încredere în echipa de îngrijire şi în eficacitatea trata-

Am administrat anxiolitice. Am informat pacienta şi am pregătit-o psihic înaintea fiecărei tehnici de îngrijire

Pacienta este anxioa- să, îşi exprimă teama în legătură cu boala sa, îşi exprimă teama de moarte prin sufo- care

2007

1

2

3

4

5

6

7

 

mentului.

14.-15.

         

Pacienta este liniştită dispneea s-a mai di- minuat şi echilibrată psihic, are încredere în echipa de îngrijire

11.2007

13.11.

Oboseală,

 

Pacienta să aibă un somn odihnitor, su- ficient, să pre- zinte un tonus muscular păs- trat.

Am aerisit încăperea înainte de culcare. Am asigurat o lenjerie cura- tă de pat şi de corp. Am recomandat paci- entei să citească înainte de culcare. Am recomandat servi- rea cinei cu cel puţin 2 h înainte de culcare. Am educat pacienta să evite consumarea de cafea la ore înaintate. Am învăţat pacienta să facă gimnastică respira- torie

Am administrat un se- dativ uşor:

Pacienta este epuiza- tă, prezintă somno- lenţă diurnă, astenie

2007

somnolenţă

diurnă, inver-

1.Hidroxizin 1 f (100 mg) I.M. 2.Vitamina B1 1 f I.M. 3.Vitamina B6 1 f I.M. 4.Fosfobion 1 f I.M.

sarea ritmului

 

nictermal

fizică, lentoare în mişcare şi vorbire.

14.11.

         

Pacienta prezintă astenie fizică, som- nul din timpul nopţii a fost neodihnitor. Pacienta prezintă somnolenţă diurnă.

2007

1

2

3

4

5

6

7

15.11.

       

Hidroxizin 1 f (100 mg) I.M. Vitamina B1 1 f I.M. Vitamina B6 1 f I.M.

Astenia fizică s-a diminuat, somnul din timpul nopţii a fost odihnitor. După efectuarea unor exer- ciţii pacienta se simte înviorată.

2007

16.-22.

Se menţine o uşoară astenie fizică.

11.2007

13-16.

Hipertermie

 

Pacienta să prezinte tem- peratură cor- porală între 36-37 o C în decurs de o săptămână

Am aplicat comprese reci pe fruntea pacien- tei. Am asigurat confortul fizic prin schimbarea lenjeriei datorită trans- piraţiei, ori de câte ori este nevoie. Am măsurat temperatu- ra corporală seara şi dimineaţa; am notat va- lorile în F.O.

Am administrat trata- ment medicamentos:

Dimineaţa = 38 o C Seara = 38,4 o C

11.2007

Ampicilină 500 mg I.M / 6 ore

 

17.11.

Dimineaţa = 38 o C Seara = 38,7 o C

2007

18.11.

Cefalexin 2 cp / 6 ore

Dimineaţa = 37,3 o C Seara = 37,8 o C

2007

19.11.

Dimineaţa = 37,3 o C Seara = 37,5 o C

2007

20.11.

Dimineaţa = 36,2 o C

2007

Seara = 36,7 o C

1

2

3

4

5

6

7

21.11.

Dimineaţa = 36,4 o C Seara = 36,8 o C

2007

   

Risc de

Pacienta să fie echilibrată e- lectrolitic pe toată perioada internării, să-şi menţină constantele biologice în limite norma- le.

Am recomandat paci- entei să ingere 1800- 2000 ml lichide / zi. Am efectuat bilanţul ingesto-excreto. Am cântărit zilnic pa- cienta. Am supravegheat paci- enta pentru a observa semne de deshidratare.

Am recoltat sânge pen- tru următoarele exa- mene de laborator:

În toată perioada internării pacienta a fost echilibrată

dezechilibru

hidroelectroli-

tic

- Creatinină

hidroelectrolitic.

- R Tymol

Excreta – 1500 ml

- Uree sangvină

prin urină, 200 ml

- T.G.O.; T.G.P.

prin transpiraţie,

- ZnSO 4

100 ml prin scaun.

- Glicemie

- VSH

Ingera – 1800 ml din

   

- Hemoglobină

care 300 ml apă

- Sumar de urină

endogenă, 100 ml li- chide şi 500 ml din alimente.

II.5 EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANŢUL AUTONOMIEI

Data externării 22 noiembrie 2007. Pacienta P.E. prezintă după 7 zile de spitalizare următoarele probleme:

A.V. = 80 bătăi / min T.A. = 120 / 75 mm Hg Diureză = 1400 ml / 24 h Respiraţii = 17 r / min Apetit = prezent Scaun de culoare şi consistenţă normală Somn odihnitor recuperator Temperatura corporală = 36,5 o C Tegumente şi mucoase normale colorate Nu prezintă dureri Pacienta este comunicativă Pacienta şi-a însuşit unele cunoştinţe despre boală şi regimul de viaţă

RECOMANDĂRI

Prevenirea infecţiilor prin evitarea persoanelor contagioase, a aglomeraţiilor, frigului, respectarea normelor de igienă. Evitarea contactului cu elemente alergizante. Respectarea tratamentului medicamentos:

1. Miofilin 3 cp / zi

2. Prednison 2 cp / zi per os

3. Ketotifen 1 mg x 2 / zi

4. Cură balneară la Slănic Moldova

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

ASTM BRONŞIC INFECTO-ALERGIC

TRATAMENT

DENUMIREA

FORMA DE

ACŢIUNE

MOD DE ADMINISTRARE

DOZA

MEDICAMEN-

PREZENTARE

ZILNICĂ

TULUI

 

1

2

3

4

5

1) Miofilin

Fiolă – 10 ml

Antispastic (acţionează litic direct asupra musculaturii bronşice)

Soluţie Injecţie i.v. lent

1-2 fiole / zi – 250 – 500 mg

2) HHC

Fiolă – 25 mg sau flacon – 100 mg

Glucocorticoid de biosinteză cu acţiune antiinflamatoare şi antialer- gică

Soluţie Injecţie i.v. lent sau în perfuzie

100 mg (4 fiole)- - 200 mg (8 fiole) / zi

3) Hidroxizin

Fiolă – 100 mg

tranchilizant cu spectru larg şi acţiune rapidă

-

Soluţie Injecţie i.v. lent (diluat în NaCl)

1 f / zi – 100 mg

- miorelaxant

- antiemetic

 

- antihistaminic

- slab anticolinergic

4) Dipiridamol

Comprimate–75 mg (există de 25 mg)

- coronarodilatator

Per os

300 mg / zi - 4 capsule

-

5) Fosfobion

Fiolă – 1 ml sol.

- măreşte funcţia contractilă a mus-

Injecţii i.v. lent i.m. lent

1 fiolă / zi – 1 ml sol.

culaturii striate (a miocardului)

-

intervine în transmiterea influxu-

   

lui nervos prin ganglioni vegetativi stimlând cordul prin acţiunea vagului

dilată vasele coronariene şi peri- ferice

-

1

2

3

4

5

   

-

măreşte debitul circulator

   

-

scade TA

-

are efect antiaritmic

-

după administrare repetată se

constată o ameliorare a proceselor metabolice din muşchii netezi vasculari

6) Furosemid

Fiolă –2 ml-200 mg

Diuretic

Injecţie i.v. lent (în perfuzie)

1

f / zi

- 20 mg

7) Nilfan

Drajeuri – 25 mg capsule

Antihistaminic

Per os

1 cp / zi

 

8) Prednison

Drajeuri – 5 mg Capsule

Antiinflamator

Per os

4 cp / zi

 

Antialergic

 

9) Ampicilină

Capsule – 250 mg - 500 mg

Antibiotic din grupul penicilinelor

Injecţie i.v. lent i.m.

4

f / zi – 2000 mg

Fiole

- 250 mg - 500 mg

Per os

 

10) Bromhexin

Comprimate–12 mg

Expectorant, fluidifică secreţiile traheobronşice, calmează tusea

Per os

4 cp/zi–48 mg/zi

11) Vitamina B1

Fiolă – 10 mg

Participă la metabolizarea hidro- carbonatelor, creşte toleranţa la glucide, favorizează transmiterea influxului nervos, participă la sin- teza hormonului tireotrop

Injecţie i.m.

1

f/zi – 10 mg/zi

i.v.

 

s.c.

1

2

3

4

5

12) Vitamina B6

Fiolă - 50 mg

Participă la metabolismul grăsimi- lor, participă la schimburile tisulare de la nivelul ţesutului hepatic, SNC pielii şi organohematopoetice

Injecţie i.m.

1 f / zi – 50 mg/zi

i.v.

s.c.

13) Cefalexin

Capsule – 250 mg

Antibiotic cu efect bactericid

Per os

2 cp/6 h – 500 mg / 6 h

ANALIZA CERUTĂ

MOD DE RECOLTARE

VALOAREA NORMALĂ

VALOAREA OBINUTĂ

1. Creatinină

Se efectuează prin puncţie venoasă dimineaţa, bolnavul fiind „à jeune”. Se recoltează 5-10 ml sânge simplu.

0,6 – 1,20 mg %

1,13 mg %

2. Uree sanguină

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă.

0,20 – 0,40 g/1000ml

0,30 g ‰

3. ZnSO 4

Se recoltează 5-10 ml sânge p.v.

0 – 8 USH

5 USH

4. R Tymol

Se recoltează 5-10 ml sânge p.v.

0 – 4 UML

4 UML

5. TGO

Se recoltează 5-10 ml sânge p.v.

2 – 20 UI

20 UI

6. TGP

Se recoltează 5-10 ml sânge p.v.

2 – 16 UI

6,50 UI

7. Glicemie

Se recoltează 2 ml sânge fluorură Na 4 mg

0,80 – 1,20 g ‰

1 g ‰

8. VSH

Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3,8 %, se puncţionează vena fără garou şi se aspiră sânge până la 2 ml.

2 – 13 mm / oră

27 mm / 1 oră

9. Hemoglobină

Înţeparea pulpei degetului

13 ± 2 g %

12 g %

10. Sumar de urină

Se recoltează 100-150 ml din urina obţinută prin:

 

Glucoză absentă, epitelii rare, frecven- ţi cilindrii granuloşi

- urocultură

- sondaj vezical

 

- puncţie vezicală

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI M. V.

Diagnostic medical ASTM BRONŞIC INFECTO-ALERGIC ÎN CRIZĂ

II.1 CULEGEREA DATELOR

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PERSOANEI

SURSE DE INFORMARE

- directe - pacient

- indirecte – foaia de observaţie

- aparţinătorii

- membrii echipei de îngrijire

DATE FIXE Nume şi prenume: M. V. Vârsta: 48 Sex: masculin Religie: ortodoxă Naţionalitatea: română Starea civilă: soţia a decedat în urmă cu 7 luni; are un copil Ocupaţia: şofer

DATE VARIABILE Domiciliu: Judeţul Prahova, localitatea Văleni de Munte Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţă salubră Gusturi personale: consumă mâncăruri bogate în condimente, consumă alcool, nu fumează, nu consumă cafea Mod de petrecere a timpului liber – îşi petrece timpul liber împreună cu fiul său

1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE Greutatea = 62 kg Înălţimea = 1,70 m Grupa sanguină: B III

1.2.b) LIMITE SENZORIALE Alergii cunoscute: praf de casă, umezeală Proteze: nu are Acuitate vizuală şi auditivă: bună Somn: odihnitor Mobilitate: bună Alimentaţie: consumă mâncăruri bogate în condimente şi alcool

Eliminări: - 5-6 micţiuni / 24 h - 2 scaune / 24 h

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- părinţii pacientului au suferit de astm bronşic

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- fără importanţă

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

- Gastroduodenită cronică din 1990

- Hipertensiune arterială stadiul II sub tratament de 7 ani

- Colecistită cronică dischinetică din 1991

- Astm bronşic infecto-alergic de 8 ani

1.3 INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

1.3.a) MOTIVELE INTERNĂRII

- dureri precordiale

- anxietate

- dispnee expiratorie

- tuse productivă

1.3.b) ISTORICUL BOLII Pacientul în vârstă de 48 ani s-a prezentat la ora 14:40 la serviciul de urgenţă. În urma anamnezei şi a examenului clinic al bolnavului, s-a hotărât internarea acestuia în Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti în secţia de Interne. Pacientul cu astm bronşic alergic diagnosticat în urmă cu 8 ani este un vechi hipertensiv sub tratament de 8 ani. Pacientul afirmă că a depus efort în condiţii de frig şi umezeală şi a luat contact cu praful din casă, deşi ştia că este alergic nu şi-a luat nici o măsură de prevenire. În urmă cu 10 ore s-au instalat durerile precordiale, dispnee expiratorie, tuse productivă. Aceste simptome s-au instalat treptat fiind însoţite de anxietate şi cianoză a extremităţilor.

1.3.c) DIAGNOSTIC LA INTERNARE ASTM BRONŞIC INFECTO-ALERGIC ÎN CRIZĂ

1.3.d) DATA LA INTERNARE – 18 noiembrie 2007

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE Aparat cardiovascular – normal Aparat digestiv – normal Ficat, căi biliare, splină – în limite normale

Aparat urogenital – normal Sistem nervos endocrin organe de simţ – normale Sistem musculo-adipos – normal prezentat Sistem ganglionar – nepalpabil Sistem osteo-articular – normal Aparat respirator – dispnee accentuată la efort

- uşoară cianoză

- tuse expectorantă

- respiraţie şuierătoare

II.2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

MANIFESTĂRI

MANIFESTĂRI

PROBLEME

SURSE

FUNDA-

DE

DE

DE

DE

MENTA-

INDEPENDENŢĂ

DEPENDENŢĂ

DEPENDENŢĂ

DIFICUL-

TATE

 

1

2

3

4

5

1.

A res-

Puls 84/min, ritmic. Mucoasă respiratorie umedă, secreţii reduse.

TA=180/110 mm Hg R = 23 r / min Tuse productivă Cianoza extremităţi- lor.

 

Spasmul

pira şi a avea o bună cir- culaţie

bronşic

2.

A bea

Masticaţie uşoară. Apetit prezent.

Apetit redus, anore- xie. Pierderea greutate.

în

 

Anxietate

şi a mân- ca

Colecis-

 

tită cro-

 

nică dis-

 

chinetică

3.

A eli-

Micţiuni fiziologice 5-6 / 24 h. Eliminări normale

can-

Transpiraţii 200 ml / / 24 h.

 

Hiperter-

mina

mie.

 

titativ şi calitativ.

4.

A se

Se mobilizează singur. Nu prezintă pareze.

Dificultate în depla- sare.

 

Durere

mişca şi a avea o bună postură

precordială

5.

A dor-

Somn odihnitor. 8 ore somn nocturn.

     

mi şi a se

odihni.

 

6.

A se

Capacitate

de

Dezinteres faţă de

 

Anxietate

îmbrăca

îmbrăca-

ţinuta sa.

şi dez-

re şi dezbrăcare.

brăca

7.A men-

Temperatura corporală 36 – 37 o C Tegumente roz.

T = 38,9 o C Piele roşie, caldă, umedă. Febră moderată.

 

Proces

ţine tem-

infecţios la

peratura

nivelul

în limite

 

bronhiilor

normale

 

8.A men-

Tegumente şi mucoase integre, fără leziuni, dentiţie curată.

     

ţine tegu-

mentele

curate şi

 

integre

9.

A evi-

Acuitate auditivă, olfactivă, gustativă în limite normale.

     

ta perico-

lele

1

2

3

4

5

10.A co-

Comunicare verbală. Vorbeşte foarte bine limba română. Orientat temporo-spa- ţial.

Necomunicativ.

 

Anxietate.

munica

11.A ac-

Fiind spitalizat se supune regulilor de rigoare ale spitalului.

     

ţiona

conform

propriilor

 

credinţe

şi valori.

12.A fi ocupat şi a se realiza.

 

Pacientul locuieşte alături de fiul său. se simte inutil şi îşi exprimă ferm dorin- ţa de a se însănătoşi.

 

Lipsa

soţiei.

13.A se

 

Pacientul este ocu- pat în privinţa pro- blemelor de servi- ciu. Este anxios.

 

Lipsa

recrea.

soţiei.

14.A în-

 

Pacientul nu are cunoştinţe despre boală.

 

Lipsa

văţa.

informaţiei

PROBLEME ACTUALE

-

Greutate în respiraţie

-

Anxietate

-

Hipertermie

-

Cunoştinţe insuficiente despre boală

PROBLEME POTENŢIALE

- Risc de complicaţii

- Risc de dezechilibru nutriţional

DIAGNOSTIC NURSING

1. Dispnee datorită spasmului bronşic manifestată prin expiraţie dificilă şi

cianoza extremităţilor.

2. Anxietate cauzată de teama de sufocare manifestată prin nelinişte.

3. Hipertermie datorată procesului infecţios la nivelul bronhiilor manifestată

prin tegumente calde, temperatura corporală 38,9 o C.

4. Cunoştinţe insuficiente după boală datorită lipsei de informaţii

manifestată prin necunoaşterea regimului de viaţă şi modul în care trebuie să

se ferească de alergeni.

5. Risc de complicaţii datorită agravării uneia din celelalte acţiuni

manifestate prin posibile infecţii supraadăugate.

6. Risc de dezechilibru nutriţional datorită anorexiei manifestat prin scăderea

de greutate.

II.3 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

 

OBIECTIVE

INTERVENŢII

1.

Pacientul să prezinte respira-

- asigurarea condiţiilor de mediu;

ţie amplă pe nas cu frecvenţa de

- aerisirea salonului;

16-18 r / min.

- umidificarea aerului;

- educarea pacientului asupra modului în

care trebuie să tuşească pentru a elimina sputa;

administrarea tratamentului la indicaţia medicului;

-

- administrarea de oxigen.

2.

Pacientul să fie echilibrat

- liniştirea pacientului explicându-i cu

psihic, să prezinte o stare de bi- ne pe toată perioada internării.

calm că fenomenul de spasm bronşic este reversibil şi tranzitoriu;

-

insuflarea încrederii în echipa de îngriji-

re, în eficacitatea tehnicilor şi a tratamen-

tului;

asigurarea intimităţii în timpul executării tehnicilor de îngrijire;

-

pregătirea psihică înaintea fiecărei teh- nici.

-

3.

Pacientul să prezinte tempera-

-

aplicarea unor comprese reci pe frunte;

tura corpului între 36-37 o C.

schimbarea lenjeriei de pat şi de corp umede în urma transpiraţiilor;

-

măsurarea temperaturii corporale de două ori pe zi, dimineaţa şi seara;

-

- notarea valorilor în F.O.;

- administrarea tratamentului.

4.

Pacientul să-şi îmbogăţească

- răspunderea cu promptitudine la orice

cunoştinţele despre boală pe pe-

întrebare pe tema bolii;

rioada spitalizării.

explicarea cu calm a regimului de viaţă ce trebuie să-l urmeze.

-

5.

lioreze fără complicaţii infecţi- oase sau de orice fel.

Starea pacientului să se ame-

asigurarea normelor de igienă pentru pa- cient;

-

administrarea corectă a tratamentului medicamentos;

-

OBIECTIVE

INTERVENŢII

 

respectarea normelor de asepsie, anti- sepsie şi a circuitelor funcţionale.

-

6. Pacientul să fie echilibrat nu- triţional pe tot parcursul inter- nării.

-

cercetarea gustului pacientului;

asigurarea de alimente preferate proas- pete;

-

 

-

respectarea orarului meselor.

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

DATA

PROBLEME

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENŢII

INTERVENŢII

EVALUARE

ACTUALE

POTENŢIALE

AUTONOME

DELEGATE

1

2

3

4

5

6

7

18.11.

Greutate în

 

Pacientul să prezinte respiraţie liberă pe nas cu frecvenţa 16-18 r/min în decurs de 2 zile.

Am asigurat condiţiile de mediu. Am aerisit încăperea. Am umidificat aerul cu va- pori de apă. Am educat pacientul în pri- vinţa modului în care tre- buie să tuşească pentru a elimina sputa. Am educat pacientul să nu înghită sputa. Am aşezat pacientul în po- ziţie şezând pentru a-i fa- voriza o bună respiraţie.

Am administrat oxigen prin sonda nazofaringi- ană cu debitul de 61/ / min. Am administrat trata- ment medicamentos la indicaţia medicului:

1.Miofilin 1 f i.v. 2.HHC 1 f i.v. 3.Nilfan 1 cp. 4.Nifedipin 1 cp. 5.Papaverină 1 f i.m. 6.Prednison 4 cp.

Pacientul prezintă dispnee wheezing, tu- se productivă, cianoza extremităţilor. TA=180/110 mm Hg. Ora 13:00 Dispneea s-a diminuat Nu mai prezintă ciano- ză, frecvenţă respira- torie 18 r / min. TA=160/90 mm Hg. Puls 90 p / min.

2007

respiraţie

19.11.

       

1.Miofilin

Pacientul nu prezintă dispnee persistentă, tusea productivă cu expectoraţie mucopu- rulentă. TA=150/98 mm Hg

2007

2.HHC 1 f i.v. 3.Brofimen 3 ling. 4.Nilfan 1 cp. 5.Nifedipin 1 cp. 6.Papaverină 1 f i.m. 7.Prednison 4 cp.

20.-

       

1.Miofilin

Tusea s-a diminuat, pacientul prezintă du- reri epigastrice. Pacientul nu mai pre-

24.11.

2.HHC 1 f i.v.

2007

3.Dicarbocalm

4.Nilfan 1cp.

1

2

3

4

5

6

7

         

5.Nifedipin 1 cp. 6.Papaverină 1 f i.m. 7.Prednison 4 cp. 8.Brofimen 3 tb.

zintă tuse, respiră li- ber, pe nas, cu frec- venţa de 18 r / min TA=140/80 mm Hg Puls 90 / min

18.11.

Anxietate

 

Pacientul să fie echilibrat psihic să prezinte o stare de bine pe tot par- cursul spi- talizării.

Am pregătit psihic pacien- tul înaintea fiecărei tehnici Am informat pacientul în legătură cu starea sa. Am liniştit pacientul expli- cându-i cu calm eficacita- tea tehnicilor şi a trata- mentului medicamentos.

 

Pacientul este anxios, neliniştit, necomuni- cativ.

2007

Am administrat Disto- nocalm ½ cp dimineaţa

19.-

         

După ce dispneea s-a diminuat, pacientul s-a mai liniştit, s-a obişnuit cu spitalul şi are încredere în echipa de îngrijire.

24.11.

2007

18.11.

Hipertermie

 

Pacientul să prezinte temperatura corpului între 36-37 o C în decurs de 3 zile.

Am aplicat comprese reci pe frunte Am schimbat lenjeria ume- dă din cauza transpiraţiilor Am măsurat temperatura corporală dimineaţa şi seara. Am notat valorile în F.O.

Am administrat trata- mentul antiinfecţios la indicaţia medicului. Algocalmin 1 f i.v.

D

= 38,9 o C

2007

S

= 39,2 o C

1

2

3

4

5

6

7

19.11.

Penicilina 1 cp / 24

D = 38,2 o C

2007

S

= 39,2 o C

20.11.

Cefalexin 250 mg/6 h

D = 37,9 o C

2007

S

= 38,8 o C

21.11.

Cefalexin 250 mg/6 h

D = 37,2 o C

2007

S

= 38,5 o C

22.11.

Cefalexin 250 mg / 6 h

D = 37 o C

2007

S

= 38 o C

23.11.

D

= 36,5 o C

2007

S

= 37 o C

18.-

Cunoştinţe

 

Pacientul să-şi îmbu- nătăţească cunoştinţele despre boală pe toată pe- rioada spi- talizării.

Am răspuns cu promptitu- dine la orice întrebare pe tema bolii sale. Am explicat cu calm regi- mul de viaţă pe care trebu- ie să-l urmeze, să evite frigul, umezeala şi praful de casă. Să respecte normele de igi- enă, să evite alte infecţii, traumatisme.

 

Pacientul este receptiv dornic de noi cunoş- tinţe despre bolile sa- le şi despre actuala sa stare de sănătate.

22.11.

insuficiente

2007

despre boală

22.-

         

Pacientul şi-a însuşit cunoştinţele despre boala sa şi starea de sănătate.

24.11.

2007

   

Risc de apa- riţie a com- plicaţiilor.

Starea paci-

Am asigurat normele de igienă pentru pacient. Am respectat normele de asepsie, antisepsie şi a

Am administrat corect tratamentul medicamentos.

Starea bolnavului s-a ameliorat fără să apa- ră complicaţii infecţi- oase.

entului să

se ameliore-

 

ze fără

 

1

2

3

4

5

6

7

     

complicaţii infecţioase sau de orice fel.

circuitelor funcţionale.

   

18.-

 

Risc de deze-

Pacientul să fie echili- brat pe tot parcursul internării.

Am cercetat gusturile pa- cientului şi i-am asigurat un regim alimentar după preferinţele sale. Am cântărit zilnic pacien- tul. I-am asigurat o alimen- taţie bogată în vitamine şi proteine. Am respectat orarul meselor.

Am administrat Vit.C 200 – 3 cp. Am administrat in PER complexul vit.B1, B6, B12, Fosfobion – 1 f Vitamina B1- 1 f. Vitamina B2 – 1 f. Vitamina B12 – 1 f. Glucoză 250 mg Am pus perfuzia prin puncţie intravenoasă la plica cotului, am stabilit ritmul la pică- tură 60 pic. / min. Am urmărit perfuzia.

Anorexie.

19.11.

chilibru

2007

nutriţional.

           

Pacientul şi-a recăpătat Apetitul pe toată pe- Rioada internării a fost Echilibrat nutriţional, Greutatea corporală a Rămas nemodificată Până în ziua externării Ingestă – 1400 ml Excretă – 1400 ml

TRATAMENT

DENUMIREA

FORMA DE

 

ACŢIUNE

MOD DE

DOZA

MEDICAMENTU-

PREZENTARE

 

PREPARARE

ZILNICĂ

LUI

1

2

3

4

5

Miofilin

- fiolă 10 ml

Antispastic (acţionează litic direct

Soluţie injectabilă i.v. lent.

1 f. / zi – 10 ml

-

comprimate

asupra musculaturii).

Algocalmin

-

fiolă 2 ml

-

Analgezic puternic, are şi o acţiune

Soluţie injectabilă i.v. lent, i.m.

1 f. / zi – 20 ml

-

comprimate

antipiretică.

-

supozitoare

 

Brofimen

- soluţie

-

Fluidifică secreţia bronşică

Per os

3 ling / zi

-

comprimate

favorizând expectoraţia.

 

Cefalexin

- capsule 250 mg

- Antibiotic cu efect bactericid.

Per os

1 cp. / 6 h

Dicarbocalm

- comprimate 50 mg

- Antiacid

Per os

1 cp. / 6 h

Distonocalm

- comprimate filmate - - 100 mg

-

Inhibitor asupra SNC vegetativ

Per os

½ cp. / 24 h

Doxicilină

- capsule 100 mg

- Antibiotic

Per os

1 cp. / 24 h

Fosfobion

-

fiolă 1 ml sol.

- Antiaritmic

Soluţie injectabilă i.v. lent, i.m. Per os

1 f. / 24 h

 

- Măreşte debitul circulator

HHC

-

fiolă 25 mg

- Glucocorticoid de biosinteză, cu

Soluţie Injecţie i.v. lent sau în per.

1 f. / 24 h –

-

flacon 100 mg

acţiune antiinflamatoare şi antialergică

- 25 mg / 24 h

Nilfan

- drajeuri 25 mg capsule

-

Antihistaminic

Per os

1 cp. / zi

Nifedipin

- capsule 10 mg

- Antihipertensiv

Per os

1 cp. / zi

 

-

Antianginos

1

2

3

4

5

Papaverină

- fiolă 1 ml

- Vasodilatator

Soluţie injectabilă i.m.

1

f. / zi

- comprimate 10 mg

- Antispastic

 

- Bronhodilatator

- Coronarodilatator slab

Prednison

- drajeuri 5 mg

- Antiinflamator

Per os

4 cp. / zi

 

-

Antialergic

Vitamina B1

- fiolă 10 mg

- Participă la metabolizarea hidrocar- bonaţilor, creşte toleranţa la glucide

Soluţie injectabilă i.m., i.v., s.c.

1 f. / zi

Vitamina B6

- fiolă 50 ml

- Participă la metabolismul grăsimilor.

Soluţie injectabilă i.m., i.v., s.c.

1 f. / zi

Vitamina B12

-

fiolă 1 ml

-

Acţiune anabolică în metabolismul

Soluţie injectabilă i.m., i.v., s.c.

1 f. / zi

 

protidic, factor de creştere, antiperni-

 

cios.

 

Vitamina C 200

- comprimate 200 mg

- Creşte rezistenţa capilarelor, măreşte rezistenţa

 

ANALIZA

MOD DE RECOLTARE

VALOAREA

VALOAREA

CERUTĂ

NORMALĂ

OBŢINUTĂ

VSH

Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3,8 %, se puncţionează fără garou, se aspiră sânge până la 2 ml.

2 – 13 mm / h

21 mm la 1 oră

Hemoglobina

Înţeparea pulpei degetului.

13 ± 2 g %

12,5 g %

R Tymol