COALA POSTLICEAL SANITAR

LUCRARE DE DIPLOMA
ngrijiri ale pacientului cu astm bronic

Coordonator Absolvent

 2009

PLANUL LUCRARII

I.
II.

INTRODUCERE NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR NGRIJIRI ALE PACIENILOR CU ASTM BRONIC A. DATE DESPRE BOALA: 1. Definiie 2. Etiopatogenie 3. Fiziopatologie 4. Simptomatologie 5. Tabloul clinic 6. Forme clinice 7. Diagnosticul pozitiv 8. Diagnosticul diferenial 9. Diagnosticul unei alergii 10. Evoluie complicaii 11. Tratament 12. Explorarea funciei respiratorii 13. Examene complementare 14. Educarea bolnavilor cu astm bronic B. NGRIJIRI GENERALE C. NGRIJIRI SPECIFICE 1. Proces de ngrijire 2. Cazuri practice 3. Fie anexe BIBLIOGRAFIE
2

III.

IV.

. INTRODUCERE Astmul bronic este o entitate clinica cunoscut cu aproximativ 1000 de ani .e.n, el deriva de la un cuvant gracesc care nseamn greutate respiratorie , i este considerat un brevet de viata lunga. Indienii vechi socoteau c astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care mpiedicat n trecere, cauzeaz greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura Strammonium n tigari astmatice. Se ntalnesc referiri despre astm n Exod, Homer i Herodot. Hipocrate mentioneaza astmul n patru din aforismele lui .Este primul autor care i recunoaste natura spasmodic (l compar cu epilepsia) i include ntre cauze : frigul i excitanii de mediu . S-a crezut multa vreme c astmul este o boal exclusiv alergic; mai trziu s-a revenit la idea ca astmul reprezint un sindrom de etiopatogenie complex. Se pare c atat n antichitate, ct i n evul mediu, sub numele de astm au fost clasate tulburarile cu cauze diferite i fra rezultate terapeutice satisfctoare. Hipocrate recunoate totui rolul mediului. Astmul bronic este una dintre cele mai importante i raspndite afeciuni respiratorii cu o prevalen de 3-6% din populaie. Lucrurile vor continua s se nrautateasca, pna cnd lumea va folosi mai bine mijloacele de care dispune , pentru a putea lupta n prevenirea acestei afectiuni.

II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiraia pulmonar. O parte din organele aparatului respirator ndeplinesc i alte funcii dect respiraia : - fosele nazale servesc la respiraie, dar i pentru miros; - naso-faringele sau rino-faringele las s treac aerul spre plmni, dar ventileaz i urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpaniera. - orofaringele sau bucofaringele : la nivelul lui se ncruciseaz calea respiratorie cu cea digestiv; - laringele este un organ respirator, dar i un organ al fonaiei. ncepand cu traheea , organele aparatului respirator au funcii pur respiratorii. Componentele aparatului respirator: caile respiratorii superioare: - nas; - cavitti nazale; - laringe; - trahee. - organele de schimb respirator, plmnul, cu arborele bronic.

TRAHEEA Traheea este segmentul aparatului respirator, care continu laringele, fiind aezat naintea esofagului, i are forma unui conduct cilindric. Este situat pe linia median a corpului i se ntinde de la extremitatea inferioar a laringelui (C6) pn la mediastin, unde n dreptul vertebrei a 4 a toracale( T4) se bifurc n cele dou bronhii principale sau pulmonare. Raporturile traheei: Traheei i se descriu dou poriuni: cervical i toracal. Traheea cervical vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu esofagul i lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid comun, vena jugular extern, nervul vag) i cu nervii recureni. Traheea toracal vine n raport anterior cu vasele mari de la baza inimii i timusul , posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stang, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei. STRUCTURA ANATOMIC A TRAHEEI Este format dintr-o membran fibro-musculo-elastic, ce conine 15-20 inele
5

cartilaginoase incomplete. n partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrana devine plat; ea vine n contact cu esofagul. Musculatura traheei unete cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase. Contracia musculaturii uureaz diametrul traheei, apropiind extremitile arcurilor cartilaginoase. Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu pluristratificat, cilindric. La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurc n bronhiile principale dreapt i stng. Vascularizatia i inervaia traheei arteriala : prin ramuri din artera subclavie i aorta toracala; venele urmeaza arterele cu acelai nume; limfatica este tributar ganglionilor: - traheal - traheo-bronici - inervatie, prin : - nervii recurrent vag - nervii din simpaticul:cervical toracal superior Bronhiile principale, dreapta i stnga continu cile respiratorii inferioare de la bifurcaia traheei pn la plmni.Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care ptrund n plmni, ramificndu-se i formnd arborele bronic. Bronhia principal dreapt are un traiect mai vertical , este mai groas i mai scurt (2,5 cm). Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai lung (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formaiunile care intr i ies din plmni: bronhia principal ; artera pulmonar; venele pulmonare; vasele i nervii pulmonari.
6

Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, inelele cartilaginoase n numr de 9-12 , sunt incomplete posterior . Ele pot fi comprimate de : -

adenopatii traheo-bronice tumori de vecinatate

dnd tulburri de ventilaie n teritoriul respective= = atelectazie

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronic. Dup ptrunderea n plamn, ele se ramific , formnd segmentul intrapulmonar al arborelui bronic.

PLMNII Plmnii reprezint organele n care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2. Sunt n numar de doi, drept i stng, fiind aezai n cavitatea toracic, de o parte i de alt a mediastinului n cele dou caviti pleurale. Greutatea plmnilor reprezint a 50-a parte din greutatea corpului, plmnul drept fiind mai greu dect cel stng. Capacitatea plmnului , adic volumul de aer pe care l conine, este de aproximativ 4500-5000 cmc. Culoarea plmnilor variaz cu vrsta i cu subsantele care sunt inhalate, ( la fumatori i la cei care lucreaz n medii cu pulberi, au o culoare cenuiu - negricioas; n timp ce la copii este roz). Forma plamnilor este asemntoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm. Configuraia extern Plmnul : - drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior. stng este format din doi lobi: superior i inferior. Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci = scizuri, n care ptrunde pleura visceral. Fiecrui plmn i se descriu :
7

doua fee costal , n raport direct cu peretele toracic; mediastinala , la nivelul cruia se afl hilul pulmonar; trei margini : anterioar , posterioar i inferioar ; o baz sau fa diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu lobul hepatic drept n dreapta i fundul stomacului n stnga ; vrful este poriunea situat deasupra coastei II . Are forma rotunjit , vine n raport cu coastele I i II ; corespunde regiunii de la baza gtului.

Structura plmnului Plmnii sunt alcatuii dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronic, i un sistem de saci , n care se termin arborele bronic = lobuli pulmonari. Arborele bronic : totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale : bronhie principal bronhii lobare (3 pentru plmnul drept i 2 pentru cel stng)bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plmn; cte una pentru fiecare segment pulmonar)bronhii interlobularebronhiole terminalebronhiole respiratoriicanale alveolare. Bronhiile intrapulmonare au form cilindric, regulat. Peretele lor este format dintr-o tunic : -

fibrocartilaginoas, sub form de inel incomplet; muscular (muchii netezi bronici); mucoasa : este format dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a cror micare este ndreptat spre cile aeriene superioare) i numeroase glande. Bronhiolele respiratorii i terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezint un

strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ n modificarea lumenului bronhiolelor i astfel n reglarea circulatiei aerului n cile pulmonare. Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci , n care se strng secreii , puroi= broniectazii. Lobulul pulmonar (continu ultimele ramificatii ale arborelui bronic). Reprezint unitatea morfologica i funcional a plmnului , la nivelul cruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plmnului i vrful spre bronhiol.
8

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratoriecanale alveolare alveole pulmonareimpreuna cu vase de snge limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Alveola pulmonar peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se gaseste o bogat reea capilar care provine din ramificaiile arterei pulmonare ( ce aduc snge venos din ventriculul drept) . Epiteliul alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur funcional comun = membrana alveocapilar. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, ntre aerul din alveole, a carui compoziie este meninut constant prin ventilaia pulmonar i snge. Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid = surfactant. Distrugerea pereilor alveolari = emfizem. Mai muli lobuli se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari = segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelai nume, fiecare plmn avnd cate 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lor formnd lobii pulmonari. Vascularizaia i inervaia plmnului La nivelul plamnului exist dou circulaii sanguine : Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventriculul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd snge neoxigenat , se ncarc cu O2 i se ntoarce din venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la atriul stng. Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plamnului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen.Este asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracice ; ele irig arborele bronic. O parte din snge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept o alt parte din snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de snge care trece prin anastomozele bronice este 1% din totalul sngelui care irig plmnul. n condiii
9

patologice (insuficiena cardiac, broniectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care irig plmanul. Circulaia limfatic este tributar: ganglionilor hilari ; ganglionilor traheo-bronici.

De aici se vars n final, n canalul toracic. Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior i altul posterior . Inervaia este : motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic(nervul vag) Simpaticul are aciune : bronhodilatatoare i vasodilatatoare relaxeaz musculatura bronic Parasimpaticul are aciune : bronhoconstrictorie vasoconstrictorie hipersecreie de mucus senzitiv; anexat simpaticului i parasimpaticului. Cele mai multe fibre senzitive sunt n legatur cu nervul vag.

PLEURA La exterior plmnii sunt nveliti ntr-o foi seroas = pleura. Ea are rolul de a uura micrile plmnilor prin alunecare. Fiecare plmn este nvelit de o pleur. Pleura la rndul ei, este format din dou foie, una n continuarea celeilalte, pleura visceral,care acoper plmnul i pleura parietal, care acoper pereii cavitii toracice. ntre cele dou pleure , exist o cavitate nchis= cavitatea pleural, care n mod normal este virtual i care conine o cantitate infim de lichid , care favorizeaz alunecarea. n condiii patologice cavitatea pleural poate deveni real , putnd fi umplut cu : puroi (pleurezie); snge (hemotorax);
10

aer (pneumotorax).

Cnd cantitatea de lichid sau aer este mare, plmnul respectiv apare turtit spre hil (colabat) i funcia sa respiratorie este nul. Presiunea n cavitatea pleural este negativ. Datorit presiunii negative, vidului pleural i lamei de lichid interpleural, plmnul poate urma cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Totodat presiuni negative din cavitatea pleural favorizeaz circulaia venoas de ntoarcere, att prin venele pulmonare, ct i prin venele cavsuperioar i inferioar. Vascularizaia i inervaia pleurei Inervaia este vegetativ , simpatic i parasimpatic. Pleura visceral este aproape insensibil; ca i plmnul, n schimb cea parietal are o sensibilitate marcat, fiind o zon reflexogen important. Iritaia ei n timpul unor manevre, de exemplu puncia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i circulatori. MEDIASTINUL Toracele este mprit din punct de vedere topografic:
-

ntr-o regiune median= mediastin; dou regiuni laterale = pleuro-pulmonare.

Mediastinul : regiunea median care desparte cele dou regiuni pleuro-pulmonare. El corespunde : n sens antero-posterior, spaiului dintre stern i coloana vertebral; n sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui i diafragmului.

Mediastinul conine organe aparinnd aparatului respirator, cardio-vascular i digestiv. Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte i de alta a mediastinului i conin plmnul i pleura respectiv. FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie. Actul respirator este constituit din dou etape fundamentale:

11

procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar; procesul de respiratie intern sau celular,prin care se face schimbul de gaze la nivel celular.

Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea de CO2 este toxic pentru celule. Ventilaia pulmonar Aerul atmosferic este introdus n plmn prin procesul de ventilaie pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar. Mecanica respiraiei Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese: inspiraia expiraia.

Inspiraia este un proces activ care se datoreaz contractiei muschilor inspiratori ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. n timpul inspiraiei aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal dureaza o secund. n timpul inspirului forat intervin i muschii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul) Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup inspiraie.n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiraia dureaz aproximativ dou secunde la adult. n timpul expiraiei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr pauz, cu o frecven de 14-16 / minut la brbat i 18/minut la femeie.Frecvena respiraiei crete n funcie de nevoia de O2 i de prezena CO2. n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia poate deveni activ prin inervaia muchilor expiratori. Contracia lor comprim viscerele abdominale,

12

care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reducnd volumul toracelui. n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. Se creeaza astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea ramne neschimbat) i presiunea intrapulmonara (care scade). n felul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii pn la alveole , pe baza forei fizice. n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se ntalnesc dou faze : -

prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii cartilajelor i ligamentelor ei; a doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil, exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.

Ciclul respirator (1 inspiraie+1expiraie) are o durat de 3 secunde, ceea ce revine la 20 micari respiratorii/ minut (normal aproximativ 12-20) = frecvena respiratorie. n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie(tahipnee). Volumele respiratorii(volumele de gaz) n condiiile de repaus, fiecare respiraie vehiculeaz un volum de circa 500 cmc aer, denumit volum curent (VC). Dar, nu tot acest volum de aer particip la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirit ramane n cile respiratorii. Spaiul ocupat de acest volum de aer, constituie spaiul mort anatomic i are valori de aproximativ 150 cmc. Se mai utilizeaz noiunea de spaiu mort funcional care definete volumul de aer, nu particip efectiv la schimburile pulmonare. n condiii normale, spaiul mort anatomic coincide cu cel funcional, dar n anumite condiii patologice se produc decalaje ntre aceste volume. Peste volumul de aer curent, o inspiraie maxim poate produce nc aproximativ 1500 cmc aer, care poart denumirea de volum inspirator de rezerv (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiraie forat, dup o expiraie obinuit poate elimina nc o cantitate 10001500cmc aer denumit volum expirator de rezerv (VER) sau aer de rezerv.
13

VC+VIR +VER=capacitatea vital (CV) se determin prin efectuarea unei expiraii forate dup o inspiraie maxim. Capacitatea vital : la brbat este mai mare (4,8 l) ; la femei este mai mic (3,2 l).

Capacitatea vital pulmonar valoarea fiziologic este de aproximativ 3600-4000 ml. CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafaa corporal, de vrst, de antrenament la efort. Volumele i capacitaile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie. Schimbul alveolar de gaze Aerul atmosferic ajuns n plamni prin ventilaie este condus n alveole, unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii- O2 i CO2- de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare. Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la concentraii alveolare ale :
-

CO2 de 5-6% O2 de 14%

meninute la o frecven respiratorie normal, de repaus(12-20/min.)

Hipervenilatia : cnd CO2 scade i O2 crete. Procesul este complexat reflex prin apnee i bradipnee. Hipoventilaia: cnd CO2 crete i O2 scade, compensate reflex prin polipnee. Presiunea parial a unui gaz n amestec (legea lui Dalton) este proporional cu concentraia gazului n amestec i este egal cu presiunea pe care ar exercita-o asupra pereilor recipientului, un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul. n aerul alveolar, presiunea parial este : pentru- O2=100 mmHg -CO2=40 mmHg n sngele venos, presiunea parial este : pentru O2 = 37-40 mmHg -CO2 = 46 mmHg

14

Datorit diferenei de presiune, CO2 trece din sngele venos n aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Schimbul de gaze se face cu vitez foarte mare. Daca membrane alveolara este ngroat (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales n ce priveste CO2 i se instaleaza hipoxemia. Reglarea respiraiei Procesele metabolice avnd o intensitate variabil n funcie de activitatea organismului, consumul de O2 i producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaz permanent, graie unor mecanisme extreme de fine, care regleaz ventilaiile prin modificarea atat a frecvenei, ct i amplitudinii respiraiilor. Reglarea nervoas : o respiraie se realizeaz prin intervenia centrilor respiratori. Acestia asigur o reglare automat a respiraiei. Exist centrii respiratori primari, situai n bulb, i centrii respiratori accesorii, localizai la nivelul punii. Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modificat atat n intensitate, ct i n frecven, sub influene nervoase i umorale. Influenele nervoase pot fi de dou feluri : directe, de centrii nervosi encefalici (din hipotalamus i scoara cerebral) sau de ali centrii vecini; reflexe, de la receptorii rspndii n organism. Influenele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite limite, al micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiratorii n stri emoionale, precum i reflexele condiionate respiraiei. Sub influena scoarei cerebrale are loc reglarea comportamental a respiraiei. Respiraia poate fi oprit voluntar (apnee) pentru cteva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenai. Actul ventilator se adapteaz unor activiti psiho-sociale (vorbitul, cntatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiraia poate fi accelerat (polipnee) sau ncetinit (bradipnee) voluntar. Reglarea umoral a respiraiei se datoreaz influenelor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substane. Rolul cel mai important n aceasta reglare l joac CO2 i O2 i variaiile de pH ale sngelui i ale LCR.

15

Rolul CO2 este esenial i de aceea a fost denumit aceast substan hormonul respirator . El acioneaz direct asupra centrilor respiratori. Creterea presiunii de CO2 n sngele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scderea presiunii CO2 determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei. Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sngele arterial exercit chemoreceptorii vasculari i determin intensificarea respiraiei. Respiraia n condiii de aer rarefiat i comprimat Respiraia pulmonar se adapteaz i n funcie de presiunile pariale ale CO2 din aerul inspirat. Cnd presiunea atmosferic este scazut (hipolarism) la altitudini de peste 8000 m, sau n cazul zborurilor la mare naltime, scade presiunea O2 i se produce hipoxemia. n cazul respiraiei de aer comprimat (hiperbarism) ntlnit la scafandrii, n submarine, se produce hipoxie i rrirea respiraiilor:
-

la C%=33% CO2 n aer respirat , se produce narcoza; la C%=40% CO2 n aer inspirit, se produce moartea.

16

III.INGRIJIRI ALE PACIENTILOR CU ASTM BRONIC A. DATE DESPRE BOALA 1. Definiie Astmul bronic poate fi caracterizat ca o obstrucie generalizat a cilor aeriene, cu etiologie multipl ca durat i intensitate care apare la persoane cu o hiperreactivitate bronic la o multitudine de stimuli (rspuns bronhoconstrictor). Se manifest clinic prin accese paroxistice de dispnee predominant respiratorie cu wheezing, tuse, raluri sibilante difuze i este reversibil spontan sau prin tratament. O astfel de definiie include principalele elemente fiziopatologice ale astmului : hiperreactivitate bronica, obstrucia cailor respiratorii, marea ei variabilitate, reversibilitatea sa i expresia ei clinica, accesul de astm. Astmul bronic este sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronice, hipersecreia i spasmul. Primele dou componente sunt fixe, ultima este labil. Astmul bronic alturi de bronita cronic i emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) nespecific. 2.Etiopatogenie Se conosc foarte multi factori care declaneaz criza de astm bronic (stimuli), factori alergici (exoalergie i endoalergie), factori infecioi, expuneri la poluani atmosferici dup un exercitiu intens, dup tuse sau rs, dup stresuri emoionale, oboseal, o anumit predispoziie ereditar, etc. Pentru a se explica modalitatea de produdcere a fenomenului astmatic au fost elaborate dou teorii:
-

Teoria imunoalergica potrivit creia n astmul bronic, dup ptrunderea alergenului

are loc o reacie ntre acesta i anticorpi fixate n esuturi=reangine= sau anticorp cutanat sensibilizat al crui substrat este imunoglobulina E(IgE) elaborate de bronhii, amigdale,
17

mucoasa nazal, i determin o eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influena factorului de activare plachetar, unele prostaglandine i acetilcolina. Aceste substane produc bronhoconstricie i secreie de mucus. Componenta imunoalergic a astmului bronic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolin corelate cu valoarea VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio alergo-sorbent-test).
-

Teoria blocadei beta-adrenergice pleac de la faptul c n mod normal tonusul

fiziologic al musculaturiii bronice este mentinut de echilibru simpatic i parasimpatic prin mediatorii chimici respectivi (catecolaminele, substane beta-adrenergice). Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei pariale potrivit creia datorita unor factori ereditari, infeciosi, fizici, chimici i de alt natur se produce n astmul bronic un deficit de denilcidaz, care atrage o eliberare crescut de histamine i ali mediatori, bronhoconstricie i accesul de astm bronic. Intruct nici una din aceste teorii nu explic n ntregime variatele aspecte din astm, trebuiesc reinute amndou, deoarece conin elemente care se interfereaz. innd seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronic a fost mprit n : astm bronic extrinsec (alergic); astm bronic intrinsec (nealergic i infecios).

Dat fiind multitudinea cauzelor i situaiilor n care apare astmul bronic, au fost propuse i alte clasificri mai cuprinztoare : astm bronic alergic; astm bronic infectios; astm cu alta etiologie(psihic, endocrin,meteorologic,iritativ); astm mixt ; astm cu etiologie necunoscut.

Astmul bronic nu este o boal, ci un sindrom, care dureaz toat viaa (bolnavul se nate i moare astmatic), cu evoluie ndelungat, discontinu, capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general (terenul atopic) i un factor local (hipersensibilitatea bronic). Esenial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene
18

(antigene). Cele mai obinuite alergene sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispui (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); n cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. IgE ader selectiv de bazofilele din snge i esuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci i al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula bazofil bronic - declaneaz reacia alergic (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) i apariia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat. Al doilea factor esenial pentru astm, este hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i stimuli emoionali, climaterici, reflecsi. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal (bronhoconstrictor). 3.Fiziopatologie Perturbrile funciei pulmonare la bolnavii cu astm bronic sunt consecina ngustrii cilor aeriene i ca atare, se nscriu n tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentnd ca particularitate variabilitatea extern a parametrilor funcionali, expresie a hipersensibilitii bronice. Ca urmare a acestor particulariti, tabloul funcional pulmonar al astmaticului difer de cel ntlnit n alte boli cu tulburri obstructive ( BPOC) astfel : -

obstrucia la fluxul de aer nu este continu, ci intermitent, perioade n care funcia durata este foarte variabil , att a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau intensitatea sindromului obstructiv variaz la acelai bolnav, de la tipul obstruciei

respiratorie pulmonar este complet normal; chiar ani- ct i a celor obstructive-de la cteva minute la mai multe luni; -

19

directe, cu semne clinice puin marcate sau nule, pn la tabloul destul de grav, att funcional ct i clinic, al insuficienei pulmonare acute prin axifie, datorit ocluziei cu dopuri de mucus a cilor aeriene ntalnite n starea de ru astmic;
-

sediul obstruciei (central sau periferic) variaz nu numai de la bolnav la bolnav, ci mecanismul de producere a obstruciei nu este ntotdeauna acelai (spasmul

chiar la acelai astmatic, de la un episod la altul; muchiului neted, secreii mucoase acumulate n lumen) i poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar i la acelasi subiect de la un subiect la altul; hipersensibilitatea bronica-factorul patogenic al acestei multiple variabiliti -nu se produce ntotdeauna la acelasi bolnav, obstrucia poate fi uneori provocat de interaciunea antigen anticorp, alteori de o afeciune inflamatorie a cilor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf. La astmatici ngustarea cilor aeriene se realizeaz rapid, daca se administreaz pe cale inhalatorie alergene (provocare specific) ori ageni farmacologici, precum histamina sau acetilcolina (provocare nespecifica) i cedeaz tot atat de rapid la inhalarea ulterioar de ageni bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste raspunsuri rapide indic drept cauza a ngustrii i dilatrii cilor aeriene, contracia i respectiv relaxarea muchiului neted bronic. Dar , dup cum am artat nu numai muchiul bronic rspunde exagerat la ageni stimulativi , ci i alte structuri ale peretelui bronic: glandele seromucoase, vasele sanguine ale submucoasei. 4.Simptomatologie Principalele tulburri funcionale provocate de o afeciune pulmonar sunt : dispneea, durerea toracic, tusea, expectoraia, hemoptizia, sughiul i tulburarea vocii. Dispneea este dificultatea de a respira. Se definete ca perceperea contient a unei dificulti sau a unei jene n respiraie i este descris de bolnavi ca respiraie grea, sete de aer, lips de aer, nduf. Dup circumstanele de apariie se deosebesc : dispneea permanent (insuficien cardiac avansat, pneumotorax);
20

dispneea de efort (insuficien cardiac); dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat s ad); dispneea paroxistic ntlnit n astmul bronic. bradipneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronic); polipneea sau tahipneea(dispnee cu creterea miscrilor respiratorii depind 40/minut).

Dupa ritmul respirator se deosebesc :

Dup tipul respiraiei care este tulburat se deosebesc: dispneea expiratorie (astm bronic, emfizeme pulmonare); dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp strin n laringe); dispneea mixt, n care dificultatea intereseaza att inspiraia, ct i expiraia. n

anumite stri patologice pot apare tulburri ale ritmului respirator, ntlnind n acest sens mai multe ritmuri de respiraie: Respiraie de tip Cheyne-Stokes- este o respiraie periodic caracterizat prin alternana de polipnee i apnee ( de durat variabil 10-20-60 sec.). n perioada de hiperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar n apnee este somnolent, indiferent, uneori cu abolirea reflexelor tendinoase, iar cnd apneea este prelungit pot aprea convulsii. Respiraiile cresc progresiv n amplitudine i frecven, ating un apogeu, apoi descresc pn cnd nceteaz. Se ntlnesc n afeciuni severe ca : insuficiena ventricular stng, n hemoragii i tumori cerebrale, n uremia sau la pacienii crora li s-au administrat opiacee,etc. Respiraia tip Kussmaul este o respiraie n patru timpi : inspiraie-pauz-expiraiepauz. (Este o succesiune de inspiruri i expiruri foarte adnci de durat i amplitudine egale, separate prin pauze scurte). Miscrile respiratorii sunt profunde i zgomotoase. Se ntlnete n acidoze metabolice (respiraie acidotic) din coma diabetic i unele come uremice. Respiraia de tip Biot se caracterizeaz prin cicluri de respiraie ntrerupte de perioade de apnee de 5-20 sec. Este o respiraie agonic. Este cea mai grav, se ntlnete n cazuri de tumori cerebrale, meningite i n stri agonice. Junghiul toracic este o durere vie , localizat, acut i superficial, exagerat de tuse i respiraie profund. Se ntlnete n pleurite, pleurezii, congestii pulmonare.

21

Hemoptizia eliminarea pe gur a unei cantiti de snge provenind din cile aeriene inferioare. Cnd sngele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poate denumirea de epistaxis, cnd provine de la nivelul gingiilor- gingivoragie, de la nivelul stomacului hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu excepia epistaxisului , cnd sngele se elimin de obicei pe nas, n celelalte cazuri sngele se elimin tot pe gur. Exist unele confuzii ntre hemoptizie i hematemez. Cea din urma are unele caractere particulare : apare n timpul unui efort de varsatur , sngele este n general mai abundant, neaerat, mai nchis la culoare, amestecat cu cheaguri de snge i uneori cu alimente, ncepe i se termin de obicei brusc; n orele urmatoare bolnavul are deseori dureri , iar a dou zi, melen (scaun negru, moale ,lucios). Hemoptizia poate aparea pe neateptate, dar de obicei este precedat de prodroame : senzatia de cldura retrosternal, gust usor metalic, srat, jena respiratorie nsoit de stare de team, gdilatur laringiana care precede imediat tusea. Eliminarea sngelui este brusc. Bolnavul prezint o criz de tuse n cursul creia elimin snge curat, rosu- viu, aerat, spumos, cantitatea variind ntre 100 i 300 ml. Semnele generale constau n paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sngelui se poate repeta peste cateva ore sau zile, cnd apar n sputa i cheaguri de snge care sunt negricioase. De obicei dup cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice care persist dou trei zile. Sughiul este o contracie a diafragmului provocat de iritaia nervului frenic. Se ntalnete n tumori cerebrale i meningite, dar i n unele pleurezii i tumori pulmonare. Expectoraia : reprezint actul de eliminare dup tuse, a produselor patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar. Produsele patologice expectorate poart numele de SPUT. Sputa se examineaz macroscopic, microscopic, chimic i bacteriologic. Are valoare semiologic i diagnostic foarte mare. Cantitatea variaz de la absena n bolile pleurale la redus n traheobronitele acute incipiente n pneumopatiile acute , la nceputul lor n astmul bronic pn la abundent n bronite cronice (forma branhoreic) , n broniectazii, abces pulmonar, tuberculoza pulmonar-ulcero cavitar,etc. Macroscopic , dup aspect i coninut , se descriu patru tipuri de sput : sputa mucoas, seroas, purulent, sangvinolent (hemoptoica sau striat cu snge) . Aceste tipuri se pot

22

combina, rezultnd : sputa sero-mucoas, sero purulent, sero-muco-purulent, serosangvinolent, sero-muco-sangvinolent,etc. Culoarea sputei : n funcie de elementele constitutive , poate fi : albicioas, galben sau galben-verzuie, rosie-aprins, ruginie sau crmizie, negricioas, etc. Toate sputele, cu excepia celei seroase din edemul pulmonar acut (care este transsudat prin proces mecanic de staza) sunt un exudat, adica rezultatul unui proces inflamator. Microscopic , n funcie de boal sputa contine mucus, celule epiteliale, leucocite, fibrin, hematii, fibre elastice, cristale diferite i germeni patogeni aerobi i/sau anaerobi. Tusea este unul din cele mai frecvente i importante simptome cardiorespiratorii, ce reprezint o expiraie exploziv (dup un inspir profound) prin care se produce curirea arborelui traheobronic de secreii i corpuri strine. Este un act reflex destinat , pe de o parte sa mpiedice ptrunderea corpilor strini n cile aeriene, iar pe de alta parte s provoace expulzarea mucozitilor i secreiilor acumulate n bronhii. Tusea este un act de aprare a organismului i poate fi fiziologic i patologic. Tusea fiziologic este un act util care favorizeaz eliminarea corpilor strini, a mucozitilor, secreiilor accumulate n bronhii. Tusea patologic poate fi un act util cnd favorizeaza expulzia secreiilor patologice (mucopurulente, purulente, etc.) din cile aeriene dar i un act dunator , mai ales la cardiaci dac este permanent sau nocturn i obositoare. Aceasta trebuie combatut. Din punct de vedere semiologic, distingem mai multe feluri de tuse : uscat, umed nsoit de expectoraie; chintoas n tusea convulsiv (tusea magareasca) , tusea surd (stins) n laringit; crup difteric la bolnavii stabili; tuse afon n neoplasm laringian, tuse latratoare n tumori mediastinale, tuse bitonal, ragusit, n paralizia coardei vocale stngi, tusea cavernoas, n cavernele pulmonare, etc. Tulburrile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme : voce raguit, stins n laringita acut sau cronic , voce nazonal n astuparea foselor nazale, voce bitonal n leziunile nervului recurent stng. 5. Tabloul clinic Caracteristic pentru astmul bronic este accesul de dispnee bradipneic cu caracter paroxistic. Criza se instaleaz n cateva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse
23

variabil i fenomenul wheezing (respiratie uieratoare) . Accesele de astm bronic se produc cel mai frecvent noaptea, cnd se instaleaz vagotonia (stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar i dup expunerile la un alergen specific, dup infecii ale cilor respiratorii superioare, stres psihoemoional, etc. Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul forndu-se s expulzeze aerul, are o sete de aer chinuitoare, este nelinitit, alearg la fereastr, o deschide, sau se intuiete la pat n poziie ortopneic. Periodicitatea simptomelor este imprevizibil, poate interveni la intervale de saptmni, luni sau sptmnal. Criza astmatic variaz ca durat (minute, ore) i severitate (tuse, dispnee cu wheezing) , cedeaz spontan sau prin medicaie bronhodilatatoare. ntre aceste accese pacientul se simte bine, lucreaz. n timpul crizei toracele este imobil, n inspiraie fortata, la percuie-exagerarea sonoritii, sunt prezente raluri bronice n special sibilante. Uneori, pacienii cu astm se plng de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minim, sau de dispnee expiratorie nsoit de wheezing , numai dup efort. Sfaritul crizei este anunat de tuse i eliminarea unei cantiti mici de sput vascoas, urmat de oboseal i somn. Unii bolnavi au aura astmatic , adica i simt criza , aceasta fiind precedat de o stare prodromal caracterizat prin strnuturi, hidroree nazal, tuse uscat, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee,etc. 6. Forme clinice Se deosebesc mai multe forme de astm bronic i anume :
-

Astmul cu accese intermitente forma tipic de astm (astmul franc), ntlnit n

special la copii, adolesceni sau aduli tineri ). Este predominant componenta alergic (alergii medicamentoase, alimentare, etc.).
-

Astmul cronic - ntlnit mai frecvent la persoane avnd varsta de 40-50 ani sau la vrstnici.

Bolnavii se plng de dipnee de efort i uneori de repaus, tuse neproductiv sau cu sput mucoas sau mucopurulent. Pe acest fond de disconfort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stri de ru astmatic, repetate , adesea astmatice.
-

Starea de ru astmatic (Status asthmaticus) sau astmul acut sever - este un tip special
24

de astm bronic. Starea de ru astmatic este definit de : - criza de astm foarte sever care dureaza peste 24 ore, care nu este influenat de administrarea de bronhodilatatoare i care se nsoeste uneori de tulburari cardiocirculatorii, neurologice i gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante (dup un debut progresiv) sau mult mai prelungit decat de obicei, care nu cedeaza sau se calmeaza greu dup medicatia activa. Exista i alte tipuri speciale , ca de exemplu astmul indus de aspirina, aspergiloza (fungi) bronhopulmonara alergica. Starea de ru astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat i este precedat de zile i de saptamani de agravare a simptomelor n care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurta durata, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronice. Factori declanatori sunt deseori infectii bronice , mai rar accidente n cursul tratamentelor prin desensibilizare, dup suprimarea brusca a corticoterapiei, dup administrarea de sedative centrali, din cauze neuropsihice, dar n cele mai numeroase cazuri factorul declanator este necunoscut. Tabloul clinic este dominat de uierturi (wheezing) bronice , dispnee continu ce se exacerbeaz la cel mai mic efort(bolnavii nu-si pot termina fraza ), dilatarea toracelui care apare fixat n poziie respiratorie maxima,tahipneea, incapacitatea de a tui i expectora completeaza tabloul clinic respirator. n tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial l ocup semnele neuropsihice, instalarea strii de ru astmatic este anunat de tulburri de comportament i de starea general precum : astenie, anxietate, insomnie, pentru ca n faza avansat s apar perioada de omnubilare i n final coma.

7. Diagnosticul pozitiv

Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel putin 3 din urmtoarele 5 criterii :
25

1. antecedente alergice personale sau familiale; 2. debutul crizei nainte de 25 de ani sau dup 30 de ani; 3. dispnee paroxistic expiratorie i frecvent nocturn ; 4. reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor; 5. tulburri de absorbie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator (n special scderea VEMS-ului). Trebuie inut seama i de echivalentele alergice, testele cutanate i de provocare. 8. Diagnosticul difereniat Trebuie s aib n vedere astmul cardiac(dispnee inspiratorie i polipneic, anamneza i semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga) , dispnee faringiana (tiraj) , bronita astmatiforma, dispnee nevrotica. In practica medical este foarte important deosebirea dintre astmul bronic n criz i astmul cardiac ca expresie a insuficienei ventriculare stngi, ale caror caracteristice le red n mod sintetic : CRIZA DE ASTM BRONIC -apare la orice vrsta(dar mai ales la copii, tineri, adulti) -dispnee expiratorie uiertoare cu bradipnee -accese frecvente n trecut -antecedente alergice -anxietate -examen pulmonar: raluri sibilante i ronflante,expiraie prelungita,Wheezing, hipersensibilitate pulmonara -examen cardiac clinic normal -semne de leziune cardiovasculara(valvulopatii,HTA) Aceasta diferen trebuie stabilit deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgen este diferit : n criza de astm bronic , simpaticomimeticele(adrenalina i derivatii si) au efect foarte bun, pe cnd n astmul cardiac ( de exemplu prin HTA) au efect foarte ru. Morfina are efect salutar n astmul cardiac, dar este foarte dunatoare n astmul bronic.
26

ASTMUL CARDIAC -apare mai ales dup 50 de ani -dispnee cu tahipnee -rare -antecedente cardiovasculare(HTA)sau renale,cardiopatie ischemica,valvulopatii -teama de moarte iminenta -raluri umede ce urca de la baza spre varf

9. Diagnosticul unei alergii Anamneza este fundamental diagnosticului. Se interogheaz bolnavul asupra caracterului tulburrilor, dac sunt sezoniere(febra de fn), dac apare acas(praf de camera ), n legatur cu substanele sau animalele (pisici, cini) cu care vine n contact. Indexul leucopenic const n numrul leucocitelor naintea integrrii alergenului bnuit (bolnavul fiind pe nemncate) i apoi de mai multe ori n ora care urmeaz ; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare. Testele cutanate (cutireacia i intradermoreacia) sunt utile n decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene i micotice.Sunt mai putin utile n alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula urticarian) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papul eritematoas, fr reacie urticarian). Prognosticul de viat este bun, dar cel de vindecare este rezervat. 10. Evolutie - complicatii Astmul bronic este o afeciune cu tendin spre cronicizare i cu o evoluie imprevizibila ndelungat. Vindecarea este rar(posibil n astmul infantil, alergic sau profesional, dup o infectie viral ). Boala poate s rmn ca un astm cu accese intermitente, s devin un astm cronic sau stare de ru astmatic. Diagnosticul se bazeaz pe crizele de dispnee paroxistic expiratorie, eozinofilie i antecedente alergice. Complicatiile cele mai frecevente sunt : starea de ru astmatic sau astmul acut grav; aspergiloza bronhopulmonara alergica; pneumotoraxul spontan astmul combinat cu bronita cronica sau astmul infectat, cu disfuncie ventilatorie

sever poate evolua spre insuficien respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni; bronite acute i cronice; pneumonii; bronsiectazii;
27

emfizemul pulmonar (cea mai importanta dintre complicaii care duce cu timpul la

insuficiena cardiac). 11. Tratament Astmul bronic rspunde la o gama larg de preparate i proceduri. Msurile preventive sunt foarte importante. Tratamentul are n vedere :
-

Educatia bolnavului i furnizarea de informaii ct mai complete pe care s le

foloseasc n ngrijirea sa(terapie corecta i controlata), observarea condiiilor de exacerbare a bolii pentru a le nltura, urmrirea semnelor clinice de exacerbare i agravare , cunoaterea tipurilor de medicamente, folosirea acestora n situaiile agravante.
-

Controlul mediului nconjurtor - cunoaterea, evitarea i nlturarea agentilor

sensibilizani din mediu, n special alergenii (medicatie, substane chimice). Chimioprofilaxia recidivelor bronice se realizeaz cu TETRACICLINA 1 gr/zi, obtinndu-se rezultate foarte bune i cu BISEPTOL 0,5 gr. seara, n lunile de iarn. Inhaloterapia (aerosoloterapia) este indispensabil n anumite forme. Se practic dou, patru inhalaii pe sedin , uneori mai multe, dar fr a abuza. Metoda comport i anumite riscuri, n special inhalarea de diferii germeni, ceea ce impune folosirea strict personal i pstrarea n stare de sterilitate a aparatului.
-

Tratamentul crizei de astm bronic - are ca obiectiv principal combaterea - Medicamentele agoniste beta-adrenergice - beta-adrenergicele sunt derivai ai

bronhospasmului prin medicaie bronhodilatatoare : adrenalinei. Att adrenalina, ct i efedrina, datorit efectelor secundare pe care provoac (tahicardie) , sunt practic neutilizabile. Din generatia a doua se folosesc : Izoprenalina, Alupent.Superiorii acestora sunt derivai din generatia a treia: Fenoterol (Berotec), Salbutamol(Fentolin i Sultanol), Terbutalina (Bricanyl), Metoproterenol, Albuterol, a caror durata medie de acitune este de 4-6 ore. Se folosesc de regul pe cale inhalatorie(spray). Dozajul corect (4x2 inhalatii pe zi) este practic lipsit de reacii adverse cardiovasculare.

28

Ca reacii adverse dup supradozaj pot aparea tremurturi, nervozitate, palpitaii, tahicardie i creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei.
-

Metilxantinele care au efect bronhodilatator mai slab, dintre ele se folosete Teofilina

si derivatii sai, Miofilina i Aminofilina pe cale oral (au slab aciune) i pe cale I.V.(au aciune mai bun) sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor sau colinergicelor.
-

Medicamente anticolinergice ca Atropina (care este cap de serie al

bronhodilatatoarelor) sau Stramonium. n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efecte le secundare ale Atropinei. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un beta-adrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaz efecte sinergice superioare fiecrui preparat n parte.
-

Medicatia antiinflamatorie : Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) este un antiinflamator nonsteroidian

inhalator, se folosete n special n prevenirea acceselor astmatice i se bucura de mare credit, desi nu este un bronhodilatator. Se administreaz naintea expunerii la alergenul cauzal cu tuboinhalatorul de mn 4 capsule/zi (20mg capsula) la 4-6 ore, sau sub forma de soluie pentru aerosoli. n prezent se mai aplic o terapie alternativ Ketotifenul (Zaditen) i Methotrexatul .
-

Zaditenul (Ketotifenul) are tot efec preventiv i este administrat sub forma de pilule ,

oral, 1 mg dimineaa i seara. O metoda util pentru fluidificarea secreiilor bronice este hidratarea bolnavului. Umidificarea mucoasei bronice se realizeaz n condiii bune cu aerosoli calzi de apa disitilat. Bolnavii trebuie s consume multe lichide, n special seara, pentru a preveni uscarea secreiei bronice n timpul noptii. Metoda are importan deosebit la bolnavii gravi, la care bronhiile mici se pot optura cu dopuri de secretii vscoase. Se pot folosi i infuzii de plante medicinale. - Kineziterapia (cultura fizic terapeut, gimnastica respiratorie) . Se urmrete dezvoltarea respiraiei abdominale sau diafragmatice care este mai economicoas dect cea toracic.

29

- Terapia ocupational se bazeaz pe obinerea unor efecte terapeutice prin exercitarea unor ocupaii sau profesii ct mai adecvate capacitii funcionale i dorinei bolnavului . - Cura balneara n special la Govora, Slanic Prahova. - Speleoterapia practicat n saline, realizeaz efecte favorabile prin atmosfera local, saturat n vapori de ap, srac n particule n suspensie, cu concentraie mai mare de Ca. Actioneaza spasmolitic i expectorant. - Climoterapia , la munte sau la mare are efecte favorabile datorit numrului redus de alergeni din atmosfer. - Imunoterapia (hipersensibilizarea specific). Se administreaz pe cale subcutanat doze subclinice , progresive, crescnde din alergenul n cauz. Este indicat cnd alergenul este bine dovedit i face parte din alergenele imposibil de nlturat (polenul, praful de camera, unii alergeni profesionali ca : faina, praful de cereale, par de animale ). Se produc astfel anticorpi circulani (anticorpi blocani) care neutralizeaz antigenele care ptrund ulterior n organism, evitnd astfel contactul cu anticorpii fixai pe celule. Hipersensibilizarea specific are valoare mare n febra de fn , astm bronic. Actioneaz prin producerea de anticorpi blocani , scderea eliberrii de histamin i reducerea formrii de IgE.
-

Corticoterapia(corticosteroizii) este tratamentul cel mai eficace, dar datorit riscurilor

rmne o terapie de impas . Se folosesc : Prednison 1 tb./zi (5 mg), Superprendnol 1 tb./zi (o,5mg), produse retard : Celestone, Kenelog. n tratamentul corticoterapic doza totala trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) i corticotetarpia retard sau n aerosoli. n general, corticoterapia trebuie rezervat formelor grave. n strile de ru astmatic i n crizele severe de astm se poate recurge la administrarea intravenoas de hidrocortizon (1-2 fiole) 2 mg/kg ca un bolus (dizolvant) initial, urmat de perfuzie-0,5 /kg/ora pentru 24-36 ore; sau hidrocortizon 4mg/kg I.V. ca doza de ncrcare , urmat de administrarea a 3 mg/kg la 6 ore pentru urmtoarele 24-48 ore sau 15-20 mg Metilprednisolon I.V. la 6 ore. dup 24-36 ore, odat cu reducerea fenomenelor obstructive se trece la administrarea de corticosteroizi pe cale oral, n doze de 40-60 mg Prednison pe zi n dou prize cu recuderea treptat a dozei. Tratamentul oral trebuie nlocuit n scurt timp cu glucocorticoizi administrai pe cale inhalatorie. Corticosteroizii inhalatori se administreaz de dou ori pe zi, sau n astmul instabil de patru ori pe zi.
30

Antibiotice (se evita Penicilana, fiind alergizanta ); de preferinta Oxacilina,

Tetraciclina, prin prezena semnelor de infecie. n practic se ncepe tratamentul antiinfecios cu Tetraciclina 2g/zi. Biseptolul este uneori util(2 comprimate la 12 ore). Tratamentul dureaza 7 zile (terapie de atac) i se continu 2-3 sptmni cu Septrin 1g/zi, Doxacilina (Vibramicin), expectorante i mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) n crize i suprainfecii, sedative slabe(Bromoval, Nervocalm) , oxigen n crizele cu polipnee.
-

Msurile profilactice vor fi aplicate ntotdeauna : Evitarea mediului alergizant a In crizele rare i de intensitate redus se poate administra Miofilin, I.V. 1-2 fiole/zi,

substanelor iritante bronice-tutun, alcool. uneori simpaticomimetice : Berotec, Alupent, n pulverizaii. n tratamentul astmului bronic antitusivele nu se administreaz dect n cazuri deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele i neurolipticele; se combate abuzul de simpaticomimetice ( induc astmul drogatilor) i de medicamente alergizante(Penicilina). Tratamentul strii de ru astmatic Schema terapeutic prevede : administrarea de oxigen prin sonda nazal sau masca, cu un debit de 2-6 l/minut; combaterea secreiilor din cile aeriene prin perfuzare de lichide n primele zile, sub

controlul greutii i al echilibrului hidroelectrolitic pentru a evita pericolul de hiperhidratare, iar la btrni i cardiaci pericolul de edem pulmonar. La acestea se adaug tuse profund la intervale regulate, aerosoli cu solutie salina 0,45%, nclzit , produi cu aparate de ultrasunete administrai timp de 20-30 minute la cteva ore intervale (cu prealabila administrare de aerosoli bronhodilatatori); combaterea stenozei bronice astfel ; - corticoterapia n doze mari. Se injecteaz la inceput HHC 200 mg I.V.si n urmtoarele 24 de ore cte 100 mg la 24 de ore; se reduce apoi doza la jumtate, dar se asociaz 40 mg Pernison per os; - medicaie bronhodilatatoare Miofilina I.V.; - se administreaz alternativ beta-adrenergice n perfuzie: Terbutalina sau Salbutamol; - combaterea i prevenirea infeciei cu antibiotice : Tetraciclina i Eritromicina; - ventilaie asistat ntr-un serviciu specializat;
31

Trebuie evitate unele erori terapeutice printre care administrarea de sedative sau tranchilizante, de mucolitice inhalatorii. n caz de infecie supraadaugat , administrarea unor antibiotice cu spectru larg de aciune, conform antibiogramei (Ampicilina), la care se pot aduga i bronhodilatatoare cum ar fi : Miofilina, are un efect bun. Repausul psihic i fizic, evitarea tutunului, a iritantelor bronice i a alimentelor alergizante ( oua, ciocolata, fragi) sunt obligatorii. Mortalitatea prin status asthmaticus este evaluat la 1-2%. n cazurile severe care au necesitat utilizarea ventilaiei asistate, mortalitatea este de 10-20%. Cauzele cele mai frecvente : pneumotorax, pneumonie, hiperventilaia alveolar. Ameliorarea se traduce prin reducerea anxietii, revenirea somnului, diminuarea activitaii muschilor accesori ai ventilaiei, reluarea tusei cu expectorarea de dopuri mucoase, revenirea rspunsului la beta-adrenergice. Secvena ameliorrii : nti dispar dispneea i uierturile, corespunznd normalitii rapide a cilor aeriene mari. Apoi, ameliorarea lenta(zile sau saptamani) a volumelor i debitelor pulmonare i a presiunii oxigenului ce reflecta dezobturarea cilor aeriene mici. 12. Explorarea funciei respiratorii Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice i chimice. Metode clinice urmrirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durat sugereaz i o insuficien amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferena dintre perimetrul toracic n respiratorie; respiraie i expiraia profund) este normal de cel puin 7 cm. Micorarea acestui indice sugereaz o tulburare a funciei respiratorii; timp de apnee. La individul normal oprirea respiraiei (apneea) poate fi de 30 secunde n expiraie i de 40 secunde n expiraie.O durat mai scurt poate fi datorat unei insuficiene respiratorii;
-

cianoza, uneori tot o tulburare a funciei respiratorii i se traduce prin coloratie

violacee a pielii i mucoaselor datorit prezenei n capilarele sanguine a unei mari cantiti de Hb redus ( peste 5 g%). Hb redusa crete pe seama sngelui arterial n : oxigenarea
32

pulmonar insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronic ) i n malformatii cardiace congenitale. Cianoza care apare n aceste tulburari se numeste cianoza centrala, cianoza care apare ca urmare a creterii Hb redusa n sngele venos, poarta denumirea de periferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie, sngele cedand o cantitate mare de oxigen esuturilor. Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze i sa semnalizeze aparitia cianozei.Aceasta poate fi discreta, cnd se evidentiaza la lobii urechilor i la extremitatea degetelor, sau marcata , cnd apare la nas, buze i n jurul ochilor i intensa, cnd acopera toata fata, inclusiv limba. Metode radiologice La examenul radiologic, n inspiraie profunda, diafragmul trebuie sa coboare cu cel putin 8-10 cm. Reducerea acestei valori arat o reducere a valorii funcionale a plmnilor. Metode de explorri funcionale Aceste metode trebuie s : -

Obiectiveze insuficiena respiratorie neomogen. Aprecieze att tipul i gradul insuficienei, ct i mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare. Uureze stabilirea unei conduite terapeutice i s anticipeze un prognostic. determinarea Sa HbO2 (saturatie Hb cu O2 ) sau a PaO2 (presiunea partiala a O2) din

Obiectivitatea insuficienei respiratorii se face prin : sngele arterial. Valoarea normal a SaHbO2 este mai mare sau egal cu 95% i se realizeaz prin metoda oximetriei directe, pe sngele prelevat din artera, la adpost de aer. Valoarea normala a Pa O2 este de 91 mm Hg. Scderea sub 95% a SaHbO2 i sub 91 mm Hg a Pa O2 exprima hipoxemie i obiectiveaz insuficiena respiratorie;
-

determinarea PaCO2 (presiunea partial a CO2 n sngele arterial) a crei valoare normal este de 40 plus 2 mm Hg ; determinarea pH prin metoda electrometric cu ajutorul unor aparate numite pH-

metre ; o scdere a pH sub 7,35-limita inferioar a normalului obiectiveaz acidoza respiratorie. Tipul i gradul insuficienei i mecanismului perturbat se apreciaz prin numeroase

33

metode cum sunt : spirometria, spirografia, analize de gaze. Dintre mecanismele alterate cel mai frecvent explorat este ventilaia. Ventilaia este apreciat prin numeroase teste : volumele i capacitile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i de vrf. Metodele curente, spirografia i spirometria, utilizeaz ca aparatura spirografele i spirometrele. Spirometrul este alctuit dintr-un cilindru gradat comunicnd cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care sufl pacientul. Cilindru gradat este cufundat ntr-un cilindru mai mare plin cu ap. Aerul expirat face ca cilindru s se ridice deasupra apei, putndu-se citi pe el volumul de aer. Spirograful folosete acelai principiu, dar permite nregistrarea micrilor respiratorii. Volumele i capacitile pulmonare care formeaz valorile respiratorii sunt : volumul curent (VC=500ml); volumul inspirator de rezerve, numit i aer complementar(VIR=in medie 2000 ml); volumul expirator de rezerva (VER=1500 ml); capacitatea vitala (CV=3600-4000 ml).

Pe lng acestea mai exist volumul rezidual (VR=cca.1500 ml); capacitatea totala(CT);adica suma CV i a VR(CV+VR); capacitatea inspiratorie (CI), adica suma VC+VIR; capacitatea reziduala funcionala (CRF), care reprezint cantitatea de aer care rmne n plmn n timpul respiraiei normale, constnd n VER i VR. Aceste constante exprima limitele ntre care se desfoara procesul ventilator; scderea lor, n special a CV confirma restricia pulmonar. Capacitatea vitala . Scderea cu 20% a valorii ideale este patologic, la scderea cu 40% apare dispneea. n compoziia sa intr VC,VER,VIR. Dei este un test statistic, cnd valoarea ei scade sub 1500 ml, arata o disfuncie ventilatorie restrictiv. Scderea apare n afeciuni care micoreaz mobilitatea cutiei toracice ( toracoplastii)si n reducerea direct sau indirect a parenchimului pulmonar (lobectomii, astm bronic). Dintre celelalte volume i capacitati, volumul rezidual este extrem de important pentru diagnostic: creterea n obstructii (stenoze) bronice , mai ales cnd obstacolul intereseaza bronhiile. Este crescut i n emfizemul pulmonar. Debitele ventilatorii i testele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea n care
34

sunt utilizate volumele i capacitatile pulmonare n timp. Astfel : volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (DVR) reprezint cantitatea de aer ventilat de plaman ntr-un minut n conditie de respiratie linistita. DVR este de 6-8 l /minut (16x500) rezultand din inmultirea numarului respiratiilor pe minut cu CV ; debitul respirator maxim (DRM) reprezint volumul maxim de aer care poate fi respirat ntr-un minut. Este foarte important pentru aprecierea funciei respiratorii. Se calculeaza dup formula VEMS x 30. Volumul respirator maxim pe secunda (VEMS) reprezint testul de baza al ventilaiei si arata gradul de permeabilitate bronica i elasticitatea alveolara, deci disfunctiile obstructive, spastice sau organice. Debitul respirator maxim DRM este una dintre cele mai valoroase probe ale funciei pulmonare. Normal, variaza ntre 100-140 l/minut, la barbati 80-100 l/minut la femei. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor vebntilatorii i este funcie de frecventa i amplitudine. Frecventa optima este de 80-90 l/minut. Reducerea DRM poate fi determinata fie de reducerea CV, fie de scaderea VEMS-ului. VEMS are valoarea normala de peste 70% din CV. Scaderea sub aceasta limita exprima o disfuncie distructiva, provocata fie de o permeabilitate bronica alterata, fie de o elasticitatea pulmonar reduse. n vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea funcionala furnizeaza prin probele farmacodinamice bronhomotorii (dilatare i contrictoare) i printre alte examene de specialitate cum sunt : bronhospirografic(explorarea ventilatorie unilaterala a plmnilor ), pneumoangiografia. Probele farmacodinamice urmaresc depistarea unor tulburari n motricitatea peretilor arborelui bronic. Sunt folosite, n special, pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronic. Materialele necesare sunt : spirograf, substanta bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusa de urgente n caz de crize de dispnee. Testul bronhoconstrictor se efectueaza cu acetilcolina 1%, histamina 1% administrata sub forma de aerosoli. Se administreaza bolnavului acetilcolina 1% timp de 30 secunde (dupa unii 3 minute), se face foarte prudent, bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca poate face criza dispneica, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu Alendrina sau alt derivat similar.
35

Testul bronhodilatator este cel mai des intrebuintat. dup terminarea VEMS-ului, se administreaza bolnavului Alendrina 1%( sau una din substanele amintite mai sus , prin aerosoli, timp de 3 minute , sau sub forma de spray, 2 pulverizari). Se determina din nou VEMS-ul , fie imediat, fie dup o pauza, n funcie de timpul de eficienta maxima a preparatului bronhodilatator intrebuintat. Interpretare : in cazul testului bronhiconstrictor testul este pozitiv daca VEMS-ul scade cu mai mult de 10-15 fata de valoarea initiala (raspuns farmacodinamic bun) bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei probe.La acestia VEMS-ul scade cu peste 20%(raspuns farmacodinamic foarte bun); in cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv daca VEMS-ul crete cu peste 20%(raspuns farmacodinamic bun) la astmatici i bronici crete cu peste 20% (raspuns farmacodinamic foarte bun). 13. Examene complementare Examenul de sputa Macroscopic arata o sputa caracteristica-mucoasa, opaca, uneori galbuie (suprainfectie bacteriana cu eozinofilie excesiva). Examenul microscopic poate pune n evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice , a cristalelor , a parazitilor i a germenilor patogeni. n cazuri de astm bronic poate pune n evidenta cristalele Charcot Layden (proteine eozinofile cristalizate) i spiralele Curshmann (precipitari de mucina ) i corpi Creola. n snge se constata adesea o leucocitoza cu eozinofilie (mai mare 5%). Aceste teste sunt considerate patognomonice n astmul bronic. Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul creia se exploreaza vizual interiorul conductelor traheobronice. Metoda permite pe de o parte examinarea mucoasei, a traheii i a bronhiilor mari, iar pe de alta parte recoltarea materialului pentru studiul citologic i bacteriologic. Aparatul folosit se numeste bronhoscop i este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce n trahee i bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste care patrund pn n bronhiile mici. Se adauga un dispozitiv luminos care permite vizualizarea zonei respective. Premedicatia se face cu Atropina, pentru a scadea secretia bronica i cu Morfina pentru sedarea bolnavului.
36

Examenul radiologic este indispensabil, relevand uneori leziuni care nu au fost depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea i tipul acestora.
-

Examenul radiologic toracic poate prezenta o conformatie normala n formele usoare

sau sa arate semne de hiperinflamatie pulmonar (diafragm aplatizat i cu miscari reduse, hipertransparenta campurilor pulmonare i largirea spatiului retrosternal) n astmul acut i pur, ca i n astmul cronic. n unele cazuri poate pune n evidenta complicatii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificari pulmonare asociate (infiltrative sau condensari segmentare).
-

Radioscopia este un examen rapid i simplu, care permite studierea diferitelor

componente ale toracelui n dinamica, n miscare. Deoarece radioscopiile repetate expun atat bolnavul cat i medicul la unele iradieri importante se prefera radiografia.
-

Radiografia consta n imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonare

din fata i din profil, bolnavul fiind n inspiraie fortata. Imaginea obtinuta este precisa, evidentiaza toate detaliile, serveste i ca element de comparatie n viitor i comporta mult mai putin riscul iradierii.
-

Tomografia este o metoda radiografica prin care se nregistreaza pe placa imaginea

plmnilor la diferite adncimi. Mai poate evidenia i existena unor leziuni de hil i mediastin care nu apar pe o radiografie obinuit.
-

Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune n eviden arborele bronic

injectat cu un lichid opac la razele Rentgen. Se utilizeaz Lipiodolul, care are avantajul de a se ilumina prin expectoraie i rezorbie. Metoda permite sa se precizeze existena i sediul dilataiei bronice al stenozelor bronice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronice. Este contraindicat n bolile acut pulmonare i n cazul hipersensibilitii crescute la iod.

13.CLASIFICAREA n TREPTE A ASTMULUI BRONIC ANTERIOR TRATAMENTULUI SIMPTOME SIMPTOME FUNCIA NOCTURNE PULMONARA
37

Treapta I Astm intermitent usor

Crize mai putin de 2 ori pe saptamana. Asimptomatic i cu PEF normal ntre crize. Agravari scurte(de la ore la zile) de intensitate variabila. Simptomele de peste 2 ori/saptamana, dar mai putin de o data /zi. Exacerbarea crizelor poate afecta activitatea. Simptome zilnice. Exacerbarile afecteaza activitatea. Agravarile sunt mai dese sau egale cu 2 ori/saptamnana;pot dura zile. Simptome continue. Activitatea fizica este limitata. Agravari frecvente.

Crize mai putin de 2 ori pe luna.

VEMS sau PEF mai mari de 80% din valoarea predictiva. PEF cu variabilitate mai mica de 20%

Treapta II Astm persistent usor

Crize mai dese de 2 ori pe saptamana

VEMS sau PEF peste 80% din valoarea predictiva. PEF cu o variabilitate ntre 2-

Treapta III Astm persistent moderat

30%. Mai frecvente VEMS sau PEF peste de o data pe saptamana. 60% , dar mai mic sau egal cu 80% din valoarea predictiva.

Treapta IV Astm persistent sever

Frecvente

VEMS sau PEF mai mic sau egal cu 60% din valoarea predictiva. PEF cu variabilitati de

peste 30% Prezenta uneia din trasaturile de severitate este suficienta pentru incadrarea pacientului intr-una din trepte. Pacientul trebuie incadrat n treapta cea mai sever a trasaturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate i se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil; n plus clasificarea unui pacient se poate modifica n timp. Bolnavii din orice treapta de severitate pot avea agravari usoare , moderate sau severe. Unii bolnavi cu astm intermittent pot prezenta crize severe i chiar risc vital, separate. VEMS-volum expirator maxim pe secunda. PEF- debit expirator maxim de varf. 14. EDUCAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONIC
38

Trepte de severitate Treapta I Astm intermitent usor

Educarea bolnavului -Invatarea datelor de baza despre astm. -Invatarea tehnicii de folosire a aparatelor pt.medicatia inhalatorie(spray). -Discutarea rolului medicamentelor. -Dezvoltarea unui plan personal de tratament. -Dezvoltarea unui plan de aciune pentru cazurile severe(cand i cum). -Discutarea metodelor de control al expunerii la alergeni i iritanti. Masurile din treapta I plus : -Trimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducatie a bolnavilor (daca acestea exista). -Revizuirea i perfectionarea planului personal de tratament. Masurile din treapta I se repeat.

Treapta II

Astm persistent usor -Invatarea automonitorizarii.

Treapta III Astm persistent moderat Treapta IV Astm persistent sever

Treapta II i treapta III plus : -Trimiterea bolnavului la un educator individual.

B. INGRIJIRI GENERALE Bolnavii cu afeciuni pulmonare necesita o ingrijire unitara, dar i ingrijire speciale n funcie de varietatea cazurilor i caracterul bolii(boli cu caracter infectios,de evolutie cronica sau ce pot apare n pusee acute i reprezint urgente ale aparatului respirator). Ingrijirile unitare necesare se refera la urmatoarele : Asigurarea condiiilor de mediu n spital :

39

saloane luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer suficient incalziti (18-20C), n cazul bolnavilor cu afeciuni bronice inflamatorii, temperatura salonului va fi mai ridicata i umidificata;

aerisirea va fi continua, daca temperatura aerului o permite, sau improspatata de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor (bolnavii vor fi bine inveliti pentru a nu raci);

maturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau stergere umeda; repartizarea bolnavilor n saloane se va realiza pe afectiuni(cei cu imbolnaviri cu caracter infectios vor fi internati n saloane separate); psihoterapia este un mijloc terapeutirc foarte important, mai ales n cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun n pericol viata bolnavului; atentie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbura echilibru psihic al bolnavului. Bolnavilor cronici cu o perioada lunga de spitalizare, li se va asigura un climat propice radio, televizor, carti), saloanele trebuie transformate n adevarate camine cu atmosfera calda , unde bolnavii sa se simta bine.

Alimentatia va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii( de exemplu regim hidrozaharat n perioadele febrile; cnd fenomenele acute dispar, se trece la o alimentatie hipercalorica);
-

se evita supraalimentatia i regimul bogat n grasimi; se interzic tutunul i alcoolul. se masoara zilnic pulsul, respiraia i diureza, i se noteaza n fisa de temperatura; se masoara temperatura i urmareste evolutia febrei(se combate prin tratament prescris de catre medic); n pusee febrile se aplic comprese reci sau mpachetri reci; durerea toracica (junghiul) se combate prin aplicatii locale calde, antinevralgic, mialgin, i.m.(atentie la valorile tensiunii arteriale); dispneea i cianoza necesita oxigenoterapie(6 l /minut);

Supravegherea functiilor vitale i combaterea simptomelor majore de boala

40

tusea chinuitoare i dureroasa n faza recipienta se combate cu preparate de codeina (Codenal, Tusomag), n faza a dou pentru permeabilizarea cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa tuseasca i sa expectoreze de mai multe ori pe zi;

pentru usurarii eliminarii expectoratiei se vor administra fluidizante ale secreiei bronice (siropuri expectorante, Bisolvon , Bromhexin); in accesele de tuse astmatiforme se administreaza bronhodilatatoare spasmolitife (Miofilin, HHC); in infectiile bronice se administreaza antibioticele prescrise n doza i ritm ridicat (antibioticul i doza ritmul sunt impuse de catre medic).

Alte ingrijiri
-

la majoritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila pentru bolnavi este cea semisezanda. Acest lucru nu trebuie fortat i daca starea bolnavului nu contrazice, pozitia va fi lasata la alegerea lui; n toate cazurile el va fi indrumat sa schimbe pozitia cat mai des, pentru a evita complicatiile hipostatice;

pozitia luata de bolnav n pat sau la marginea patului; n cursul acceselor de astm bronic,trebuie facuta cat mai comoda, cu ajutorul anexelor patului sau sprijinindu-l pe brate;

toaleta bolnavului se va face n funcie de starea lui, ferindu-l n mod deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta infectiile virotice latente; trebuie avut n vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent, ceea ce face ca pielea sa fie foarte fragila, se lezeaza usor i bolnavii pot face escari de decubit; lenjeria bolnavilor transpirati trebuie imediat schimbata sau ori de cate ori este nevoie; este bine ca pielea transpirata sa fie spalata cu alcool mentholat, care invioreaza circulatia periferica. C. INGRIJIRI SPECIFICE
1. Proces de ngrijire

41

Astmul bronic se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin accese de dispnee paroxistic expiratorie provocata de obstrucia bronhiilor prin branhospasm. CULEGEREA DATELOR -circumstane de apariie a crizei de astm bronic - contact cu alergeni (astm extrinsec); - infeciile (astm intrinsec). -factori favorizani - expunerea la frig, cea, umezeal, trecerea brusc de la aer cald la aer rece, emoiile. -manifestri de dependen n criza de astm bronic : uneori prezint o stare prodromal, cu rinoree, strnut, tuse uscat; dispnee cu caracter expirator; anxietate; tuse cu expectoraie; transpiraie; bradicardie; poziia pacientului ortopnee; polipnee cu expiraie prelungit; tiraj; cianoza; transpiraii abundente; imposibilitatea de a vorbi; hipertensiune arterial; tahicardie. - eozinofilie n sput i snge; - teste cutanate pozitive (n astmul extrinsec); - capacitate pulmonar total crescut, volum rezidual crescut, VEMS sczut; PROBLEMELE PACIENTULUI
42

Starea de ru astmatic :

-examene paraclinice

alterarea respiraiei; anxietate; deficit de autongrijire; alterarea somnului; disconfort; alterarea comunicrii. Vizeaz:

OBIECTIVE -

combaterea crizei de astm bronic; ameliorarea reaciei inflamatorii bronice; prevenirea complicaiilor; ameliorarea toleranei la efort. aplicarea msurilor de urgen privind combaterea crizei de astm bronic; internarea pacientului cu stare de ru astmatic; meninerea pacientului n poziia care faciliteaza respiraia (seznd); identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestarilor clinice (scuturarea paturilor, a saltelelor, folosirea pernelor din burete); ajutarea pacientului s-i satisfac nevoile fundamentale; suport psihic pentru pacient; administrarea tratamentului medicamentos prescris i observarea unor efecte secundare, cum ar fi : tahicardia , aritmia, greaa, vrsturile; msurarea funciilor vitale care n stare de ru astmatic se monitorizeaz la 15 minute, dar i electroliii Na i K la 8 ore; hidratarea corespunztoare pentru fluidificarea secreiilor; educarea pacientului: -modul de administrare al tratamentului la domiciliu, efectele secundare

INTERVENTII:

ale acestuia;regim alimentar n timpul tratamentului cu cortizon;

43

 msuri de prevenire a crizelor de astm bronic (evitarea efortului fizic i a factorilor emoionali); importana consumului de lichide; modul de ntreinere i utilizare a aparatului de aerosoli la domiciliu;

necesitatea curelor climaterice;

regim de via echilibrat, gimnastica respiratorie; toaleta cavitii bucale dup expectoraie.

44

ANEXA NR.1 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Definiie Medicamentele sunt substane extrase sau sintetizate din produse de origine mineral, vegetal, animal utilizate cu scopul de : profilaxia mbolnvirilor; ameliorarea bolilor; vindecarea bolilor.

Doza de administrare n funcie de doza administrat , acelai produs poate aciona ca aliment, medicament sau toxic, astfel se pot diferenia : doza terapeutica=doza administrata n scop terapeutic fr efect toxic; doza maxima=doza administrata n cantitatea cea mai mare fr aciune toxic asupra organismului; doza toxica=doza administrata care provoac fenomene toxice grave pentru organism; doza letala=doza care conduce la decesul pacientului .

Prescrierea medicamentelor Medicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a pacientului internat sau pe reete n cazul pacientului ambulator. Prescrierea const n : -

numele medicamentului; concentratie i cantiti; doza unic sau pe 24 h; mod de administrare; orarul administrrilor; administrare n raport cu servitul meselor.

Cunostinte pentru administrarea medicamentelor Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze:

45

medicamentul prescris de medic sa fie administrat pacientului respectiv; doza corecta de administrare; timpii de executie; actiunea farmacologic a medicamentelor; frecvena de administrare i intervalul de dozare; efectul ce trebuie obtinut; contraindicatiile i efectele secundare; interaciunea dintre medicamente. calitatea medicamentelor; integritatea medicamentelor; culoarea medicamentelor; decolorarea sau supracolorarea; sedimentarea, precipitarea sau existenta flocoanelor n solutie; lichefierea medicamentelor solide; opalescenta solutiilor. calea de administrat prescrisa de medic; dozajul prescris, orarul de administrare i somnul pacientului; incompatibilitatea de medicament; administrarea rapida medicamentelor deschise; ordinea de administrare a medicamentelor (tablete,solutii,picaturi,injectii,supozitoare,ovule vaginale); servirea pacientului cu doza unica de medicamente pe cale orala. pacientul pentru medicamentele prescrise, n ceea ce priveste modul de administrare, cantitatea, efectul scontat i eventualele reactii secundare; medicul asupra efectelor secundare i eventualelor greseli de administrare a medicamentelor.

Asistenta medicala verifica i identifica: -

Asistenta medicala respecta:

Asistenta medicala informeaza i anunta : -

46

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor n condiii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare i mentinere a masurilor de supraveghere i control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti. Mod de administrare -

calea digestiva=oral, sublingual, gastric,intestinal,rectal; calea respiratorie; calea percutanta=tegumente i mucoase; calea urinara; calea parentrala; modul de administrare al medicamentelor este prescris de medic pe urmatoarele consideratii: starea generala i toleranta individuala a pacientului; particularitati anatomice i fiziologice ale pacientului; capacitatea de absorbtie i timpul acesteia;

efectul asupra caii de administrare(mucoase,tegumente);

interactiunea dintre combinatiile de medicamente administrate; scopul urmarit i evolutia bolii pacientului. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE Definiie Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezint introducerea medicamentelor gazoase i volatile pruin mucoasa respiratorie cu absorbtia acestora la nivelul alveolelor pulmonare. Indicatii Vascularizatia intinsa i suprafata mare a alveolelor pulmonare constituie factori favorizanti pentru absorbtia gazelor, substanelor gazificate, lichidelor sub forma de vapori sau fin pulverizate,instilatie, injectie intratraheala, ca i a prafurilor nedizolvabile. Mod de administrare Administrarea oxigenului: Inhalatia:
47

anumite substane medicamentoase pot fi inhalate cu ajutorul vaporilor de apa, n stare pulverizata (amestec de gaz cu medicament dispersat n particule sferice de ordinul micronilor-aerosoli) sau sunt arse ntr-un vas de metal;

inhalarea substanelor medicamentoase cu ajutorul vaporilor de apa au scopul de a dezinfecta i de a descongestiona mucoasele inflamate ale cailor inflamatorii; nu se aplica pacientilor inconstienti, astenici, adinamici sau la copii; pozitia pacientului este sezand avnd vasul n care s-a fiert apa asezat n fata; pacientul se apleaca deasupra vasului, acoperindu-se cu un cearceaf i respira cu gura deschisa; inhalatia vaporilor amestecati cu medicamentul volatilizat are o durata de maximum 5-10 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor n stare pura se pot utiliza esente aromate, antiseptice sau substane minerale alcaloide;

dupa inhalatie pacientul este sters i uscat, asigurandu-i-se repaus la pat 2-3 ore; inhalarea de aerosoli asigura depunerea pe suprafata cailor respiratorii de antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice, fluidificante, expectorante, etc., care actioneaza local sau dup resorbtie general;

pregatirea prealabila a pacientului nu este necesare, explicandu-i-se doar modul n care va respira: inspiraie prin amboul de utilizare; expiraie pe nas.

- amboul indiferent de forma sau mod de folosire este obligatoriu a fi sterilizat pentru fiecare pacient;
-

partile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt: generatorul de particule dispersate, sistemul de incalzire, selectorul, sursa de presiune, amboul de utilizare; pozitia pacientului este sezand sau semisezand; sistemul de incalzire asigura prin reglare temperatura optima, iar generatorul de presiune este reglat n funcie de marimea particulelor i viteza de dispersare prescrisa;

in general cantitatea de aerosoli introdusa n organism se distribuie astfel: 40% ajunge n alveolele pulmonare; 35% se dispune n cile respiratorii superioare i mijlocii;
48

25% se elimina prin expiraie.

- n cazul utilizarii flaconului personal, educam pacientul pentru respectarea urmatoarelor etape: - tuse, expectoratie i agitarea flaconului inainte de utilizare; - rasturnarea flaconului i adaptarea buzelor n jurul piesei bucale a inhalatorului cu inclinarea capului usor spre inapoi; - expiraie lenta cat mai mult cu putinta pentru golirea plmnilor de aer; - inspiraie profunda cu activarea flaconului cu aerosoli, pastrand limba apasata; - oprirea respiratiei 10-15 secunde i expiraie pe nas, urmata de clatirea gurii cu apa calda;
-

pentru inhalatoarele cu capsule instruim, educam pacientul pentru : - tuse, expectoratie i fixarea capsulei n inhalator; - expiraie lenta i golirea plmnilor de aer cat mai mult posibil; - asezarea buzelor strans n jurul piesei bucale a inhalatorului, cu inclinarea capului usor spre inapoi; - inspiraie adanca prin inhalator cu oprirea respiratiei 10-15 secunde; - expiraie pe nas i clatirea gurii cu apa calda.

49

ANEXA NR.2 OXIGENOTERAPIA Definiie Oxigenoterapia reprezint administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, n scopul imbogatirii aerului inspirat cu oxigen n concentratii diferite, putandu-se ajunge pn la 100%. Scop Restabilirea nevoilor de oxigen pentru a mentine pragul de saturatie arteriala n limite fiziologice 95-96% i a combate hipoxia determinata de alterarea urmatorilor factori ce conditionea trecerea oxigenului de la nivelul alveolei pulmonare n snge : presiunea partiala a oxigenului n amestecul gazos de respirat (in sngele arterial presiunea oxigenului este de 100 mm Hg, iar n sngele venos 65-70 mm Hg); coeficientul de solubilitatea al oxigenului: cantitatea de hemoglobina existenta (oxihemoglobina este rezervorul care cedea za oxigen); starea parenchimului pulmonar; starea peretelui alveolar.

Tipuri de hipozie Hipoxie=scaderea oxigenului din sngele circulant; hipoxie anemica ; hipoxie circulatorie; hipoxie hipoxica; hipoxie histotoxixa. statie centrala de oxigen-amplasata n afara cladrii spitalului, conform normelor metrologice; microstatie-statie improvizata din 2-3 tuburi cuplate n serie; butelie de oxigen-tuburi de oxigen care se gasesc n anestezie-terapie intensiva.
50

Surse de oxigen

Mod de administrare al oxigenului Sonda nazal : metoda simpla, comoda, care consta n introducerea unei sonde de cauciuc sau plastic prevazuta cu orificii la extremitatea pe care o introducem n nara-sonda Nelaton;
-

poate fi utilizata pe termen lung cu interzicere la pacientii ce prezinta afeciuni ale mucoasei nazale; oxigenul are presiunea redusa la 1-2 atmosfere i este obligatoriu trecut prin umidificator sau nebulizatori; oxigenul va fi umidificat 2/3 apa i 1/3 alcool etilic i de preferat sa treaca printr-un vaporizator care sa-l incalzeasca; in umidificator bulele de oxigen barboteaza n lichid.

Cateter nazal sau nasofaringian- este confectionat din plastic sau cauciuc i prazinta numeroase orificii laterale. Ochelari pentru oxigen-constituie un mod eficace de administrare al oxigenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care-si indeparteaza cateterul , chiar daca acesta este fixat cu leucoplast.
-

este un sistem format din 2 sonde de plastic, care se introduc n nari pentru administrarea oxigenului, iar ochelarii se fixeaza dup urechi.

Masca masca simpla nu poate fu utilizata din cauza imposibilitatii eliminarii de dioxid de carbon(se poate instala hipercapneea-creterea gazului); masca cu balon permite i reinhalare partiala, fiind prevazuta cu orificii pentru eliminarea gazului expirat n exterior, insa debitul de oxigen este reglat ca n timpul inspiraiei,balonul sa nu se goleasca sub din capacitatea sa;
-

masca fara reinhalarea gazului expirat- este prevazuta cu un sistem de valve care dirijeaza fluzul de gaz; masca realizeaza concentratie de 100% oxigen; cortul de oxigen- este format dintr-o manta de plastic de preferinta transparent, sustinut pe un suport i care cuprinde patul pacientului, avnd dimensiuni variate: - ultimele modele au refrigerator i o circulatie a aerului mai buna; - corturile pot fi pentru fata, pentru cap i ienuri; - concentratia oxigenului poate depasi 50%; - circulatia aerului sub cort este deficitare i duce la incalzirea pacientului.
51

- camere pentru oxigenoterapie camerele Barach , camere transportabile, sunt reactualizate datorita metodei hiperbare. Atitudini i interventii Oxigenoterapia depinde de : -

varsta; temperatura corpului; echilibru acido-bazic; tensiunea dioxidului de carbon n snge i esuturi; activitatea sistemului limfatic. administrarea de oxigen i efectueaza la indicatia medicului n mod continuu sau discontinuu; asiguram pregatirea psihica a pacientului; asezam pacientul corespunzator i daca este posibil i diagnosticul permite, asiguram pozitia semisezanda pentru favorizarea expansiunii pulmonare(presarcina este scazuta);

Asiguram pregatirea pacientului i mentinem masuri generale de supraveghere :

fixam sonda, cateterul sau masca i urmarim reactia pacientului; supraveghem debitul de oxigen pentru a preveni fluctuatiile acestuia; in caz de terapie indelungata, alternam sonda cateterul de la o nara la alta pentru a nu provoca leziuni de decubit ale mucoasei nazale; cateterul i sonsa se introduc pn n caverne .

Observam starea generala a pcientului su supraveghem functiile vitale -Anuntam de urgenta medicul daca pacientul este : alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, anxios,nu raspunde la stimuli. -Observam i controlam cile aeriene, deoarece oxigenoterapia nu poate fi eficienta decat daca acestea sunt libere. -Recunoastem efectele oxigenoterapiei prelungite i n concentratii mari: scaderea hemoglobinei; induce hipotensiune arteriala, colaps. -In cazul folosirii mastilor, evitam fixarea incomoda pentru a nu incomoda i agita pacientul.

52

-Atunci cnd pacientul varsa i are masca de oxigen, instituim de urgenta masurile pentru a preveni regurgitarea. -In cazul corturilor de oxigen, vom ridica cortul la un interval regulat de timp pentru a mentine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului duce la scaderea concentratiei de oxigen i controlam debitmetrul pentru realizarea concentratiilor de gaz dirite). -Nu confundam afectiunile abdominale insotite de dispnee cu insuficienta respiratorie acuta. -Instituim masuri de ordin general, atunci cnd este cazul: - repaus obligatoriu la pat, regim alimentar; - cantarind zilnic pacientul, efectuam balanta volumica. -Cunoastem ca o buna oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al tegumentelor care devin uscate i calde. Complicatii posibile -

introducerea sondei i cateterului profund (in faringe) ca i administrarea unui debit mare duce la ptrunderea oxigenului on esofag, chiar stomac i intestin; rezulta distentia abdominala care crete rapid cu mari dificultati de eliminare a gazului i disconfort exacerbat, durere pentru pacient; in acest caz, introducem urgant tub de gaz i sonda gastrica pentru golirea stomacului; in caz de fisura a mucoasei nazale la administrarea de oxigen, acesta patrunde i se infiltreaza la baza gatului, rezultand emfizemul subcutanat , iar pacientul se sufoca; intrerupem imediat oxigenoterapia i cautam a elimina partial gazul din esuturile infiltrate; oxigenoterapia prezinta i efecte toxice, pulmonare i nervoase; administrarea timp de 4-16 ore a 70% din oxigen, produce aciune iritativa la nivelul alveolei :otravirea cu oxigen sau pneumonia de oxigen; in administrarile hiperbare (greutate specifica mai mare decat a mediului ambiant) pot apare: - crize convulsive; - agitatie; - sindrom de decompresiune; - embolii gazoase n marea circulatie.
53

ANEXA NR.3 PERFUZIA Generalitati

-

calea intravenoasa, denumita LINIA VIETII, consta n introducerea solutiilor de perfuzat direct n circulatia sanguina, picatura cu picatura, pentru reglarea echilibrului apei i eletrolitilor(corectie i conservare), alimentatie parenterala partiala sau totala, administrare rapida cu efect imediat a medicamentelor sau ca singura cale de administrare a unor medicamente, reglarea echilibrului acido-bazic, diluarea i favorizarea excretiei din organism a unor produsi toxici, precum i mentinerea caii de acces venoasa;

in funcie de scop, solutie i cantitate poate fi de scurta durata sau de lunga durata; dupa ritmul perfuziei poate fu : jet continuu= perfuzie rapida fara intrerupere i picatura cu picatura=perfuzie lenta.

Alegerea i pregatirea materialelor -

pansamente adezive tip tip folie sau plasa, solutii dezinfectante; camp steril, manusi sterile; tampoane de vata, comprese sterile; garou elastic, masca; musama, aleza; tavita renala, foarfece; pensa hemostatica; romplast,fesa; solutie perfuzabila; perfuzor, piese intermediare(robinete); stativ, canula i.v.,fluturas; seringi i ace de diferite dimensiuni, sterile.

54

Solutia de perfuzat inainte i dup efectuarea perfuziilor este obligatoriu spalarea cu apa curente i sapun a mainilor i folosirea solutiilor dezinfectante; controlam: - ca solutia sa fie cea prescrisa de medic; - aspectul solutiei sa fie limpede i sa nu prezinte particule solide n suspensie; - etanseitatea sacului prin comprimarea acestuia; - incadrarea n termenul de valabilitate. - solutiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoane, saci PVC, sunt sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai daca sunt usor incalzite sau la temperatura corpului, cu exceptia solutiei hipertonice 10-20% de Manitol, unde este obligatoriu incalzirea sacului, cnd acesta prezinta cristale, pn la disparitia lor, deoarece solutia este suprasaturata. Perfuzor Perfuzorul are urmatoarea alcatuire: -

trocar acoperit cu carcasa transparenta; tubulatura din material plastic; camera de vizualizare a picaturilor prevazute cu filtru; clema sau robinet de inchidere; manson din materail plastic, elastic, galben-brun; port-ac cu carcasa protectoare. indepartam ambalajul solutiei perfuzabile i armatura metalica badijonand dopul gumat cu solutie dezinfectanta i fixam pe stativ flaconul sau punga P.V.C.; indepartam ambalajul trusei de perfuzat i acolo unde perfuzorul permite fixam pensa hemostatica sub trocar i inchidem clema sau robinetul de fixare al numarului de picaturi;

Montarea perfuziei

indepartam carcasa protectoare de pe trocar i il introducem prin dopul gumat n flacon fara a atinge trocarul cu degetele; indepartam pensa hemostatica i umplem camera de vizualizare a picaturilor 213(niciodata complet pentru a putea observa numarul de picaturi/minut);
55

eliberam clema pentru umplerea intregii tubulaturi a perfuzorului cu solutie fara a scoate carcasa protectoare de pe port-ac pe care il mentinem deasupra nivelului solutiei din flacon-sac i coborarea lui progresiva pe masura umplerii tubulaturii eliminand astfel complet bulele de aer;

in cazul flacoanelor de sticla sau plastic folosim tubul-filtru de aer prevazut la un capat cu trocar.

Pregatirea pacientului
-

dupa pregatirea psihica a pacientului, pozitia n pat este decubit dorsal cat mai comod cu membrul n care se va efectua perfuzia n abductie i instalarea la indemana a obiectelor utile, ca de exemplu soneria;

atunci cnd este necesar se efectueaza depilarea zonei interesate i chiar anestezie locala.

Loc de electie i punctia venoasa loc de electie-venele de la plica cotului; dupa executia punctiei venoase indepartam garoul elastic i carcasa protectoare de pe port-ac pe care il fixam la canula i.v., fluturas fixand cu benzi de romplast atat amboul acului, cat i mansonul perfuzorului; la executia punctiei venoase cu ac, aceasta se efectueaza cu acul deja montat la portacul perfuzorului;deschidem imediat clema pentru a evita refluarea prin ac, canula, perfuzor a sngelui i reglam viteza de scurgere n funcie de scop i solutie perfuzabila;
-

schimbarea sacilor P.V.C. sau a flacoanelor se efectueaza fara introducerea de aer n vena; dupa terminarea administrarii cantitii prescrise, se inchide clema inainte ca solutia sa o goleasca complet, exfoliem romplastul i exercitam presiune asupra venei punctionate cu tamponul imbibat n solutie dezinfectanta;

retragem acul printr-o miscare brusca n directia axului venei(numai pe DIRECTIA DE INTRODUCERE) i aplicam un pansament steril.

Complicatii posibile
-

frison i stare febrila= n cazul numarului mare de picaturi/minut sau utilizarea solutiilor expirate, nesterile, etc.;
56

embolie gazoasa nsoit de sincopa cardiaca=ptrunderea aerului n cantitate mare n circuitul circulator; dispnee i dureri precordiale=supraincarcarea inimii la introducerea brusca de cantiti mari de solutie; intrerupem perfuzia i asiguram ritm lent al picaturilor; hranirea indelungata prin perfuzie crete riscul la infectii prin aspiratie i diaree; compresia vaselor sau a nervilor=datorita folosirii diferitelor aparate sau obiecte de sustinere a bratului; pentru a preveni complicatiile toate solutiile folosite i.v. le etichetam cu : data, ora, medicatia adaugata i doza; flebita i necroze=in cazul revarsarii solutiilor hipertonice n esuturi perivenoase; coagularea sngelui pe ac=datorita infundarii acestuia sau bizoul calca pe peretele venei; scoatem acul; tromboza=prin mobilizarea cheagului sanguin; limfongita=aparitia traiectului dureros, colorata n rosu i cald la atingere, datorita intolerantei la solutii i cateter sau greseli de asepsie; refluare masiva sanguina=punctionarea unei artere; embolie de cateter partiala sau totala= prin fixarea neglijenta a acestuia; administrarea de glucoza, indiferent de valoarea calorica, impune pentru a preveni modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor/sacilor P.V.C. cu insulina atat pentru pacientul cu diabet, cat i pentru pacientul cu valori normale ale glicemiei.

57

ANEXA NR.4 INJECTIA INTRAVENOASA Generalitati

-

calea intravenoasa este aleasa atunci cnd trebuie sa obtinem efectul rapid al solutiilor medicamentoase sau cnd acestea pot provoca distructii fisulare; injectia intravenoasa consta n introducerea solutiilor cristaline, izotonice sau hipertonice n circulatia venoasa.

Loc de electie
-

pentru administrarea anumitor medicamente al caror efect trebuie obtinut rapid ca i pentru corectarea unei hipovalemii, anemii, abordul venos capata o importanta deosebita n cadrul diverselor conduite terapeutice;

abordul venos poate fi efectuat periferic sau central; abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala sau medic, iar cel central numai de catre medic; alegerea tipului de abord venos i a locului de electie depind de : - starea clinica a pacientului i criteriul de urgenta n administrare sau nu; - tipul medicamentului ce trebuie administrat i efectul scontat; - cantitatea de administrat, durata tratamentului.

- pentru alegerea locului n efectuarea punctiei venoase examinam atent ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea i starea anatomica a venelor; - evitam regiunile care prezinta ; - procese recuperative; - piadermite; - eczeme; - nevralgii; - traumatism,etc.
58

- examinarea o efectuam n urmatoarea ordine; - plica cotului; - antebrat; - fata dorsala a mainilor; - vena maleolara interna; - venele epicraniene la sugari i copii; - la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica i bazilica se anastomozeaza dand nastere venelor mediana cefalica i mediana bazilica. Manevre pentru facilitarea palparii i functionarii venelor - aplicam garoul elastic i inclinam bratul pacientului n jos, abductie i extensie maxima; - solicitam pacientului sa-si stranga bine pumnul sau sa inchida i sa deschida pumnul de mai multe ori consecutiv, pentru reliefare venoasa; - masam bratul pacientului dinspre pumn catre plica cotului; - tapotam locul pentru punctie cu dou degete; - incalzim bratul cu ajutorul unui tampon imbibat cu apa calda sau prin introducere n apa calda; - efectuam miscari de flexie i extensie a antebratului; Utilizarea garoului - garoul elastic se aplica la aproximativ 10 cm deasupra locului punctiei,pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a bratului cu cea mijlocie; - strangem garoul n asa fel incat sa opreasca complet circulatia venoasa i controlam pulsul radial care trebuie sa ramana perceptibil, astfel am intrerupt circulatia arteriala a bratului prin comprimarea arterei; - n timpul recoltarii sanguine este recomandata a se slabi garoul; ATENTIE ! daca staza venoasa este prea lunga poate modifica parametrii biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare, etc.); - daca ntre garou i extremitatea bratului apare cianoza, slabim sau detasam garoul pentru cca 3 minute, apoi repunem garoul; - daca pacientul prezinta frison, slabim i detasam garoul care a fost prea strans sau mentinut timp indelungat.

59

Efectuarea injectiei - injectia intravenoasa consta n punctia venoasa i injectarea medicamentului; - injectia i.v. nu se efectueaza n pozitia sezand. Punctia venoasa - n timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient; - aspiram medicamentul din fiola dup care schimbam acul cu unul de lumen mai mic i aplicam garoul; - alegem locul punctiei i il dezinfectam; - interzis a palpa vena dup dezinfectare; - mentinem bratul pacientului inclinat n jos; - intindem pielea pentru imobilizarea venei i facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor n mana stanga n asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune i compresiune n jos asupra esuturilor vecine; - patrundem cu acul montat la seringa n lujmenul vasului; - dup ce am patruns cu acul n lumenul vasului, schitam o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia acului; - desfacem garoul cu mana stanga. Injectarea substanei medicamentoase - mentinem seringa cu mana dreapta fixand indexul i medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apasam pistonul, introducand solutia lent i verificand pentru control la nevoie cateterizarea corecta a venei prin aspirare; - n afara acelor pentru patrundere n lumenul vasului, n special n cazul investigatiilor cu substane de contrast, n cazul pacientilor agitati, sau perfuzii inseriate folosim catetere intravenoase cu canula i valva, fluturas, etc. Reguli generale - abordul venos periferic este realizat de o singura persoana; - manusile folosite sunt sterile; - venele de la plica cotului sunt pastrate pentru prelevari sanguine, iar pentru perfuzii se ncepe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mainii i antebratului); - abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar n cazuri de urgenta majora i de scurta durata pentru a evita complicatiile tromboembolice i septice;
60

- pozitia pacientului pentru abordul venei jugulare externe este decubit dorsal, Trendelenburg 150 cu capul intors contralateral; - tegumentul gatului il destindem cu policele mainii libere i punctionam vena la locul de incrucisare cu marginea externa a muschiului sternochidomastoidian; - abordul venos profund este realizat de catre medic n condiii tip protocol-operator: - vena jugulara interna, vena femurala, vena subclavic. Complicatii posibile
-

durere=la inteparea pielii, avem grija ca pacientul sa nu miste bratul; gazoasa embolie =introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului; hematom i revarsari sanguine=prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut; interzis a se punctiona vena din nou dup formarea hematomului; vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute; tumefierea brusca a tesutului perivenos i paravenos= revarsarea substanei n afara venei; pot rezulta necroze n regiunea injectarii; flebalgia=injectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei injectate asupra endovenei; se manifesta prin durere vie; valuri de caldura i senzatia de uscaciune n faringe=solutii injectabile ca Ca,Mg vor fi introduse foarte lent; hipotensiunea pe cale reflexa=injectarea prea rapida a solutiei medicamentoase; ameteli, lipotimie,colaps=intrerupem imediat injectarea i se anunta imediat medicul; embolie grasoasa=injectari de solutie uleioasa duce la decesul pacientului; paralizia nervului median=consecinta injectarii paravenoase a substanelor cu aciune neurolitica; la indicatia medicului se vor administra solutii neutralizante; punctionarea i injectarea unei artere produce necroza totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie: durere exacerbata pn la albire a mainii i degete cianotice-se intrerupe de urgenta injectarea.

61

ANEXA NR.5 RECOLTAREA SPUTEI Definiie Sputa este un amestec de saliva, secretii maso-faringiene i bronho-alveolare. Pregatirea materialelor Materiale nesterile: -

masca de protectie, tavita renala ; vase colectoare bine spalate, uscate fara sa contina substane antiseptice i cu capac. cutii Petri, manusi chirurgicale, apa distilata; vas de 200-300 ml cu solutie Ringer lactozata sau apa peptonata 1%, sterila, prevazuta cu capac.

Materiale sterile: -

Pregatirea pacientului
-

instruirea eficare, cooperarea i supravegherea competenta a pacientului constituie elemente indispensabile pentru o recoltare corecta; anuntam pacientul ca sputa se recolteaza dimineata, pe nemincate pentru a evita amestecul cu resturi alimentare; educam pacientul pentru a-si clati gura i faringele cu apa inainte de a expectora; solicitam pacientului : - sa indeparteze proteza dentara; - sa nu inghita expectoratia; - sa nu scuipe n batista sau servetele de hartie; - sa expectoreze numai n vasul colector sau cutia Petri; - sa nu murdareasca exteriorul vasului; - sa nu expectoreze n vasul colector saliva din gura.

62

Tehnica de lucru
-

solicitam pacientului sa expectoreze conform instruirii efectuate i n cazul secretiilor nasofaringiene abundente, sa se spele bine pe dinti cu periuta i apa fiarta i racita, dar fara pasta de dinti;

pacientul , n continuare, isi va clati repetat gura i va tusi pentru prelevarea secreiei n vas colector, cutii Petri sau vas steril; o cantitate de 2 ml de secreie bronhoalveolara- nu saliva este suficienta pentru examenele ulterioare.

Alte metode de recoltare: -

biopsie sau punctie pulmonara; punctie traheala; bronhoscopie; frotin faringian i laringian; spalatura gastrica; spalatura bronica.

63

ANEXA NR.6 TEHNICA RECOLTARII SNGELUI PENTRU EXAMENELE DE LABORATOR Recoltarea sngelui Asistenta medicala va anunta bolnavul cu o zi inainte ca i se va recolta snge pentru analiza. n acest scop, n dimineata respectiva, va trebui sa nu manance. Recoltarea sngelui se face respectand normele de asepsie, atent, fara a provoca reactii neplacute bolnavului: -

este foarte importanta spalarea pe maini inaintea efectuarii tehnicii; pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta medicala sa-si protejeze tegumentul cu ajutorul manusilor sterile; in cazul n care unii pacienti sunt anxiosi, acestia vor fi linistiti i incurajati de catre asistenta medicala; pregatirea materialelor necesare(tampoane de vata, ace sterile, seringi de unica folosinta, tuburi Vacutainer, solutie dezinfectanta, tavita renala, manusi sterile); pregatirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece:numarul salonului i patul bolnavului, numele acestua i analiza ceruta; dupa recoltare, produsele vor fi duse imediat la laborator; asistenta medicala are obligatia de a lua rezultatele analizelor i de a le trece n foaia de observatie a fiecarui bolnav n parte.

Recoltarea sngelui venos cu trusa Vacutainer Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos, constituie o tehnica simpla i sigura. Etapele prelevarii:
-

recoltarea sngelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe namincate, n timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indiferent de ora;

pregatirea psihica i instalarea pacientului pentru recoltare; verificarea i completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic;
64

alegerea i pragatirea materialului pentru punctia venoasa; alegerea locului pentru afectuarea punctiei venoase; aplicarea garoului; dezinfectarea locului de electie; efectuarea punctiei venoase; efectuarea recoltarii; aplicarea pansamentului adeziv; reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate) ; transmiterea tuburilor la laborator;

Pregatirea materialelor Materiale necesare: -

holder; ac n carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de siguranta i valabilitatea termenului de utlizare; garou elastic; solutie dezinfectanta; tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv; tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic; ordinea prelevarii n tuburi este : flacoane pentru hemocultura tuburi fara aditivituburi pentru determinari de coagulare- citrat de Na, diatube-H tuburi cu aditivi=E.D.T.A.,heparina, trombina.

Montare holder-ac: -

tinem acul cu ambele maini; efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avnd loc astfel ruperea benzii de siguranta; indepartam carcasa protectoare de culoare alba; se insurubeaza capacul liber al acului n holder. in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient; alegem locul punctiei i il dezinfectam, interzis a palpa vena dup dezinfectare; mentinem bratul pacientului inclinat n jos cu pumnul strans;
65

Punctia venoasa:

intindem pielea pentru imobilizarea venei i facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor n mana stanga, n asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune i compresiune n jos asupra esuturilor vecine;

holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15; detasam carcasa colorata a acului; introducem acul n vena cel putin 1 cm. introducem tubul n holder, apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul, iar cu policele impingem tubul; presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului, nu i asupra acului aflat n vena; capatul captusit al acului insurubat n holder strapunge diafragma gumata a capacului tubului Vacutainer, iar sngele va fi aspirat n tub; cand sngele nu mai curge n tub, acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor; holderul este mentinut stabil; calea venoasa o curatam dup recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%; acul utilizat , carcasaele sunt puse n recipientul pentru deseuri; dupa recoltare, comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat n solutie antiseptica, iar la pacientii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare, durata compresiei trebuie marita i aplicam pansament adeziv.

Efectuarea recoltarii n tuburi:

Complicatii posibile:
-

punctia alba(imposibilitatea de cateterizare a venei); introducerea paravenos a substanei cu formarea unui edem sau hematom sau chiar a necrozei ulterioare; embolie gazoasa=introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului; hematom i revarsari sanguine=prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut. Interzis a se punctiona din nou vena dup formarea hematomului; vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;

66

tumefierea brusca a tesutului perivenos i paravenos= revarsarea substanei n afara venei; pot rezulta necroze n regiunea injectarii; flebalgia=injectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei injectate asupra endovenei; se manifesta prin durere vie; valuri de caldura i senzatia de uscaciune n faringe=solutii injectabile ca, Ca,Mg vor fi introduse foarte lent; hipotensiunea pe cale reflexa=injecftarea prea rapida a solutiei medicamentoasa; ameteli, lipotimie,colaps=intrerupem imediat injectarea i se anunta medicul; embolie grasoasa=injectarea de solutie uleioasa duce la decesul pacientului; paralizia nervului median=consecinta injectarii paravenoase a substanelor cu aciune neurolitica; punctionarea i injectarea unei artere produce necroza totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie: durere exacerbata pn la albirea mainii i degete cianotice-se intrerupe de urgenta injectarea;

daca sngele nu este aspirat n tub, controlam ca acesta sa fie corect impins n holder; daca sngele nu curge, nu am punctionat corect vena i impingem sau retragem acul fara a-l scoate din vena;

atat timp cat acul se gaseste sub piele, tubul este vidat, iar sngele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

67

ANEXA NR.8 ELECTROCARDIOGRAMA - E.C.G. Definiie Este inregistrarea modificarilor de potential electric care insotesc activitatea miocardului. Inregistrarea se poate face la suprafata inimii sau a toracelui. E.C.G. reprezint metoda cea mai folosita pentru a investiga activitatea cordului. E.C.G. consta n UNDE (deflexiuni de amplitudini variabile, exprimate n mv, dispuse deasupra sau dedesubtul liniei izoeletrice); SEGMENTE(liniile orizontale dintre dou unde vecine) i INTERVALE (distanta ntre nceputul unei unde i nceputul alteia). E.C.G. normal este format dintr-o - unda P - deflexiune pozitiva - corespunde activarii atriale - uncomplex QRS i o unda T - unda P - segmentul PQ

68