.

Tonusul muscular

Tonusul muscular poate fi definit ca starea de semicontractie in care se gaseste un muschi in repaus. El
rezulta dintr-o activitate de origine reflexa (reflex miotatic) a carui arc se inchide la nivelul maduvei. Ca
orice reflex are un element receptor, o cale aferenta, un centru, o cale eferenta si un element efector.
Dupa Mamo, activitatea tonica musculara se diferentiaza in:

tonusul de repaus ce reprezinta contractia musculara usoara a muschiului in repaus si care este
determinat de activitatea reflexa medulara;
tonusul de postura reprezinta contractia musculara necesara asigurarii pozitiei corpului in
raport cu capul. El este realizat prin controlul superior la nivelul cerebelului, a nucleilor cenusii,
neocortex si a formatiunii reticulare;
tonusul de atitudine asigura contractia musculara necesara mentinerii intr-o anumita pozitie a
corpului si a membrelor fata de pozitia capului. El se afla sub control cerebelos;
tonusul de comportament motor in care controlul este asigurat la nivelul complexului
hipotalamus-cortex cerebral
La copilul mic aceasta functie a tonusului atinge numai prin etape succesive dezvoltarea completa.
Centri nervosi de care depind aceasta functie nu ajung toti la maturizare in acelasi timp. Echilibrul lor
functional se schimba odata cu varsta. In acesti centri pot sa persiste diferente in functie de individ. Din
aceste considerente rezulta tipuri motorii si psihomotorii diferite. Relatiile care exista intre manifestarile
tonusului si psihic sunt legate prin intermediul echilibrului, a atitudinilor si datorita conexiunilor ce exista
in creierul mijlociu, de centrii sensibilitatii afective si cei ai diferitelor automatisme.
In perioada copilariei se modifica natura si distributia periferica a tonusului. La nou-nascut
predomina tonusul flexorilor, el nu poate sa-si intainda complet membrele iar pumnul este strans.
Treptat hipertonia membrelor cedeaza si copilul incearca sa le intinda. Extensia membrelor este legata
de cresterea tonusului pe muschii extensori. Catre luna a 7-a sau a 8-a extensia este inlocuita de flexie
datorata mielinizarii fascicolului piramidal ce progreseaza de sus in jos. In acest fel impulsurile scoartei
ajung pana la nivelul centrilor medulari ai membrelor inferioare. Aceasta alternanta reprezinta un
exemplu al schimbarii produse de integrarea unor centri nervosi in alti centri nervosi.
Actiunea alternata sau combinata a diversilor centri nervosi se manifesta prin reactiile din
periferie, deci la nivel muscular. Structura musculara singura nu poate explica efectele contractile
variate ce apar in muschi.
Elementele constitutive ale muschilor sunt miofibrilele si sarcoplasma. Miofibrilele sunt
instrumentul activitatii clonice, adica a miscarilor involuntare manifestate sub forma de contractii
musculare de mare amplitudine si de scurta durata, iar sarcoplasma ar fi instrumentul activitatii tonice.
In acest fel Wallon incearca sa explice diferentele functionale prin diferente organice. Totusi tonusul
muscular nu este simplu, iar rolul tonusului in mecanismul motor este diferit.

Renvier considera ca exista doua tipuri de muschi. Unii sunt specializati in mentinerea statiunii
bipede, iar altii sunt adaptati la miscarile dinamice. Este vorba de fapt de predominanta unei functii si nu
de o functie unica, deoarece muschii de sustinere participa activ la unele miscari dinamice si invers.
1. Muschii predominant cinetici (de miscare) au un tonus scazut, sunt foarte elastici si contractili, au o
coloratie palida, sunt in general lungi, subtiri si au o rezistenta scazuta la oboseala. Aceste caracteristici
le permit o adaptare optima la miscarile dinamice rapide, de mare amplitudine, dar de intensitate si
durata mica. Este vorba in mod special de muschii bratelor si ai gambelor.
2. Muschii predominant tonici (de sustinere) au un tonus crescut, sunt mai putini elastici si contractili,
au o culoare rosie inchisa, sunt scurti, grosi si au o rezistenta deosebita la oboseala. Aceste caracteristici
fac ca acesti muschi sa fie bine adaptati la contractiile lente, sustinute de mica amplitudine dar de mare
intensitate. In aceasta categorie intra muschii antigravitationali, adica muschii gatului, ai coloanei
vertebrale si cei abdominali. Acesti muschi intervin in mentinerea statiunii bipede, iar contractia tonica a
acestora conditioneaza atitudinea generala a corpului.
Dupa Arcan avem o impartire a tonusului in tonus de repaus, de postura si de actiune:
Tonusul de repaus este definit ca starea de tensiune usoara sub care se gaseste in mod normal un
muschi in activitatea de repaus. Intensitatea sub care se gaseste aceasta tensiune este variabila si se
armonizeaza in fiecare moment. Acesta stare de tensiune desi se manifesta mai ales in repaus, apare si
in toate activitatile cinetice sau posturale. Tonusul de repaus este prezent in pozitia culcat.
Tonusul de postura poate fi considerat ca o forma de contractie statica. El reprezinta forta
tesaturii de fond, a activitatii motrice si posturale, pregatind miscarea, fixand atitudinea, sustinand
gestul, mentinand statica si echilibrul (Lapierre). Din reglarea automata a tonusului de postura rezulta
atitudinea care face parte din motricitatea generala. Tonusul postural se evidentiaza prin cercetarea
reflexelor de postura.
Tonusul de actiune se observa in timpul miscarilor voluntare. El insoteste miscarea dandu-i
sprijinul necesar progresiei sale constante si dozarii exacte. Raspandit in tot corpul tonusul asigura
echilibrul necesar executarii fiecarui gest, realizand atitudini stabile, fie mobile, in functie de fazele
actului motric. Tonusul de actiune depinde de pragul de excitabilitate, adica de intensitatea minima a
unei excitatii pentru a obtine o contractie.

B.2. Senzatii proprioceptive

Excitantii specifici ai receptorilor analizatorului motor sunt reperezentati de contractiile

musculare, de presiunile si tractiunile exercitate asupra tendoanelor si articulatiilor. Sensibilitatea
proprioceptiva este legata de reactiile de echilibru si de atitudinile bazate pe contractia tonica a
muschilor. In timpul unei miscari simtul kinestezic ofera informatii asupra caracteristicilor ei, dand

scoartei posibilitatea de comanda pentru urmatoarea actiune. Excitatiile ajung pe calea sensibilitatii
proprioceptive in cerebel, la mezencefal, la talamus si asigura reflexele tonice de postura sau caracterul
coordonat al miscarii.
Simtul kinestezic informeaza scoarta despre:

pozitia partilor corpului

miscarea partilor corpului
rezistenta intalnita la miscare
Pozitia partilor corpului este cunoscuta la nivel cervical indiferent de miscarea efectuata. Astfel,
daca ridicam un brat reusim sa-l ridicam si pe celalalt in aceiasi pozitie chiar daca tinem ochii inchisi.
Simtul kinestezic ne permite sa avem permanent un control asupra pozitiei corpului si a segmentelor
corporale in timpul efectuarii unei actiuni, mai ales cand au un grad inalt de complexitate
Miscarile partilor corpului depind de nivelul de pregatire, de experienta motrica, de gradul de
dificultate al actiunilor motrice. Treptat experienta subiectului se imbunatateste, el devine mai capabil
sa perceapa directia, amplitudinea, rapiditatea, miscarii precum si forta necesara realizarii ei.
Simtul kinestezic joaca un rol important in cadrul miscarilor statice, regaland intensitatea contractiilor in
functie de actiunea unor factori externi.
Rezistenta intalnita de segmentele corporale in miscare sau rezistenta ce trebuie invinsa prin
miscare, permite compararea a doua greutati sau aprecierea presiunii sau tractiunii exercitate
concomitent sau alternativ asupra corpului sau segmentelor. Copilul spastic prezinta o hipersensibilitate
accentuata, avand contractii musculare intense la zgomote bruste sau la oricare stimul neasteptat. La
copilul atetozic miscarile involuntare sunt declansate mai ales de stimuli emotionali excesivi. Anxietatea
este accentuata de faptul ca in acest tip de afectiuni este afectata identitatea corporala, experienta
sinelui, care se castiga prin miscare, senzatie de confort si de echilibru. Educatorul trebuie sa i se
adreseze cu multa delicatete, sa evite abordarile neasteptate, sa-si expuna intentiile gradat, activitatile
sa fie cat mai atractive, astfel incat, absorbit de aceasta, sa devina mai putin anxios si mai sigur in
miscari.
Printre dizabilitatile motorii, distingem infirmitatea motorie de origine cerebrala si dizabilitati
motorii de origine non-cerebrala, sau putem diferentia intre dizabilitatile temporare, definitive si
evolutive. De multe ori tulburarile motorii au o etiologie foarte eterogena, psihomotricitatea fiind atinsa
in diferite grade iar la toate aceste putandu-se adauga dizabilitati senzoriale si mintale.

1. Infirmitatea motorie cerebrala

Termenul de infirmitate motorie cerebrala a fost propus in 1954 de G. Tardieu, pentru a distinge
subiectii purtatori de sechele motrice datorate leziunilor cerebrale infantile, de subiectii cu
encefalopatie ce prezentau deficienta mintala profunda si tulburari motorii asociate. In literatura de
specialitate in limba engleza termenul utilizat este cel de paralizie cerebrala si poate grupa la un
moment dat cele doua tipuri de tulburari. De fapt distinctia intre cele doua categorii nu a fost
intodeauna foarte precisa si clara. Unii autori considera ca la fiecare doua cazuri o dizabilitate
intelectuala poate fi observata.
IMC este un termen utilizat pentru a descrie un grup de afectiuni cronice ce sunt prezente la copii
sau adulti si care se manifesta prin imposibilitatea partiala sau totala in a mentine controlul posturii si
miscarii. Aceasta limitare este rezultatul unei leziuni cerebrale survenita inainte in timpul sau putin dupa
nastere. Leziunea nu este evolutiva, dar efectele sale se vor interfera cu dezvoltarea normala cerebrala
si psihologica din primul an de viata.

Descrierea tulburarilor
Asa dupa cum numele il indica, persoana cu infirmitate motorie cerebrala sau paralizie cerebrala
se caracterizeaza prin importante dificultati motrice care pot altera mentinerea mersului, a posturii si
autonomia motorie de fiecare zi in proportii variabile. Aceste tulburari sunt datorate paraliziei,
slabiciunii sau rigiditatii musculare. In functie de natura tulburarii dominante sau localizarea tulburarii
distingem:
Paralizia cerebrala spastica, care este o atingere paradoxala uneori cu rigiditate, alteori cu
slabiciune musculara ce paraziteaza postura si miscarea. Copilul spastic nu poate controla relaxarea si
contractia grupelor musculare antagoniste. Toate grupele musculare sunt hipotonice si hipercontractile.
Contractiile (spasmele motorii) predomina la membrele superioare, la organele fonatorii si se pot
accentua in cazul unor emotii puternice. Miscarile se opresc la jumatatea traseului de parcurs prin
imposibilitatea de a relaxa grupele musculare antagoniste. Practic asistam la o consecinta clinica a
atingerii sistemului nervos piramidal ce controleaza motricitatea voluntara. Intre 70 si 80% din
persoanele cu paralizie cerebrala prezinta aceasta forma.
Paralizia cerebrala atetozica sau diskinetica. De multe ori copilul poate avea o inteligenta normala
sau superioara mediei, dar poate fi si confundat ca avand deficienta mintala pentru ca isi poate controla
foarte greu gesturile (care dau nastere la tot felul de grimase sau contorsiuni) si se exprima oral de
multe ori neinteligibil (dizartrie). Se pot observa miscari spasmodice, involuntarea si necontrolate care
paraziteaza miscarea voluntara. Aceasta agitatie psihomotorie se manifesta la nivelul membrelor si
capului si poate fi insotita de o incontinenta salivara. Autonomia poate fi foarte variabila mergand de la
forme usoare pana la unele foarte grave. Atetoza este consecinta unei atingeri a sistemului nervos
extrapiramidal si in particular a centrilor nervosi centrali ce determina miscarile voluntare. Surditatea
poate fi uneori asociata formei atetozice. Intre 10 si 20% din persoanele cu paralizie cerebrala prezinta
aceasta forma.

Paralizia cerebrala ataxica, este o forma ce afecteaza simtul echilibrului si al perceptiei adancimii.
Gesturile sunt imprecise, slab coordonate, iar persoana prezentand aceasta forma poate avea caderi
dese. La aceste tulburari se pot adauga tremuraturi foarte accentuate sau rigiditate musculara. Aceasta
forma poate atinge 5-10% din numarul total de persoane diagnosticate cu paralizie cerebrala si se
datoreaza unei atingeri a cailor cerebeloase. De fapt toate aceste trei forme pot exista foarte rar in stare
pura, ceea ce se intampla de obicei fiind o mixtura in diferite grade conditiilor prezentate.
In functie de localizarea si difuziunea atingerii putem intalni:

diplegia sau maladia Little unde este afectata motricitatea membrelor inferioare;
hemiplegia unde tulburarea este intinsa la membrele apartinand unei singure jumatati a
corpului. In acest caz pot aparea si alte tulburari asociate ;
tetraplegia atunci cand sunt afectate toate cele patru membre.
De fapt dupa natura localizarii cerebrale a tulburarii putem vorbi de diplegie sau tetraplegie spastica,
de distonie atetozica, etc.

A. Etiologie

Doua cauze principale sunt la originea paraliziei cerebrale: prematuritatea (nasterea inainte de 37
de saptamani de gestatie ) si suferinta fetala acuta prenatala. De fapt aceste doua fenomene sunt de
multe ori combinate. Procentul de prematuritate in Europa de Vest a scazut foarte mult (cu exceptia
cazurilor de nasteri multiple) dar mai afecteaza inca intre 4-5 % din nasteri. Cu cat nasterea este mai
prematura si greutatea mai mica, cu atat leziunile cerebrale pot fi mai frecvente. Riscul de paralizie
cerebrala este deci legat partial de gradul de prematuritate ( ca sursa a imaturitatii respiratorii) si de
greutatea la nastere (mai mica de 1.500 de grame). Prematuritatea este la originea unei forme
particulare de deficienta musculara, diplegia sau maladia Little (dupa numele obstreticianului englez
care a observat-o la propriul sau copil), si este vorba de o tulburare bilaterala si simetrica de tip spastic,
predominant la membrele inferioare, insotita de o neindemanare a mainilor si de tulburari importante
ale structurarii spatiale si de cele mai multe ori insotita de o dizabilitate intelectuala.
Suferinta perinatala se acompaniaza frecvent de anoxie (reducerea cantitatii de oxigen ce iriga
creierul). Sangele insuficient oxigenat devine acid si cauzeaza leziuni cerebrale. Aceasta cauzalitate este
la originea a peste 50% din cazurile de paralizie cerebrala. Consecintele clinice pot fi foarte severe,
mergand de la o tetraplegie combinata cu dizabilitati intelectuale si epilepsie, pana la forme mai usoare.
Nivelul intelectual este in general invers proportional cu difuziunea si gradul atingerii motrice.
Icterul noului nascut este de asemenea la originea paraliziei cerebrale, pentru ca este insotit de
hipebilirubinemie care provoaca sechele neurologice.
Hiperbilirubinemia corespunde unei cresteri anormale in sange a unui pigment de origine
hepatica, bilirubina. Acest lucru se poate produce fie in caz de incompatibilitate Rh,n fie in caz de

prematuritate. Atingerea cerebrala este localizata la nivelul nucleilor gri centrali, si ea da nastere dupa
cum am vazut la o paralizie motrica atetozica, frecvent insotita de o forma de surditate si mai rar de o
deficienta intelectuala mai mult sau mai putin importanta. Acest tip de cauzalitate datorata icterului
neonatal a devenit din ce in ce mai putin important, datorita atentei supravegheri ante si post natale.
In perioada postnatala singurii factor care poate provoca infirmitate motrica cerebrala sunt
encefalopatia acuta daca intervine in cursul primelor luni de viata si poate fi legata de o diaree puternica
ce produce deshidratare, si infectiile acute ale sistemului nervos central (meningite). De asemenea intre
12 si 15% din cazuri au la baza o etiologie necunoscuta.
Diagnosticul se pune de obicei in cursul celui de al doilea semestru al primului an de viata, in
masura in care mai exista totusi copiii nascuti prematur care nu prezinta sechele evidente sau la care
trebuie asteptata convergenta mai multor semne patologice pentru ca diagnosticul sa fie clar. Un anumit
numar de anomalii pot fi deja observata in cursul primelor luni, cum ar fi o exagerare a amplitudinilor
unor anumite miscari, sau fixarea in anumite pozitii. In forma atetozica apar miscari bruste in momentul
in care copilul aude zgomote ( intre 2-5 luni) . Trebuie de asemenea sa asteptam si aparitia unor functii
conditionate de maturarea neurologica, cum ar fi prehensiunea mainii in caz de hemiplegie sau pozitia
asezat in cazul diplegiei , pentru a putea constata deficitul. De asemenea semnul clinic care permite
diagnosticarea hemiplegiei este mana care va pastra pumnul bine inchis cu degetul mare in interior.
Bineinteles, cu cat tulburarea este mai mica cu atat diagnosticul va fi mai greu de stabilit.