Osteoporoza la vrstnici

Dr. Ioana Fia

Medic specialist geriatrie i gerontologie
Asist. Univ. UMF Carol Davila

Osteoporoza
Definiie
boal scheletal sistemic ce este caracterizat prin reducerea
masei osoase i deteriorarea microarhitecturii esutului osos,
ceea ce duce la o cretere a fragilitii osoase i la o cretere
consecutiv a riscului de fracturi.
Definiia OMS 1994

Microarhitectura
osului normal

Microarhitectura
osului osteoporotic
2

Osteoporoza
Date Epidemiologice
Peste vrsta de 50 de ani una din trei femei i unul din opt
brbai vor suferi cel puin o fractur pe os osteoporotic pe
parcursul vieii ce le ramne de trit.
Riscul unei fracturi de old pe parcursul vieii la femei este mai
mare dect suma riscurilor de cancer de sn,endometrial i de sn
laolalt.
n UE 643,000 de pacieni sufer de fracturi de old datorate
osteoporozei.
Pe msur ce populaia UE mbtrnete se prevede o cretere
dramatic a cazurilor de osteoporoz.
n lipsa unor msuri de prevenie se preconizeaz c incidena
fracturilor de old se va dubla n Europa de la 414,000 cazuri
noi/an pn la 972,000 cazuri noi/an n interval de 50 de ani
3

Incidena fracturilor osteoporotice*

Osteoporoza determin la nivel mondial peste
2 milioane de fracturi n fiecare an la brbaii
i femeile cu vrsta de peste 50 de ani.
9 300,000 fracturi de old
9 550,000 fracturi vertebrale
9 400,000 fracturi ale articulaiilor pumnului
9 810,000 fracturi ale altor oase
* Burge, et al.
JBMR.2007.465-75..
4

Costurile osteoporozei*
n Europa costul total al ngrijirilor n primul an dup
o fractur de old sunt estimate la 14,7 Miliarde
Euro/an, iar costurile estimate pentru tratamentul
tuturor fracturilor pe os osteoporotic la 25 Miliarde
Euro/an.
Se preconizeaz c aceste costuri totale cauzate de
fracturile pe os osteoporotic vor atinge 31,8 miliarde
Euro/an pn n 2025 in cauza mbtrnirii populaiei.
Femeile peste 45 de ani petrec n spital pentru
tratamentul afeciunilor cauzate de osteoporoz mai
multe zile dect pentru alte boli incluznd aici
diabetul, cancerul mamar sau infarctul miocardic.
*Osteoporosis in the European Community:A report of the key next steps towards a Europe free of fragility
fractures.Nov 2003

Factori de risc pentru osteoporoz

Vrsta
Ereditate
Istoric de fracturi
Rasa
Fumat
Statusul cortizonic
Se identific prin anamnez i examen clinic

Complicaiile osteoporozei

FRACTURILE

Factori de risc pentru fractura pe os

osteoporotic
Femeie>50 ani, n perioada perimenopauz,de ras
caucazian/asiatic
Antecedente personale ca adult de osteoporoz/fracturi
Antecedente heredo-colaterale de fracturi la traume minore ale
rudelor de gradul nti
Aspect subire, filiform
Fumtori
Vrst naintat

Factori de risc pentru fractura pe os

osteoporotic- cont.
Vedere deficitar n ciuda corectrii cu lentile
Demen
Stare general alterat
Deficit esrogenic la vrst tnr (<45 ani)
Cderi frecvente
Activitate fizic sczut
Consum excesiv de alcool
Aport sczut de calciu pe parcursul vieii (intoleran la lactoz)
9

Afeciuni medicale ce cresc riscul de fractur

pe osul osteoporotic
Poliartrit reumatoid sau alte boli autoimune
Boli endocrine (Hiperparatiroidism, Hipergonadism,
Hiperprolactinemia, Hipercorticism, Hipertiroidie, Acromegalie)
Boli gastrointestinale (boal inflamatorie a intestinului subire,
boal celiac, sindroame de malabsorbie, chirurgie intestinal)
Boli hepatice (scleroz biliar, colangit sclerozant, ciroz
alcoolic)
Dezordini alimentare ( anorexie nervoas/bulimie, diet
inadecvat, scderi n greutate, deficit de calciu, alcoolism,
exces de vitamina A (retinol), alimentaie parenteral total)
Boli neurologice (AVC, scleroz multipl, b. Parkinson, leziuni
spinale, imobilizare de lung durat)
Boli renale
Diabet

10

Factori de risc pentru osteoporoz la brbai

Niveluri sczute ale testosteronului (deficit parial de androgeni
datorat avansrii n vrst)
Terapie glucocorticoid ( 7.5 mg prednison pentru mai mult
de 3 luni)
Alcoolism
Fumat
50-60% dintre brbaii cu osteoporoz au afeciuni cunoscute
ca producnd pierdere osoas incluznd hiperparatiroidism,
boli intestinale, cancere i afeciuni ce necesit imobilizare de
lung durat
11

Fiziologia osului
n fiecare zi apar microfracturi (microscopice) datorate
proceselor mecanice la care este supus organismul
Aceste microfracturi sunt vindecate continuu prin procesele
de remodelare osoas
Remodelarea osoas- aflat sub control celular i hormonal
Proces continu ce se efectueaz n cicluri de 120 de zile
Procese de resorbie osoas de ctre Osteoclaste n
primele 20 zile
Formare de os nou prin Osteoblaste n urmtoarele 100 de
zile

Activitate
osteoclaste

Activitate
osteoblaste

12

Morfologia osoas
Tipuri de oase
Os cortical (80%)
Structuri osoase de suport a organismului (os dens)
Locaii
Baza craniului
Oase lungi
Densitatea osoas maxim: vrsta de 30 - 40 ani
Os trabecular (20%)
Structuri de suport ale organelor interne (os spongios)
Locaii
old
Vertebre
Cap i col femural

13

Fiziologia osului
Controlul celular al masei osoase
Osteoclaste
Acioneaz prin eliberarea de proteaze:
Dizolv matrixul mineral osos
Dizolv fibrele de colagen
ndeprteaz resturile osoase
Elibereaz factori de cretere ai matrixului (Growth
factors):
Chemoatracie pentru osteoblaste

14

Fiziologia osului
Controlul celular al masei osoase

15

Fioziologia osului
Controlul hormonal al masei osoase
Substane implicate n formarea osului
Calcitonina
Inhib resorbia osoas
Inhib absorbia intestinal a calciului i fosforului
Inhib excreia renal a calciului
Inhib producerea renal a calcitriol
Calcitriol
Crete absorbia intestinal a calciului
Crete absorbia intestinal a fosforului
Crete absorbia intestinal a magneziului
Scade secreia de hormon paratiroidian
Hormonul Paratiroidian
Mobilizeaz calciul i fosforul din oase
16

Crete secreia de Calcitriol

Factorii determinani ai rezistenei osoase

Geometria osoas
Morfologia (mrime i form a
osului)
Microarhitectura osoas

Calitatea matricei
osoase

Mineralizarea

Caracteristicile colagenului

Microleziunile

17

Biomecanica transformrilor osteoporotice

Vertebr normal

Predispoziie
genetic+
Factori de risc

Vertebr osteoporotic

18

Biomecanica transformrilor osteoporotice

Os Osteoporotic

Os Normal

19

Fiziopatologia rezistenei osoase

Rezistena osoas

Materialul osos
Compoziia celular
Proprietile
matixului

Mrimea i Forma
osului

Remodelare osoas
Formare/Resorbie osoas

Vrst, boli, medicaie

Adaptat dup Bouxsein.Best
Practice in Clin Rheum. 2005

20

Fiziopatologia rezistenei osoase

Turnover osos crescut
Resorbie>Formare os nou

Pierderea controlului
celular al masei osoase

Scderea masei osoase

Ruperea arhitecturii trabeculare
Creterea porozitii corticalei
Scderea grosimii corticalei
Alterarea compoziiei matrixului osos

Scderea
rezistenei osoase
21

Scderea masei osoase = Osteoporoz

Tip I = Osteoporoza postmenopauz
(dezechilibru iniial endocrin)
- Afecteaz predominent oasele trabeculare=> risc apariie fracturi
n oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi
de old intertrohanteriene)
Tip II = Osteoporoza datorat naintrii n vrst (senescent)
(dezechilibru iniial celular)
- Afecteaz att oasele trabeculare ct i pe cele corticale => risc
apariie fracturi n oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius

distal, fracturi de old intertrohanteriene) fracturi de col

femural, pelvis, humerus proximal, tibie proximal

22

Osteoporoza de tip II ( a vrstnicului) - cauzele

dezechilibrului celular
Multifactorial:
Deficit progresiv de calciu n dieta (pierdere apetit, probleme
financiare, boli asociate- fracturile vertebrale se asociaz cu
cifoz => senzaie de saietate rapid)
Lipsa activitii fizice/ activ. fizic sczut
Pierderea controlului hormonal datorat avansrii n vrst
(scdere proucie hormoni estrogeni)

23

Cauze de osteoporoz secundar

Acromegalie

Hipofosfatemie

Boal Addison

Limfoame i leucemii

Amiloidoz

Mielom multiplu

Spondilit ankilopoietic

Osteogenesis imperfecta

BPOC

Anemie pernicioas

Sindrom Cushing

Sarcoidoz

Endometrioz

Medicamente (heparin,
MTX, fenitoin, barbiturice,
corticoterapie)

Hemofilie
Hemocromatoz

Imobilizare

24

Riscul de fractur i masa osoas

Miller PD et
al.Calcif.Tissue Int.1996

25

Diagnosticul osteoporozei

26

Modaliti de diagnostic
Clinic
Biochimic
Radiologic (RX i DXA)

27

Diagnostic Clinic
Istoric focalizat asupra factorilor de risc primari i secundari
care determin osteoporoz
Pna la aparitia fracturilor simptomele sunt absente. Cea mai
frecvent fractura la vrstnici este fractura de old.
Scderea n nlime poate indica o fractura vertebrala prin
tasare
Cifoza dorsal asociat cu lordoza exageratpoate fi rezultatul
mai multor fracturi prin tasare
La anumii pacieni cu fracturi durerea poate fi acuta i sever
i scade ncet n intensitate n cteva sptmni
Durerea cronica lombar la vrstnici poate fi rezultatul
compresiilor vertebrale din osteoporoz sau poate fi
determinat de afeciuni articulare sau ale discurilor
intervertebrale

28

Diagnosticul biochimic al osteoporozei

Hemoleucogram
Evaluarea funciei renale (creatinin, Clearance)
Evaluarea funciei hepatice (AST, ALT)
Calciu seric total i ionizat
Fosfor seric
TSH
Electroforeza proteinelor serice
Markeri biochimici ai turnoverului osos

29

Markeri biochimici ai turnoverului osos

(bone markers of turnover- BMT)

30

Markeri biochimici ai turnoverului osos

(bone markers of turnover- BMT)

31

Definirea osteoporozei utiliznd criteriile OMS

OMS definete osteoporoza n relaie cu distribuia
epidemiologic ateptat a densitii osoase la adulii tineri
sntoi de acelai sex a densitii minerale osoase(Bone
Mineral Density- BMD)
Scorul T se exprim ca fiind valorile de deviaie standard (SD)
situate deasupra i dedesubtul valorilor medii ale adulilor
tineri utilizate ca referin. De obicei 1SD= 10-15% din valoarea
densitii osoase.
Criteriile OMS se aplic la densitatea mineral osoas (BMD) a
oldului, coloanei vertebrale sau ncheietura pumnului.

32

33

Definirea densitii minerale osoase (BMD) n

funcie de scorul T conform OMS
BMD NORMAL

Scor T ntre -1 i +1 SD

BMD SCZUT

Scor T ntre -1 i -2.5 SD

(OSTEOPENIE)
OSTEOPOROZ

Scor T peste -2.5 SD

OSTEOPOROZ SEVER

Scor T peste -2.5 SD + fractur

34

Tehnici de diagnostic a densitii minerale

osoase (BMD)
Radiografia fa i profil a
coloanei vertebrale
Osteopenia radiologic
implic o pierdere
semnificativ de mas
osoas- scderea opacitii
osoase, subierea corticalei,
lrgirea canalelor, fracturi
recente, calusuri de
vindecare
Dei apare trziu pe parcursul
bolii este de multe ori
primul semn pentru
pacieni
35

Evaluarea BMD prin Absorbiometria dual cu

raze X (DXA)*

Considerat gold standard n

diagnosticul osteoporozei i al BMD
Diagnosticul se bazeaz pe
compararea BMD-ului pacientului cu
BMD-ul adulilor tineri de acelai sex
*Se pronun DEXA

36

Evaluarea BMD prin Absorbiometria dual cu

raze X (DXA)
Msoar densitatea osoas la nivelul coloanei vertebrale,
oldului, articulaiile radiocarpiene sau total
Expunerea la radiaii este minim
Test rapid dar scump
Msoara densitatea/suprafa (g/cm2) nu volumetric adevrat

37

Tomografie computerizat cantitativ

Msoara densitatea volumetric adevrat
Poate fi limitat la regiunile de interes
Expunerea la radiaii este mai mare decat la DXA

38

Osteodensitometria cu ultrasunete
Indica riscul de fracturi la vrstnici
Nu este scump
Nu foloseste radiatii
Se foloseste numai in zonele periferice

39

40

Ce este i ce nu este osteoporoza...*

Ce este osteoporoza

Ce nu este osteoporoza

Os subire i slab calitativ

Doar os subire i slab calitativ

O boal degenerativ

Pierdere osoas normal cu

vrsta

O reacie a organismului la
dezechilibre de lung durat

O boal doar a sistemului osos

O boal ce devine tot mai

frecvent la vrste tinere

O boal doar a vrstnicului

*Preluat i adaptat dup

Susan B. Brown Better Bones, Better Body
41

Consideraii diagnostice n osteoporoz

Exist i alte boli dect osteoporoza asociate cu BMD sczut.
Tratamentul acestor boli poate fi diferit i de aceea este
necesar o anamnez atent i un examen clinic amnunit
naintea diagnosticului de osteoporoz doar pe baza BMD
sczut.
La pacienii la care se consider o cauz secundar specific
de scdere a BMD trebuie efectuate teste biologice complete
naintea iniierii terapiei.

42

Strategii de tratament i prevenire universale n

cazul osteoporozei
Consilierea tuturor pacienilor n privina reducerii factorilor de
risc
Instruirea tuturor pacienilor n legatura cu necesarul zilnic de
Ca i vitamina D
Suport pentru pacieni pentru participarea la exerciii fizice de
ntrire a musculaturii i meninere a echilibrului pentru
reducerea riscului de cderi si al fracturilor asociate cderilor
Furnizarea de sfaturi practice ctre pacieni de prevenie a
cderilor
Consilierea pacienilor privitor la renunarea la fumat i la
excesul de alcool

43

Rx pentru oase puternice: Calciu

Doze zilnice recomandate de Calciu:
Copii i adolesceni

mg/zi

1-3 ani

500

4-8 ani

800

9-18 ani

1300

Femei i brbai aduli

19-49 ani

1000

>50 ani

1200

Femei srcin i lactaie

1000

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

44

Rx pentru oase puternice la vrstnici: Calciu

Alimente

700 mg

+
Supliment Ca

500 mg
1200 mg

45

Surse de Calciu din alimentaie

46

Rx pentru oase puternice: Vitamina D

Doze zilnice recomandate de Vitamina D:
<50 ani

400 800 UI/zi

50

800-1000 UI/zi

Vitamina D se sintetizeaz la nivelul pielii dup expunere la

soare sau din alimente cum ar fi ou, pete, ficat sau
suplimente alimentare
Alte alimente bogate n vitamina D sunt cerealele sau sucurile
de portocale mbogite cu vitamina D

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

47

Rolul exerciiului fizic n prevenia i

tratamentul osteoporozei
Beneficiile exerciiului fizic:
Reducerea risului de cdere
Creterea masei osoase
Creterea forei musculare
mbuntirea balansului, flexibilitii i posturii
mbuntirea condiiei cardiovasculare
Reducerea depresiei
mbuntirea statusului cognitiv?

48

Recomandri privind exerciiile fizice la

pacienii cu osteoporoz
Sunt de evitat exerciiile ce presupun flexia anterioar a
corpului
Sunt de evitat exerciiile ce presupun micri brute ale
coloanei vertebrale
Sunt recomandate exerciiile fizice aerobe uoare

49

Exerciii fizice de baz pentru echilibru

Exerciii simple de echilibru pot
fi nvate de ctre pacieni n
cabinetul medicului
Se poziioneaz cu faa ctre o
mas ca n figur
Ridic ncet un picior i numr
n gnd pn la 5
Repet secvena pentru fiecare
picior
Necesit supravegherea
personalului medical

50

Msuri de prevenie a cderilor

Folosirea balustradelor
la scri i n bi
Lipsa covoarelor
Utilizarea becurilor cu
luminozitate mare
Covoare antiderapante
pentru bi
Pantofi cu talp joas
Utilizarea luminii de
veghe n cas etc.
51

Tratamentul farmacologic al osteoporozei

52

53

54

Evaluarea eficacitii terapiei osteoporozei

4 ci de evaluare:
1. Fracturi nou aprute (eec terapeutic)
2. Schimbri n BMD
3. Schimbri n BMT (Bone turnover markers)
4. Schimbri ale nlimii la msurtori repetate (pot fi indicator de
tasri vertebrale)

55

V mulumesc pentru atenie!

56