Durerea, definitii si tipuri.

Durerea
in ingrijiri paliative. Principiile de
abordare si tratament.
Durerea in cancer
V. Pogonet
asistent universitar, medic cu
competente in ingrijiri paliative,
Formator National in ingrijiri paliative
 Definitie
• Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională neplăcută apărută ca urmare a
leziunii tisulare actuale sau potenţiale, sau
descrisă în termenii unei astfel de leziuni.
Durerea este întotdeauna subiectivă.
(APS – Societatea Americană pentru Durere,
IASP - Asociaţia Internaţionala pentru Studiul
Durerii)
 Statistica
• 70%-90% din pacienti cu cancer metastatic, avansat
sau terminal au durere
• Majoritatea au durere moderata sau severa
• 30%-50% de pacienti pe tratament anticancer
• 88% de pacienti cu cancer in ultimul an de viata
Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999
United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report. Vienna,
Austria: New York, NY: United Nations; 2007. Accessed March 19, 2014
• Proportia bolnavilor cu cancer care au avut durere
neuropata de-a lungul experientei de cancer variaza
intre 40% si 70%.
Oncology Journal, Cancer Complications Neil Majithia, MD, Charles L. Loprinzi,
MD, and Thomas J. Smith, MD November 15, 2016
 Studiu tratament durere
• 22 % au spus ca niciodata nu au fost intrebati
despre durere sau tratament
• 11 % nu au luat analgezice niciodata pentru
durerea in cancer (nici chiar cele fara
prescriptie)

Breivik H, Cherny N, Collett B, et al. Cancer-related pain: a pan-European

survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals Oncol Off J
Eur Soc Med Oncol ESMO. 2009;20(8):1420–33.
 Clasificarea durerii
Clasificarea durerii in
cancer după timp
(durată)
• Acută
• Cronică
• Incidenta
• Puseu dureros (durerea
breakthrough)
Clasificarea durerii după
intensitate
• Usoară - VAS < 4
• Moderată - VAS ≥ 4 <7
• Severă - VAS ≥ 7
(VAS- Scala analog vizuală)
Clasificarea durerii după fiziopatologie
• A. Nociceptiva – leziuni/stimulare
receptorilor pentru durere din
tegument, tesut cellular subcutanat,
periost, vase, viscere:
• viscerala(opioid sensibila)
• somatica( ex. durerea osoasa)
• B.Neuropatica (opioid
semiresponsivă, necesita opioid si
coanalgezice) – provocata de:
• leziuni/compresii nervi periferici, SNC
• leziuni/compresii filete nervoase
simpatice
• simpatetică: nesegmentară, asociată cu
senzaţii termice, disestezie, ca o arsură,
independentă de mişcare, cu perturbări
trofice
 Durerea neuropata
• Intermitenta sau constanta
• Spontana sau provocata

• Descriere tipica: senzatie de arsura, impuscatura,

impunsatura, furnicatura, gidilire, prurit,
amortire, senzatie de soc electric, arzatoare

• Aceste senzatii nu sunt prezente universal, dar

prezenta lor indica o origine probabil neuropata a
durerii, deaceia evaluarea istoricului si clinica a
pacientului sunt importante
 Simptome in durerea neuropata
• alodinia—durere produsa de stimul normal nedureros;
• hiperpatia—un raspuns crescut la un stimul standard
dureros
• hiperalgezia – la stimuli termici (rece, cald), chimici
• alterarea sensatiei cutane—modificare in pragul durerii
la impunsatura
• deaferentarea – eliminarea sau intreruperea
impulsurilor nervoase senzitive ca rezultat a lezarii sau
distrugerii fibrelor nervoase
• dizestezia (senzatii anormale si neplacute)
• parestezia (senzatii anormale, dar ne neplacute -
furnicatura sau gidilire)
• arii de senzatii aberante sau hipersensinbilitate, etc.
 Alte tipuri de durere
• Puseul dureros (durerea breakthrough) este o
durere abruptă, intensă, de durată scurtă care apare
pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul
durerii persistente. Puseul dureros este o creştere
spontană a intensităţii durerii spre mare sau
moderată ce apare pe fond de durere de intensitate
scăzută sau absentă, fără a putea decela un factor
declanşator.
 Scara de analgezie OMS
Opioide puternice
de treapta III
Opioide slabe MORFINA, FENTANIL
de treapta II VAS 7-10
CODEINA,
TRAMADOL +/-AINS
VAS 4 - 6 +/- Co-analgezice

Analgezice neopioide
AINS si PARACETAMOL +/-AINS
+/- Co-analgezice
VAS 1-4

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

 Evaluarea durerii
Scala vizual analogă(VAS) (OMS):
Instructiuni: se marcheaza pe linia de mai jos cat de
puternica este durerea

0 10
fara durere durere extrema
Scala ratei numerice(SRN):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Instructiuni: pe scala de la 0 la 10 se marcheaza cit de
puternica este durerea
Evaluarea durerii
 Treapta I
– Paracetamol: 4 grame/zi
– Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150mg/zi
– Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4g/zi
– Naproxen:1g/zi
– Indometacin:100mg/zi
– Piroxicam: 20mg/zi
 Analgazice treapta II
–Codeina: 240-360mg/zi
–Dextropropoxifen 390mg/zi :Co-
proxamol
–Tramadol:Tramal, Urgendol: 400mg/zi
–Dihidrocodeina (DHC) 240-360mg/zi
–Pentazocina, Fortral: 360mg/zi
 Analgezice treapta III
– Morfina: Vendal, MST, Sevredol
– Hidromorfon: Palladone
– Fentanyl: Durogesic
– Alfentanyl
– Metadona: Sintalgon
– Oxycodon: Oxycontin
– Buprenorfina: Temgesic
– Petidina: Mialgin, Promedol
 Buprenorfina
(  agonist slab &  antagonist)
• 25-50 ori mai potent decit morfina
• Cale sublingvala
• Instalare lenta & durata mai lunga de actiune
• Hipotensie posturala marcata
• Nu poate fi folosit la nastere (depr. resp. nu e
inversata de naloxon)
Utilizare:
• Durerea de lunga durata - cancer
• Tratament dependentei de morfina
 Cinci principii generale OMS de
management farmacologic al durerii

• Administrare orala
• “La ora”
• Abordarea in trepte
• “Individualizarea” dozei
• Utilizarea medicamentelor adjuvante
 Principii de farmacoterapie
• Iniţial se utilizează preferenţial opiode cu durată
scurtă de acţiune (Sevredol) faţă de morfinele cu
acţiune lungă (MST Continus), până la controlul
adecvat a durerii
• Analgezicele cu acţiune scurtă pot oferi avantaje faţă
de celelalte în titrarea iniţială a dozei antalgice în
cancer prin:
• uşurinţa ajustării dozei
• debutul rapid a acţiunii
• determinarea dozei de „start” pentru conversia în
formule cu termen lung
 Principiile OMS de usurare a durerii:
• evaluarea multidimensionala a severitatii durerii este esentiala
• se incepe cu medicamentul potrivit scarii gradului de durere, bazind-
se pe rezultatul examinarii
• analgezia este indicata in mod regulat, conform farmacocineticii
medicamentului si formularii
• trebuie prescrisa medicatia pentru puseul dureros
• laxativele sint necesare si trebuie prescrise pentru marea majoritate a
pacientilor care primesc opioide
• analgezicele adjuvante trebuie luate in consideratie si alese conform
tipului durerii
• paracetamol-ul si/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS-urile)
trebuie utilizate la toate treptele scarii analgezice, numai daca nu sint
contraindicate
• calea orala de administrare a drogurilor este cea mai recomandata in
durerea cronica din cancer
• opioidul puternic de electie este morfina
 Modalităţile de tratament a durerii
cronice asociate cancerului
• Tratamentul bolii de bază;
• Analgezice;
• Co-analgezice;
• Proceduri anestezice, neurolitice si
neurochirurgicale;
• Terapie fizică;
• Modificări ale stilului de viaţă;
• Tratamentul altor aspecte ale suferinţei, care pot
cauza sau agrava durerea:
fizice, psihologice, sociale, culturale, spirituale
 Dozarea morfinei
• Pacienţii care nu au primit anterior opioide:
– se începe cu 10 mg p/o la 4 ore
• Dacă pacientul are peste 65 de ani, este slabit sau
are insuficienţă renală:
- se începe cu 5 mg p/o la 4-6 ore
• Pacienţii care primesc Morfină parenteral
– se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i/v, i/m sau s/c
cu 2 si se împarte la 6 pentru aflarea dozei orale la 4 ore
• Ex.: Morfină 10 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore (60
mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p/o
la 4 ore
 Initiere morfina sc (opioid naivi)
• 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
• Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
– 5 mg la 8 ore sc pe fluturas

• Indicatii: Pacientii cu durere severa care au

– Greata varsaturi
– Tuburari de deglutie
– Sedati, semiconstienti, terminali
 Ajustarile dozei morfinei
• Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă,
doza se reduce cu 50%.
• Dacă prima sau primele doze zilnice produc analgezie
slabă sau deloc, se cresc dozele cu 50% (pentru dozele
>15 mg) sau 100% (dozele < 15 mg).
• Evidenţa dozelor de puseu pentru ajustarea ulterioară a
dozei de morfină:
totalul dozelor de puseu (mg/zi) în ziua precedentă +
totalul dozelor fixe (mg/zi) în ziua precedentă pentru
aflarea noii doze zilnice. Noua doză zilnică obtinută
(mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze
administrate la 4 ore.
 Corespondenta dozelor morfinei

orala : parenterala
2:1

adica
10mg morfina orala = 5mg morfina i/m, i/v sau s/c
Dozele echianalgezice a opiodelor
• 10 mg PO morfina
=5 mg SC/IV morfina (jumatate din doza orala)
= 100 mg PO codeina (1/10)
= 2 mg PO Hidromorfon (1mg SC) (5x mai potent)
= 5 - 7.5 mg PO Oxicodon ( 1.5x)
= 0.5- 1 mg PO/pr metadona ( nu Q4H) ( 10 x mai
potent)

24
Opioide – doze echianalgezice
 Durerea in cancer
Pentru pacienţii cu cancer, durerea cu o
durată mai mare de două săptămâni trebuie
considerată cronică şi tratată ca atare.
 Durerea în cancer
• Cauzata de cancer
• Consecinţă a tratamentului specific (vasospasm;
flebite; pseudoreumatism steroidian; neuropatii
periferice după Vincristină, Cisplatina; infecţii;
osteoradionecroza; mielita radica; mucozite;
pseudoreumatism steroidian; fibroze la extravazare;
etc.)
• Generate de tratament chirurgical(neurinom,
posttoracotomie, dureri fantomă)
• Necauzată de cancer (neuropatii diabetice, nevralgii,
cefalee, angină pectorala)
 Suferinta totala
fizica

spirituala Suferint sociala

a totala

Psiho-
emotionala
 Durere totală
• Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc
durere: biologic (fizic), psihologic (emoțional, mintal, comportamental),
social (relația cu cei din jur) şi spiritual.
• ASPECTE FIZICE: alte simptome/ efecte secundare ale tratamentului
• ANXIETATE:
-frica de spitalizare/instituţionalizare
-frica de durere/ frica de moarte
-nelinişte în legătură cu familia şi starea financiara
-preocupări spirituale,incertitudine cu privirela viitor
• DEPRESIE
- pierderea poziţiei sociale, a prestigiului şi a venitului, pierderea rolului în
familie, insomnie, oboseală cronică, senzaţia de abandon, mutilare
• EXASPERARE
• Birocraţie, întârziere în diagnostic medici inaccesibili/ lipsa de
comunicare/eşec terapeutic, pierderea prietenilor/ familiei
R.Twycross
 Ingrijire holistica

• Aspecte fizice
• Aspecte psiho-emotionale (comunicare,
nevoia de informatii, luarea deciziilor, fixare
obiective)
• Aspecte sociale (familia, resurse in familie si
comunitate, alte aspecte legale, financiare)
• Aspecte spirituale (semnificatia bolii,
practicarea unor activitati religioase, ritualuri,
rugaciune)
 Efecte secundare
• sedare
• greaţă şi vărsături
• constipaţie
• depresie respiratorie (0-2% dintre pacienţi după administrarea
S.C., 18% după administrarea de morfină I.V.)
• prurit, anafilaxie
• retenţie urinară
• edem pulmonar non-cardiogenic
• halucinaţii, delir
• mioclonii, crize grand mal
• hiperalgezie
• efecte imunodepresive
• hipopituitarism
• hipogonadism
 MEDICAŢIA ADJUVANTĂ
(co-analgezice)
• Antidepresive clasice amitriptilină, nortriptilină, imipramină,
desipramină, clonazepam, trazodon, fluoxetină, paroxetină
• Anticonvulsivante carbamazepină, pregabalin, gabapentina
• Steroizi dexametazonă, metilprednisolon, prednison
• Antagonişti de receptori NMDA ketamină, destometorfan
• Antagonişti α-adrenergici clonidină
• Neuroleptice flufenatină, haloperidol
• Anestezice orale locale flecainidă, mexiletin, tocainidă
• Relaxanţi musculari carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină
• Antihistaminice hidroxizin
• Bisfosfonaţi (pamidronat), calcitonină, nitrat de calciu,
89Stronţiu
 ALTE METODE DE TRATAMENT

• Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia,

cordotomie antero-lateralǎ şi spino-talamicǎ, cordotomie
percutanǎ, comisurotomie, etc.
• Terapia intervenţionalǎ: blocajul individual al nervilor
simpatici, celiaci, periferici, sau neuroliză
• Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără
modificări ale funcţiei motorii sau senzoriale. Sunt de
asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală, cu
ameliorări rapide şi de durată a durerii. Anestezicele locale
şi/sau steroizii pot fi asociaţi la pacienţii refractari, pentru a
suplimenta analgezia
• Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu,
asistenţă psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei
 Toleranta
• Toleranta consta in disparitia treptata a efectelor unei
substante ce este administrata repetat, pe o anumita
perioada de timp, incat pentru a obtine acelasi efect se
impune cresterea progresiva a dozei. Se caracterizeaza
prin reversibilitate (dupa un timp de la intreruperea
consumului se restabileste sensibilitatea initiala),
specificitate (toleranta nu este o proprietate generala
pentru toate substantele, ci numai pentru unele dintre
acestea) si selectivitate (toleranta nu se instaleaza
pentru toate efectele pe care le exercita o substanta
asupra unui organism).
 Dependenta (OMS)
• starea fizica sau psihica ce rezulta din
interactiunea unui organism cu o substanta,
caracterizata prin modificari de comportament
si alte reactii, insotite intotdeauna de nevoia
de a lua substanta in mod continuu sau
periodic, pentru a-i resimti efectele psihice si
pentru a evita suferintele.
 Adictia
• Comportament de implicare totala in cautarea
si obtinerea drogului pentru efectul lui psihic,
chiar daca administrarea lui este in
detrimentul persoanei. Tendinta pronuntata
de a reveni la administrarea medicamentului,
chiar daca durerea a plecat.
 Bariere in tratamentul durerii
• Evaluarea inadecvata
• Retinerea pacientului in a raporta durerea
• Retinerea pacientului in a lua opioide
• Retinerea medicilor in a prescrie opioide
• Cunostinte insuficiente a personalului medical
in managementul durerii
• Retinerea asistentelor medicale in a da opioide
• Norme regulatorii excesive a analgezicelor
 Concluzii
• Durerea canceroasă rămâne netratată satisfăcător în multe
situaţii, deşi, teoretic, mijloacele terapeutice actuale şi aplicarea
lor raţională (conform principiilor OMS) ar permite rezultate
excelente la aproape 95% dintre pacienţi
• Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin
utilizarea judicioasă a mijloacelor terapeutice disponibile actual
(analgezice nonopioide şi opioide, medicaţie adjuvantă, modalităţi
non-farmacologice şi tehnici non-invazive neurostimulatorii)
• Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în
funcţie de intensitatea durerii
• Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau
invazie a tumorii în ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar
poate fi şi o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice
utilizate.
• Abordarea managementului durerii din perspectiva pacientului
este cruciala