UNIVERSITATEA DE MEDICINA

SI FARMACIE GR T POPA IASI

Disciplina ATI
AMG

Insuficienta respiratorie
acuta

CURS AMG 2020

Mihaela Blaj
Definitie

Insuficienta respiratorie acuta este o situatie clinica amenintatoare de viata

• Incapacitatea aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase

adecvate la nivelul membranei alveolocapilare , aportul de oxigen si
eliminarea CO2, conduce la hipoxemie
• Hipoxemia este definita ca fiind scaderea presiunii partiale a
oxigenului in sangele arterial , PaO2 sub 60mmHg

respiratia este o functie a sistemului respirator

incapacitatea plamanului de mentine valorile normale ale oxigenului in sangele
arterial.
CO2 O2
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

• Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaO2< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei
respiratorii

insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO2

dar modificarea PaCO2 nu este o regula

Valoarea normal a PaO2>90mmHg

Valoarea normal a CO235-45mmHg

4
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA

PaO2
• valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ
• valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este
specifica pentru fiecare pacient depinde de:

• fractia inspiratorie de O2 ,FiO2

• varsta pacientului
• nivelul cronic al gazelor sangvine

5
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
Valoarea normala a PaO2
>90mmHg

Fractia inspiratorie de oxigen, FiO2

• FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg

• FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg
• FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg
• FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

disfunctie respiratorie la PaO2intre 60-80mmHg

insuficienta respiratorie la PaO2<60mmHg

6
 CLASIFICAREA
INSUFICIENTEI RESPIRATORII

I Resp acTip 1, IR partiala,

I Resp ac Tip 2,IR globala,
nonventilatorie
ventilatorie
• Hipoxemie (PaO2<60 mmHg)
• Normo/Hipocapnie (PaCO2≤ 40
mmHg)
•Hipoxemica(PaO2<60 mmHg)
•Hipercapnica PaCO2>45 mmHg)
• Clasificare in functie de durata evolutiei:

• IR acuta
• IR cronica acutizata

8
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
Caracteristicile IR acute:

• IR apare in minute, ore sau zile;

• se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-bazice

(acidemie-pH<7,35, respectiv Pa CO2>45mmHg
sau alcalemie, pH>7,45, PaCO2<35mmHg)

• este o patologie amenintatoare de viata

9
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR cronice:
• IR apare dupa luni/ani de evolutie
• se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
• este o patologie potential amenintatoare de viata
• este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui proces acut
sau cronic

10
MECANISME FIZIOLOGICE ALE IRA
Mecanisme fiziopatologice ale IR:

• scaderea FiO2
• hipoventilatia alveolara
• tulburari de ventilatie-perfuzie
• alterarea difuziunii
• sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin

asocierea mai multor mecanisme.

11
Fiziopatologia insufientei resp acute

●hipoventilatie

●alterarea
raportullui V/P

●Sunt

●alterarea
difuziunii
 FIO2

Ventilatie fara
perfuzie –
ventilatie in Hipoventilation
spatiul mort

Anomalii de
difuziune
Normal

Perfuzie
fara
ventilatie -
sunt
Cauze de insuficidenta respiratorie de tip I
hipoxemie si normo/hipocapnie
Mecanism principal – alterarea raportului ventilatie perfuzie
•Cresterea suntului intrapulmonar
•Zone pulmonare neventilate dar perfuzate, raport V/P<1

Cauze
1.Edem pulmonar acut
cardiogen
2.Edem pulmonar acut
noncardiogen(sindromul de
detresa respiratory acuta
ARDS
3.Contuzia pulmonara
4.Pneumonia severa
SUNT INTRAPULMONAR

• cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor alveolare

nonventilate dar perfuzate.
• Fractia de sunt se masoara ca procent din debitul cardiac
• sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca
schimburile gazoase sunt normale

15
SUNT INTRAPULMONAR

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

acute lung injury (ALI)

ARDS

severitatea suntului intrapulmonar:

PaO2/ FiO2: 500 normal
< 300 ALI
< 200 ARDS

16
 SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

• Cauze pulmonare: • Cauze sistemice:

• aspirare continut gastric
• inhalare fum/gaze toxice
• contuzie pulmonara
• atelectazie
• pneumonie virala sau bacteriana
• toate cauzele de soc
• transfuzie masiva TRALI
• pancreatita acuta
• politraumatism
• circulatie extracorporeala

17
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
edem pulmonar noncardiogen
edem de permeabilitate

Fiziopatologie:
• cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare
(“pulmonary capillary leak syndrome”)
• cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (“wet lung”)
• scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole
perfuzate dar nonventilate) - cresterea suntului
intrapulmonar
• scaderea volumelor pulmonare (“baby lung”)
• scaderea compliantei pulmonare
• cresterea presiunii vasculare pulmonare
• hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate
compenseaza eliminarea CO2

18
Diagnostic ARDS:
•debut acut
•patologie pulmonara sau
sistemica
•PaO2/FiO2<200 indiferent de
valoarea PEEP
•infiltrate pulmonare bilaterale
pe Rx toracic
•PCWP<18mmHg sau absenta
semnelor clinice/radiologice de
crestere a presiunii in atriul
stang
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
Tratament:

• tratamentul bolii de baza

• tratament suportiv
• suport ventilator
• PEEP (positive end expiratory pressure)
• “open lung strategy”
• terapie nonventilatorie

20
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
PEEP (positive end expiratory pressure)

Avantaje
• previne colapsul alveolar la
sfarsitul expirului
• deschide caile aeriene distale
• creste volumele pulmonare (in
special CRF)
• reduce suntul intrapulmonar
• permite scaderea FiO2
• previne aparitia biotraumei
Dezavantaje
• risc de barotrauma
• instabilitate hemodinamica
cresterea presiunii intratoracice
scade returul venos - scade
debitul cardiac)
• creste spatiul mort prin distensia
alveolelor normale

21
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
‘Open lung strategy”:
• ventilatie in volum sau presiune
• volum tidal 5-6 ml/kgc
• peak airway pressure <30-35 cmH2O
• frecventa respiratoire 20-22/min
• hipercapnie permisiva
• PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O)
• FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea SpO2>90%

22
CAUZE
DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:

• altitudine
• spatii inchise
• incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externi
tratament - inlaturarea factorilor de mediu
23
Cauze IR tip II

Hipoventilatia alveolara HA

Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii

ventilatiei externe (compozitie anormala sau volum
anormal de aer la nivel alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare

IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)

24
 Sistem
nervos
Maduva
Cai spinarii
aeriene
superioar
plama e nervi
ni
Pleura

Jonctiune
Cutia neuromusculara
toracica
Musculatura
resp

Cauze de hipoventilatie
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului
pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze

26
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
• supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice,
CO, barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice,
etc.)
• come endogene sau exogene;
• infectii (meningite, encefalite)
• tumori;
• traumatisme craniene si HTIC(hipertensiunea
intracraniana)
• AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator

27
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

• boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)

• leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
• alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis,
relaxante neuro-musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura

respiratorie

28
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA
3. Boli musculare
• atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare respiratorii)
• casexie, inanitie
• distrofii, miopatii congenitale sau dobandite
• slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare de
contractie)
• distrofii musculare congenitale sau dobandite
• miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC
• oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie datorata
cresterii travaliului respirator)
• forma finala a oricarui tip de IR
deces prin IR tip II indiferent de forma
initiala de IR (tip I sau II)

29
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice

• traumatism toracic (volet costal)
• deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)

30
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

5. Alterarea continutului cutiei toracice:

• interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie masiva,

tumori)
• tumori intratoracice
• ascensionarea diafragmului (ascita masiva, ocluzie
intestinala, tumori abdominale voluminoase)

31
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu alterarea

schimbului de gaze:

• bronho pneumonie
• Bronsita cronica obstructive BPOC

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot

produce IR

32
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA OBSTRUCTIVA

Cauze:
• obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe,
trahee)
• caderea limbii (coma, anestezie, TCC)
• corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)
• traumatism fata/ gat
• tumori laringeale sau traheale
• infectii (laringita, epiglotita)
• obstructie bronsica
• aspirare suc gastric, inec

33
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu produce hipoventilatie alveolara

ci alterarea raportului ventilatie perfuzie datorita obstructiei unui
numar mare de cai aeriene de mici dimensiuni.

34
 SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA
RESPIRATORIE ACUTA

Semne clinice de hipoxemie

semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie depind de:

• rapiditatea instalarii
• gradul hipoxemiei
• durata hipoxemiei
• asocierea modificarilor PaCO2
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Mecanismele HA:
• restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar (amplitudine si/sau
frecventa); ex fracture costale, volet costal,pneumothorax, pleurezie,
hemopneumotorax, obezitatea morbida, etc

• obstructia cailor aeriene;- ex aspirarea corp strain, edem glotic, abces glotic,
hematom cervical compresiv, , obstructia cailor aeriene inferioare-criza de
astm bronsic

• coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive

36
SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
• Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
• semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind de:
• rapiditatea instalarii
• gradul hipoxemiei
• durata hipoxemiei
• asocierea modificarilor PaCO2

37
 SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE SI
HIPOXIE
• Semne respiratorii:
• hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
• semne cardio-circulatorii:
• raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, extremitati reci, transpiratii
profuze
• cianoza
• depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac,
hTA, oprire cardiaca
• semne SNC:
• oboseala si alterarea capacitatii mentale
• initial agitatie ulterior stupor si coma

38
 SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE

• Semne respiratorii:
• hipoventilatie - volum/frecventa reduse
• semne cardiocirculatorii:
• raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
• vasodilatatie periferica
• vasoconstrictie pulmonara
• acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
• semne SNC:
• alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
• vasodilatatie cerebrala

39
 Semne clinice respiratorii de severitate a
insuficientei respiratorii
1.Semne ale aparatului respirator 2. Semne cardiocirculatorii
(ale travaliului respirator crescut) de severitate
• polipnee, tahipnee,FR= 30-40 -Tahiaritmii
resp/min -Bradicardie
tiraj sever, stridor inspirator -Hipotensiune arteriala
-Stop cardiac
•Sau bradipnee FR=6-8 rep /min
•Respiratia abdominala
•Balansul toraco-abdominal
•Recrutarea musculaturii respiratorii
accesorii
•Respiratie agonica
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
1. Examenul clinic
- Identificarea semnelor clinice respiratorii- inspectie, palpare ,
percutie, scultatie- permite evaluarea functiei respiratorii:frecventa
respiratory, amplitudinea excursiilor toracice,murmur vezicular
present/absent/diminuat, tuse, stridor, raluri bronsice,traj, balans
toracoabdominal, etc.Se pot evalua semen clinice pentru o patologie
toracopulmonara: pneumonie, pneumothorax, pleurezie, etc.
- Status hemodinamic, status neurologic
- Culoarea tegumentelor- cianoza
• – nu este un semn patognomonic , deoarece pacientul anemic cu
insuficiente respiratoriey nu dezvolta cianoza( aceasta apare cand
Hemoglobina redusa>7g/dl)
• Pacientii cu poliglobulie pot avea tegumantele cianotice fara sa aiba
semene clinice de IR
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine

•Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in

interpretarea statusului acidobazic.
•Dovedeste existenta hipoxemiei
•stabileste tipul de IR
•evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
•stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC
•permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina
diagnostice
Analiza sangelui arterial – punctia arteriala
Punctia arterei radiale pH=7,4 ±0,02
Testul Allen
PaO2=90 ±5mmHg SaO2=96%
PaCO2=40 ±2mmHg
HCO3=24-27mmol/l

Monitorizarea presiunii arteriale

invaziv
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
3.Efectuarea radiografiei toracice, a computerului
tomograf
Pentru identificarea leziunii toracopulmonare
cauzatoare a insuficientei respiratorii

4. Efectuarea de examene de laborator, hematologice

si biochimice
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
Principii gebnerale
 ELIBERAREA CAILOR AERIENE

 OXIGENOTERAPIE

 SUPORT VENTILATOR
DIAGNOSTIC
imagistic

Pneumothorax drept

Hemotorax stang
 ELIBERARE CAI AERIENE

Aspirare secretii traheobronsice

Pipe oro-faringiene
Manevre de dezobstructie a caii aeriene
traheostomia
fibrobronhoscopie
kinesiterapie
IOT
Bronhodilatatoare si mucolitice
 Eliberarea căii aeriene şi ventilaţia artificială

Se face prin instrumente medicale:

Pipe oro/nasofaringiene
Măşti faciale – balon autogonflabil
Intubaţia traheală
Metode alternative: masca laringiană, obturator esofagian,combitub-
ul, traheostomia

*Avantaje intubaţie orotraheală:

-eliberarea şi menţinerea patenţei căii aeriene
-protecţie faţă de aspiraţia de conţinut gastric
-administrare de O2 100%
-cale de administrare droguri
-acces de durată la cale aeriană
-aspiraţia traheală
OXIGENOTERAPIA

Ce?
Cand ?
Cum?
 Oxigenoterapia
Administrarea suplimentara de
 oxigen in concentratii
supraatmosferice (>21 %)

Cresterea PaO2 in aerul alveolar

cresterea gradientului alveolo-arterial
al O2
 Scop

Corectarea hipoxemiei si hipoxiei

 Indicatii ale oxigenoterapiei

• Afectiuni acute insotite de hipoxemie (PaO2<60

mmHg ,SpO2<90%)
• Scaderea suspectata/documentata a transportului de O2 la tesuturi
(hipoxie)
• Pacient la risc de hipoxemie( postoperator)

• Insuficienta respiratorie acuta

• Afectiuni cardiace (infarct de miocard)
• Astm bronsic
• Anemie severa
• Intoxicatii (CO)
• Perioperator/perianestezic
• Hipotensiune arteriala
• Toate starile de soc
Efecte secundare ale oxigenoterapiei
◦ iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare
(traheobronsita, disfunctie mucociliara)
◦ efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali
liberi de oxigen
◦ atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima
ora de administrare O2 100%
◦ Distensia gastrica si favorizarea regurgitarii
◦ La pacientii cu hipercapnie cronica – riscul agravarii
hipoxiei
◦ La prematur – fibroplazia retrolenticulara (opacifierea
cristalinului prin neovascularizatie
◦ Leziuni date de dispozitivele de administrare: leziuni de
decubit, epistaxis
Sisteme de administrare a O2

Cu flux scazut
(< fluxul inspirator obisnuit al Cu flux crescut (> 40l/min)
pacientului)
•Masca Venturi
 Canula nazala
 Masca faciala simpla •nebulizatoarele
 Masca cu balon rezervor
cu reinhalare partiala
fara reinhalare
Canula nazala

• Tub lung/ochelari(binazala) introdusi in narine sau in

rinofaringe
• Flux de gaz utilizat 2-6 l/min
• FiO2 0,3 – 0,40 la nivel traheal
• Avantaje: -sistem simplu
-costuri mici
-permite fonatia si alimentatia bolnavului
Dezavantaje: -FiO2 variabil
-obstruare prin secretii
-risc de leziune a mucoasei nazale cu
epistaxis
-distensie gastrica cu regurgitare
Masca faciala

• Flux de gaz >4-10 l/min

• FiO2 0,4-0,6
• Trebuie adaptata formei si marimii fetei pacientului
• Avantaje:-sistem simplu
-fara risc de epistaxis
-costuri mici
- se poate utiliza si la cei cu obstructie
nazala

Dezavantaje: -interfera cu alimentatia, hidratarea si

expectoratia
 Masca facial cu rezervor

• Functioneaza ca un rezervor de O2
• Livrarea unei FiO2 crescute la un
flux scazut (8-10 l/min cu FiO2 de
0,8-1)
• Pot fi cu reinhalare partiala sau fara
reinhalare
Masca Venturi

• Concentratii fixe de oxigen la

fluxuri >40l/min
SUPORTUL VENTILATOR

Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlat
asistat
asistat - controlat
SUPORTUL VENTILATOR
 noninvaziv (ventilatie pe masca
faciala)
Decizia de initiere suport ventilator

CLINICA- IRA severa cu alterarea

statusului mental si semen clinice de
severitate
+ PaO2 persistent scazut<60mmHg in
ciuda oxigenoterapiei maximale
IOT (orotracheal intubation)
INDICATII IOT si suport ventilator
Insuficienta respiratorie severa PaO2 <60 mm Hg or SpO2 <90%
- PaCO2 > 55 mm Hg

• Travaliu respirator excesiv

• Alterari ale starii de constienta cu deficit de protectie a caii aeriene
• Oprire cardio-respiratorie
• Stari de soc
• Recuperare postoperatorie si postanestezica prelungita
• Hipertensiune intracraniana (mentinerea normocapniei)
• Transportul unui pacient instabil cu risc de deteriorare
 VENTILATIA mecanica controlata

• PARAMETRII VENTILATORI
- volum curent 6-8 ml/kg
- frecventa respiratorie10-12/min
- raport inspir expir I/E = 1:2
- fractie inspiratorie de oxigen Fi O2 = 0.5
- PEEP 5 cm H2O
(Positive End Expiratory Pressure)