INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Dr. DAN CORNECI

Insuficienţa respiratorie
 Inabilitatea pacientului de a ventila adecvat şi/sau de a furniza suficient oxigen la nivel
periferic (± menţinerea EAB) - hipoxemie şi/sau hipercapnie
 Definiţie clasică:
 PaCO2 > 45 (49) mm Hg
 Excepţie: compensarea acidozei metabolice
 Relaţia minut-volum – PaCO2 reflectă eficienţa ventilaţiei
 PaO2 < 60 (50) mm Hg (la FiO2 = 0,21)
 Relaţia PaO2 – FiO2 reflectă eficienţa oxigenării
 Perfuzia pulmonară este la fel de importantă (VD trebuie inclus funcţional în sistemul
respirator)

Mecanisme fiziopatologice
 FiO2 scăzut – altitudine (hipoxemie)
 Tulburări de difuzie (hipoxemie)
 Şunt dreapta-stânga (hipoxemie)
 Tulburări de distribuţie (V/Q) (hipoxemie + hipercapnie)
 Hipoventilaţie (hipoxemie + hipercapnie)
 Presiune parţială crescută a CO2 inspirat

Şuntul dreapta-stânga
 Cardiac
 Malformaţii arterio-venoase pulmonare
 Şunt parenhimatos pulmonar
 Atelectazia
 Pneumonia
 ARDS
 Apare IRA hipoxemică nonhipercapnică
(alveolele cu V/Q normal compensează difuzia CO2, NU şi a O2)
Hipoventilaţia
 Cauze pulmonare şi extrapulmonare
 Iniţial hipercapnie, ulterior hipoxemie corectabilă prin administrarea de O2

Diagnostic diferenţial
 Inhalarea de O2 100%:
 În V/Q scăzut se corectează PaO2 ( > 500 mm Hg)
 În alt tip de şunt NU se corectează PaO2 (< 350 mm Hg)
 Gradientul alveolo-arterial al PO2 (DA-aO2)
 Se calculează la FiO2 = 0,21
 Normal la tineri: 5-10 mm Hg (creşte cu vârsta)
 >20 mm Hg: V/Q scăzut sau şunt
 Util pentru a elimina cauzele extrapulmonare (gradientul este normal)
 Scintigrama de perfuzie şi ecocardiografia
 Diagnosticul de şunt parenhim pulmonar, cardiac, vascular
 Echilibrul acido-bazic
 Acidoză/alcaloză respiratorie
Cauze IRA
 Pulmonare – hipoxemie (± hipercapnie)
 Pneumonie
 Sdr. de aspiraţie
 ARDS
 Embolie pulmonară
 Astm
 Extrapulmonare – hipercapnie
 SNC
 Muşchi respiratori
 Pleură
 Perete toracic etc.

Clasificare
 IRA hipoxemică - tip I
 EPA
 ARDS
 Pneumonie
 Hemoragie pulmonară
 IRA ventilatorie (hipercapnică) – tip II
 Leziuni SNC
 Supradozaj droguri depresante
 Miastenia gravis
 Poliradiculonevrita
 Botulism
 IRA perioperatorie – tip III
 Decubit
 Obezitate
 Ascită
 Anestezia
 Intervenţii în etajul abdominal superior, chirurgie toracică
 Bronhospasm
 Încărcare lichidiană
 Secreţii în căile aeriene
 IRA din şoc – tip IV
 Cardiogenic (IMA)
 Hipovolemic (hemoragie, deshidratare, PANH etc.)
 Septic

IRA hipoxemică
 Hipoxemie = Hipoxie ?
 Hipoxemia determină hipoxie
 Alte cauze de hipoxie (dar cu PaO2 normal!):
 Debit cardiac scăzut
 Anemie
 Şoc septic
 Intoxicaţie cu CO
 Mecanisme
 Presiune alveolară scăzută a O2
 Şunt dreapta-stânga
 Tulburări V/Q
 Tulburări de difuzie
 Clinică – combinaţie între hipoxemie şi hipoxie
 Tahipnee (hiperventilaţie) – excepţie boală pulm. cr. avansată
 Cianoză
 Tahicardie, vasconstricţie, hipertensiune (hipersimpaticotonie)
 Alterare status mental: somnolenţă, comă, convulsii, leziuni SNC
 Hipoxia severă: bradicardie, hTA, IMA, aritmii, insuficienţă cardiacă acută
Fiziopatologie IRA hipoxemică
 Gazele sanguine – normal:
 O2 – 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vârsta
 CO2 = 40 mm Hg – invariabil
 DO2 = CaO2 X DC (~ 1000 ml/min)
 CaO2 = 200 ml/L
 Hb saturată transportă 1,38 ml O2/g
 Plasma transportă doar 1% din oxigen (dizolvat)
 Schimb şi transport sanguin inadecvat al oxigenului
Tratament IRA hipoxemică
 Oxigenoterapie
 Ventilaţie mecanică cu PEEP
 Corectare anemie, debit cardiac
 Tratamentul bolii de bază: pneumonie, sepsis etc.
 Antibiotice
 Bronhodilatatoare etc.
 Ameliorare V/Q:
 Poziţionarea bolnavului care să amelioreze ventilaţia zonei dependente
 “Prone position” în ARDS

Oxigenoterapia
 Răspunsul la creşterea FiO2:
 Pacienţii cu tulburări V/Q: DA
 FiO2 = 0,3-0,4 creşte PaO2 peste 70-100 mm Hg
 Astm, BPOC, pneumonie moderată, embolie pulmonară
 Pacienţii cu şunt dreapta-stânga: refractari
 Necesită FiO2 > 0,6
 Şunt cardiac, EPA, atelectazie lobară, pulmonară, pneumonie severă, ARDS
 Dispozitive pentru oxigenoterapie
 Canulă nazală – 0,5-4 l/min - FiO2=0,25-0,4
 Mască facială 4-8 l/min – FiO2=0,35-0,65
 Masca Venturi – FiO2 = 0,24-0,5
 Masca fără reinhalare (cu rezervor de O2 şi valavă unidir.)- FiO2=0,7-1
 Concentratoare de oxigen
 Dispozitive CPAP (cu mască facială sau nazal)
 Ventilatoare artificiale
 Incubatoare
 Toxicitatea oxigenului la FiO2 > 0,6 (>24 ore ?)
IRA hipercapnică
 Cauze
 În general cauze extrapulmonare
 Cauze pulmonare
 BPOC sever
 Astm sever
 Fibroză pulmonară avansată
 ARDS sever
 Mecanism
 Minut volum scăzut (ventilaţie alveolară scăzută)
 VD/VT > 0,3 (cu minut volum normal sau crescut)
 Ambele
 Tablou clinic
 Alterare status mental
 Afecţiunea care a generat IRA
 Tahipnee sau bradipnee
 HTA, aritmii
 ± hipoxemie (cauze pulmonare)
Tratament IRA hipercapnică
 Tratament suportiv până la corectarea afecţiunii de bază
 Cale aeriană liberă
 Cale naturală: aspirare secreţii, tuse, drenaj postural
 Cale artificială: tub endotraheal, traheostomie etc
 Ventilaţie artificială
 Asistată
 Manual: mască facială + balon Ruben
 Mecanic
 Controlată
 Atenţie la oxigenoterapie în BPOC !
Menţinerea căii aeriene libere
 Calea naturală
 Îndepărtarea corpilor străini
 Îndepărtarea limbii - Pipa Guedel
 Tripla manevră Safar
 Masca facială
 Calea artificială
 Sonda endotraheală
 Masca laringiană
 Combitubul
 Traheostomia
 Cricotiroidotomia
 Îngrijirea căii artificiale
Droguri bronhodilatatoare
 Agonişti beta-adrenergici
 Albuterol, salbutamol, terbutaline, adrenalină
 Intravenos, inhalator (inhalere, nebulizatoare)
 Anticolinergicele – bromura de ipratropiu
 Teofilina
 Corticosteroizi
Fizioterapia respiratorie
 “Incentive spirometry”
 Respiraţia cu presiune pozitivă intermitentă
 Drenajul postural
 Terapia rotaţională
 Percuţia toracică
 Bronhoaspiraţia
Ventilaţia mecanică
 Mecanica respiratorie-mecanica ventilatorului
 Complianţă
 Rezistenţă
 Presiunea în căile aeriene
 Hiperinflaţia dinamică şi PEEP-ul intrinsec
 Moduri de ventilaţie
 Volum presetat: IPPV±A/C, SIMV
 Presiune presetată: PCV, ASB, BIPAP
 Ventilaţia non-invazivă
 HFJV, HFO
 Întreruperea VM (“weaning”)
 Complicaţii
 Barotrauma
 Scăderea debitului cardiac
 Pneumonia de ventilator (VAP)
Tulburări de control al ventilaţiei
 Frecvenţă respiratorie şi VT scăzute
 Diferite pattern-uri respiratorii
 AVC
 Droguri depresante SNC
 Poliomielită
 Hipotiroidism
Bolile neuro-musculare
 Miopatii
 Polimiozite
 Dermatomiozite
 Corticosteroizi
 Diselectrolitemii
 Mixedem
 Miopatia pacientului critic
 Polineuropatii
 Sdr. Guillain-Barre
 Polineuropatia pacientului critic (sepsis, MSOF)
 Afecţiuni ale joncţiunii neuro-musculare
 Miastenia gravis
 Botulism
 Leziuni medulare
 Peste C3 – paralizie totală
 Sub C3-C4 – activitate diafragmatică posibilă (respiraţie paradoxală)
 Scleroza laterală amiotrofică
 Poliomielită
 Paralizie diafragmatică (leziuni de nervi frenici)
 Leziuni cerebrale
 AVC
 Traumatice

Afecţiuni ale peretelui toracic

 Deformităţi
 Scolioză
 Cifoză
 Obezitate
 Limitarea excursiilor diafragmatice
 Ascită
 Sarcină
 Tumori gigante
 Chirurgie toracică
 Chirurgia abdomenului superior
BPOC acutizat
(“acute-on-chronic obstructive pulmonary disease”)
 Consideraţii generale
 Infecţia
 Bronhospasmul
 Alterarea mecanicii respiratorii
 Alterarea schimburilor gazoase
 Alterarea controlului ventilaţiei
 Semne şi simptome de exacerbare
 Agravarea dispneei, scade toleranţa la efort
 Febră, spută purulentă
 IVD
 Alterare status SNC
 Laborator – gazometrie sanguină
 Tratament
 Oxigenoterapie
 Beta-adrenergice, metilxantine, anticolinergice
 Corticosteroizi
 Antibioterapie
 Ventilaţie mecanică non-invazivă/invazivă

Status astmaticus cu IRA severă

 Droguri
 Agonişti beta 2- adrenergici: epinephrine, isoproterenol, terbutaline, metaproterenol,
albuterol, fenoterol
 Anticolinergice
 Metilxantine
 Corticosteroizi
 Oxigenoterapie
 Heliox (inhalare amestec heliu + oxigen)
 Intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică
 Hipercapnia permisivă
ARDS
 Definiţie:
 Hipoxemie severă (PaO2/FiO2 <200), infiltrate pulmonare bilaterale
 EPA noncardiogen (absenţa IC)
 Faza finală a ALI
 ALI
 Pneumonie severă, aspiraţie, înec parţial, inhalare de gaze toxice, trauma toracică,
politrauma, sepsis sever, pancreatita severă, şoc, transfuzia masivă, circulaţia extracorporeală etc.
 Fiziopatologie
 EPA apărut prin permeabilizarea membranei alveolo-capilare
 Hipoxemie refractară
 Alterarea mecanicii statice pulmonare
 Creşterea rezistenţelor aeriene
 Clinică
 Dispnee severă
 Hipoxemie refractară: cianoză, tahipnee, tahicardie
 Tratament
 Ventilaţie mecanică
 Tratament suportiv