BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCŢIE CARDIOVASCULARĂ

MONITORIZAREA CARDIOVASCULARA

Definiţie
 observarea intermitentă sau continuă a parametrilor circulatori normali sau patologici în scopul
detectării precoce a necesarului de intervenţie terapeutică

Obiectiv principal
 asigurarea unei perfuzii tisulare optimale şi a unui aport de oxigen corespunzător la nivel celular

Metodele de monitorizare hemodinamică

 Metodele neinvazive curent utilizate sunt: electrocardiografia (ECG-ul), tensiunea arterială,
frecventa cardiaca, evaluarea debitului urinar, echografia Doppler.

 Metodele invazive sunt:

- presiunea arterială (tehnicile invazive),
- presiunea venoasă centrală (PCV-ul), presiunea arterei pulmonare cu calcularea debitului
cardiac şi a altor indicatori de perfuzie/oxigenare
- metodele de evaluare a fluxului sanguin regional (tonomeria gastică) - măsurarea
nivelului de dioxid de carbon din interiorul stomacului pentru a evalua gradul de flux
sanguin către stomac și intestin. Tonometria gastrică a fost introdusă ca o metodă nouă de
monitorizare a perfuziei tisulare la pacienții în stare critică
-

METODELE NEINVAZIVE

Masurarea tensiunii arteriale ( vezi modul Nursing 2)

Metodele neinvazive sunt:
 Metoda palpatorie. Se localizează pulsaţiile unei artere periferie (ex artera radială), se umflă
manşeta tensiometrului până la dispariţia pulsaţiilor, apoi se dezumflă în ritm de 2-3 mmHg pe
bătaie. Valoarea PA se citeşte pe manometru în momentul perceperii pulsaţiilor arteriale. Ca
dezavantaje sunt de menţionat: subevaluarea tensiunii diastolice şi respectiv a celei medii.
 Metoda ascultatorie (Sunetele Korotkoff) Se comprimă artera cu o manşetă (urmărită pe un
manometru), iar cu un stetoscop plasat distal se ascultă curgerea intraarterială turbulentă a
sângelui (zgomotele Korotkoff). TAS coincide cu momentul perceperii zgomotelor, iar TAD cu
momentul dispariţiei zgomotelor. La pacienţii hipertensivi apare „gaura ascultatorie” (lipsa
perceperii zgomotelor în intervalul dintre TAS şi TAD, deci o evaluare fals scăzută a citirii).
 Metoda oscilometrică . Undele de presiune obţinute în manşetă sunt transformate în semnal
electric prin intermediul unui dispozitiv traductor; astfel încât în cadrul unui echipament
 electronic oscilaţiile devenite semnale electrice sunt analizate de un microprocesor pe perioada
cuprinsă între starea de ocluzie şi cea de curgere cu flux maxim (normal). Aparatul determină
PAS şi PAD şi calculează media (PAM).

Masurarea frecventei cardiace

 Se determina auscultator/palpator
 Se numara bataile cardiace pe un minut intreg
 Monitorizare – continua – pe monitor sau intermitenta (ex: la 2 ore)

ELECTROCARDIOGRAFIA
 Inima produce mici curenți electrici care se distribuie în tot mușchiul cardiac făcând-o să bată,
adică să se contracte.
 Electrocardiograma măsoară activitatea electrică a inimii sub forma unui grafic de unde cu
ajutorul unor electrozi ataşaţi la piele care pot detecta acesti curenti electrici. Acestia se
plasează de obicei la extremtitățile membrelor superioare, inferioare şi pe piept.

Pregătirea materialelor
 aparatul de EKG, hărtie pentru tipărit, comprese, gel;
 se plasează aparatul în apropierea patului pacientului, pe o suprafaţă plană;
 se verifică aparatul de EKG să aibă hârtie de printat.

Pregatirea pacientului
 Inregistrarea EKG-ului necesita repausul psihic si fizic absolut al bolnavului. In acest scop
asistentul medical va pregati bolnavul din punct de vedere psihic cautand sa-i indeparteze orice
frica, neliniste  sau tensiune nervoasa.
 EKG-ul se efectuează de obicei în camere speciale, insă in cazul in care bolnavul nu este
transportabil aparatul va fi transportat in salon, iar inregistrarea se va efectua chiar la pat.
 Este recomandat ca pacientul sa fie adus in camera de inregistrare EKG pe carucior, deoarece
nu e recomandat efortul fizic inainte de efectuare.   Bolnavul trebuie sa se odihneasca 10- 15
min inainte de inregistrare.
 Trebuie sa asigure o temperatura optima a camerei de 20- 21 ºC.
 Bolnavul va fi asezat comod in pozitia decubit dorsal.
 Membrele inferioare sunt întinse uşor depărtate, pentru ca electrozii să nu se atingă între ei;

Executarea tehnicii
 se confirma identitatea pacientului;
 se aşează pacientul în decubit dorsal în pat, cu mâinile pe lângă el;
 se expun: pieptul, extremitățile mâinilor şi picioarelor pentru a ataşa electrozii;
 se aplica electrozii pe zone plate, nu pe muşchi, pentru a nu interfera cu activitatea aparatului;
 dacă anumite zone prezintă pilozitate crescută aceasta va trebui îndepărtată prin radere sau
scurtare;
 pentru realizarea unui contact bun între tegument şi electrozi se foloseste un gel bun conducător
de electricitate;
 se aplică gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi alcool deoarece poate distruge
electrozii;
 se verifică electrozii să fie curaţi şi apoi se aplică pe extremităţile mebrelor, conform indicaţiilor
de pe electrozi şi culorilor ajutatoare
Electrozi sunt de piept si electrozi de memebre
derivaţiile standard şi ale membrelor
 roşu pentru mâna dreaptă, galben pentru mâna stângă, negru pentru piciorul drept, verde pentru
piciorul stâng);
 Derivaţiile precordiale (V1→V6) - electrozii de pe piept se vor aşeza astfel:
- V1 – spaţiul 4 intercostal în dreapta sternului,
- V2 - spaţiul 4 intercostal în stânga sternului,
- V3 – la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4 ,
- V4 – spaţiul 5 intercostal în dreptul liniei de mijloc a claviculei,
- V5 - la jumătatea distanţei dintre V4 şi V6,
- V6 - spaţiul 5 intercostal în dreptul liniei de mijloc a axilei, la acelaşi nivel cu V4 (adică, de
la dreapta pacientului spre stânga : roşu, galben, verde, negru, maro, negru, violet);

 dacă EKG-ul trebuie făcut la o femeie, electrozii se vor plasa sub sâni;
 se deschide EKG-ul şi se lasă câteva secunde să apară traseul; se verifică dacă traseul înregistrat
indica poziţionarea corectă a electrozilor;
 se instruieste pacientului să se relaxeze, să respire normal, să stea nemişcat şi să nu vorbească,
 se printează rezultatul;
 se îndepărtează electrozii, se şterge pacientul de gel, se ajută să se imbrace, se şterg electrozii şi
se strânge aparatul de EKG.
 pe electrocardiogramă se notează: numele și prenumele pacientului, vârsta, înălţimea, greutatea;
medicaţia folosită (care influenţează înregistrarea); data şi ora înregistrării; semnătura celui care
e înregistrat;
 paccientul nu necesita supraveghere dupa tehnica

De stiut!
 dacă pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fără magnet, conform indicaţiilor
medicului şi se va specifica aceasta;
 electrozii pot fi aşezaţi în diverse moduri pentru a obţine diverse informaţii necesare în
diagnosticarea bolilor inimii.
 Există mai multe tipuri de înregistrări ECG:
- ECG standard
- ECG cu înregistrare de durată - monitorizările Holter.
- ECG computerizat- este de fapt un ECG standard cu amplificare digitală.
- Explorare electrofiziologică prin cateterism cardiac(mapping cardiac endocavitar).
- Proba de efort ECG.
 Monitorizarea continuă electrocardiografică
 (ECG) este utilizată de rutină atat în perioada perioperatorie cat şi la bolnavul de terapie
intensivă
 Cabluri cu 12 electrozi nu sunt la dispoziție întotdeauna şi ar încurca în TI.
 In prezent cele mai multe monitoare au sisteme 5 electrozi şi două canale de redare simultană
ceea ce permite înregistrarea derivaţiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) şi o
derivaţie precordială.
 Acest tip de monitorizare creşte şansele depistării episoadelor ischemice

În cazul cablului cu 5 fire

 Pentru derivațiile standard I, II şi III, plasarea electrozilor va fi următoarea :
 Electrodul din dreapta (RA right arm-roşu de obicei) imediat subclavicular drept, la nivelul
articulației scapulohumerale
 Electrodul din stânga (LA left arm-galben) simetric cu primul, subclavicular stang
 Electrodul verde ( LL-left leg) sub vârful inimii, în dreptul liniei axilare medii pe hemitoracele
stâng sau mai jos pe abdomenul superior.
 Electrodul negru ( RL right leg ) simeric cu cel verde
 Electrodul alb in spatiul IV iC dr parasternal

În cazul cablului cu 3 fire

 Pentru derivațiile standard I, II şi III, plasarea electrozilor va fi următoarea :
 Electrodul din dreapta (RA right arm-roşu de obicei) imediat subclavicular drept, la nivelul
articulației scapulohumerale
 Electrodul din stânga (LA left arm-galben) simetric cu primul, subclavicular stang
 Electrodul verde ( LL-left leg) sub vârful inimii, în dreptul liniei axilare medii pe hemitoracele
stâng sau mai jos pe abdomenul superior.

ASPECTE GENERALE DE INTERPRETARE EKG

Înterpretarea electrocardiogramei este de competenţa medicului.
 Înregistrarea grafică se realizeaza pe o hârtia speciala marcată prin linii orizontale şi verticale
dispuse la intervale de 1mm:
- linia verticală marchează timpul: între 2 linii verticale (1 mm) = 0,04 sec.
- linia orizontală marchează sensul (pozitiv în sus şi negativ în jos): 1mm =0,1 mV
 Electrocardiograma este o succesiune de:
 unde notate convenţional cu litere : P , Q , R , S , T , U
 segmente – distanţa dintre 2 unde : PQ , ST
 intervale – (unda + segment) notate QRS, PQ , QT , TP

Undele de pe electrocardiograma normală sunt:

 Unda P reprezintă contractia (depolarizarea) atrială, defineste ritmul sinusal
 Complezul QRS reprezintă contractia ( depolarizarea) ventriculară,
 Unda T reprezintă relaxarea (repolarizarea) ventriculară.
 Unda U (inconstantă) – reflectă postpotenţialul ventricular.
Segmentele
 Segmentele reprezintă porţiunea cuprinsă între 2 unde succesive. De obicei sunt situate pe linia
izoelectrică (ex segmentul PQ, ST). În anumite situaţii patologice se pot observa abateri de la
linia izoelectrică în sens pozitiv sau negativ (supra sau subdenivelări)
 Intervalele reprezintă durata ( în sutimi de secundă) dintre 2 repere de pe traseul
electrocardiografic. Cuprind segmente şi unde. Exemplu: intervalul PQ, PR, QT etc.
 Frecventa
- se calculeaza 1500/nr. de patratele mici dintre doua bete succesive ( complexe QRS) din
aceeasi derivatie. Exp. 1500: 23= 65 b/min
- Pentru ritmurile neregulate se face media luand minimum 3 complexe QRS.
 Ritmul.
- Ritmul sinusal este ritm al inimii indus de activitatea electrica generata de nodulul cu
acelasi nume (nodulul sinusal sau sinoatrial-A drept). Valoarea acestuia este de 60-80 pe
minut, corespunde contractiilor miocardului si are ca expresie semiologica pulsul.
- Prezenta undei P pozitiva inaintea complexului QRS
- Un ritm regulat se caracterizeaza prin distante egale intre doua complexe QRS indiferent de
derivatie. Complexe largite si deformate arata o fibrilatie.
 Segmentul ST
- Supra sau subdenivelarea segmentului ST cu mai mult de 2 mm indica ischemie
miocardica.
- Supradenivelarea segmentului ST este cel mai adesea semn de infarct miocardic acut la
debut; depistarea precoce permite instituirea imediată a tratamentului trombolitic.

Extrasistola ventricula
 Declanşată de un focar ectopic ventricular.
 Frecvenţa depinde de ritmul de bază.
 Ritmul neregulat când extrasistola apare.
 Complexul QRS larg de aspect bizar.
Fibrilaţia ventriculară
 Activitate electrică haotică determinată de o multitudine de centrii ectopici ventriculari ce nu
pot determina o contracţie eficientă a miocardului.
 Este apreciată cu unde mari, medii şi mici pe măsură ce rezervele miocardului se epuizează.
 Clinic pacientul se află în stop cardiorespirator şi necesită defibrilare

Asistola
 Activitatea electrică a cordului este complet absentă.
 Pacientul este în stop cardiorespirator şi este necesară resuscitare

Artefacte
 sunt deflexiuni pe EKG determinate de alte influenţe decât activitatea electrică a inimii.
 METODELE INVAZIVE

Monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale

 Măsurarea directă a tensiunii arteriale permite evaluarea continuă a tensiunii sistolice, diastolice
cât şi recoltarea de analize.
 Este o metodă mult mai fidelă decât măsurarea indirectă, permite evaluarea continuă a tensiunii
sistolice, diastolice cât şi recoltarea de analize.
Indicatii
 necesitatea monitorizarii ei continue cum este cazul bolnavului critic instabil hemodinamic sau
intraanestezic cand exista riscul de modificări hemodinamice mari
Tehnica
 Tehnica de masurare directa a TA implica practicarea unei punctii arteriale si folosirea unui
echipament specializat.
 Artera radială este cateterizată cel mai frecvent
 Acest sistem sunt alcatuit dintr-un senzor care comunica cu un transductor ce transformă
energia mecanică într-o undă electrică care este transpusă pe monitor într-o curbă
 Valorile normale ale TA sunt 100-140 mmHg tensiunea arterială sistolică şi 60-80 mmHg
tensiunea arterială diastolică.

Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

PVC reprezinta presiunea din compartimentul venos central: atriul drept si venele aflate
in legatura cu aceasta (vena cava superioara, vena jugulara).

PVC ofera informatii despre :

 presiunea atriala dreapta
 presiunea de umplere a ventricolului drept/ functia ventriculara dreapta.
 reflecta volumul de sange intravascular,
 intoarcerea venoasa,
 tonusul vascular venos

Indicaţii
Monitorizarea PVC se recomandă în următoarele împrejurări:
 bolnavi în şoc (hemoragic, anafilactic, etc)
 traumatisme severe
 intervenţii chirurgicale cu pierderi mari sanguine
 diverse: hipovolemii (ocluzie intestinală, ascită, etc), insuficienţă renală, hipertensiune arterială,
bolnavi neurologici.

Masurarea PCV se poate face prin mai multe metode:

 Clinic- se estimeaza PCV prin examinarea venei jugulare drepte care este in linie cu atriul
drept.
 Ecografic
 Invaziv prin cateterism venos central:
 Valorile PVC pot fi obținute manometric (cu un manometru simplu umplut cu soluţie
izotonică)
 sau prin conectarea cateterului la un traducător de presiune cu afişare digitală sau sub
forma unei curbe de presiune din atriul drept.
 Valori normale 10‐12 cm H2O sau 7‐9 mmHg .
 Este crescuta in hipervolemie, insuficienta cardiaca si scazuta in hipovolemie, insuficienta
circulatorie acuta

CATETERUL VENOS CENTRAL

Definitie:
 Un cateter venos central este un cateter venos steril făcut din cauciuc poliuretanic sau silicon,
inserat printr-o venă mare, cum ar fi subclavia sau jugulară, iar vârful său ajunge în vena
cavă superioară.

Beneficii:
 permite monitorizarea presiunii venoase centrale (care indică volumul sangvin)
 permite recoltarea de analize de laborator fără a mai fi nevoie de puncţionare.
 permite administrarea unor cantităţi crescute de fluide în urgenţe sau când scăderea circulaţiei
venoase periferice face imposibil accesul la venele periferice,
 este folosită la pacienții care necesită tratament intravenos îndelungat, la pacienţii care necesită
nutriţie parenterală
 Dezavanaje:
 are un risc crescut de complicaţii (pneumotorax, sepsis, formarea de trombi, perforarea de
organe şi vase),
 scade gradul de mobilizare al pacientului,
 este dificil de efectuat, este mai costisitoare decât terapia venoasă periferică.

Rolul asistentului medical:

Cateterul venos central este înserat de către medic. Rolul asistentului medical este:
 pregatirea materialelor, a pacientului, asistarea medicului la montare,
 intretinerea si utilizarea corecta a cateterului
 scoaterea cateterului

Materiale necesare
Pentru inserţia unui cateter venos central
 mănuşi sterile, halate, măşti, câmpuri sterile
 tampoane cu dezinfectant
 perfuzoare, soluţii normal saline
 seringi de diverse dimensiuni, fire de sutură, foarfecă sterilă
 comprese sterile, 2 catetere venoase centrale
 xilina 1%
 fixator transparent şi semipermeabil, leucoplast şi etichete
 soluţie diluată de heparină

Fig. 1.cateter subclavie 2 model cateter 3.cateter jugulara instalat

 Pregatirea fizica si psihica a pacientului
 se confirma identitatea pacientului si se obţine consimţământul lui sau al familiei;
 se va explica procedura pacientului şi I se va răspunde la întrebările pe care le are;
 se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilină;

Efectuarea procedurii
Pregatirea materialelor si a personalului medical
 se pregateste masa – pe un camp steril se aseaza materialele
 personalul isi spala mainile si le dezinfecteaza
 medicul este ajutat să îşi pună masca, halatul, mănuşile sterile;
 asistentul isi pune manusi nesterile
Pregatirea pacientului – pozitie, protectie
 se aşează o aleză sub regiunea cefalică a pacientului pentru a proteja lenjeria de pat;
 se aşează pacientul în poziţie Trendelenburg pentru a produce dilatarea venelor centrale şi
pentru a preveni riscul de embolism; Rareori, in timpul introducerii unei linii venoase in vena
subclavie sau jugulara interna, poate intra aer in cateter in timpul inspirului pacientului si sa fie
transportat catre inima.
 se întoarce capul pacientului spre partea opusă intervenţiei pentru a preveni contaminarea zonei
de inserţie a cateterului cu eventuali agenţi patogeni proveniţi din căile respiratorii şi pentru a
face zona mai accesibilă (o asistentă va menţine pacientul în această poziţie);
 se monitorizeaza EKG, SpO2, TA in timpul cateterizarii
Se pregateste tegumentul
 se pregăteşte zona de intervenţie: radere la nevoie, dezinfecţie / aseptizare, evitându-se zonele
iritate, inflamate;
 se acoperă zona de intervenţie cu un câmp steril decupat la mijloc, astfel încât, deschizătura să
corespundă traiectului venei;
 se oferă medicului seringa cu xilină pentru a efectua anestezia locală;
Se introduce cateterul
 se introduce cateterul respectand tehnica in functie de vena aleasa
 în timp ce medicul introduce cateterul în venă, asistenta pregăteşte soluţia de perfuzat la care
adaptează trusa de perfuzat şi elimină aerul de pe tubul perfuzorului;
 medicul ataşează apoi amboul perfuzorului la cateter şi stabileşte ritmul de scurgere;
 medicul fixează prin sutură aripioarele cateterului la piele;
 se curăţă şi se dezinfectează zona lăsându-se să se usuce;
Pansamentul cateterului
 se aplică fixatorul transparent, semipermeabil şi eticheta cu data inserţiei cateterului venos
central;
Supravegherea pacientului dupa tehnica
 se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă şi se reevaluează starea sa generală;
 se poate confirma radiologic amplasarea corectă a cateterului dacă se doreşte;
 după inserţie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce
- semnele de pneumotorax - respiraţii scurte, mişcări inegale ale pieptului, tahicardie, durere
în piept - acă apar aceste semne va fi chemat medicul imediat;
- semnele de embolism - paloare apoi cianoza, dispnee, tuse, tahicardie până la sincopa şi
şoc.
- dacă apar aceste semne se va anunţa medicul imediat

Complicatii
 infecţiile, pneumotoraxul, embolia, tromboza, cateterizarea arteriala, etc
 acestea pot fi prevenite prin efectuarea corectă a tehnicilor sterile de inserţie, îndepărtare şi
manevrare a cateterului venos central.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CVC

Evaluarea si schimbarea pansamentelor

 pansamentul verificat si schimbat zilnic daca este nevoie sau la 48 ore obligatoriu
 orice semn de infecţie la locul de insertie – obliga la scoaterea cateterului şi însămânţarea
vîrfului de cateter.
Schimbarea auxiliarelor
 se schimba perfuzorul si robinetii, prelungitoarele, la fiecare 24 ore sau de cate ori este necesar,
solutiile perfuzbile de lunga durata la fiecare 24 ore.
Mentinerea functionalitatii cateterului
 după terminarea tratamentului perfuzabil înainte de închiderea porturilor CVC acestea vor fi
spălate cu ser heparinat, deasemenea porturile care nu sunt utilizate şi rămân închise se vor
spăla cu ser heparinat de două ori pe zi.
 pentru a menţine permeabilitatea şi buna funcţionare a cateterului se folosesc soluţii diluate de
heparină (10 până la 100 U.I. heparină pe ml de soluţie salină) sau ser fiziologic.
 pentru a spăla căile cateterului se va dezinfeta cu alcool 70% capacul şi se va îndepărta, apoi
prin tehnica sterilă se va ataşa seringa şi se va injecta soluţia indicată după ce se aspira iniţial
pentru confirmarea poziţionării corecte a cateterului cât şi a permeabilităţii sale.
 Cateterul infundat va fi scos, nu se va forta desfundarea lui.
 deasemenea porturile care nu sunt utilizate şi rămân închise se vor spăla cu ser heparinat de
două ori pe zi.
 pentru a putea utiliza mai uşor şi în condiţii de securitate porturile cateterului, la nivelul
acestora se vor monta prelungitoare şi robineţi.
Respectarea regulilor de asepsie si antisepsie
 orice manipulare (recoltare de sânge, administrare de soluţii perfuzabile sau medicamente,
măsurare de presiune venos centrală) la nivelul porturilor cateterului se va face în condiţii de
maximă sterilitate;
 Îndepărtarea cateterului:
Pregatirea materialelor
 mănuşi, pensă sterilă, bisturiu
 tamponașe cu dezinfectant, comprese serile
 pansament transparent şi semipermeabil, unguent cu betadină
 foarfecă sterilă şi recipient pentru cultura vârfului cateterului dacă este necesar.
Efectuarea tehnicii
 se explica procedura pacientului;
 dacă pacientul tolerează poziția Trendelenburg şi dacă patul o permite, se instituie (capul şi
toracele declive) pentru reducerea riscului emboliei gazoase. În această poziție creşte presiunea
intratoracică.
 se spală mâinile şi se pun mănuşi nesterile
 se întrerupe orice perfuzie;
 se îndepărtează pansamentul vechi;
 se pun mănuşi sterile;
 se inspectează zona pentru a vedea dacă sunt semne de drenaj şi inflamaţie;
 se taie firele de sutură folosind o pensă sterilă şi un bisturiu;
 se instruieste pacientul să inspire profund şi să rețină aerul 10 s
 se scoate cateterul printr-o mişcare înceată şi uniformă;
 in cazul pacienților ventilați mecanic, cateterul va fi extras în expir,
 daca se intampina rezistenta se opreste extragerea si se anunta medicu
 se aplică pansament cu betadine (se va ţine pansamentul până când apare epitelizarea);
 se inspectează cateterul îndepărtat pentru a vedea dacă nu s-a secţionat vreo parte şi a intrat în
circulaţia sangvină a pacientului. Dacă se suspectează acest lucru se va anunţa medicul imediat
şi se va monitoriza cu atenţie pacientul;
 dacă se suspectează infecţie se va tăia cu o foarfecă sterilă vârful cateterului şi se va duce la
laborator într-un recipient specific, steril, pentru analizare;
 materialele folosite şi cele îndepărtate se vor descărca în recipientele de colectare a deşeurilor
specifice fiecăruia în parte.